книга дежурного врача форма 14 образец

Формы медицинской документации

Перечень
отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)

1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации

Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

Медицинская карта стационарного больного

Медицинская карта прерывания беременности

История развития новорожденного

Лист регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

Журнал записи родов в стационаре

Журнал учета сбора ретроплацентарной крови

Журнал отделения (палаты) для новорожденных

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом

Протокол (карта) патолого-анатомического исследования

Направление на патолого-гистологическое исследование

Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших

Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Карта учета изъятия тканей

Паспорт на гомотрансплантант

Карта донора (трупа)

Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении

Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации

Журнал учета консервированного костного мозга

Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания

Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации

Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным

Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством

2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)

Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

История развития ребенка

Медицинская карта больного венерическим заболеванием

Медицинская карта больного грибковым заболеванием

Медицинская карта больного туберкулезом

Индивидуальная карта беременной и родильницы

Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта ортодонтического пациента

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией

Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений

Именной список призывников, направленных для систематического лечения

Лечебная карта призывника

Карта обратившегося за антирабической помощью

Карта профилактических флюорографических обследований

Карта профилактических прививок

Журнал учета профилактических прививок

Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена

Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях

Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий

Талон на прием к врачу

Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях

Карточка предварительной записи на прием к врачу

Книга записи вызовов врача на дом

Журнал записи амбулаторных операций

Журнал записи родовспоможения на дому

Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники

Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортная карта для детей

Путевка в детский санаторий

Направление в санаторий для больных туберкулезом

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Медицинская справка (для выезжающего за границу)

Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством

Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)

Журнал регистрации выдачи медицинских справок

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу

Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм

Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому

Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта

Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда

Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»

Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление

Единый талон амбулаторного пациента

Сертификат о профилактических прививках

3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной

Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

Журнал записи рентгенологических исследований

Карта больного, подвергающегося лучевой терапии

Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)

Журнал учета процедур

Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)

Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии

Журнал учета инфекционных заболеваний

Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта

Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение

Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы

Акт психиатрического освидетельствования осужденного

Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении

Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения

Книга регистрации листков нетрудоспособности

Журнал учета санитарно-просветительной работы

Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)

Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)

Талон на законченный случай временной нетрудоспособности

Карта аллергологического обследования

Паспорт больного аллергическим заболеванием

Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением

Карта учета профессионального заболевания (отравления)

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии

Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры

Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним

Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения

Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения

Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование

Направление на химико-токсикологическое исследование

Результаты химико-токсикологического исследования

Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований

Карта внесения изменений

Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС

Лист учета данных дозиметрии

Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД

Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота

Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ

Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений

Журнал регистрации амбулаторных больных

Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома

Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом

История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта

Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи

Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи

Дневник работы станции скорой медицинской помощи

Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи

Задание на санитарный полет

Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)

Журнал учета приема детей в дом ребенка

Журнал учета приема детей в ясли

Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях

Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)

Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний

Регистрационная карта воспитанника дома ребенка

Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка

Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка

Карта выбытия воспитанника дома ребенка

5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы

Заключение эксперта (экспертиза трупа)

Акт судебно-медицинского исследования трупа

Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)

Акт судебно-медицинского освидетельствования

Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)

Акт судебно-гистологического исследования

Акт судебно-химического исследования

Направление в судебно-медицинскую лабораторию

Направление на судебно-химическое исследование

Направление на судебно-гистологическое исследование

Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге

Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)

Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел

Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории

Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории

Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории

Заключение (экспертизы по материалам дела)

Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к «Заключению эксперта» («Акту»)

Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении

Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге

6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений

Направление на анализ

Направление на гематологический, общеклинический анализ

Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости

Направление на цитологическое исследование и результат исследования

Направление на микробиологическое исследование

Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования

Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования

Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования

Источник

Медицинская документация фельдшерско-акушерских пунктов

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР КУЗБАССА
Государственное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ФЕЛЬДШЕРСКО АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ

УТВЕРЖДАЮ:
Начальник Департамента охраны
здоровья населения Кемеровской
области
_____________ЦОЙ В.К.
«____» __________ 2010 г.

В методических рекомендациях представлена медицинская документация, используемая на ФАП.

Рекомендовано организаторам сестринского дела, медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов, преподавателям медицинских колледжей.

Кемерово: ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж»

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Медицинские работники, к сожалению, не всегда оценивают значимость этого момента и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе. В то же время, ведение медицинской документации является одним из важных разделов работы каждого медицинского работника, который к тому же представляет известную сложность.

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, работники медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Кроме того, медицинский работник должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

В связи с современными тенденциями по совершенствовнию деятельности фельдшерско-акушерских пунктов, необходимо единообразное оформление и ведение медицинской документации. В данных методических рекомендациях представлены действующие формы медицинской документации и инструкции к их заполнению используемые в деятельности фельдшерско-акушерских паунктов.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФАП

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
(форма N 025/у)

Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 255

Медицинская документация
Форма N 025/у-04 _____

Министерство здравоохранения утверждена Приказом
и социального развития Минздравсоцразвития России
Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 255
________________________________
(наименование медицинского
учреждения)
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

N ____
1. Страховая медицинская организация _____________________________
2. Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхового полиса ОМС
3. Код льготы │ │ │ │
4. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
5. Фамилия _______________________________________________________
6. Имя ___________________________________________________________
7. Отчество ______________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______,
населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____,
квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________,
район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___,
корпус _____, квартира _________
12. Телефон домашний _________ служебный _________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение
(наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________
______________________________________________________________
14. Инвалидность _____________
15. Место работы _________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ________, должность ____________, иждивенец ________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ

Новый адрес (новое место работы)

17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. ____________________________________________________________
19.2. ____________________________________________________________
19.3. ____________________________________________________________

Инструкция по заполнению учетной формы n 025/у-04
«МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО»

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета, и код ОГРН.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Инвалидность» проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧА НА ДОМ
(форма N 031/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 031/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения

КНИГА
записи вызовов врачей на дом
за ___________________ 19. г.

Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся отдельные книги.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4 96 страниц

и т.д. до конца страницы

Диагноз

и т.д. до конца страницы

Инструкция по заполнению учетной формы № 031/у
КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧА НА ДОМ

Книга служит для записи вызовов врачей (фельдшеров) на дом и контроля их выполнения. Ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь на дому.

В поликлиниках, имеющих терапевтические или педиатрические участки, по каждому участку ведутся отдельные книги записи вызовов врачей на дом. В амбулаториях, специализированных учреждениях, где объем помощи, оказываемой на дому, невелик, одна книга может вестись на все учреждение в целом.

Примечание: книги могут использоваться и на фельдшерско-акушерских пунктах для записи вызовов на дом среднего медперсонала.

Книги ведутся регистратором (медицинской сестрой), принимающим вызовы. При вызове заполняются первые 8 граф книги.

В книгу записываются как первичные, так и повторные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача (без вызова), в последнем случае в гр. 7 книги отмечается активное посещение.

На основании вызовов регистратором подбираются медицинские карты амбулаторных больных и передаются врачам, выполняющим вызовы. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру и на основании сведении, в них внесенных, врачом заполняются графы 9—13 книги записи вызовов врачей на дом.

По записи в книге подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому и ежедневно записывается в ведомость учета работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф.№ 039/у).

ВЕДОМОСТЬ
УЧЕТА ПОСЕЩЕНИЙ К СРЕДНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ ПЕРСОНАЛУ
ЗДРАВПУНКТА, ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА,
КОЛХОЗНОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА
(форма № 039)

Код формы по ОКУД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Код учреждения по ОКПО └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР форма N 039-1/у-88
Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
12 мая 1988 г.

ВЕДОМОСТЬ
учета посещений к среднему медицинскому персоналу
здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта,
колхозного родильного дома
за ________________ 20 г.
_______________________________________________
фамилия и должность среднего медработника

Подпись ___________________________
———————————
— Посещения по поводу процедур учитываются как посещение по оказанию самостоятельной медицинской помощи.

ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(форма № 060/у)

Инструкция по заполнению учетной формы № 060/у
ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, медицинских кабинетах школ, детских дошкольных учреждений, летних оздоровительных учреждений и др., а также в санитарно-эпидемиологических станциях.

Служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и СЭС.

Инструкция по ведению журнала приложена к Приказу Министерства здравоохранения СССР № 1282 от 29.12.78г.

ЖУРНАЛ
учета инфекционных заболеваний

Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно- эпидемиологических станциях

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А₄ 96 страниц

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ
(форма 071/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО _______
Медицинская документация
Форма № 071/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ

за _________________ полугодие 19. года

Название
болезнейЗарегистрировано заболеваний

№№ по
между-
народ-
ной
клас-
сифи-
кации
болез-
ней
IX пе-
рес-
мотра_______ квартал_______ квартал_______ полугодиеу взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)всегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом1.Бруцеллез0232.Трахома076, 139.13.Отдаленные последствия острого полио-миелита1384.Доброкачест-
венные опухоли
женских половых органов218- 2215.Доброкачест-
венные опухоли
прочих органов210- 217
222- 2296.Зоб простой2407.Тиреотоксикоз с зобом или без него2428.Диабет сахарный2509.Железодефицитные анемии28010.Церебраль-ный спасти-ческий
детский паралич34311.Эпилепсия34512.Болезни нерв
ных кореш-ков и
сплетений35313.Глаукома36514.Отиты хронические381.0
382.0; 4,915.Ревматизм в
активной фазе без упоминания
о вовлечении сердца390

Для типографии!
при изготовлении документа формат А3
Продолжение ф. № 071/у

— В рубрике 401-404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414.

Продолжение ф. № 071/у

Название
болезнейЗарегистрировано заболеваний

№№ по
между-
народ-
ной
клас-
сифи-
кации
болез-
ней
IX пе-
рес-
мотра_______ квартал_______ квартал_______ полугодиеу взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)всегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом40.Функциональные расстройства желудка536.0, 841.Желчнокаменная болезнь57442.Холецистит без
упоминания о камнях575.143.Нефрит, нефротический синдром, нефроз580- 58944.Сальпингит и
оофорит хронические614.0-614.245.Цервицит (кроме вы-званного трихомонадной инфекцией) и
эндоцервицит616.046.Эрозия и эктропион шейки матки622.047.Лейкоплакия шейки матки, влагалища, крауроз наружных женских половых органов622.2
623.1,
624.048.Расстройство
менструаций62649.Нарушения менопаузы и после менопаузы (климактеричес-кие расстройства)62750.Атопический дерматит и родственные
состояния69151.Контактный дерматит и другие экземы69252.Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартриты71453.Врожденные аномалии сердца и систе-мы крово-обращения745- 74754.Прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, не включенные в перечень5.Кроме того:
Острые инфекции верхних дыхательных
путей множественной неуточненной локализации46556.Грипп487

Инструкция по заполнению учетной формы № 071/у
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Сводная ведомость учета заболеваний ведется во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях городских и сельских, для взрослых и для детей, самостоятельных и входящих в состав больниц.

Примечание: ведомость не заполняется в специализированных дис­пансерах, диспансерных отделениях специализированных больниц и ин­ститутов (противотуберкулезных, кожно-венерологических, онкологиче­ских, психоневрологических, наркологических), по этим учреждениям чис­ла зарегистрированных заболеваний подсчитываются непосредственно по соответствующим профилю контрольным картам диспансерного наблю­дения.

Ведомость заполняется на основании данных статистиче­ских талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. № 025-2/у).

Ежеквартально зашифрованные, согласно МКБ-9, талоны раскладываются по группам и отдельным нозологическим формам заболеваний, предусмотренным в сводной ведомости, подсчитываются и записываются в ведомость раздельно: талоны, заполненные на взрослых (15 лет и старше) и на детей (0—14 лет включительно).

Из числа талонов, заполненных на все первичные обра­щения (первое обращение по поводу данного заболевания, в данном учреждении, в данном календарном году), отби­раются талоны больных, с впервые в жизни установленным диагнозом, отмеченные в п. 6 талона знаком «+», подсчи­тываются и записываются в специально выделенные графы ведомости. Ведомость расчитана на два квартала и полу­годие.

В строку 54 «прочие заболевания, подлежащие диспан­серному наблюдению, не включенные в перечень» включаются все заболевания, по поводу которых может осуществляться диспансерное наблюдение, независимо от того, были ли больные фактически взяты под наблюдение. Сюда же отно­сятся больные туберкулезом, венерическими и грибковыми болезнями, злокачественными и доброкачественными ново­образованиями, психическими расстройствами.

В эту строку не включаются острые инфекционные забо­левания, учитываемые по извещениям ф. № 058/у и другие острые заболевания.

Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации и грипп показываются в строках 55 и 56, «кроме того». Суммарные сведения за год, содержащиеся в строках 1—54 сводной ведомости, ис­пользуются для заполнения отчета по ф. № 12.

Сведения строк 55 и 56 должны быть равны суммам месячных отчетов по гриппу лечебно-профилактического учреждения, направленных в центры ГСЭН.*

* Редакция абзацев по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации и грипп показываются в строках 55 и 56, «кроме того». Суммарные сведения за год, содержащиеся в строках 1—54 сводной ведомости, ис­пользуются для заполнения графы 1 и 2 в таблицах 7А и 7Б отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1.

Сведения строк 55 и 56 должны быть равны суммам месячных отчетов по гриппу лечебно-профилактического учреждения по ф. № 85-грипп, направленных в СЭС».

ТЕТРАДЬ
ЗАПИСИ БЕРЕМЕННЫХ, СОСТОЯЩИХ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДДОМА (форма 075/у)

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Форма № 075/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4 48 страниц

ТЕТРАДЬ
ЗАПИСИ БЕРЕМЕННЫХ, СОСТОЯЩИХ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДДОМА

и т.д. до конца страницы

Инструкция по заполнению учетной формы № 075/у

ТЕТРАДЬ ЗАПИСИ БЕРЕМЕННЫХ, СОСТОЯЩИХ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА

В тетрадь вносятся сведения только о женщинах, желающих сохранить беременность.

Для каждой беременной отводится страница тетради. Паспортная часть и анамнестические данные заполняются при взятии беременной под наблюдение. Последующие строки — по окончании беременности на основании данных, полученных из того учреждения, в котором произошли роды (аборт).

При каждом обращении беременной в ФАП (колхозный роддом) или посещении ее на дому акушерка заносит в тетрадь краткие сведения о состоянии беременной и результатах общего и акушерского ее обследования и назначения. Здесь же записываются сведения о направлении беременной к врачу (акушеру-гинекологу, терапевту), результатах обследования беременной, о проведенных лабораторных исследованиях, о случае госпитализации (при необходимости), о переводе беременной на более легкую работу, о времени предоставленного ей дородового и послеродового отпусков и т. д. После снятия женщины с учета акушерка заверяет заполненную страницу своею подписью.

Записи и тетради используются при составлении отчета фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ
ФОРМА (111/у)

Код формы по ОКУД ________
Код учреждения по ОКПО ___
Медицинская документация
Форма № 111/у
Утверждена Минздравом СССР
______________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. № 111/у

Исход предыдущих беременностей

ГодЧем кончилась беременность
и при каком срокеРебенок
родился
живой,
мертвый,
масса
(вес)

Ребенок
жив,
умер
в каком
возрасте

Особенности
течения
предыдущих
беременно-
стейабортамиродамиискус-
ствен-
нымисамо-
произ-
воль-
нымипрежде-
времен-
нымив
срок

5. Первое обследование беременной

Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения _______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Состояние молочных желез _______________________________________________
Сердечно-сосудистой системы ____________________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой ____________________
Другие органы __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch _________________________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera ___________________________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ________________
_______________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода ______________________

Подпись врача _____________________ Дата _____________________

6. Течение беременности

7. Подготовка к родам

8. Патронажные посещения

9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов

11. Наблюдение за родильницей

Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________

Инструкция по заполнению учетной формы № 111
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность*.

В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт № 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.

В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов.

Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона №2 обменной карты ф. № 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара.

После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и зав. консультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома).

* На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. № 025/у.

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
(ФОРМА 053/у)

Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

Карта остается в учреждении.

Карта ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям.

Карта профилактических прививок заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники или ФАП. Карты хранятся в специальной картотеке поликлиники (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации.

Прививочные карты организованных детей и школьников при составлении плана прививок на месяц учитываются в плане прививок детского дошкольного учреждения (или школы), которое они посещают. При наличии централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки детей, подлежащих вакцинации, а в конце месяца отчитываются о работе; данные записываются в карту профилактических прививок. При отсутствии прививочной централизованной картотеки прививки планируются самостоятельно медицинскими работниками поликлиники, дошкольного учреждения, школы.

В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

Карта профилактических прививок остается в лечебно-профилактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, где хранится в течение 5 лет в архиве учреждения.

Данные карт о числе и видах проведенных прививок используются для составления отчета о профилактических прививках (ф. N 86-леч.).

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ
(форма 071-1/у)

Код формы по ОКУД __________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 071-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ,ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ

за _________________ полугодие 19. года

Характер несчастного случая,
отравления, травмыНЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ,усвязанные с производствомв промыш-ленностив сель-ском
хозяйствена строител-ьстведорожно-
транспор-тныепро-чие12345671.Переломы черепа, лица, позвоночника, и костей туловища (800-809)2.Переломы костей верхней конечности (810-819)3.Переломы костей нижней конечности (820-829)4.Вывихи (без перелома костей) растяжения, деформации суставов и прилегающих мышц (830-848)5.Внутричерепные травмы (без перелома черепа) (850-854)6.Травмы внутренних органов брюшной полости и таза (860-869)7.Раны, повреждения кровеносных сосудов, поверхностные повреждения, последствия проникновения инородных тел (870-897, 900-904, 910-919, 930-939)8.Ушибы, размозжения (920-929)9.Ожоги (940-949)10.Травмы нервов и спинного мозга (950-957)11.Отравления лекарствами, медикаментами и биологи-ческими веществами (960-979)12.Токсические действия веществ, использующихся главным образом не в
мед. целях (980-989)13.Другие и неуточненные воздействия внешних причин (990-995)Итого (без отдаленных последствий травм, отравлений, токсических воздействий и других внешних причин (905-909)

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ

уличныедорожно-
транспорт.

школьныеспортивные

всегобыто
выеулич-
ныедорожно-
транс
порт.спортивныепро
чие89101112131415161718192021

Инструкция по заполнению учетной формы № 071-1/у

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ И ТРАВМ

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчаст­ных случаев, отравлений, травм заполняется во всех поли­клиниках и амбулаториях для взрослых и для детей, само­стоятельных и входящих в состав больниц, городских и сельских.

Ведомость заполняется на основании записей в статисти­ческих талонах для регистрации заключительных (уточнен­ных) диагнозов ф. № 025-2/у один раз в полугодие.

По заполнении подсчитываются итоги, причем, сумма чи­сел во всех графах ведомости должна равняться числам в итоговой строке. Сумма чисел в графах 3—12 должна рав­няться числам в графе 13, в графах 14—19 — числам в графе 20 и в графах 13 и 20 — числам в гр. 21 по всем строкам.

В сводную ведомость включаются только сведения о пер­вых обращениях в поликлинику (амбулаторию) после нес­частного случая, отравления, травмы, в том числе и сведе­ния о больных, обратившихся после госпитализации, если больной был госпитализирован, минуя поликлинику (скорой помощью, доставлен родственниками, обратился в стационар самостоятельно). Сюда не включаются сведения о больных, начавших лечение (и зарегистрированных по поводу несчаст­ного случая) в прошлом году и продолжающих лечение в отчетном году, о лицах с последствиями перенесенных травм, отравлений, воздействия токсических веществ и дру­гих внешних причин.

Сведения сводных ведомостей суммарно за два полуго­дия служат для заполнения отчета «О нес­частных случаях, отравлениях и травмах».*

* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Сведения сводных ведомостей суммарно за два полуго­дия служат для заполнения отчета-вкладыша «О нес­частных случаях, отравлениях и травмах».

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ
(форма 079/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 079/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
_________________________________________ возраст _____________
2. Домашний адрес ____________________________________________
__________________________________ телефон ____________________
3. № школы ___________ класс ________ район ___________________
№ поликлиники _____
4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
указать диагноз) _____________________________________________
_______________________________________________________________
5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) ___
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ______
_______________________________________________________________
7. Физическое развитие ________________________________________
8. Физкультурная группа _______________________________________
9. Рекомендуемый режим ________________________________________
«. » _____________ дата выдачи справки
Подпись врача школы
или детской поликлиники ________________
Оборотная сторона ф. № 079/у
Заполняется врачом пионерского лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
в пионерском лагере ___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными ______________________________
_______________________________________________________________
Эффективность оздоровления в пионерском лагере:
Общее состояние _______________________________________________
Вес при поступлении ___________________ при отъезде ___________
Динамометрия __________________________________________________
Спирометрия ___________________________________________________
Дата ____________________
Подпись врача
пионерского лагеря _______________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.

Для типографии!
при изготовлении документа формат А5

Инструкция по заполнению учетной формы № 079/у
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ

Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь, является обязательным медицинским документом для всех детей, выезжающих в пионерские лагеря. Форма заполняется медицинскими работниками школы, детской поликлиники или ФАП и обеспечивает медицинский персонал пионерского лагеря информацией о состоянии здоровья ребенка, необходимой для правильной организации физического воспитания и оздоровительных мероприятий в период отдыха детей.

Результаты пребывания и эффективность оздоровительных мероприятий также регистрируются в специальном разделе медицинской справки, после чего документ возвращается школьнику для передачи медицинским работникам школы или детской поликлиники, ФАП.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
(форма 112/у)

Инструкция
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У-04
«КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ»

Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.

Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА
(ПОДРОСТКА) С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА
ВАКЦИНАЦИЮ (РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ
(форма 055/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 055/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ребенка (подростка) с необычной реакцией на
вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

№ поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших
карту __________________________________________________
1. Фамилия, имя ребенка _______________________________________
________________________ 2. Дата рождения _____________________
3. Название учреждения, проводившего прививку _________________
_______________________________________________________________
4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
а) дата ________ б) метод введения ___________________________
в) название института, изготовившего вакцину, контрольный
номер _________________________________________________________
г) серия вакцины ______________________________________________
д) срок годности вакцины до ___________________________________
5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ______________________
6. Дата обследования и срок после прививки ____________________
7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
а) язва (наибольший размер диаметра)
б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
свищом (подчеркнуть)
в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со свищом,
без свища (подчеркнуть)
г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
д) отсутствие изменений
е) келлоидный рубец (величина в мм)
ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

_____________________________________________________________
Оборотная сторона ф. № 055/у
8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до
прививки и в момент обследования____­­­­­­­___________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9. Наличие контакта __________________________________________
10.Сопутствующие заболевания _________________________________
_______________________________________________________________
экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования __________________________
_______________________________________________________________
12. Данные рентгенологического обследования (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) _______________
_______________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)______________________________
_______________________________________________________________
14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,
повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины (подчеркнуть)______________________________________
_______________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
16. Дата заполнения карты _____________________________________

Подписи:
Участковый врач-педиатр
детской поликлиники: _________________________________
Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
Эпидемиолог: _________________________________________

Инструкция по заполнению учетной формы № 055/у
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА) С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ
НА ВАКЦИНАЦИЮ (РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ

Необычными (осложненными) реакциями на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции; волчанка или экзема вблизи прививочной реакции; остеомиэлит, подтвержденный микробиологическим методом. Крайне редко у детей с иммунодефицитом может быть генерализованный микобактериоз БЦЖ.

С 1 по 7 пункты карты заполняются детской поликлиникой (или медицинским персоналом детских учреждений: ясли, детсад, школа и т. д. района обслуживания данной поликлиники), которые выявляют необычную (осложненную) реакцию на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ.

С 8 по 15 пункты карты заполняются противотуберкулезным диспансером, который наблюдает и при наличии показаний лечит детей с необычной (осложненной) реакцией.

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ
(ФРМА 074/У)

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А₄
96 страниц

Источник