квитанция о получении пенсии
Приложение N 1. Заявление о доставке пенсии (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
номер телефона _____________________,
адрес электронной почты ____________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Срок действия документа (при наличии)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
адрес места нахождения организации ________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Срок действия документа (при наличии)
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Срок действия полномочий
3. Прошу доставлять пенсию (иную выплату): пенсионеру;
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
через организацию почтовой связи: ______________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому ________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
через кредитную организацию: __________________________________
(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет ______________________________________________________
(указывается номер счета получателя)
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому ________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
прошу запросить мое выплатное дело для постановки на учет в
территориальном органе ПФР по новому месту жительства (пребывания,
4. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки
пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ. До заключения
указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:
пенсионеру; представителю (сделать отметку в соответствующем
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
через организацию почтовой связи: _____________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому _______________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
через кредитную организацию: _________________________________
(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет ______________________________________________________
(указывается номер счета получателя)
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому ________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой
изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и
размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение
(продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее
следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств
декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)
выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу
обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,
влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или
прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная
социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального
закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»
в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение
пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления
в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа,
подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19
статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24
Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ);
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы
территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не
ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального
закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);
д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки
пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать
е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой
органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор,
предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013
ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного
фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для
з) о необходимости в случае получения социальной пенсии,
предусмотренной Федеральным законом 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ, через
кредитную организацию при отсутствии подтвержденного регистрацией места
жительства в Российской Федерации ежегодно подтверждать постоянное
проживание в Российской Федерации гражданина Российской Федерации путем
подачи лично заявления о подтверждении постоянного проживания в Российской
Федерации гражданина Российской Федерации, получающего социальную пенсию, в
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим
излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду
Российской Федерации ущерб.
5.4 и 5.5 статьи 30.5 Федерального закона от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ «О
национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки
пенсий и иных социальных выплат.
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
а) территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес
электронной почты __________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
б) услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
(абонентский номер гражданина (его представителя)
С положениями, указанными в пункте 6 настоящего заявления,
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина (представителя)
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2019, N 14, ст. 1462.
Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 27, ст. 3872; 2019, N 31, ст. 4423.