Сегодня при лечении различных психологических расстройств активно используется психотерапия. Но в некоторых случаях без использования медикаментозных средств не обойтись. Нейролептики уже давно применяются для лечения различных психозов, а также психопатических и невротических состояний. Все препараты, относящиеся к этой группе, имеют больший спектр побочных действий. Поэтому при их назначении также рекомендуется курс поддерживающих препаратов, в результате пациенту приходится принимать большое количество различных медикаментов. Атипичные нейролептики нового поколения обладают меньшим количеством побочных эффектов, но при этом они не менее эффективны при лечении психологических расстройств.
Классификация нейролептиков
В эту группу препаратов входит большое количество средств, имеющих различное нейрохимическое действие, поэтому их классифицируют по нескольким признакам:
Приведенные выше классификации довольно условны, но использование их на практике позволяет врачам производить подбор наиболее оптимальной схемы лечения для каждого пациента.
Действие нейролептических препаратов
Несмотря на некоторые различия в строении и механизме действия, все препараты, относящиеся к нейролептикам, оказывают воздействие на рецепторы систем, отвечающих за возникновение психопатических симптомов.
Нейролептические средства обладают несколькими эффектами:
Нейролептические препараты нового поколения
Нейролептики весьма эффективны при лечении различных расстройств психики. Но негативное воздействие, которое они оказывали на организм больного, заставило исследователей всего мира искать новые препараты. Во второй половине прошлого века были получены принципиально новые средства. Их главным отличием является способность связывания только с рецепторами дофамина, что снижает количество нежелательных реакций в несколько раз.
Нейролептики нового поколения без побочных действий обладают такими свойствами:
Атипичные нейролептики, которые называют препаратами нового поколения, обладают широким спектром действия, они весьма эффективны и легко переносятся пациентами с различными расстройствами психики.
Использование нейролептических лекарств нового поколения позволяет проводить успешную терапию при приеме всего одного препарата. В результате такого подхода удается значительно улучшить психическое состояние пациента без нанесения вреда его физическому здоровью.
Нередко лечение в психиатрии сводится к назначению антипсихотиков. При этом, несмотря на показания в инструкции к препарату, это вовсе не означает, что у пациента шизофрения. Вопреки устоявшимся стереотипам, антипсихотики (нейролептики) – препараты, влияющие не только на те нейромедиаторы и группы рецепторов головного мозга, нарушение работы которых приводит к развитию бреда и галлюцинаций, свойственных расстройствам шизофренического спектра в той или иной степени выраженности. Это препараты, имеющие доказанную эффективность при отравлениях и шоковых состояниях, нарушениях сна, агрессивности, вспыльчивости, тревоге, страхах, необычных тягостных ощущениях и даже при снижении настроения.
Однако, учитывая тот факт, что в большинстве случаев болезненные состояния характеризуются сложностью и наличием различного рода симптомов, возникает необходимость назначения нескольких препаратов, что безусловно приводит к трудностям контроля лекарственных взаимодействий, повышению стоимости терапии и к отсутствию желания продолжать лечение в силу ряда обстоятельств.
Виды терапии
Доказано, что стратегия непрерывной терапии превосходит по своей эффективности подходы с прерывистым приемом препарата. На этапе купирующей терапии, когда путем подбора терапии происходит уменьшение выраженности психопатологических симптомов или их полная ликвидация, очень важно выбрать антипсихотический препарат, который позволил бы достичь ремиссии и был пригоден для длительного поддерживающего лечения. И очень важно обеспечить возможность его постоянного приема. Одним из решений этой задачи стала разработка лекарств с пролонгированным действием.
Нейролептики длительного действия (пролонги, депо)
Антипсихотические препараты пролонгированного (длительного) действия — это ампулированная форма препарата, который вводится путем внутримышечной инъекции и держится в крови в одинаковой концентрации длительное время (от 2 недель до нескольких месяцев) без необходимости ежедневного приема препарата.
Особенность этой группы препаратов заключается в образовании своеобразного «депо» при однократном введении лекарства внутримышечно, из которого в течение некоторого времени (дни, недели, месяцы) высвобождается активное вещество в кровеносное русло и достигает рецепторов-мишеней, оказывая терапевтический эффект. То есть лекарство вводится всего один раз, а действует длительное время.
Показания
Наиболее частыми клиническими показаниями к применению пролонгированных форм нейролептиков служат:
При выборе препарата нужно руководствоваться особенностями состояния и течения заболевания, а также спектром действия препарата. Подбор препарата должен проводиться строго индивидуально под контролем врача-психиатра.
Какие нейролептики депо применяются чаще всего
Наиболее распространены следующие препараты с пролонгированным действием:
Что выбрать? Отличия пролонгированных инъекционных форм антипсихотиков от пероральных.
Плюсы пролонгированных лекарственных форм нейролептиков по сравнению с пероральными:
Минусы пролонгированных лекарственных форм нейролептиков по сравнению с пероральными:
Справедливости ради, стоит отметить положительные и отрицательные стороны применения пероральных антипсихотических препаратов:
Особенности применения
В определенных условиях использование пролонгированных антипсихотических препаратов более предпочтительно:
Таким образом, применение пролонгированных инъекционных антипсихотических препаратов открывает новые возможности в лечении многих заболеваний, особенно расстройств шизофренического спектра, которые являются хроническими и требуют длительной поддерживающей терапии. Эта форма препаратов предлагает пациентам защиту от обострений, улучшение состояния, снижение затрат на лечение и множество других преимуществ в сравнении с препаратами, которые принимаются внутрь.
По всем вопросам, связанных с нейролептической терапией, введением депо форм нейролептиков, пожалуйста, обращайтесь к нам, мы поможем.
Нейролептики: механизм действия и побочные эффекты
Звоните! Работаем круглосуточно!
Содержание:
Нейролептики — это лекарственные средства, применяемые для купирования тяжелых психических расстройств, например, галлюциноза, психоза, мании. Их действие является довольно специфическим — они подавляют высшую нервную деятельность и психомоторное возбуждение, но при этом не нарушают сознание. Однако при использовании в рекреационных целях проявляются другие эффекты нейролептиков — эйфория, полное расслабление, отвлеченность от происходящего вокруг.
Важно не принимать препараты данной категории без назначения врача. Это приведет к развитию устойчивой лекарственной зависимости. Тогда придется обращаться к наркологу и проходить длительное лечение, чтобы навсегда забыть о негативном действии нейролептиков.
Кошель Наталья Александровна Главный врач Клиники «ВЕРИМЕД», психиатр-нарколог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент.
Фармакологические особенности
Нейролептики эффективно купируют признаки разных психических нарушений. Они быстро всасываются в системный кровоток, проникают сквозь гематоэнцефалический барьер. Накапливаются в головном мозге и многих внутренних органах. Особенно большое их содержание обнаруживается в печени и легких. Из организма человека метаболиты выводятся вместе с мочой и калом.
Когда врачи назначают нейролептики
Побочные эффекты нейролептиков остаются «за кадром», если их прием проходит под постоянным врачебным контролем. Доктора назначают данные препараты при:
Правила использования
Побочные эффекты нейролептиков довольно опасные. Чтобы они не проявились, врачи составляют индивидуальную программу лечения. Она может основываться на применении одной из следующих схем:
Длительность лекарственного курса всегда определяется в индивидуальном порядке. Обычно препарат используют в течение полутора месяцев, но есть диагнозы, при которых приходится пить таблетки на протяжении всей жизни.
Привыкание — одно из самых опасных побочных действий нейролептиков
Лекарственная зависимость — очень коварное состояние. С ней сталкиваются все люди, которые долгое время используют нейролептики. Особенно опасно, если пациент применяет медикамент самостоятельно для получения эйфорического эффекта, совмещает его с другими препаратами, стимуляторами или алкоголем.
Чтобы преодолеть лекарственную зависимость, приходится долго и упорно лечиться. Положительную динамику удается получить только тем зависимым, которые имеют высокую и стабильную мотивацию на выздоровление.
Как понять, что человек зависим от нейролептиков
Прием лекарства в рекреационных целях обуславливает резкое изменение внешнего вида и поведения. На фармзависимость указывают:
Многие люди, зависимые от нейролептиков, запивают таблетки алкоголем. От этого сильно страдает печень.
Побочные эффекты лекарства
Врачи очень серьезно относятся к терапии нейролептиками. Они делают все возможное для того, чтобы пациент не столкнулся с негативными побочными эффектами. Самостоятельный прием препаратов данной фармакологической группы часто приводит к серьезным нежелательным последствиям.
В случае использования нейролептиков в рекреационных целях возможны:
Кому запрещено принимать нейролептики
Препараты нельзя использовать при:
Что делать, если развилась зависимость от нейролептиков
Важно признать проблему и обратиться за помощью к врачу. Доктор обследует и предложит эффективную программу лечения. В нее могут войти:
Чтобы закрепить результаты, полученные в ходе лечения, пациентам предлагают пройти реабилитацию. За ее организацию обычно отвечают опытные психологи и психотерапевты.
Темная сторона нейролептиков (по материалам статьи J. Moncrieff, 2013)
История нейролептиков
Что говорят психиатры?
Психиатры, которые в то время использовали Хлорпромазин и другие нейролептики, считали их особыми видами седативных средств и документировали снижение чувствительности и реакций, которые были частью искусственного состояния, вызванного нейролептиками. Психиатры видели, что нейролептики действуют, вызывают угнетение нервной системы, и что они ослабляют выраженность психоза, замедляя процессы мышления и подавляя эмоции.
Что говорят пациенты?
Пациенты, страдающие психическими расстройствами (впрочем, как с психическими заболеваниями, так и добровольцы), принимавшие нейролептики, также сообщали о состоянии физической, психической, в частности эмоциональной подавленности. Те, кто страдает психическими расстройствами, описывают, что действительно, нейролептики способны помочь уменьшить тревожные мысли и переживания, но при этом подавляют важные аспекты личности, такие как инициатива, мотивация, творчество и сексуальное влечение.
Смещение акцентов в рекламе нейролептиков
Вера в то, что нейролептики обращают вспять химический дисбаланс, была особенно полезна для отвлечения внимания от серьезного вреда, который они могут нанести здоровью пациентов. Это также позволило продавать антипсихотические препараты более широкому слою населения и стимулировало движение за то, что прием антипсихотиков следует начинать как можно раньше, не дожидаясь точного диагноза. Еще большее беспокойство вызывает тенденция назначать их в качестве профилактической меры молодым людям, не страдающим психозами, но которые могут быть «из группы риска».
То, как эффекты нейролептиков были искажены — преимущества преувеличены, а опасность сведена к минимуму преподносится как нейтральная и объективная «наука», но на самом деле может скрывать целый ряд политических и коммерческих интересов. Психиатры говорят о незаменимости нейролептиков, а политики заменяют дорогостоящие психиатрические учреждения более дешевой помощью по месту жительства (деинституциализация). Все это помогло превратить антипсихотические препараты из ужасных химических смирительных рубашек в современные пустышки, попутно пополнив казну фармацевтической промышленности. Пора нам просыпаться.
Нейролептики, благо или зло?
Нейролептики обычно считаются одним из главных достижений медицины ХХ века. Полагают, что они настолько эффективны, что привели к закрытию старых психиатрических больниц и позволили психически больным вернуться в общество — это светлая сторона нейролептиков подчеркивается всеми фармкомпаниями, но есть и темная, о которой говорят и пишут гораздо реже. Следует помнить, что нейролептики — это опасные препараты, которые следует назначать с большой осторожностью.
В последнее время было много споров о ценности лечения нейролептиками, но есть разумные доказательства того, что они могут ослабить симптомы острого психотического эпизода в краткосрочной перспективе. Сложнее судить об их долгосрочной пользе, но и прекращать прием нейролептиков самостоятельно, конечно, не стоит, это вызовет обострение психоза. С одной стороны, нейролептики могут подавлять психические процессы у людей, находящихся в остром психотическом состоянии, ровно настолько, чтобы позволить им вновь обрести точку опоры в реальности. Но для некоторых пациентов польза может не перевешивать значительные психические и соматические нарушения, которые могут вызвать эти лекарства: неврологические нарушения, диабет, увеличение веса, болезни сердца, импотенция и сокращение участков коры мозга.
Можно ли заменить нейролептики на другие препараты?
Полагаю, что заменить нейролептики часто можно и об этом не раз писал в своем Блоге. Заменить нейролептики можно (или ограничить их применение) на: блокаторы опиоидных рецепторов, блокаторы рецепторов глутамата (NMDA, AMPA), препараты, влияющие на определенные рецепторы серотонина, некоторые нормотимиками, ряд немедикаментозных методов лечения. К сожалению, фармацевтические компании идут по протореному пути, продолжая выпуск старых и более новых нейролептиков (бизнес есть бизнес, ничего личного) и мало внимания уделяя разработке новых и безопасных лекарств для лечения психических расстройств.
Доходы от лечения нейролептиками
Более новые нейролептики, такие как Зипрекса (Оланзапин) и Сероквель (Кветиапин), редко используются для лечения тяжелых психических расстройств (острых психозов), они вошли в мейнстрим и стали одними из самых прибыльных лекарств в истории фармацевтики. Мой опыт показывает, что острые психозы медленнее, но безопаснее, можно лечить с помощью Оланзапина. Сегодня нейролептики конкурируют со статинами (применяемыми для снижения холестерина) и антидепрессантами с точки зрения дохода, который они приносят. Самый прибыльный рынок — это лечение модного сегодня диагноза: «биполярное аффективне расстройство». Биполярное расстройство, которое когда-то считалось редким, эпизодическим и серьезно нарушающим трудоспособность пациентов, расширилось — под влиянием фармацевтической промышленности — до расплывчатого понятия «перепады настроения», которое применимо практически ко всем больным с психическими расстройствами.
Клиника психиатрии им. С.С. Корсакова; кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Несмотря на важность химической классификации, необходимо признать, что ее практическое применение имеет определенные ограничения. В некоторых случаях клинические эффекты антипсихотических средств одной или близких по строению групп значительно различаются. Например, производные бензамида включают нейролептики с заметным антипсихотическим эффектом (сульпирид, амисульприд) и средства, практически лишенные его (метоклопрамид [3] ), препараты активирующего (сульпирид, амисульприд) и седативного действия (сультоприд). К пиперидиновым производным фенотиазина относятся нейролептики с выраженным влиянием на двигательные функции (пипотиазин) и с очень слабым экстрапирамидным эффектом (тиоридазин [4] ). Группа дибензазепинов представлена мощнейшим нейролептиком клозапином и средством умеренного антипсихотического действия кветиапином. Часто препараты, не имеющие какого-либо сходства в химическом строении, обладают весьма похожим спектром клинических эффектов. Производным бутирофенона (галоперидол), пиперазиновым производным фенотиазина (флуфеназин) и дифенилбутилпиперидинам (пимозид) свойственно выраженное антипсихотическое и экстрапирамидное действие. На практике они взаимозаменяемы. Применение алифатических фенотиазинов (хлорпромазин), дибензодиазепинов (клозапин) и тиоксантенов (зуклопентиксол) часто сопровождается выраженным седативным эффектом и снижением артериального давления.
Кроме влияния на дофаминовые и серотониновые рецепторы многие нейролептики блокируют рецепторы других медиаторных систем головного мозга и вегетативной нервной системы. Например, блокада М-холинорецепторов (холинолитическое действие), α1-адренорецепторов (адренолитическое действие) и H1-гистаминовых рецепторов (антигистаминное действие) приводят к развитию первичного седативного эффекта и гипотензии. На этом основании выделяются нейролептики с М-холинолитическим, α-адренолитическим и другими видами активности. Однако такая их классификация не может рассматриваться в качестве основной.
Для специалистов-практиков гораздо больший интерес представляют классификации, основанные на различии клинических эффектов нейролептиков: выраженность общего антипсихотического (инцизивного) действия, широта психотропной активности и ее спектры, профиль побочных эффектов. Эти классификации значительно облегчают индивидуальный выбор терапии, поскольку позволяют быстро соотнести особенности клинического действия разных антипсихотических средств с особенностями состояния больного.
В настоящее время классификации, основанные на различии силы инцизивного действия и спектрах психотропной активности, не утратили своей актуальности и продолжают использоваться в отношении традиционных антипсихотических средств. Однако в них не определено положение атипичных нейролептиков, введенных в практику в последние десятилетия. Это связано с распространением новой парадигмы в классификации антипсихотических средств, основанной на противопоставлении понятий «типичные» и «атипичные», которая вытеснила традиционные подходы к их систематике (об этой классификации речь пойдет ниже). Данные о силе инцизивного действия атипичных нейролептиков фактически отсутствуют из-за крайне небольшого числа исследований в этой области. В настоящее время о мощности (силе инцизивного действия) атипичных нейролептиков приходится судить лишь по косвенным признакам, например по степени ослабления продуктивной симптоматики при оценке по рейтинговым шкалам. По этим данным, по силе инцизивного действия атипичные нейролептики сопоставимы с традиционными средствами. Однако подобная оценка может считаться лишь предварительной, поскольку в полной мере не описывает способность атипичных нейролептиков «обрывать» психоз и совсем не отражает влияния терапии на прогрессирование болезни. В качестве критерия эффективности атипичных нейролептиков выбирается «различие среднего балла» по сравнению с группой контроля, группой сравнения или с исходным уровнем. «Статистически значимая разница среднего балла» не всегда означает, что лечение действительно высокоэффективно. «Значительное ослабление продуктивных расстройств», выявленное количественно, не означает, что качество терапевтической ремиссии действительно высоко, и часто отражает лишь некоторое «приглушение» активности эндогенного процесса.
Так же немногочисленны и противоречивы данные о «специфичности» действия атипичных нейролептиков. Например, несмотря на длительный опыт использования рисперидона (введен в практику в 1994 г.), одни авторы считают, что он обладает выраженной антикататонической и умеренной антигаллюцинаторной и антибредовой активностью [10, 19], другие относят его к средствам с мощным антигаллюцинаторным и антибредовым эффектом и умеренным влиянием на кататонические симптомы [9, 14]. В последние годы интерес к изучению профиля избирательного антипсихотического эффекта атипичных нейролептиков возрастает, но пока невозможно сформировать единую позицию в этом вопросе из-за малого количества исследований.
Наряду с классификациями нейролептиков, основанными на спектре терапевтического действия, предложена их систематика в зависимости от характера и тяжести побочных эффектов. Однако она распространена не широко. В Британском фармацевтическом справочнике (BNF) выделяются 3 группы препаратов: 1) нейролептики с выраженным седативным действием, умеренными холинолитическим и экстрапирамидным эффектами (алифатические фенотиазины); 2) нейролептики с умеренным седативным эффектом, выраженными холинолитическим и экстрапирамидным действием (пиперидиновые фенотиазины); 3) нейролептики со слабым седативным и холинолитическим действием, выраженным влиянием на экстрапирамидную систему (пиперазиновые фенотиазины, бутирофеноны, дифенилбутилпиперидины и др.).
Приведенные данные демонстрируют наличие нескольких подходов к систематике антипсихотических средств. Для врачей-практиков наибольший интерес представляют классификации, основанные на различии клинических эффектов. Соотнесение особенностей спектра психотропной активности того или иного нейролептика и клинико-психопатологических особенностей заболевания облегчает дифференцированный выбор терапии. Принципы разделения нейролептиков на группы по мощности, спектру психотропной активности, деление на атипичные и типичные нейролептики не являются взаимоисключающими, а выгодно дополняют друг друга, позволяя всестороннее оценить особенности психотропной активности антипсихотического средства. Для практики большое значение также имеют классификации, основанные на химическом строении нейролептиков и особенностях их нейрохимического действия, поскольку эти характеристики во многом определяют те или иные клинические эффекты. Однако необходимо признать, что эта зависимость не всегда является строгой, а врачам-практикам часто непросто разобраться в сложной химической структуре или в особенностях рецепторного связывания.
[1] В англо-американской литературе широко распространено мнение о взаимозаменяемости всех нейролептиков на практике. Многие авторы указывают, что при выборе нейролептика не следует ориентироваться на клинические особенности болезни. При назначении лечения может быть выбран любой нейролептик, а определить его индивидуальную эффективность можно лишь «методом проб и ошибок» [3, 20]. Это мнение, основанное на концепции хлорпромазиновых эквивалентов (равная эффективность всех нейролептиков в эквивалентных дозах), часто не подтверждается на практике и неоднократно подвергалась критике отечественными специалистами [6, 12].
[2] Правильнее говорить об относительной слабости антипсихотического эффекта алифатических фенотиазинов, поскольку они оцениваются по отношению к другим группам нейролептиков. В 50-е гг. алифатические фенотиазины расценивались как наиболее мощные средства, превосходящие по эффективности алкалоиды раувольфии, а их использование значительно улучшило состояние многих больных.
Показания для применения нейролептиков (антипсихотиков) и их побочные эффекты
Показания к применению антипсихотиков/нейролептиков: • Психиатрия: — шизофрения и шизоаффективные психозы — мании — психоорганические синдромы/старческие психозы — состояния возбуждения любого генеза — делирии — в качестве дополнительного лечения психотических депрессий, поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, навязчивых расстройств
• Неврология: — гиперкинетические синдромы: хорея, гемибаллизм, атетоз, торсионная дистония, синдром Жиля де ла Туретта — болевые синдромы (в комбинации с антидепрессантом)
Практическое применение нейролептиков: • Симптомы-мишени для нейролептиков: — психотические расстройства мышления и восприятия — аффективное напряжение — психомоторное возбуждение
Важно: Отмена нейролептика должна осуществляться медленно и постепенно!
Побочные действия нейролептиков:
• Нейролептики слабого действия могут вызывать вегетативные расстройства и гипотонию (прежде всего, антихолинергические трициклические вещества)
— поздние дискинезии (медленные дискинезии): тики в области лица, колебательные движения тела и различные иные формы двигательных расстройств являются необратимыми и трудно поддающимися терапии осложнениями длительного лечения: а) попытка лечения с применением тетрабеназина, высоких дозировок витамина Е, переход на другой антипсихотик б) под действием атипичных антипсихотиков поздние дискииезии развиваются значительно реже, в отличие от типичных, общепризнанных нейролептиков/антипсихотиков (1% против 5% в год). Они обладают даже антидискинетическим эффектом
— новейшие атипичные антипсихотики проявляют, прежде всего, метаболические побочные эффекты: увеличение массы тела, диабетогенное действие, гиперлипидемию (метаболический синдром). В связи с этим рекомендовано проведение соответствующего контроля! — злокачественный нейролептический синдром: неподвижность, ступор, повышенная температура тела, повышение СРК; редкое массивное побочное действие, которое без надлежащего лечения может представлять угрозу для жизни — возможные изменения картины крови: лейкопения, эозинофилия, лейкоцитоз и лимфоцитоз: регулярный контроль картины крови
Важно: Не давать для профилактики противопаркинсонических препаратов!
Возможные побочные эффекты антипсихотиков/нейролептиков: • Нервная система/психика: — нарушения моторики: ранние и поздние дискииезии, паркинсонизм, акатизия, тази-кинезия — влияние на судорожный порог (провокация эпилептических приступов) — беспокойство, возбуждение, головные боли, головокружение — депрессивное настроение («фармакогенная депрессия») — делириозные синдромы (особенно в комбинации с антихолинергическими веществами) — усталость, нарушение концентрации — злокачественный нейролептический синдром (очень редко)
• Сердечно-сосудистая система: — аритмии (тахикардия и брадикардия, вентрикулярные экстрасистолы, чрезвычайно редко: мерцание предсердий и желудочков) — ортостатические дисрегуляции
• функция печени: — повышение трансаминазы и гамма-глутамилтрансферазы, внутригепатического холестаза и желтушности (редко) — аллергические повреждения клеток печени
Приводимая в табл. 7 классификация психотропных средств основана на их химической структуре и включает препараты, соответствующие потребностям клинической практики медицинских учреждений.
Как видно из табл. 7, психотропные средства разделяют на 6 классов:
• ноотропы и вещества с ноотропным компонентом действия;
• нормотимики (средства для лечения биполярного расстройства).
Антипсихотики (нейролептики) независимо от особенностей химической структуры и механизма действия обнаруживают сходные клинические свойства:
• снижают психомоторную активность,
• снимают психомоторное возбуждение,
• оказывают антипсихотическое действие.
Препараты этого класса занимают центральное место в терапии психозов различной этиологии. В общемедицинской сети (психосоматическое отделение многопрофильной больницы) нейролептики используются чаще для:
• лечения хронического болевого расстройства (идиопатические алгии).
В небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами нейролептики можно применять при лечении депрессий с преобладанием как позитивной (депрессивной гиперестезии, тревоги, ажитации, бредовых идей греховности, «нечистой совести», суицидальных тенденций), так и негативной эффективности (апатии, ангедонии, дисфории).
Как одно из средств комбинированной терапии нейролептики используются при лечении тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных, диссоциативных, соматоформных, а также личностных расстройств. «Точкой приложения» нейролептической терапии при личностных расстройствах являются симптомы взрывчатости, брутальности, аномалий влечений, склонности к формированию сверхценных идей, параноических и сутяжных реакций.
Нейролептикам свойственно нежелательное нейротропное и соматотропное действие, проявляющееся в экстрапирамидных, вегетососудистых, эндокринных, гематологических и других нарушениях. Подробно влияние средств этого класса на соматические функции представлено в табл. 8.
Анксиолитики (транквилизаторы) — психофармакологические средства, купирующие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, нарушения сна1. Показания к применению транквилизаторов охватывают весь спектр тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств.
Транквилизаторы находят широкое применение в общемедицинской практике. Препараты этого класса показаны в первую очередь:
• при соматоформных расстройствах в форме органных неврозов:
— кардио- и ангионеврозы,
— синдром «раздраженного желудка», «раздраженной толстой кишки» и др.;
• при преобладании в клинической картине алгий, конверсионных
и вегетативных проявлений. В качестве дополнительного средства они используются:
• при психосоматических заболеваниях:
— психогенно провоцированные приступы бронхиальной астмы или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• при неврологических заболеваниях (дегенеративных, сосудистых, нейроинфекционных, травматических и др.), протекающих с подкорковыми синдромами и преобладанием двигательных расстройств:
— повышение мышечного тонуса,
• при соматической патологии:
— синусовая тахикардия при органических поражениях сердечнососудистой системы;
• в анестезиологии и реаниматологии.
Влияние транквилизаторов на соматические функции представлено в табл. 9.
В клинике аффективных расстройств транквилизаторы (в комбинации с антидепрессантами) эффективны при неглубоких тревожных, истерических, деперсонализационных, соматизированных и ипохондрических депрессиях, а также при смешанных состояниях.
К наиболее частым нежелательным аффектам транквилизаторов относятся явления «поведенческой токсичности» [Stowcks P. E., 1994]:
• сонливость в дневные часы,
• нарушения внимания и координации движений.
Антидепрессанты — лекарственные средства, нормализующие патологически измененный гипотимический (депрессивный) аффект, способствующие редукции обусловленных депрессией когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений. Препараты этого класса эффективны также при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах.
Некоторые антидепрессанты повышают порог болевой чувствительности и в связи с этим:
• используются при лечении алгий (головные боли напряжения и др.).
• оказывают профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах у лиц без признаков отчетливых аффективных расстройств.
Спектр психотропной активности антидепрессанте в рассматривается отдельно.
Ноотропы — препараты, положительно влияющие на познавательные функции, стимулирующие обучение, усиливающие процессы запоминания, повышающие устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам, в частности к гипоксии (церебропротекторное действие) и экстремальным нагрузкам. Препараты этого класса эффективны при:
• психоорганическом синдроме различного генеза;
• психической патологии, наблюдающейся в гериатрической практике;
Ноотропы используются также при ряде неврологических и соматических заболеваний:
• органических заболеваниях ЦНС;
• острой или резидуальной органической церебральной недостаточности;
• в период реконвалесценции после тяжелых инфекционных заболеваний и интоксикаций.
В составе комбинированной терапии в сочетании с антидепрессантами ноотропы применяются при депрессиях с преобладанием негативной эффективности (астенические, адинамические депрессии).
Психостимуляторы — психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, стимулирующие психическую и физическую деятельность, временно повышающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающие чувство усталости и сонливость. Препараты этого класса эффективны:
• при преходящих астенических состояниях;
• при неглубоких когнитивных расстройствах, сопровождающихся дефицитом внимания;
• при лечении депрессий (в комбинации с антидепрессантами).
Широкого применения в клинической практике учреждений общей медицинской сети не находят.
Применение психостимуляторов сопряжено с рядом нежелательных эффектов (психомоторное возбуждение, бессонница), они противопоказаны при ряде таких соматических заболеваний, как:
— ишемическая болезнь сердца,
— нарушения функции щитовидной железы и др.
Нормотимики — средства, регулирующие аффективные проявления и оказывающие профилактическое действие при биполярных аффективных расстройствах. Профилактическое лечение, как правило, проводится в специализированных психиатрических учреждениях.
Антипсихотики второго поколения часто превосходили свои аналоги первого поколения в устранении или ослаблении вызванного фенциклидином или метамфетамином дефицита обратного обучения, условного обучения, внимания, пространственной памяти, пространственного обучения и долгосрочного потенцирования у грызунов и приматов. У грызунов нейропатологические изменения в гиппокампе, вызванные стрессом или нейротоксинами, связаны с нарушениями пространственного обучения и пространственной памяти также ослаблялись SGA.
Антипсихотические препараты и нейролептики врачи назначают очень часто, при самых разных заболеваниях – шизофрении, аутизме, деменции, обсессивно-компульсивном расстройстве и других. В то же время известно, что эти препараты весьма небезопасны, и приводят к развитию тяжелых побочных эффектов – нарушение гормонального фона, увеличение веса, нарушения в работе сердца. Насколько обосновано такое широкое назначение нейролептиков, чем их можно заменить и как сохранить свое здоровье?
Когда назначают антипсихотики?
Антипсихотические препараты назначают при самых разных психических заболеваниях, взрослым, детям и пожилым людям.
Детям с задержкой психического развития антипсихотики назначают, чтобы снизить двигательное возбуждение, раздражительность, агрессию или аутоагрессию (направленна на самого себя). Детям с аутизмом, тяжелым СДВГ, синдромом Туретта также назначают антипсихотики. Зачастую назначения делаются без попыток решить проблему другими, более безопасными методами: работы клинического психолога с триггерами беспокойства или агрессии у детей с задержкой развития и аутизмом, приемом нормотимиков в тех случаях, когда они показаны. Назначение антипсихотиков во многих случаях происходит без предварительного обследования, даже ЭЭГ и МРТ. Этот подход неверен. Стоит назначать антипсихотики только в крайних случаях после тщательной диагностики, когда другие варианты терапии оказались неэффективными или есть необходимость в неотложной помощи, нет сотрудничества с больным (пролонги) и мы видим явную пользу от поддерживающей терапии, невзирая на побочные эффекты антипсихотика. Иногда к нам в клинику приходят дети, у которых на исследованиях обнаруживалась гидроцефалия или эпи-активность. Дети принимали долгое время антипсихотики, хотя, очевидно, в подобных случаях нужны совсем другие препараты.
Взрослым антипсихотики назначают при шизофрении, шизоаффективном, биполярном расстройствах, различных видах психозов, реже – при психотической или резистентной депрессии, ОКР и ПТСР. Так же, как и в случае с детьми, зачастую антипсихотики назначают без предварительной диагностики. К сожалению, многие врачи – психиатры ориентируются только на симптомы (галлюцинации, бред и т.п.), игнорируя фактические результаты исследований и не понимая, что эти симптомы могут сами быть следствием неврологических заболеваний или поражения внутренних органов. В результате многие пациенты годами пьют препараты, которые им не нужны.
Наконец, антипсихотики часто выписывают пожилым людям при разных видах деменции, бреде, галлюцинациях, делирии. Эта категория пациентов наиболее уязвимая в плане побочных эффектов. Нельзя назначать нейролептики пожилым пациентам, так как это увеличивает риск неврологических расстройств, например, инсульта и поражения сердца (сердечной недостаточности), не говоря уже об ухудшении зрения и поражения печени. В случаях, когда назначения антипсихотика не избежать, нужно тщательно подобрать препарат и начинать с минимальной дозировки. Крайне важно контролировать концентрацию препарата в крови, а в идеале и продукты его метаболизма, особенно у пациентов с нарушением функции печени и энцефалопатией, чтобы избежать опасного накопления препарата в организме.
Нейролептики легче назначить, чем отменить
Если вы пришли к психиатру, и он выписал вам сразу нейролептики, то не спешите их сразу принимать, попробуйте найти такого психиатра, который поставит вам точный диагноз, причем не на основании «разговоров» и наблюдения за вашим «неправильным поведением», а в результате исследований мозга.
Отмена антипсихотиков связана с риском эффекта отмены и обострения заболевания. Чтобы понять, что это, представьте, что ваши нейроны (клетки мозга) – это родники воды («ключи»). Во время психоза они активны и выбрасывают слишком много импульсов (по аналогии – «воды»). Антипсихотики действуют как плотина, перекрывают ток воды и прекращают обострение. Если вы резко уберете плотину (антипсихотики), то получите большую «волну» или обострение психоза.
Сколько времени принимать нейролептики?
В классический психиатрии принято считать, что после обострения антипсихотики назначаются на определенный длительный период времени или даже пожизненно. Я противник этого мнения. Откуда берется цифра в годах, сколько человеку принимать нейролептик? Это похоже на среднюю температуру по больнице. Для принятия решения об отмене препарата нужны фактические данные исследований, которые дают понять, что происходит с мозгом. Если все в порядке, надо пробовать отменять препарат или переходить на поддерживающие курсы.
Лечение без нейролептиков
Сегодня известно, что нет более хорошего нейролептика и нет более плохого. Квалифицированный психиатр знает, что каждому пациенту свой диагноз, каждому диагнозу – свой препарат, а каждому препарату − своя доза. Однако, зададимся еще одним вопросом: можем ли сегодня вообще обойтись без нейролептиков? По-видимому, да, по крайней мере, я к этому стремлюсь. Существуют биофизические методы лечения, такие как транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), которая эффективна при слуховых галлюцинациях. При аутоиммунных нейропсихиатрических расстройствах хорошо зарекомендовал себя плазмаферез (важно, чтобы он проходил на качественном современном оборудовании, позволяющим выделять или определенные клетки крови, или вещества, вызывающие воспаление мозга). Еще один вариант патогенетического лечения, направленного, на механизмы возникновения психических расстройств – биотерапевтические препараты, включая терапию цитокинами, интерфероны и натализумаб. Нейровирусы, которые часто являются причиной психических расстройств, также успешно лечатся противовирусными препаратами, обычно, в комбинации с препаратами, укрепляющими иммунитет (ацикловир, генцикловир и прочие представители данного класса препаратов + иммунофан, ликопид и др).
Нейролептики не назначают при СДВГ и агрессивном поведении детей
Врачи часто назначают антипсихотики детям и подросткам с расстройством поведения, оппозиционно-вызывающим расстройством или СДВГ, даже если эти препараты не одобрены для лечения этих состояний. В обзоре восьми рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных в 2012–2008 годах, исследователи пришли к выводу, что современные нейролептика несколько снижают агрессивные тенденции у детей с расстройствами разрушительного поведения, но их эффекты были лишь незначительными. Обзор использования этих нейролептиков не по назначению показал, что доказательства, подтверждающие их эффективность у детей, у которых только диагностирован СДВГ, были «низкими или очень низкими».
Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)
Эффективность, переносимость и допустимость антипсихотических препаратов длительного действия у детей и подростков
Антипсихотики пролонгированного действия (АПД) были специально разработаны для решения проблемы приверженности пациентов с хроническими психическими расстройствами, но их роль в педиатрической практике мало исследована.
В серии клинических случаев представлены положительные терапевтические эффекты у некомплайентных подростков с тяжелыми психическими заболеваниями. Три открытых исследования подтвердили клиническую эффективность инъекций рисперидона пролонгированного действия у пациентов, ранее стабилизированных пероральным рисперидоном. Одно исследование показало более значимое уменьшение клинических симптомов и более высокое функционирование через 12 месяцев у молодых людей, которых лечили от острого психотического эпизода палиперидоном пальмитатом по сравнению с пероральным рисперидоном. Типы и частота побочных эффектов АПД были сопоставимы с наблюдаемыми для пероральных нейролептиков. Два исследования показали лучшую метаболическую и неврологическую переносимость АПД по сравнению с пероральной формой. Однако уровень доказательности (инструмент RoB2) был низким в отношении эффективности АПД в педиатрической практике и очень низким в отношении переносимости и допустимости.
Поддерживающая терапия антипсихотическими препаратами при шизофрении
Антипсихотические препараты являются базисом лечения шизофрении и, как известно, уменьшают острые симптомы расстройства. В первоначальной версии обзора, опубликованного в 2012 году, изучалась эффективность нейролептиков для предотвращения рецидивов по сравнению с отсутствием этих препаратов у людей с шизофренией или шизофреноподобными психозами на основе данных рандомизированных испытаний. Данный же обзор был обновлен и дополнен дополнительными параметрами: показателями ремиссии и выздоровления, изменениями в социальном функционировании и качестве жизни пациентов.
Антипсихотические препараты были более эффективны, чем плацебо, в предотвращении рецидива через 1 год и в снижении частоты госпитализаций. Качество жизни оказалось лучше у участников, получавших фармакотерапию; те же данные и в отношении социального функционирования. На основании данных из меньшего числа исследований, поддерживающая терапия, по-видимому, увеличивала вероятность достижения ремиссии симптомов и ее поддержание более 6 месяцев. Данных о выздоровлении не было. Антипсихотические препараты как группа были связаны с большим количеством участников, испытывающих побочные эффекты, такие как двигательные расстройства (например, по крайней мере одно двигательное расстройство) и увеличение массы тела.
Клинические исходы после прекращения приема клозапина у пациентов с шизофренией
Клозапин является золотым стандартом лечения больных шизофренией, резистентной к терапии. Однако примерно 60% этих пациентов не реагируют на клозапин; более того, клинические результаты после отмены клозапина до сих пор неясны. В этой связи, авторы провели систематический обзор, чтобы уточнить результаты после прекращения приема клозапина.
В трех рандомизированных контролируемых испытаниях сообщалось об ухудшении психиатрических симптомов. В 10 одногрупповых исследованиях результаты ухудшения и улучшения психиатрических симптомов были противоречивыми. В одном крупном ретроспективном когортном исследовании повторное назначение клозапина, оланзапина и полипрагмазии нейролептиками приводило к более низкой частоте повторных госпитализаций по сравнению с отсутствием лечения после отмены клозапина. В других 14 ретроспективных исследованиях подавляющее большинство случаев показало ухудшение клинического состояния после отмены клозапина. Среди пяти исследований клинических исходов после возвращения к приему клозапина в четырех сообщалось об улучшении клинического состояния более чем у половины пациентов, повторно начавших клозапин. В другом исследовании сообщалось, что в группе, принимавшей клозапин после отмены, показатель оценки ремиссии был хуже, чем в группе, принимавшей клозапин без перерыва.
Лечение постпсихотической депрессии при первом психотическом эпизоде
Постпсихотическая депрессия (ППД) после первого психотического эпизода (ППЭ) отличается от других депрессивных синдромов при хронической шизофрении по своей этиологии, симптоматике и прогностическим последствиям. Цель систематического обзора состояла в том, чтобы выяснить, доказали ли эффективность какие-либо фармакологические или немедикаментозные вмешательства в отношении депрессивных симптомов после ППЭ.
ППД продолжает оставаться диагностической и терапевтической проблемой. Имеющиеся данные об использовании лечения, будь то фармакологического или немедикаментозного, ограничены. Однако некоторые подходы, такие как онлайн-терапия и лечение Омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК), показывают многообещающие результаты. Для будущих исследований может быть интересно сосредоточиться не только на лечении ППД, но и на диагностическую неоднородность выборки и адаптации характера вмешательства к индивидууму.
Эффективность и переносимость мемантина при симптомах депрессии при основных психических заболеваниях
На сегодняшний день имеются ограниченные данные об антидепрессивном действии мемантина на пациентов с серьезными психическими заболеваниями. Авторы провели систематический обзор и метаанализ для оценки эффективности мемантина в таких популяциях.
Мемантин значимо уменьшал количество баллов по шкале симптомов депрессии по сравнению с контрольной группой с небольшой величиной эффекта. Что касается вторичных исходов, мемантин не оказывал значительного влияния на частоту ответа или частоту ремиссии. При анализе подгрупп, мемантин значимо уменьшал количество баллов по шкале депрессивных симптомов у пациентов с расстройствами настроения с небольшой величиной эффекта, но не у больных шизофренией. Кроме того, мемантин хорошо переносился и был приемлем для пациентов.
Эффективность тиаприда при лечении психических расстройств
Тиаприд — атипичный антипсихотик, используемый для лечения алкогольной абстиненции, агрессивности и возбуждения, головной боли, дискинезий, тиков и синдрома Туретта. Совсем недавно его предложили для лечения делирия и возбуждения у госпитализированных пациентов с COVID-19. Хотя его профиль безопасности делает его пригодным для использования у уязвимых групп населения, применение тиаприда при психических расстройствах ограничено. Данный систематический обзор посвящен имеющимся данным об эффективности и переносимости тиаприда у лиц с психическими расстройствами.
Шесть исследований (опубликованных в период с 1982 по 2010 год) были включены в обзор. Данные исследований показали, что тиаприд можно рассматривать как относительно безопасный вариант лечения отдельных пациентов с алкогольной абстиненцией или ажитацией при деменции. Однако убедительных доказательств его эффективности в научной литературе нет. По-прежнему необходимы высококачественные испытания, чтобы полностью поддерживать его использование в клинической практике.
Эффективность и переносимость курсового использования транскраниальной магнитной стимуляции при суицидальных мыслях
Это исследование было направлено на изучение эффективности повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС) при лечении суицидальных мыслей у пациентов с психическими заболеваниями.
Результаты систематического обзора показали, что рТМС значительно уменьшала суицидальные мысли и тяжесть депрессивных симптомов у пациентов с серьезными психическими расстройствами. При анализе подгрупп рТМС снижала суицидальные мысли у пациентов с нерезистентной депрессией (не-ТРД), но не у пациентов с ТРД. рТМС в качестве комбинированной терапии имела больший эффект, чем монотерапия. Суицидальные мысли значимо снижались у пациентов, прошедших более десяти сеансов лечения. Важно отметить, что группа рТМС продемонстрировала благоприятную переносимость без серьезных нежелательных явлений.
Стратегии лечения биполярного расстройства с быстрой цикличностью
Биполярное расстройство с быстрой цикличностью — это тяжелое и инвалидизирующее состояние, которое представляет серьезную проблему для клинициста. В систематическом обзоре рассмотрены существующие стратегии лечения данного расстройства. Литий, противосудорожные препараты, нейролептики второго поколения, антидепрессанты и гормоны щитовидной железы оценивались как варианты лечения в представленных данных.
Доказательств относительно лечения биполярного расстройства с быстрыми циклами по-прежнему мало. Данные, полученные в ходе систематического обзора поддерживают использование арипипразола, оланзапина и вальпроатов при острых маниакальных или смешанных эпизодах, кветиапина при острых депрессивных эпизодах и арипипразола и ламотриджина для профилактики рецидивов.
Новая форма дивалпроекса
Была разработана новая форма дивалпроекса с пролонгированным высвобождением (ER) для приема один раз в день; эта форма продлевает терапевтические уровни препарата в сыворотке по сравнению с обычной формой дивалпроекса с модифицированным высвобождением (DR) для приема два раза в день. Метаанализ контролируемых клинических испытаний был направлен на изучение и сравнение эффективности, безопасности и показателей приверженности к дивалпроексу ER (VPA-ER) и к обычному дивалпроексу DR (VPA-DR).
Эффективность VPA-ER была значимо выше, чем у плацебо как у пациентов с биполярным расстройством, так и у пациентов с эпилепсией, что обеспечивало эффективность, аналогичную эффективности обычного VPA-DR. VPA-ER хорошо переносился с низкой частотой нежелательных явлений по сравнению с плацебо. Кроме того, приемлемость и удобство VPA-ER способствовали приверженности к длительному поддерживающему лечению хронических заболеваний.
Литий в терапии острой биполярной депрессии
Данные систематического обзора и метаанализа 17 исследований, (676 пациентов принимающих литий) не поддерживают литий в качестве терапии первой линии при острой биполярной депрессии. Тем не менее, биполярный/монополярный анализ чувствительности и незначительное преимущество над плацебо позволяют предположить, что литий все еще может быть жизнеспособным вариантом лечения. Необходимы более масштабные и тщательно спланированные исследования, чтобы определить полный спектр эффективности лития по сравнению с плацебо и другими психотропными средствами.
Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)
Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)
Антипсихотические препараты и риск СДВГ и аутизма у потомства
Дети, чьи матери принимали антипсихотики во время беременности, по-видимому, не подвержены повышенному риску синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), расстройств аутистического спектра (РАС) или низкого веса при рождении, сообщает исследование, опубликованное в JAMA Internal Medicine. Хотя был небольшой повышенный риск преждевременных родов у детей, подвергшихся пренатальному лечению антипсихотиками, дополнительный анализ показал, что это может быть связано с психическим расстройством матери, а не с лекарством.
Более низкие дозы антипсихотиков могут предотвратить рецидив шизофрении
Метаанализ объединил данные 26 плацебо-контролируемых исследований, в которых оценивали предотвращение рецидивов при приеме антипсихотических препаратов. В целом эффективность антипсихотических средств резко возрастала при более низких дозах, но затем начала выходить на плато. У 67% пациентов, принимавших плацебо, случился рецидив, по сравнению с 42% пациентов, принимавших эквиваленты рисперидона 2,5 мг в день, 29% пациентов – 5 мг в день, 25% – 7,5 мг и 22% – 10 мг в день. Между тем, риск побочных эффектов линейно возрастал с дозой. Например, процент выбывания из-за побочных эффектов составлял 4% при приеме плацебо, 4,7% при приеме 2,5 мг эквивалента рисперидона в сутки, 5,5% при приеме 5 мг в сутки, 6,5% при приеме 7,5 мг в сутки и 7,7% при приеме 10 мг в сутки.
Эсциталопрам снижает тревожность у пациентов с ишемической болезнью сердца
В двойном слепом плацебо-контролируемом испытании участвовали респонденты в возрасте 40 лет и старше с ишемической болезнью сердца и симптомами тревоги (оценка 8 или выше по HADS-A – подшкала тревоги, госпитальной шкалы тревоги и депрессии) и/или первичным диагнозом DSM-5 – тревожное расстройство. В общей сложности 128 участников были случайным образом распределены на выполняющих аэробные упражнения (три дня в неделю), принимающих эсциталопрам (до 20 мг в день) или таблеткам плацебо в течение 12 недель.
Изменения в алгоритмах лечения поведенческих и психологических симптомов деменции
Антагонисты β-адренорецепторов и кошмарные сновидения
Фармакоэпидемиолого-фармакодинамический анализ оценивал связь использования антагонистов β-адренорецепторов с умеренной и высокой растворимостью в липидах или сильным сродством к 5-HT1A с повышенным риском сообщения о кошмарах. Самый высокий риск сообщений о кошмарах был обнаружен при применении пиндолола, метопролола и альпренолола. По сравнению с использованием антагонистов β-адренорецепторов с низкой растворимостью в липидах, использование антагонистов β-адренорецепторов со средней или высокой растворимостью в липидах было значимо больше связано с сообщениями о кошмарных сновидениях. Использование антагонистов β-адренорецепторов с умеренным или высоким сродством к 5-HT1A было также связано с большей частотой возникновения кошмаров.
Эффективность и переносимость фармакологических вмешательств при метаболических нарушениях, вызванных атипичными антипсихотиками у взрослых
В сетевом метаанализе качественно сравнивалось влияние лекарств на метаболические нарушения, вызванные атипичными антипсихотиками.
Полученные данные показали, что топирамат, зонисамид, метформин, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA) и низатидин значимо превосходили плацебо по своему влиянию на массу тела. Результаты по ИМТ были аналогичны результатам по массе тела. Касаемо переносимости, только топирамат уступал плацебо. Таким образом, данные препараты могут быть рекомендованы для пациентов с прибавкой в весе на фоне приема атипичных антипсихотиков.
Изучение ассоциации полиморфизма гена BDNF Val66Met с биполярным расстройством и ответом на лечение литием в индийской популяции
Связь полиморфизма Val66Met (rs6265) в гене мозгового нейротрофического фактора (BDNF) с биполярным расстройством (БАР) и ответом на лечение литием была высказана, хотя и непоследовательно. Этому способствует значительное разнообразие частот аллелей в разных популяциях. На сегодняшний день данных из Южной Азии нет. Таким образом, изучалась связь данного полиморфизма в случаях БАР из Индии и его связь с ответом на лечение литием.
Генотип и частота аллелей BDNF Val66Met SNP значимо различались в случаях по сравнению с контролем, а аллель Val (G) чаще встречался у пациентов с БАР. Однако не было отмечено значимых различий в частотах генотипа или аллелей этого полиморфизма между отвечающими на литий и не дающими ответ на него.
Сравнение антисуицидального эффекта клозапина с другими антипсихотическими препаратами
Клозапин – единственный препарат, снижающий суицидальный риск, по крайней мере, у пациентов с шизофренией, признанный регулирующими органами. Остается неясным, распространяются ли такие эффекты на другие антипсихотические препараты.
При применении клозапина антисуицидальный эффект был значимым и устойчивым (7 из 7 испытаний), но в 28 испытаниях не было обнаружено значимых антисуицидных эффектов у других антипсихотических препаратов. Оценивалась эффективность конкретных агентов: рисперидон ≥ оланзапин ≥ арипипразол ≥ зипрасидон ≥ смешанные препараты для лечения психоза ≥ кветиапин, но ни одно из этих различий не было значимым.
Таким образом, способность клозапина снижать риск самоубийств и попыток у пациентов с шизофренией, по-видимому, является уникальным эффектом, не присущим другим современным лекарствам, назначаемым для лечения шизофрении или биполярного расстройства.
Фармакологическое лечение синдрома Туретта у детей и взрослых: каково качество доказательств?
Синдром Туретта характеризуется непроизвольными мышечными движениями, проявляющимися в виде моторных и вокальных тиков. В большинстве случаев тики можно лечить без лекарств. Если тики вызывают дискомфорт или нарушают функцию, могут быть рассмотрены поведенческие или фармацевтические методы лечения.
В систематический обзор вошли семнадцать РКИ. Частота ответа достигла 88,6% для арипипразола, 68,9% для клонидина, 62,5% для рисперидона и 19% для гуанфацина. Статистически значимые улучшения были зарегистрированы для всех лекарств по сравнению с плацебо по крайней мере в одном исследовании и по крайней мере по одному показателю тяжести тиков.
Плацебо-контролируемых исследований обычно назначаемых лекарств достаточно мало. Имеющиеся исследования зачастую низкого качества и непродолжительны. Клонидин и гуанфацин переносятся лучше, чем нейролептики, но менее эффективны. Слишком мало данных, чтобы определить, реагируют ли взрослые иначе, чем дети.
Влияние приема кофеина на тягу к кофе
В исследовании изучалось влияние приема и ожидания кофеина на тягу к кофе, абстинентность и реактивность с помощью плацебо. После 18-часового воздержания от кофеина 65 потребителей кофе (54% мужчин) ежедневно получали жевательную резинку, содержащую кофеин (100 мг) или плацебо, вместе с точной или неточной информацией о содержании кофеина в жевательной резинке. Участники подвергались воздействию нейтральных и связанных с кофе стимулов с использованием различных сенсорных модальностей (визуальных и комбинированных слуховых/обонятельных). Тяга, абстиненция и частота сердечных сокращений оценивались на исходном уровне и после каждого предъявления сигнала.
Ожидаемое употребление кофеина было связано с уменьшением субъективной абстиненции через 30 минут после введения жевательной резинки, но фактическое введение кофеина на него существенно не повлияло. Было обнаружено, что представление сигналов, связанных с кофе, увеличивает самооценку тяги и частоту сердечных сокращений, независимо от ожидания приема кофеина. Визуальная, но не слуховая/обонятельная, реактивность на стимул оказалась притупленной, когда участники получали предварительную дозу кофеина. Предшествующий прием кофеина также снизил вероятность последующего самостоятельного приема кофе.
Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)
Эффективность лекарственной терапии психотропными средствами определяется соответствием выбора препарата клинической картине болезни, правильностью режима его дозирования, способом введения и длительностью терапевтического курса. Как и в любой области медицины, в психиатрии необходимо учитывать весь комплекс лекарственных средств, который принимает больной, так как их взаимное действие может привести не только к изменению характера эффектов каждого из них, но и к возникновению нежелательных последствий.
Существует несколько подходов к классификации психотропных средств. В таблице 1 приводится классификация, предложенная ВОЗ в 1990 году, адаптированная за счет включения некоторых отечественных лечебных средств.
Ниже приведены основные клинические характеристики и побочные эффекты перечисленных классов фармакологических препаратов.
Нейролептики
Клиническая характеристика. Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпывается, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств.
Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства: они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психомоторную активность и уменьшают психическое возбуждение, нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и вегетососудистых нарушений, многие из них обладают также противорвотным свойством.
Среди расстройств вегтативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия, потливость, увеличение массы тела, изменения аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты – расстройства зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q-T, снижения зубца T или его инверсии, тахи- или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции.
Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными производными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений.
Транквилизаторы
Клиническая характеристика. В эту группу входят психофармакологические средства, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным факторам. Многие из них обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов – для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.
Побочные эффекты в процессе лечения транквилизаторами чаще всего проявляются сонливостью в дневное время, вялостью, мышечной слабостью, нарушениями концентрации внимания, кратковременной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В некоторых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессонницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Среди нарушений функции вегетативной нервной системы и других органов и систем отмечаются гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, снижение либидо. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью развития привыкания к ним, т.е. физической и психической зависимости.
Антидепрессанты
Клиническая характеристика. К этому классу лекарственных средств относятся препараты, повышающие патологический гипотимический аффект, а также уменьшающие обусловленные депрессией соматовегетативные нарушения. В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Предполагается, что в этих случаях реализуются не собственно антидепрессивный, а антиобсессивный и антифобический эффекты. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрессантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах.
Побочные эффекты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегетативной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница. Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости.
При приеме трициклических антидепрессантов нередко наблюдаются разнообразные холинолитические явления, а также повышение аппетита. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник – тирозин (сыры и др.) возникает «сырный эффект», проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.
При назначении ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС) и обратимых ингибиторов МАО-А могут наблюдаться нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, головные боли, бессонница, тревога, на фоне ИОЗС возможно развитие импотенции. В случае комбинации ИОЗС с препаратами трициклической группы возможно формирование так называемого серотонинового синдрома, проявляющегося повышением температуры тела и признаками интоксикации.
Нормотимики
Клиническая характеристика. К нормотимикам относят средства, регулирующие аффективные проявления и обладающие профилактическим действием при фазно протекающих аффективных психозах. Часть из этих препаратов является антиконвульсантами.
Побочные эффекты при использовании солей лития чаще всего представлены тремором. Нередко бывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто наблюдается увеличение массы тела, полидипсия, полиурия, гипотиреоидизм. Возможны появление акне, макуло-папулезной сыпи, алопеции, а также ухудшение течения псориаза.
Признаками тяжелых токсических состояний и передозировки препарата являются металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия, атаксия; в этих случаях прием препарата следует немедленно прекратить.
Следует также отметить, что побочные эффекты могут быть связаны с несоблюдением пищевого режима – большом потребление жидкости, соли, копченостей, сыров.
Побочные эффекты антиконвульсантов чаще всего связаны с функциональными нарушениями деятельности ЦНС и проявляются в виде вялости, сонливости, атаксии. Значительно реже могут наблюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений значительно уменьшается при плавном наращивании доз.
При выраженном кардиотоксическом действии может развиться атриовентрикулярный блок.
Ноотропы
Клиническая характеристика. К ноотропам относятся препараты, способные положительно влиять на познавательные функции, стимулировать обучение, усиливать процессы запоминания, повышать устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности, к гипоксии) и экстремальным нагрузкам. При этом они не оказывают прямого стимулирующего действия на психическую деятельность, хотя в некоторых случаях могут вызывать беспокойство и расстройство сна.
Побочные эффекты – наблюдаются редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы психомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревожность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тошнота и боли в животе.
Психостимуляторы
Клиническая характеристика. Как следует из названия класса, в него входят психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, оказывающие стимулирующее действие на психическую и физическую деятельность, временно усиливающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающих чувство усталости и сонливости.
Побочные эффекты связаны главным образом с воздействием на ЦНС (тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, признаки психомоторного возбуждения) и вегетативную нервную систему (потливость, сухость слизистых оболочек, анорексия). Кроме этого, могут наблюдаться расстройства сердечно-сосудистой деятельности (аритмия, тахикардия, повышение АД), а также изменение чувствительность организма к инсулину у больных сахарным диабетом. Длительное и частое применение стимуляторов может привести к развитию психической и физической зависимости.
Сравнение эффективности 32 антипсихотиков при лечении шизофрении
Антипсихотики являются основными препаратами выбора при лечении шизофрении, хотя их использование связано со значительными и опасными побочными эффектами. У разных антипсихотиков разная аффинность к разным рецепторам, поэтому их эффективность и профиль безопасности различаются. Многие клинические руководства рекомендуют новые антипсихотики, но старые, более дешевые препараты по-прежнему широко используются, в особенности в бедных странах.
Данный мета-анализ – самый крупный сравнительный анализ эффективности и переносимости антипсихотиков при лечении острой шизофрении. Он основан на 402 исследованиях с 53463 участниками, в которых изучалось действие 32 антипсихотиков.
Эффективность сравнивалась по нескольким параметрам, главный из них – ослабление симптоматики шизофрении в целом. Также оценивались ослабление продуктивной и негативной симптоматики, вероятность прекращения приема лекарств, уровень депрессии, качество жизни, социальное функционирование.
Побочные действия, которые принимались во внимание при сравнении препаратов: экстрапирамидные побочные эффекты, акатизия, набор веса более чем на 7 %, изменение уровня пролактина, седация, сонливость, удлинение интервала QT, антихолинергические эффекты. Сравнение со старыми антипсихотиками было затруднено небольшим объемом данных, что снижает качество доказательств их эффективности.
Для мета-анализа были отобраны РКИ со взрослыми пациентами (средний возраст – 37 лет, средняя продолжительность болезни – 12 лет) с острыми симптомами шизофрении или сходными расстройствами (шизофреноформные или шизоаффективные расстройства). Были исключены исследования с резистентными пациентами, пациентами с первым эпизодом, с доминированием негативных или депрессивных симптомов, значительными соматическими заболеваниями, а также исследования, посвященные профилактике рецидива.
В число препаратов для сравнения вошли все антипсихотики второго поколения доступные в США и Европе и несколько антипсихотиков первого поколения. Не рассматривалось внутримышечное применение, т. к. оно характерно для профилактики рецидива или для экстренных ситуаций.
Были отобраны РКИ, в которых антипсихотики сравнивались друг с другом или с плацебо. Исследования, в которых антипсихотики применялись в качестве аугментации или в комбинации с другими препаратами, исключались. Для оценки субъективного улучшения состояния использовались только исследования с двойным ослеплением. Все исследования, проведенные в Китае, исключались a priori из-за сомнений в их качестве.
Негативные симптомы лучше многих других препаратов ослабляли клозапин, амисульприд, оланзапин, а также в меньшей степени зотепин и рисперидон. Разница в эффективности других препаратов не подтверждена. Депрессивные симптомы лучше многих других препаратов ослабляли сульприд, клозапин, амисульприд, оланзапин. Разница в эффективности других препаратов не подтверждена.
Информацию о социальном функционировании содержали 16 исследований (4370 участников, 12 антипсихотиков). По сравнению с плацебо значительное улучшение приносил прием тиоридазина, оланзапина, палиперидона, кветиапина, луразидона и брекспипразола.
Не все исследования уточняют причину прекращения приема. На основании тех исследований, в которых указывается причина, можно сделать вывод – пациенты бросают прием антипсихотиков значительно чаще по причине их неэффективности, а не из-за побочных эффектов.
Старые антипсихотики чаще вызывали экстрапирамидные эффекты и повышение пролактина (за исключением амисульприда, палиперидона и рисперидона), в то время как многие новые антипсихотики приводили к набору веса и вызывали седацию. Многие метаболические эффекты от антипсихотиков могут быть следствием набора веса.
В отношении удлинения интервала QT наиболее безвредный препарат – луразидон. По эффективности и безопасности старые антипсихотики, с учетом небольшого количества прямых сравнений, близки к новым антипсихотикам. При этом надо помнить, что многие исследования с отрицательными результатами, которые проводились много лет назад, часто оставались неопубликованными.
Важное ограничение в клинических исследованиях связано с исключением суицидальных пациентов и пациентов в очень тяжелом состоянии, которые не способны дать информированное согласие. В данном мета-анализе использовались только исследования с хронически больными.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источник: Huhn M., Nikolakopoulou A., Schneider-Thoma J., Krause M., Samara M. et al. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet. 394(10202)
Коррекция гиперпролактинемии у пациентов, принимающих антипсихотические препараты
Гиперпролактинемия является частым побочным эффектом антипсихотической терапии. Рекомендации научного сообщества указывают на необходимость ее коррекции у пациентов, находящихся на комбинированной антипсихотической терапии с помощью препарата каберголин
В настоящее время ассортимент терапевтических средств для лечения психических заболеваний достаточно широк, однако работа над созданием новых препаратов не прекращается. Интерес к разработке новых средств обусловлен, главным образом, необходимостью минимизировать хорошо известные побочные эффекты антипсихотической терапии, в том числе метаболические и нейроэндокринные.
Расстройства со стороны эндокринной системы, такие как гирсутизм, аменорея, гинекомастия, галакторея, сексуальные дисфункции, ожирение, возникающие на фоне приема психотропных препаратов, привлекали внимание специалистов не одно десятилетие. Однако большую обеспокоенность вызывали экстрапирамидные нарушения (неврологические осложнения, проявляющиеся двигательными нарушениями), и именно они корректировались большинством врачей, тогда как осведомленность о нейроэндокринных нежелательных явлениях не способствовала активным действиям по их устранению [1, 2]. Только в 90-е годы, с появлением новой группы атипичных антипсихотических препаратов, у которых экстрапирамидные проявления были нивелированы, и с глобальной сменной курса в психиатрии, когда задачей терапии стало не только купирования психопатологической симптоматики, но и улучшение качества жизни больных, проблема нейроэндокринных побочных эффектов выступила на первый план [3].
Гиперпролактинемия (ГПРЛ) – один из наиболее распространенных побочных эффектов при назначении антипсихотической терапии [4]. Так, при краткосрочной терапии повышение уровня пролактина наблюдается у 80% пациентов [5] и на фоне поддерживающего лечения – у 30–70% [6, 7]. ГПРЛ способствует развитию галактореи и сексуальной дисфункции, бесплодия, ожирения, а при длительной персистенции повышает риск социально значимых заболеваний, таких как остеопороз, сердечно-сосудистые расстройства, злокачественные новообразования [8, 9].
Недавние работы по изучению влияния ГПРЛ на течение шизофренического процесса показали, что повышение концентрации пролактина в сыворотке крови может вызывать дистресс и стать причиной стигматизации, а также вызывать краткосрочные и долгосрочные последствия для социального функционирования пациента. В частности, сексуальные дисфункции, ассоциированные с ГПРЛ, вызывают трудности в формировании и поддержании эмоциональных связей, которые приводят к изоляции и углублению негативных проявлений, что в целом отрицательно сказывается на течении заболевания 12. Кроме того, ГПРЛ связана с формированием депрессивной симптоматики у пациентов, страдающих шизофренией, что ведет к ухудшению терапевтического прогноза [13]. Стоит также отметить, что ассоциированные с ГПРЛ побочные эффекты являются причиной отказа от лечения антипсихотиками у 36% мужчин и у 19% женщин [14].
Таким образом, столь значимое влияние повышения уровня пролактина на качество жизни, социальное функционирование, течение основного заболевания и развитие ряда соматических заболеваний, ведущих к инвалидности и уменьшению продолжительности жизни данной категории пациентов, диктует необходимость разработки алгоритмов выявления данного расстройства и его своевременной и грамотной коррекции. [15]
Пролактин и предпосылки развития гиперпролактинемии
Пролактин – это пептидный гормон, состоящий из 199 аминокислотных остатков и секретирующийся в лактотрофных клетках передней доли гипофиза. В крови пролактин находится в нескольких изоформах: мономерная (23 кДа), димерная (48-56 кДа) и полимерная (150 кДа), но активной является только мономерная форма, и именно ее повышенное содержание определяет развитие клинических проявлений ГПРЛ [16].
Секреция пролактина находится под сложным нейроэндокринным контролем, в котором участвуют нейромедиаторы, биологически активные нейропептиды и гормоны периферических эндокринных желез [1]. Главным физиологическим пролактин-ингибирующим фактором является дофамин, который вырабатывается в гипоталамическом тубероинфундибулярном дофаминергическом тракте, в медиобазальной области гипоталамуса [17, 18]. Дофамин оказывает пролактин-ингибирующее действие на уровне аденогипофиза через систему высокоспецифичных рецепторных структур, расположенных на мембранах лактотрофов. Активация D1-рецепторов стимулирует аденилатциклазу, тогда как активация D2-рецепторов угнетает ее. Дофамин и его агонисты стимулируют D2-рецепторы, что приводит к ингибированию аденилатциклазы, уменьшению количества внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) с соответствующим снижением высвобождения и секреции пролактина [17].
Локализация рецепторов к пролактину определяет его биологические свойства и эффекты. Так, к спектру его действия относятся влияние на репродукцию и лактацию, водно-солевой обмен, морфогенез и рост, обмен веществ, поведенческие реакции, иммунорегуляцию, а также на эктодерму и кожу [1]. Увеличение уровня пролактина может происходить под влиянием физиологических факторов: беременность, половой акт, кормление грудью, стресс, тепловые процедуры, большие физические нагрузки, причем длительная ГПРЛ в норме наблюдается только при беременности и в период кормления грудью.
Синдром гиперпролактинемии (СГП) — патологическое состояние, характеризующееся наличием в сыворотке крови повышенного содержания пролактина и соответствующими клиническими проявлениями. Патологическое повышение уровня пролактина отмечается при первичном гипотиреозе, так как избыточное содержание тиролиберина стимулирует его синтез; при первичных заболеваниях гипоталамуса и аденогипофиза, когда нарушается нейрогормональная обратная связь между этими структурами; и, конечно, при применении различных лекарственных средств, в частности, при терапии нейролептиками, когда в результате блокады D2-рецепторов в тубероинфундибулярной области происходит снижение уровня гипоталамического дофамина, что приводит к неконтролируемому усилению секреторной функции лактотрофных клеток [1].
Влияние антипсихотических препаратов на секрецию пролактина
Общим биохимическим свойством всех нейролептиков является их способность блокировать постсинаптические дофаминергические рецепторы. Препараты, вызывающие выраженные нейроэндокринные побочные эффекты, связанные, в частности, с увеличением выработки пролактина и снижением содержания гормона роста, функциональными нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной (ГГТ) и гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГГГ) системах, оказывают выраженное блокирующее действие на D2-рецепторы в тубероинфундибулярной системе головного мозга [1]. Помимо блокады D2-рецепторов они сходным образом воздействуют и на другие подтипы дофаминовых рецепторов (D1-, D3-, D4-), а также серотониновые, гистаминовые, мускариновые, адренергические и холинергические рецепторы [18]. В патогенезе ГПРЛ имеет значение блокада антипсихотическими препаратами не только D2-, но и серотониновых 5НТ2-рецепторов [19].
Нейролептическая ГПРЛ является дозозависимым побочным эффектом, большое значение имеет также и длительность терапии. Отмечается, что на фоне продолжительной терапии пролактин-стимулирующим антипсихотиком может происходить постепенная нормализации пролактина, вероятно, за счет адаптации D2-рецепторов к препарату, но в большинстве случаев уровень пролактина остается выше нормы [16]. Стоит отметить, что значительную роль играет также форма и способ применения лекарственных препаратов: при терапии пролонгированными препаратами (внутримышечные инъекции) высокий уровень пролактина может сохраняться даже через 6 месяцев после отмены [21].
Кроме того, исследователи указывают, что риск развития медикаментозной ГПРЛ значительно выше у женщин репродуктивного возраста, а также детей и подростков. В обоих случаях это связано с особой чувствительностью к пролактин-стимулирующей способности антипсихотических препаратов в связи с особенностями состояния ГГГ-оси.
Наличие клинических признаков повышения уровня пролактина дает возможность поставить диагноз синдрома ГПРЛ. У некоторых пациентов, однако, лабораторное повышение уровня пролактина не сопровождается клиническими проявлениями. Бессимптомная ГПРЛ является поводом для внимательного наблюдения за такими пациентами, так как развитие поздних проявлений ГПРЛ не исключается [26, 27].
Методы коррекции нейролептической гиперпролактинемии
Согласно рекомендациям европейских экспертов по лечению пациентов с повышенным уровнем пролактина, находящихся на антипсихотической терапии, при уровне пролактина выше 50 нг/мл (1000 мЕд/л) или клинических симптомах ГПРЛ следует, в зависимости от конкретного случая, сократить дозу исходного нейролептика, добавить препарат с известной способностью уменьшать уровень пролактина (арипипразол) или перейти на препарат с меньшим профилем влияния на уровень пролактина. В случаях тяжелой ГПРЛ с уровнем пролактина >100 нг/мл (2000 мЕд/л), даже при отсутствии клинических проявлений, лечебное вмешательство необходимо в целях снижения риска развития остеопороза, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [28]. Отечественные психиатры Л.Н. Горобец и Г.Э. Мазо в разработанных ими рекомендациях также отмечают необходимость назначения агонистов дофамина при клинических признаках ГПРЛ и неэффективности перевода на антипсихотические препараты с низкой пролактогенной активностью [20, 29].
Учитывая механизм развития медикаментозной и, в частности, нейролептической гиперпролактинемии в последнее время активно изучается эффективность коррекции данного побочного эффекта агонистами дофамина –основного ингибитора секреции пролактина. Препараты данной группы отличаются различной селективностью, продолжительностью действия, переносимостью и, конечно, удобством дозирования, что необходимо принимать во внимание при выборе корректирующей терапии [16].
Агонисты дофамина: выбор оптимального варианта корректирующей терапии
На данный момент разработаны три поколения агонистов дофаминовых рецепторов. К препаратам первого поколения относятся эрголиновые производные спорыньи, наибольшее распространение из которых в психиатрической практике получил бромокриптин, стимулятор центральных и периферических дофаминовых рецепторов короткого действия [16]. Несмотря на достаточно хорошую эффективность, подтвержденную большим опытом применения препарата, бромокриптин демонстрирует ряд недостатков, которые снижают приверженность терапии. Так, короткая продолжительность пролактин-ингибирующего действия обусловливает необходимость приема препарата 2–3 раза в сутки, а неселективность действия (помимо D2-рецепторов бромокриптин взаимодействует с α-1-адренорецепторами, серотониновыми и D1- рецепторами) определяет высокую частоту и широкий спектр побочных эффектов. Нежелательные явления наблюдаются у 23% больных, и вынуждают 12% пациентов прервать лечение [4].
Несовершенство первого поколения аналогов дофамина стало причиной дальнейших научных поисков и создания препаратов второго поколения—хинаголид и третьего поколения — каберголин, селективных в отношении D2-рецепторов и отличающихся большей эффективностью и лучшей переносимостью. Каберголин (оригинальный каберголин – Достинекс ® ) является производным эрголина с высокоселективным, мощным и пролонгированным пролактин-ингибирующим действием, обусловленным прямой стимуляцией D2-рецепторов лактотрофных клеток гипофиза [7, 8]. Данные собственных исследований показали, что эффективность каберголина и бромокриптина в целом сопоставимы, но каберголин обладает перед бромокриптином рядом неоспоримых преимуществ:
По данным зарубежных и отечественных исследований, эффективность терапии каберголином в отношении синдрома ГПРЛ колеблется в пределах 63–85 % [30–33]. Более того, каберголин эффективен в 90% случаев у пациентов, резистентных к бромокриптину [4].
Таким образом, учитывая критерии эффективности в отношении подавления секреции пролактина, селективности и длительности действия, переносимости и удобства дозирования, в настоящее время Достинекс ® можно отнести к препаратам первого выбора для коррекции синдрома ГПРЛ в психиатрической практике. Использование данного препарата как корректора позволяет минимизировать или полностью устранить проявления гипогонадизма, что наиболее актуально для пациентов пубертатного возраста, а также нормализовать менструальный цикл у женщин. Применение каберголина для лечения и профилактики сексуальных нарушений, вызванных ГПРЛ, может повысить комплаентность и качество жизни пациентов с психическими заболеваниями, снизив риск отказа от терапии антипсихотиками. Хорошая переносимость, отсутствие обострения психического заболевания в период коррекции нейролептической ГПРЛ, более редкие побочные эффекты по сравнению с препаратами предыдущего поколения позволяют также увеличить приверженность пациента как основной, так и корректирующей терапии [4].
Клинические доказательства эффективности и безопасности применения Достинекс ® для коррекции нейролептической ГПРЛ
Количество работ по изучению эффективности использования агонистов дофамина для коррекции синдрома ГПРЛ у пациентов, принимающих антипсихотики, пока не так велико, но данные выполненных отечественных и зарубежных исследований демонстрируют успешность использования агонистов дофамина, в частности каберголина, для коррекции гиперпролактинемии без отрицательного влияния на психотическую симптоматику. Полученные результаты дают возможность рекомендовать каберголин (Достинекс ® ) в качестве препарата выбора для коррекции нейроэндокринных нарушений, возникающих на фоне антипсихотической терапии [29, 30, 33, 34].
R. Cavallaro и соавт. провели пилотное исследование [35] применения небольших доз каберголина (0,125–0,250 мг в неделю) в течение 8 недель для коррекции ГПРЛ, вызванной приемом рисперидона у пациентов с шизофренией. Применение каберголина нормализовало уровень пролактина в сыворотке крови у 58% больных к концу 8 недели терапии, и обострения шизофренического процесса ни у одного больного не наблюдалось.
Работа O. Yunilaynen и соавт. [34] с участием 84 пациентов с антипсихотической гиперпролактинемией продемонстрировала, что применение каберголина (от 0,25 до 3 мг) в неделю нормализует уровень пролактина у 95% больных, причем через три месяца после отмены каберголина уровень пролактина оставался нормальным у 71% участников. Нормализация пролактина закономерно приводила к уменьшению ассоциированных с гиперпролактинемией симптомов, таких как нарушения менструального цикла, галакторея, нарушение полового влечения и оргастическая дисфункция.
Отечественные исследователи В.С. Буланов и соавт. [29] выполнили оценку эффективности каберголина (Достинекс ® ) при различных вариантах длительной антипсихотической терапии. В клиническом исследовании приняли участие 122 пациента, находящиеся на терапии антипсихотическими препаратами первого и второго поколения, как в виде монотерапии, так и в сочетанном виде. В ряде случаев в качестве аугментации больные получали и антидепрессанты. Частота встречаемости гиперпролактинемии в исследованной выборке больных составила 75,4%. Примечательно, что при анализе частоты формирования синдрома ГПРЛ было выявлено значимое преобладание данного синдрома при терапии двумя и более антипсихотиками. Для коррекции СНГП всем пациентам назначался каберголин (Достинекс ® ) в средней дозировке 0,77±0,26 мг 1 раз в неделю, и средняя продолжительность терапии составила 1,3±0,28 мес. Эффективность стандартного курса коррекции каберголином составила 77,6-86,7% при всех вариантах основного лечения. В процессе корректирующей терапии Достинекс ® отмечалось значимое снижение уровня пролактина в большинстве случаев до нормативных значений, а также выраженное уменьшение клинической симптоматики, связанной с повышенным уровнем пролактина: галактореи, нарушений менструального цикла и эякуляции, снижения либидо и эректильной функции, а также увеличения массы тела и повышения аппетита.
Безопасность применения каберголина (Достинекс ® ) была подтверждена в рамках долгосрочного исследования L. Glassner и соавт. [36]. Препарат в средней дозе 2,13±0,09 мг в неделю назначали больным шизофренией с целью коррекции ГРПЛ, а после нормализации уровня пролактина доза корректора снижалась до 1 мг в неделю. Средняя длительность терапии каберголином на фоне основной терапии рисперидоном составила 788,5±162,5 сут. Исследователи отметили хорошую переносимость каберголина (Достинекс ® ). Побочных эффектов и обострения психотической симптоматики не наблюдалось.
Интересно также, что систематический обзор, проведенный в 2011 году, позволил заключить, что применение каберголина (Достинекс ® ) предпочтительнее бромокриптина с точки зрения эффективности и безопасности [37].
Способ применения и дозы
Начальная доза Достинекс® составляет 0,5 мг в неделю в один прием (1 таблетка 0,5 мг) или в два приема (по ½ таблетки 0,5 мг, например, в понедельник и четверг). Повышение недельной дозы должно проводиться постепенно – на 0,5 мг с месячным интервалом до достижения оптимального терапевтического эффекта. Терапевтическая доза обычно составляет 1 мг в неделю, но может колебаться от 0,25 до 2 мг в неделю. Максимальная доза не должна превышать 4,5 мг в неделю. [38]
Заключение
Синдром гиперпролактинемии является частым и достаточно хорошо изученным побочным эффектом антипсихотической терапии. К сожалению, его диагностике до сих пор уделяется недостаточное внимание, хотя длительно персистирующая гиперпролактинемия приводит к развитию серьезных осложнений, социальной дезадаптации пациентов, снижению качества их жизни и ухудшению течения основного заболевания. Рекомендации научного сообщества и данные клинических исследований указывают на необходимость коррекции ГПРЛ, особенно у пациентов с выраженными клиническими проявлениями, высокими цифрами пролактина и находящихся на комбинированной антипсихотической терапии. Достинекс®, препарат третьего поколения агонистов дофамина, обладает высокой селективностью действия, удобством применения, доказанной высокой эффективностью и благоприятным профилем безопасности, что позволяет определить его как препарат первой линии для корректирующей терапии у больных с клиническими проявлениями ГПРЛ (галактореей, нарушениями менструального цикла, сексуальными расстройствами и др.), принимающих антипсихотические средства. Немаловажно также, что применение Достинекс® способствует соблюдению режима приема основной терапии и повышению уровня комплаентности у пациентов с психическими заболеваниями.
Литература
Служба медицинской информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru
Copyright 2022 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.
OOO «Пфайзер Инновации»: 123112, г. Москва, Пресненская наб., д. 10, БЦ «Башня на Набережной» Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00. PP-DOS-RUS-0717 27.06.2022
Сегодня при лечении различных психологических расстройств активно используется психотерапия. Но в некоторых случаях без использования медикаментозных средств не обойтись. Нейролептики уже давно применяются для лечения различных психозов, а также психопатических и невротических состояний. Все препараты, относящиеся к этой группе, имеют больший спектр побочных действий. Поэтому при их назначении также рекомендуется курс поддерживающих препаратов, в результате пациенту приходится принимать большое количество различных медикаментов. Атипичные нейролептики нового поколения обладают меньшим количеством побочных эффектов, но при этом они не менее эффективны при лечении психологических расстройств.
Нейролептики — это лекарственные средства, применяемые для купирования тяжелых психических расстройств, например, галлюциноза, психоза, мании. Их действие является довольно специфическим — они подавляют высшую нервную деятельность и психомоторное возбуждение, но при этом не нарушают сознание. Однако при использовании в рекреационных целях проявляются другие эффекты нейролептиков — эйфория, полное расслабление, отвлеченность от происходящего вокруг.
Побочные эффекты нейролептиков остаются «за кадром», если их прием проходит под постоянным врачебным контролем. Доктора назначают данные препараты при:
Побочные эффекты нейролептиков довольно опасные. Чтобы они не проявились, врачи составляют индивидуальную программу лечения. Она может основываться на применении одной из следующих схем:
Прием лекарства в рекреационных целях обуславливает резкое изменение внешнего вида и поведения. На фармзависимость указывают:
Врачи очень серьезно относятся к терапии нейролептиками. Они делают все возможное для того, чтобы пациент не столкнулся с негативными побочными эффектами. Самостоятельный прием препаратов данной фармакологической группы часто приводит к серьезным нежелательным последствиям.
Важно признать проблему и обратиться за помощью к врачу. Доктор обследует и предложит эффективную программу лечения. В нее могут войти:
