квалификация и учет несчастного случая в форме 4 образец заполнения
Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (Форма 4)
См. данную форму в MS-Word.
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
Расследование ________________________________ несчастного случая,
со смертельным исходом)
происшедшего «__» _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая принадлежность
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД),
наименование вышестоящего федерального органа
проведено в период с «__» ________ 200_ г. по «__» _______ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилии, инициалы,
должности и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании несчастного
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _______________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ________________________________________________
Стажировка: с «__» ___________ 200_ г. по «__» ___________ 200_ г.
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________
200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска,
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда
(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием
индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку
условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)
(наименование, ИНН) ________
4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе
5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________
и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 5
настоящего акта; при установлении факта грубой
(пострадавших) указать степень его (их)
7. Квалификация и учет несчастного случая
(излагается решение лиц, проводивших расследование
несчастного случая, о квалификации
несчастного случая со ссылками на соответствующие
статьи Трудового кодекса Российской
Федерации и пункты Положения об особенностях
расследования несчастных случаев на
производстве в отдельных отраслях и организациях,
Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,
и указывается наименование организации
где подлежит учету и регистрации
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
(перечислить прилагаемые к акту документы
и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется.
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 N 103н)
Приложение N 1. Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)
Информация об изменениях:
Приказом Минтруда России от 20 февраля 2014 г. N 103н в приложение внесены изменения
Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 24 октября 2002 г. N 73
Формы
документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)
С изменениями и дополнениями от:
20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.
ГАРАНТ:
О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве, см. также приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 апреля 2005 г. N 275
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
ГАРАНТ:
Коды выполнявшейся работы рекомендуем указывать по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008)
Коды профессий (должностей) см. в Общероссийском классификаторе профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов ОК 016-94 (ОКПДТР), Общих положениях единого тарифно-квалификационного справочника работ и профессий рабочих народного хозяйства СССР (утв. постановлением Госкомтруда СССР и Секретариата ВЦСПС от 31 января 1985 г. N 31/3-30), Квалификационном справочнике должностей руководителей, специалистов и других служащих (утв. постановлением Минтруда РФ от 21 августа 1998 г. N 37)
Характер повреждений здоровья указывается на основании медицинского заключения, выданного медицинским учреждением (организацией)
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Информация об изменениях:
Приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 г. N 640н в форму внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения
Оформляем Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) форма 4
В ходе расследования несчастного случая на производстве и после выяснения обстоятельств, приведших к нему, председатель комиссии заполняет различные документы как в свободной форме, так и по формам утвержденными в приложении к постановлению Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73. И у руководителя предприятия зачастую возникают вопросы, в каком случае заполняется акт формы Н-1, а в каком акт по форме 4 и как правильно их заполнять.
Ниже рассмотрим форму 4 «Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)», при каких обстоятельствах он оформляется, на чем нужно заострить внимание при его заполнении, кому и сколько экземпляров (копий) необходимо отправить, а также рассмотрим образец заполнения акта формы 4.
В каком случае оформляется Акт по форме 4? Кто оформляет?
Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) формы 4 (скачать шаблон) оформляется в следующих случаях, когда произошел Несчастный случай:
Кто оформляет Акт по расследованию НС?
Оформляет акт по форме 4 согласно статье 230 ТК РФ – комиссия проводившая расследование (обычно председатель, но может любой член комиссии по поручению главы комиссии), подписывают его все члены комиссии, заверяет подписью и печатью (при её наличии) работодатель (его представитель), а в случаях если расследование проводил Государственный Инспектор Труда – он оформляет Акт и заверяет своей подписью.
Сколько экземпляров оформляется?
Акт о расследовании несчастного случая по форме 4 оформляется в двух экземплярах сразу после окончания расследования:
1-й (вместе с материалами расследования) направляется в прокуратуру которой сообщалось о несчастном случае
2-й остается у работодателя у которого произошел несчастный случай.
Оформляется Акт о расследование по форме 4 в дополнение к акту Н-1 (скачать шаблон), но если только несчастный случай связан с производством, в обратном случае оформляется только акт по форме 4.
Что пишется в акте по форме 4
Акт заполняется без ошибок, аккуратным понятным почерком – либо набирается на компьютере. В шапке указывается порядковый номер документа, он начинается с номера 1 в начале каждого года и понадобится специалисту ОТ для регистрации акта в учетных журналах организации.
При заполнении акта обязательно указывается сколько полных часов прошло от того момента, как пострадавший сотрудник начал выполнять свою работу.
Укажите реквизиты организации, в которой работал сотрудник, название организации пишется полностью. Если юридический и физический адрес компании не совпадают, укажите оба адреса. Укажите отраслевую принадлежность организации по ОКВЭД. Запишите также наименование структурного подразделения, в котором трудился пострадавший.
В акте о расследовании НС, на основании материалов, собранных в ходе расследования, подробно напишите все обстоятельства, детали и причины произошедшего, укажите сотрудников, которые допустили нарушения установленных нормативных требований, дайте ссылки на нарушенные правовые нормы.
Информация о тяжести полученных травм заполняются на основании сведений из выданного медицинским учреждением заключения.
Обязательно включите в акт мероприятия, которые нужно провести в организации для предотвращения повторных инцидентов.
Заполненный акт по форме 4 после того как он полностью заполнен – должен утвердить руководитель организации. Вверху документа пишется его должность, инициалы и фамилия, ставится подпись, дата и печать (при наличии).
В какой срок, и кому отправлять акты по форме 4?
Копии «Акта о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)» в 3х дневный срок направляется в следующие организации (см. Схему 1):
Схема 1 – Кому отправлять акт формы 4
Схема 1 – Кому отправлять акт формы 4
Акт о несчастном случае на производстве
По закону в случае несчастного случая на производстве, работодатель обязан провести расследование инцидента и составить о нем специальный акт. К акту должны быть приложены дополнительные документы, такие как выписки из журналов инструктажей, экспертные заключения специалистов, медицинские заключения, протоколы опроса свидетелей, протокол осмотра места происшествия и т.д. Полный перечень данных документов содержится в ТК РФ (ст.229.2).
К вашему вниманию! Этот документ можно скачать в КонсультантПлюс.
Порядок проведения расследования несчастного случая
Расследование должно быть произведено в срок от 3 до 15 дней. В зависимости от травм, полученных работником.
Для того, чтобы расследовать происшествие максимально объективно, на предприятия специальным приказом руководителя должна быть создана комиссия (общим составом не менее трех человек), в которую могут входить сотрудники разных подразделений и обязательно — специалист по охране труда.
Комиссию должен возглавлять либо сам руководитель организации, либо его представитель. Если несчастный случай имел особо тяжкие последствия, то в состав комиссии могут быть включены сотрудники государственных контролирующих органов и представители страховщика.
Основные правила заполнения акта
Данный акт имеет стандартную единую форму и составляется минимум в трех экземплярах – один остается у организации, другой передается пострадавшему или его представителю, третий направляется страховщику.
Если в расследовании были задействованы представители четвертой и пятой стороны, то им также должны быть предоставлены отдельные экземпляры акта. Все копии должны быть в обязательном порядке подписаны всеми членами комиссии по расследованию.
Инструкция по заполнению акта о несчастном случае на производстве
«Шапка» документа включает в себя табличку для утверждения акта руководителем предприятия. Здесь нужно обязательно вписать название организации (в соответствии с учредительными документами), должность ее руководителя (Директор или Генеральный директор), его фамилию, имя и отчество, а также дату утверждения. Подпись руководителя ставится только после полного заполнения документа.
В следующую часть акта входят пункты, касающиеся непосредственно случившегося инцидента.
Пункт 1. Сюда вписывается время и точная дата происшествия.
Пункт 2. Здесь должны быть вписаны подробные сведения о предприятии, на котором случился несчастный случай, включая его полное название, адрес (фактический, почтовый и юридический), данные из учредительных документов (ОКВЭД, ОКОНХ и т.д.), фамилия, имя, отчество руководителя и наименование отдела или структурного подразделения, в котором трудится пострадавший. При заполнении данного раздела следует в точности придерживаться регистрационных документов, поскольку акт является важнейшим документом для выплаты страховки.
Пункт 3. Как правило, сюда вписывается информация из второго пункта. Но если на работу пострадавшего отправила другая компания (например, по договору подряда), ее данные нужно внести также скрупулезно, как данные о непосредственном работодателе.
Пункт 4. Тут указывается состав комиссии по расследованию. Каждого сотрудника надо внести с указанием должности, фамилии, имени, отчества.
Пункты 5-6. Эта часть акта касается непосредственно пострадавшего. Сюда надо вписать его фамилию, имя, отчество, профессию, специальность, стаж работы (общий и на последнем месте работы), даты пройденных инструктажей. Эти сведения позволят в случае судебных разбирательств удостоверить тот факт, что работа по охране труда на предприятии проводилась либо в соответствии с требованиями закона, либо с нарушениями.
Пункт 7. Здесь указывается характеристика места происшествия (внутри офиса, в каком-то конкретном отделе, на улице и т.д.), а также окружающая обстановка. Если причиной несчастного случая послужило какое-либо оборудование, это нужно обязательно отметить, с подробным указанием его марки, серии, номера и т.д.
Пункт 8. Тут нужно максимально подробно и детально описать происшествие со слов пострадавшего или очевидцев. Свидетелей несчастного случая нужно также вписать в данный пункт.
Пункт 8.1. В этой строке указывается вид происшествия.
Пункт 8.2. Сюда вносятся сведения из медицинского заключения о характере полученных повреждений и травм. При внесении данной информации нужно обязательно указать, какое именно медицинское учреждение оказывало помощь пострадавшему, а также степень нанесенных увечий.
Пункт 8.3. Здесь фиксируется алкогольное или наркотическое опьянение. Если их нет, то это обязательно отмечается.
Пункт 8.4. Сюда вписываются свидетели несчастного случая (фамилия, имя, отчество, адрес места проживания, телефон).
Пункт 9. Включает причину несчастного случая (коротко).
Пункт 10. Если в случившейся ситуации установлены виновные лица, допустившие нарушение норм по охране труда, их нужно внести в этот пункт (фамилию, имя отчество, должность), если таковых не выявлено, это также следует отметить. Чуть ниже нужно снова вписать адрес предприятия-работодателя.
Пункт 11. Этот пункт включает в себя фиксацию выводов, сделанных руководством предприятия, в частности, сведения о дополнительных инструктажах и их сроках, усилению мер безопасности и т.д.
Завершающий этап акта – подписание документа всеми членами комиссии по расследованию. После этого акт о несчастном случае на производстве передается на подпись руководителю организации.
Вы ещё помните? Этот документ можно скачать в КонсультантПлюс.
Образцы документов для оформления несчастных случаев на производстве
Если произошел несчастный случай на производстве. И Вас обвиняют по статье 143 УК РФ «Нарушение требований охраны труда» или по статье 216 УК РФ «Нарушение правил безопасности при ведении строительных или иных работ»,
ОБРАЩАЙТЕСЬ! БУДУ ЗАЩИЩАТЬ!
Помимо юридического имею высшее техническое образование. Имея большой опыт знаю, как снизить уголовные риски.
Образцы документов для оформления несчастных случаев на производстве
Извещение о несчастном случае на производстве.
При несчастных случаях с работниками предприятия на рабочем месте или по пути на него, а также при выполнении трудовых обязанностей, приведших к его смерти, телесным повреждениям или иному ущербу здоровью, необходимо незамедлительно организовать расследование и зафиксировать его ход и результаты в утвержденных формах.
Образцы документов для оформления несчастных случаев
Я, адвокат Ермаков А.А., специализируюсь на этих вопросах и смогу оказать эффективное содействие в их решении.
Образцы документов, предназначенные для ведения дела о несчастном случае на производстве, в том числе расследования и учета, содержатся в приложении 1 к Постановлению Минтрудсоцразвития, выпущенного 22.10.2002 г. под номером 73 (актуальная редакция от 20.02.2014 г.)., а также Приказ ФСС России от 24.08.2000 № 157
Образцы документов для оформления несчастных случаев на производстве
Если произошел групповой, тяжелый или несчастный случаи со смертельным исходом, то в течение суток работодатель обязан направить извещение (скачать образец) в следующие инстанции:
ГИТ и прокуратуру по месту происшествия несчастного случая;
администрацию субъекта РФ и (или) города по месту госрегистрации компании;
территориальное объединение организаций профсоюзов (даже если в компании действует первичная профорганизация);
федеральный орган исполнительной власти, контролирующий объект или организацию, на которых произошло событие;
компанию, направившую работника;
Роспотребнадзор (в случаях острого отравления работников);
Родственникам пострадавшего (о тяжелых случаях и со смертельным исходом) направляем письмо (скачать образец) см. примерную форму
Если произошел легкий несчастный случай, по прошествии времени перешедший в категорию тяжелых или со смертельным исходом, важно в течение 3 суток после получения сведений об этом проинформировать ФСС России, ГИТ, территориальное объединение организаций профсоюзов и федеральный орган исполнительной власти, контролирующий объект или организацию, на которых произошло событие. Образцы документов для оформления несчастных случаев на производстве Извещение о несчастном случае на производстве. СКАЧАТЬ Образцы документов для оформления несчастных случаев
Используется для уведомления уполномоченных органов, упомянутых в перечне ТК РФ, о тяжелом, групповом или смертельном несчастном случае. Передается работодателем по любому доступному каналу связи не позднее суток после события. (скачать образец)
Течение суточного срока на уведомление начинается со времени происшествия несчастного случая указанном в извещении.
Чтобы заполнить данные о характере повреждения вреда здоровью работника и степени тяжести полученной им травмы, необходимо в медицинское учреждение, куда поступил работник, направить соответствующий запрос. ФормА заключения (скачать образец) (№ 315/у) утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 15.04.2005 № 275.
НЕ ЗАБУДЬТЕ запросить данные о возможном нахождении пострадавшего в момент несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения.
Для этого издается приказ о создании комиссии по изучению обстоятельств и причин несчастного случая на производстве в составе от 3 человек.
Процесс сопровождается составлением целого ряда документов, среди которых:
Комиссия, обозначенная в приказе, должна квалифицировать происшествие, сделать обоснованные выводы о причинах и условиях несчастного случая на производстве, разработать мероприятия по устранению рисков его повторения и предотвращению травм работников. Образцы документов для оформления несчастных случаев на производстве
С этой целью она оформляет: