Лицевая боль (прозопалгия) – это заболевания с ярко выраженным болевым синдромом, который локализуется в области лица. Строение лица имеет сложную анатомо-морфологическую структуру. Здесь сосредоточены множество сосудов и капилляров, нервных центров и окончаний, мышц и сухожилий, а также в области лица находится много органов – глаза, нос, уши, ротовая полость с зубами и деснами и др. Поэтому появление болевых ощущений в области лица может иметь множество причин.
Причины появления лицевых болей и их особенности
Боль в лицевой зоне может быть вызвана заболеванием нервной, сосудистой, мышечной, зубочелюстной систем или заболеваниями ЛОР-органов, глаз, кожи, а может возникать самопроизвольно. Такой сильный болевой синдром называют атипичная лицевая боль. Чаще всего причиной его появления становятся нервно-психические расстройства, вызванные постоянными депрессиями, стрессами, сильной тревожностью и повышенной возбудимостью.
Лицевые боли могут сопровождаться:
Типичные лицевые боли могут быть вызваны травмами, посттравматическим синдромом, сильной головной болью (мигренью), воспалительным процессом, дисфункцией или нарушением работы какой-либо системы или органа. Наиболее часто сильную лицевую боль вызывает воспаление нерва или нервного сплетения — невралгия (невралгия тройничного, языкоглоточного, верхнего глоточного нерва или крылонебного нервного узла), а также заболевания зубов (пульпит, глубокий кариес, остеомиелит, абсцесс и т.д.). Лицевая боль может возникнуть при различных заболеваниях ЛОР-органов – синусите, гайморите.
Кроме того, сильная лицевая боль может быть вызвана тяжелыми патологиями сердечнососудистой систем: гипертоническим кризом, инфарктом миокарда или инсультом.
По характеру болевых ощущений лицевые боли могут быть:
Боль может быть сосредоточена в области лица, либо распространяться на всю голову или другие части туловища.
При возникновении сильных лицевых болей категорически запрещается заниматься самолечением и бесконтрольно принимать обезболивающие препараты или другие лекарства. Такой подход может привести к серьезным и опасным для жизни пациента последствиям. Только врач, после всестороннего обследования пациента и анализа симптоматики заболевания, может подобрать эффективную и безопасную схему лечения.
Лечение лицевой боли
Лечение лицевой боли начинается с определения ее причины. Без терапии основного заболевания, вызвавшего боль, избавиться от болевого синдрома невозможно, можно лишь на некоторое время купировать сильную боль.
Для диагностики причины боли проводится наружный осмотр пациента, проверяется состояние кожных покровов, выясняется выраженность, локализация и характер лицевой боли. Для уточнения диагноза врач может направить на дополнительное обследование:
На основании данных обследования и осмотра врач разрабатывает индивидуальную схему лечения конкретного пациента. Для лечения лицевых болей применятся комплексная терапия, которая включает прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов, лекарств повышающих нервную проводимость или противоэпилептических препаратов, физиотерапевтические процедуры, медикаментозные блокады и т.д.
В медицинском центре «Гайде» лечением лицевой боли различной этиологии занимаются высококвалифицированные специалисты, а также есть современное диагностическое оборудование и клиническая лаборатория, что позволяет быстро установить причину боли и начать эффективное лечение. Для проведения комплексной терапии болевых синдромов применяется современное оборудование для физиопроцедур – дарсонваль, оборудование для магнитной, лазерной, ультразвуковой терапии и т.д.
Позаботьтесь о своем здоровье, не терпите боль, сразу обращайтесь за квалифицированной помощью.
Предварительная запись по телефону: 8 (812) 322-93-90, 8 (812) 611-08-26, или с помощью формы онлайн записи на сайте.
ERROR: SQLSTATE[HY000] [1045] Access denied for user ‘admingzp_clinic’@’localhost’ (using password: YES
Типичная прозопалгия — это пароксизмальная невралгия тройничного, языкоглоточного и верхнегортанного (ветвь блуждающего) нервов. Характеризуется кратковременными (секунды, десятки секунд) «прострелами» мучительной боли, по типу удара электрического тока, в области лба, глаза (при невралгии 1-й ветви тройничного нерва), зубов верхней челюсти и самой верхней челюсти, скуловой области (при невралгии 2-й ветви), зубов нижней челюсти и самой нижней челюсти (при невралгии 3-й ветви тройничного нерва); в области корня языка, дужки, миндалины, иногда в глубине наружного слухового прохода (при невралгии языкоглоточного нерва); в области глотки, гортани (при невралгии верхнегортанного нерва). В последнем случае приступы боли могут сопровождаться кашлем, а при невралгии языкоглоточного нерва — обморочными состояниями со слабым замедленным пульсом. Невралгия этих нервов «молчалива»: ошеломленные ужасающей болью, больные замирают во время приступа, в редких случаях производят определенные движения, например прикладывают руку к подбородку (жест-антагонист). Признак невралгии указанных нервов — курковые зоны, прикосновение к которым вызывает приступ невралгии.
Курковые зоны при невралгии тройничного нерва располагаются главным образом в медиальных зонах лица — у внутреннего угла глаза, корня носа, верхней губы, подбородка или на слизистой оболочке полости рта. При невралгии языкоглоточного нерва курковые зоны возникают в области миндалины, корня языка, иногда козелка уха. Опасаясь вызвать приступ, больные избегают бриться, чистить зубы, разговаривать, принимать пищу и др. В период обострения заболевания больной приобретает столь характерный вид, что заподозрить невралгию можно лишь при одном взгляде на него: на лице маска страдания, страха и даже ужаса перед возможным приступом.
На вопросы больные отвечают односложно, почти не открывая рта, так как малейшее движение лицевой мускулатуры может вызвать приступ боли. Иногда больной вообще не решается говорить и объясняется только жестами и письменно. Частасудорога лицевых мышц — клонические подергивания, так называемый болевой тик.
В настоящее время установлено, что пароксизмальная невралгия имеет туннельное происхождение: в основе лежит сдавление корешка тройничного или языкоглоточ-ного нерва патологически извитыми артериями, реже — венами, опухолями. Как установлено на нашей кафедре О. Н. Савицкой, сдавление ветви может возникать и на уровне периферического нерва в каналах прохождения 2-й (подглазничный канал) или 3-й (канал нижней челюсти) ветвей тройничного нерва. Это бывает в результате врожденной узости канала либо вследствие местных воспалительных процесов. При невралгии верхнегортанного нерва предполагается его сдавление при прохождении через утолщенную шилоподъязычную мембрану.
В результате сдавления корешка или самого нерва нарушается афферентный восходящий сенсорный поток (периферический фактор патогенеза), что ведет к формированию в центральных образованиях пораженного нерва и в связанных с ним структурах алгогенной системы пароксизмального типа (центральный фактор патогенеза). Это и вызывает появление как болевых приступов, так и участков сверхвозбудимости на коже лица и слизистых полости рта — курковых зон.
Лечение пароксизмальной невралгии возможно консервативное и оперативное. Терапия включает прежде всего применение некоторых из антиэпилептических препаратов, лучшим из которых является карбамазепин (тегретол, финлепсин). Эти препараты, не являясь анальгетиками, оказывают при невралгии тройничного нерва фармакоспецифическое действие, что связано с их влиянием на центральные механизмы заболевания — паро-ксизмальную алгогенную систему. Дозы подбираются индивидуально и варьируют от 600 до 1200 мг и более, после купирования обострения постепенно снижаются до поддерживающих.
Полезен также баклофен; дозы его могут достигать 500 мг/сут. В последнее время апробируется сирдалуд (до 8-12 мг/сут). В острейших случаях эффективно присоединение внутривенного введения 20 мл 10 % раствора оксибутирата натрия. Применяется иглорефлексотерапия, чрескожная электрическая стимуляция зоны пораженной ветви нерва, а также тимолеп-тики — антидепрессанты. При электростимуляции имеющиеся курковые зоны смазываются анестетиком. Хирургическое лечение, состоящее в декомпрессии корешка или нерва в месте его сдавления, может быть радикальным средством устранения болезни. На нашей кафедре В. Б. Караханом разработан микрохирургический щадящий метод операции путем применения интракраниаль-ной эндоскопии и эндохирургии с последующей защитой корешка от возможного повторного сдавления специальным микропротектором.
Лицевая боль (прозопалгия) — это клинический термин, объединяющий все болевые синдромы, локализующиеся в лицевой области. Прозопалгия может иметь неврогенный, сосудистый, симптоматический, миогенный, психогенный и атипичный характер. В ходе диагностики на основании особенностей болевого феномена устанавливается вид прозопалгии; для выявления ее причины проводится офтальмологическое, отоларингологическое, неврологическое, стоматологическое, психологическое обследование. В зависимости от типа и этиологии прозопалгии в лечении применяются противовоспалительные, антигистаминные, кортикостероидные, седативные и психотропные фармпрепараты.
Лицевая боль (прозопалгия)
Прозопалгия — сборное клиническое понятие, объединяющее в себе все болевые синдромы, возникающие в области лица. Сложная анатомо-функциональная организация лицевых структур и нервной системы данной области определяет разнообразие патогенетических механизмов появления боли.
Среди последних можно выделить компрессионный, воспалительный, рефлекторный. Большая индивидуальная значимость лица и повышенное внимание к этой части тела человека обуславливает частое возникновение прозопалгии психогенного генеза. Невротический компонент зачастую наслаивается на любые патологические процессы лицевой области, что непременно следует учитывать в лечении лицевых болей различной природы. Благодаря своей вариабельной этиологии, прозопалгия является предметом курации врачей разных клинических специализаций — неврологии, отоларингологии, офтальмологии, стоматологии, психиатрии.
Причины прозопалгии
В роли этиофактора лицевой боли может выступать воспалительная реакция. Наиболее часто прозопалгия воспалительного генеза возникает при синуситах. Она может наблюдаться при отите, офтальмологических заболеваниях (иридоциклите, увеите, конъюнктивите, кератите, язве роговицы), артрите ВНЧС, иметь одонтогенную этиологию (при пульпите, периодонтите). Прозопалгия может возникать при воспалительном поражении сосудов лицевой области, например, при болезни Хортона. Зачастую воспалительную этиологию имеет неврогенная прозопалгия при невралгии языкоглоточного нерва, тройничного нерва, синдроме Оппенгейма, ганглионите крылонебного узла, ганглионеврите коленчатого узла.
С другой стороны, неврогенная прозопалгия может иметь компрессионный генез, т. е. возникать в результате сдавления нервных стволов или узлов вследствие изменения взаимного расположения анатомических структур лицевой области, сужения костных и межмышечных нервных каналов, развития опухолевых образований и т. п. Компрессионную этиологию может иметь сосудистая прозопалгия, например, каротидиния при сдавлении сонной артерии.
Рефлекторный механизм возникновения болевого синдрома часто реализуется при одонтогенной и неврогенной лицевой боли. Причиной прозопалгии в подобных случаях является патологическая рефлекторная импульсация, поступающая от хронических инфекционных очагов. Примером может служить невралгия ушного узла. Миогенная прозопалгия рефлекторного генеза бывает при миофасциальных синдромах в области шеи и плечевого пояса. Иными причинами миогенной прозопалгии могут выступать дисфункция ВНЧС (синдром Костена), бруксизм, миофасциальный синдром в жевательных мышцах.
Прозопалгия психогенного генеза часто возникает у мнительных, эмоционально лабильных людей на фоне переутомления, хронического психоэмоционального дискомфорта или вследствие перенесенной острой стрессовой ситуации. Зачастую психогенная прозопалгия наблюдается у лиц с истерическим неврозом, неврастенией, депрессивным неврозом. Она может возникать в рамках таких психиатрических заболеваний как шизофрения, психопатия, маниакально-депрессивный психоз.
В отдельных случаях прозопалгия носит ятрогенный характер. Так, синдром Оппенгейма может возникать после офтальмологических операций; удаление зубов и другие стоматологические вмешательства могут спровоцировать развитие дентальной плексалгии или атипичной одонталгии. Одной из причин неврогенной лицевой боли бывает повреждение нервных структур в ходе операций в лицевой области. Кроме того, целый ряд лицевых болей не имеет точно установленной этиологии. Например, пучковая головная боль, атипичные прозопалгии, хроническая пароксизмальная гемикрания.
Классификация прозопалгии
Лицевые боли классифицируются преимущественно по механизму развития. Выделяют прозопалгии:
Сосудистая лицевая боль включает:
Нейрогенная прозопалгия включает:
Симптоматическая лицевая боль. В зависимости от этиологии симптоматическая прозопалгия подразделяется на
К атипичным относят боли, не укладывающиеся в клинику ни одного из указанных в классификации видов прозопалгии. Зачастую они обусловлены сочетанием нескольких патогенетических механизмов и имеют психогенный компонент.
Клинические особенности
Лицевые боли различного генеза отличаются своими клиническими особенностями, касающимися характера, длительности, пароксизмальности, вегетативного окрашивания болевого синдрома. Эти отличительные черты, а также сопутствующие симптомы (при их наличии) дают возможность неврологу определить вид прозопалгии, что имеет основополагающее значение в диагностике и последующей терапии лицевой боли.
Перманентный (постоянный) тип болевого синдрома больше характерен для миогенных, психогенных и симптоматических прозопалгий. Он может протекать с эпизодами усиления и уменьшения боли. Пароксизмальный болевой феномен с интенсивными болевыми приступами вариабельной продолжительности на фоне полного или практически полного отсутствия боли в межприступном периоде типичен для неврогенной и сосудистой прозопалгии. Отличительной особенностью последней является наличие выраженного вегетативного компонента — во время пароксизма наблюдается отечность, слезотечение, гиперемия участка кожи, ринорея, заложенность носа, покраснение конъюнктивы и т. п.
Двусторонний характер, как правило, имеет симптоматическая, миогенная и психогенная прозопалгия. Причем последняя может отличаться асимметричностью болевого феномена в половинах лица. Сосудистые, неврогенные и атипичные лицевые боли обычно односторонние.
Иррадиация боли более типичная при неврогенной и сосудистой прозопалгии, но может наблюдаться и при лицевой боли симптоматического генеза. Кроме того, симптоматическая прозопалгия зачастую носит рефлекторный характер. Наиболее показательным примером является одонтогенная прозопалгия, обусловленная возникновением боли в зонах Захарьина-Геда: нижнечелюстной, носогубной, верхнечелюстной, лобно-носовой, височной, подъязычной, подбородочной, гортанной. Каждая зона является отражением патологии определенных зубов, при этом зубная боль может отсутствовать.
Диагностика прозопалгии
В большинстве случаев лицевая боль сама по себе не является диагнозом, а представляет собой лишь синдром. В связи с этим важное значение имеет выявление/исключение основного заболевания, явившегося причиной прозопалгии. В ходе диагностики неврологом-алгологом проводится тщательное изучение различных характеристик болевого феномена, пальпация мышц лица, выявление триггерных точек (мест интенсивной пальпаторной болезненности). Исключение/подтверждение симптоматического характера лицевой боли осуществляется с участием офтальмолога, стоматолога, отоларинголога.
При необходимости проводится рентгенография зуба, ортопантомограмма, рентгенография околоносовых пазух и височно-нижнечелюстного сустава, отоскопия и фарингоскопия, измерение внутриглазного давления, осмотр структур глаза и пр. С целью выявления воспалительных изменений назначается клинический анализ крови. Психогенная и атипичная прозопалгия являются показанием для консультации психиатра или психотерапевта с психологическим тестированием и патопсихологическим обследованием.
Лечение прозопалгии
Терапия лицевой боли всецело зависит от ее этиологии. Симптоматическая прозопалгия в первую очередь требует лечения основного заболевания — отита, синусита, пульпита и т. д. При воспалительном генезе неврогенная, сосудистая и миогенная прозопалгии лечатся путем назначения противовоспалительных фармпрепаратов (диклофенака, индометацина, ибупрофена, нимесулида и др.).
Для купирования боли в триггерных точках могут проводиться лечебные блокады с введением кортикостероидов и местных анестетиков. При тройничной невралгии эффективно применение карбамазепина, при ганглионитах — ганглиоблокаторов (бензогексония, пентамина), при болезни Хортона — кортикостероидов (преднизолона). С противовоспалительной целью дополнительно используются физиотерапевтические методы: ультрафонофорез гидрокортизона, ДДТ, магнитотерапия, электрофорез.
Терапия лицевой боли компрессионного генеза помимо противовоспалительного лечения включает сосудистые (никотиновая к-та, эуфиллин) и противоотечные (антигистаминные, мочегонные) средства, витамины гр. В. Неэффективность консервативной терапии является показанием к хирургическому лечению (например, микрохирургической декомпрессии тройничного нерва). Стойкая прозопалгия при ганглионевритах выступает показанием к удалению пораженного ганглия, при тригеминальной невралгии в таких случаях мерой временного купирования боли является радиочастотная деструкция корешка тройничного нерва.
Во многих случаях обязательной составляющей лечения лицевой боли выступает седативная терапия: успокаивающие травяные сборы, мягкие транквилизаторы (мебикар), антидепрессанты (экстракт травы зверобоя, флувоксамин, сертралин). При необходимости назначаются вегетотропные средства ( алкалоиды красавки+фенобарбитал, экстракт белладонны). Терапия психогенной прозопалгии проводится методами психотерапии и подобранными в соответствии с клиническими особенностями психотропными препаратами: транквилизаторами, нейролептиками, антидепрессантами. Показаны электросон и дарсонвализация.
Лицевые боли. Причины, диагностика и лечение прозопалгий
1. Что такое лицевые боли и классификация прозопалгий?
Лицевая боль («прозопалгия» от греч. prosopon — лицо и algos — боль) – относится к ряду симптомов, вызывающих сложности диагностики. Поверхность лица и его внутренние структуры имеют множество нервных окончаний и узлов, и боль в них может быть связана с самим лицом или другими органами и частями тела.
Поскольку на лице расположены органы, относящиеся к нескольким системам тела, то сразу несколько медицинских специалистов могут заниматься изучением и лечением лицевых болей (ЛОР, окулист, невропатолог, хирург, стоматолог). Лицевая боль может быть частью некоторых синдромов, симптомокомплекс которых затрагивает не только лицевые области. Боль лица может быть односторонней или симметричной.
По генезу лицевые боли могут быть отнесены к следующим группам:
2. Симптомы и диагностика
Помимо болевого синдрома боли лица могут сопровождаться рядом нарушений, которые могут способствовать выявлению причин. Однако, следует учитывать, что эти проявления могут быть реакцией на саму боль (попыткой компенсировать неприятное состояние) и не являться признаками определённых заболеваний. Боль лица может сопровождаться следующими нарушениями:
Сама боль может быть стреляющей, тупой, ноющей, локализованной или мигрирующий, иррадиирующей в другие части головы, шеи, спины. Если лицевая боль связана с мигренью, то перед началом боли может наблюдаться так называемая «аура» – состояние, когда искажается восприятие окружающей действительности (от изменённых запахов до визуальных образов по краям видимой области).
Если боль лица сопровождается ощущением «жара», тошнотой, пульсацией сосудов, то причиной болезненности может быть обострение гипертонической болезни.
Иногда лицо болит в сочетании с онемением участков кожи. Эта симптоматика может указывать на инсульт, вегето-сосудистую дистонию, шейный остеохондроз, нервно-психические нарушения.
При обращении к врачу с лицевыми болями может быть назначена следующая диагностика:
3. Лечений лицевых болей
Когда болит лицо, не стоит заниматься самолечением до обращения к врачу. Даже приём обезболивающих препаратов нужно отложить, хотя чаще всего после обследования врач назначает что-то для симптоматического лечения болевого синдрома. Дело в том, что картина и характер боли являются важным диагностическим критерием, поэтому смазанная картина лицевой боли усложнит обследование и постановку верного диагноза.
Если в ходе диагностики удаётся определить причину болей лица, то назначается лечение причинного заболевания, и, как правило, боль уходит при достижении терапевтического эффекта. Это не исключает в начале лечения применение обезболивающих препаратов, поскольку прозопалгии могут быть довольно мучительными и приводить к нарушениям сна и работоспособности.
Лечение атипичных болей, не имеющих определённых причин, включает препараты карбамазепин, финлепсин, мазетол и другие, применяемые при невралгии тройничного нерва. Кроме того, показано психологическое обследование, выявляющее пусковые механизмы возникновения болей, и сеансы психокоррекции. Хорошим дополнением также могут стать физиопроцедуры:
Прозопалгия – это довольно-таки сложный феномен, который значительно снижает качество и жизни и трудоспособность пациентов. Идентифицировать нозологию лицевых болей весьма затруднительно. Это связано со сложностью многоуровневой рецепторной системой лица, многочисленными иннервациoннымии взаимосвязями, а также с разнообразием симптоматики. Все это значительно усложняло постановку окончательного диагноза. Но в настоящее время раннее мало изученные прозопалгии подверглись четкой систематизации, ученые выделили критерии, механизмы развития данной патoлoгии. Далеко продвинулись в области диагностики и лечения лицевых болей. Тем ни менее данная проблема остается актуальной в широкой практике неврологов и имеют место случаи, когда боли в области лица не укладываются в типичную клиническую картину известных форм прозопалгий.
Цель:
Проанализировать по литературным данным прoблемы современных методов диагностики и лечения при поражении V и Vll пар черепно-мозговых нервов.
Результаты исследования:
Следующим этапом диагностики после врачебного опроса, является пальпаторное исследование для выявления локальных зон болезненности. При проведении исследования перед врачом стоит задача отличить нейрогенную прозопалгию от соматогенной.
Исследование на выявления пораженной ветви тройничного нерва производится с помощью иглы или пальпаторно. Методика проводится при закрытых глазах у пациента. Производятся отрывистые уколы или прикосновения в области зон выхода ветвей тройничного нерва, а именно в области надглазничного, подглазничного и подбородочного отверстия. Данный метод позволяет выявить сторонность поражения.
Для диагностики чувствительной порции тройничного нерва, которая присоединятеся к Vll паре чмн по выходу из шилососцевидного отростка, производят пальпаторное исследование в проекции данного отростка. В это случае боль имеет отраженный характер с иррадиацией в нижнюю часть лица.
В лечение прозопалгий традиционные анальгетические средства оказываются не эффективны, в связи с этим показано применение препаратов других групп, в частности антиконвульсантов. Наиболее известным является Карбомазепин, который способствует ГАМК-ергическому торможению в нейронных популяциях, склонных к пароксизмальным формам активности. Но для данного препарата, как и для всех антиэпиллептических средств первого поколения характерно множество побочных свойств со стороны ЦНС (сонливость, головокружение, атаксия, диплопия, дизартрия, когнитивные расстройства, ухудшение памяти и настроения), гематологические нарушения (агранулоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения), гепатотоксичность, снижение минеральной плотности кости, кожные высыпания, гиперплазия десен). Антиконвульсанты второго поколения (прегабалин габапентин ламотриджин ) имеют более благоприятные фармакокинетические характеристики и профили безопасности по сравнению с антиконвульсантами первого поколения. Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (2009) фармакотерапия тригеминальной невралгии, Карбомазепин остается препаратом первого выбора (уровень доказательности A). Лечение начинают с дозы 100-200 мг 2 раза в сутки. Затем суточная доза постепенно увеличивается до минимально эффективной. Не рекомендуется превышать дoзу более 1200 мг/сут. По истечению 6-7 недель лечения, при достижения эффекта, дозировку препарата корректируют (снижают до минимальной) или же отменяю данное лекарственное средство. [1]
Габапентин (Нейронтин ) — еще один противоэпиллептический препарат который зарегистрирован для лечения всех видов нейропатической боли. Суточная доза Габагаммы у больных с тригеминальными прозопалгиями может составлять от 300 до 1500 мг, при условии применения препарата ни менее 3 раз в день. [2]
Во время кризов наиболее выраженного эффекта достигает при приеме Оксибутарата натрия. 5 мл 20 % раствора на 5 % растворе глюкозы вводится медленно внутривенно. [3] Однако действие препарата кратковременно, всего несколько часов. Также следует учесть, что прием данного препарата противопоказан при миастении. Необходим параллельный контроль калия в сыворотке крови, так как препарат способен вызвать гипокалиемию.
Немаловажное значение в терапии НТН имеют антидепрессанты, которые справляются с устранением депрессивных состояний, уменьшают чувствительность к восприятию боли, меняют функциональное состояние мозга. Наиболее эффективным, на сегодняшний день, считается амитриптилин в дозе 50 – 150 мг в сутки. [4]
В лечение прозопалгий зачастую используются ноотропные препараты, средства седативного действия, анксиолитики.
При аутоиммунных процессах, например, при рассеянном склерозе, целесообразно применять глюкокортикоиды. [7]
Некоторый эффект в лечении НТН дает применение инструментальных методов, таких как: лазеропунктуры, иглорефлексотерапии, импульсных токов низкого напряжения, магнитных и электромагнитных полей, инфракрасного, ультрафиолетового излучения, электрофореза лекарственных веществ (например, 2 % раствора ксидифона). Некоторые авторы рекомендуют проведение таких методов, как плазмаферез и гемосорбцию. [8]
Вывод:
Несмотря на значительные успехи в решении концептуальных данных в изучении этиологии и патогенеза патологии лицевого и тройничного нерва требуется более инновационный подход к диагностике и лечению этого сложного заболевания, способных улучшить качество жизни больных.
Атипичная лицевая боль — хроническая боль в лице, которая не отвечает критериям других краниальных невралгий, не связана с соматическими патологиями. Согласно современным диагностическим критериям, атипичная боль должна наблюдаться ежедневно не менее двух часов в сутки три месяца и дольше. Диагностическая программа предполагает консультацию психиатра и невролога, осмотр стоматолога, рентгенологические исследования костей лицевого черепа. Лечение включает психотропные медикаменты (антидепрессанты, антиконвульсанты), когнитивно-поведенческую психотерапию, аппаратные методики воздействия.
МКБ-10
Общие сведения
Термин «атипичная лицевая боль» существует с 1924 г., когда он был предложен врачами С. Фрейзером и И. Расселом для описания нетипичной тригеминальной невралгии. С 2001 г. название заменено на современный термин «персистирующая идиопатическая лицевая боль» (ПИЛБ), что более точно описывает характер патологии. Распространенность лицевых болей в общей популяции составляет 17-26%, причем в 6% случаев недомогание вызвано ПИЛБ. До 60-70% страдающих атипичными болями составляют женщины среднего возраста.
Причины
Атипичная лицевая боль — наименее изученный вариант прозопалгии (лицевой боли), поскольку в ее развитии участвуют несколько механизмов, а основным считается психогенный компонент. Заболевание чаще всего связывают с депрессиями, тревожными расстройствами, прочими психическими болезнями. На сегодня установлены и другие предрасполагающие и провоцирующие факторы патологии:
Патогенез
Механизм возникновения атипичной лицевой боли до сих пор остается нераскрытым. Предполагается, что основную роль играют нарушения нейротрансмиттерной регуляции в ЦНС. При этом повышается сенситизация ноцицептивных волокон, изменяется фенотип афферентных нейронов, перекрестно активируются нервные клетки, в результате чего сигналы могут передаваться без участия нейромедиаторов.
Важным механизмом ПИЛБ считается спрутинг — избыточный рост аксонов афферентных волоков в направлении ноцицептивных нейронов. Такой синаптический спрутинг усиливает поток болевых импульсов, поступающих в головной мозг. В современной неврологии атипичная болезненность рассматривается как психогенная, в ее появлении и развитии большое значение уделяется центральным механизмам, ассоциированным с депрессией.
Для атипичных болей и психогенных факторов характерны сложные причинно-следственные отношения. С одной стороны, длительно существующий болевой синдром снижает качество жизни, провоцирует отрицательные эмоции, становится причиной формирования тревожности, депрессии. С другой стороны, изменения обмена нейромедиаторов при психических расстройствах могут вызывать в лице хронические болезненные ощущения.
Симптомы
Основная жалоба пациентов — лицевая боль, которая значительно различается по характеру и интенсивности. Больные описывают ее как тупую, ноющую, глубокую, изнуряющую. Некоторые люди характеризуют ощущения как мучительные или невыносимые, но большинство отмечает среднюю интенсивность болевого синдрома. Атипичные болевые ощущения в лице имеют хроническое течение, усиливаются под влиянием триггеров, но не имеют характер атак, в отличие от невралгии тройничного нерва.
Атипичная болезненность становится сильнее под действием холода, стрессов, стоматологических манипуляций. Иногда она мигрирует с одной части лица в другую, в 40% случаев появляется билатерально. Описаны случаи распространения дискомфорта на шею, плечевой пояс. Лицевая боль сохраняется весь день, периодически ослабевает или усиливается. Ночью у большей части больных она отсутствует. Однако до 70% людей, страдающих ПИЛБ, беспокоят нарушения сна.
Более 65% пациентов испытывают в лицевой зоне чувство онемения, «ползания мурашек», приливы жара, другие неприятные неболевые ощущения. Нередко возникает субъективное чувство отечности или асимметрии лица, хотя при объективном осмотре это не обнаруживается. Характерный признак атипичных болевых ощущений — отсутствие сенсорных нарушений при оценке неврологического статуса больного.
Хронические болевые синдромы в большинстве случаев имеют несколько локализаций. Помимо атипичной прозопалгии, пациентов беспокоит болезненность в спине и пояснице, необъяснимые миалгии, мигрени. Многие женщины сталкиваются со среднетяжелым или тяжелым предменструальным синдромом, дисменореей. Соматоформные расстройства представлены синдромом раздраженного кишечника, нейродермитом, гипервентиляционным синдромом.
Осложнения
Среди пациентов с идиопатической лицевой болью чаще, чем в популяции, встречаются психиатрические заболевания. У 16% людей диагностируются аффективные нарушения, у 15% — признаки соматоформных расстройств, у 5% — психозы. На фоне атипичной прозопалгии развивается ипохондрия, из-за чего люди обращаются ко многим специалистам, признают себя тяжело больными, требуют от врачей разнообразное, зачастую не нужное лечение.
Пациенты с атипичной лицевой болезненностью демонстрируют субъективное снижение качества жизни. При стандартизованной оценке физический и психический компоненты здоровья составляли в среднем 47 и 35 баллов соответственно, тогда как в контрольной группе значения были на порядок выше — 75 и 68 баллов. Постоянная неудовлетворенность собственным самочувствием результирует проблемами в семейных взаимоотношениях, снижением работоспособности.
Диагностика
С учетом полиморфности симптоматики постановка диагноза представляет затруднения. До выявления атипичной лицевой боли пациенты проходят диагностику и лечение минимум у 3-6 специалистов. При обследовании больных до 48% врачей практикуют подход «диагноз-исключение», 22% — официальные критерии Международной классификации головной боли (3-го пересмотра), остальные специалисты сочетают оба способа. Для диагностики ПИЛБ проводятся следующие методы исследования:
В практике применяются критерии бета-версии Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью (МКГБ-3). Согласно им, ПИЛБ беспокоит ежедневно как минимум в течение 2-х часов на протяжении 3-х и более месяцев, является плохо локализованной, не распространяется по ходу нервов. Критерии МКГБ-3 включают нормальный неврологический статус, отсутствие стоматологических болезней и оснований для постановки альтернативного диагноза.
Лечение атипичной лицевой боли
Четкие принципы терапии атипичной лицевой боли пока не разработаны. Общепринятой тактикой является минимизация необоснованных стоматологических и хирургических манипуляций, даже если больной настаивает на проведении таковых. Это необходимо, чтобы исключить типичные травматические триггеры болевого синдрома. Медикаментозное лечение болезни носит эмпирический характер. Применяются следующие группы препаратов:
Для усиления эффекта препаратов назначается немедикаментозное лечение: низкоэнергетический диодный лазер, транскраниальная магнитная стимуляция, биологическая обратная связь, пульсовая радиочастотная терапия. Для уменьшения тревожности, оказания пациенту помощи в преодолении болевых ощущений рекомендована когнитивно-поведенческая, рациональная психотерапия. В резистентных случаях может использоваться гипнотерапия.
Прогноз и профилактика
Атипичная лицевая боль является труднокурабельной болезнью ввиду отсутствия клинических рекомендаций, неясности этиопатогенетических особенностей. Проводимое лечение снижает интенсивность болевых ощущений, однако, как правило, атипичный дискомфорт сохраняется либо исчезает на короткое время и возникает вновь под воздействием провоцирующих факторов. Учитывая психогенные предпосылки патологии, основу профилактики составляет забота о психическом здоровье.
Лицевая боль (прозопалгия) – является частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Различают: офтальмогенные, оториногенные, одонтогенные, артрогенные, миогенные и отраженные причины болей в лице.
Наиболее часто встречающиеся:
2. Невралгия языкоглоточного нерва. Среди установленных причин – опухоли и остеофиты яремного отверстия, рубцовые изменения корешка нерва, аневризмы. Клинически заболевание проявляется острой стреляющей, дергающей болью в области корня языка, миндалине, небной дужки. Пароксизмы могут сопровождаться нарушением ритма сердца и потерей сознания.
3. Невралгия верхнего гортанного нерва – приступы односторонней приступообразной боли в области гортани, сопровождающиеся сильным кашлем, предобморочным состоянием
4. Постгерпетическая невралгия – возникает через 2-4 недели после перенесенной вирусной инфекции herpes zoster. В местах высыпаний выявляется тотальная анестезия или участки кожи с явлениями гиперестезии, гиперпатии (аллодинии).
5. Болевые мышечно-фасциальные дисфункции – нарушение функции той или иной мышцы, возникающее в связи с ее перегрузкой и сопровождающееся болью
6. Лицевые психалгии – развивающиеся на фоне отрицательного хронического эмоционального воздействия и латентного мышечно-фасциального синдрома.
При всех типах прозопалгий обязательным является выяснение ведущей причины болевого синдрома. Для этого выполняется МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника; ЭЭГ, КТ головного мозга. Все пациенты направляются на консультацию к ЛОР, окулисту, нейрохирургу, стоматологу.
Выделение лицевой боли (прозопалгии) до некоторой степени условно, так как, во-первых, лицо является частью головы, во-вторых, головная боль нередко захватывает или даже имеет эпицентром лоб, глаз (например, ПГБ) и, наконец, в-третьих, в ряде случаев боль внекраниального (например, цервикального мышечно-фасциального) происхождения может локализоваться как в височно-теменно-затылочной области, так и в области глаза, лба, верхней и нижней челюсти, скуловой области.
В классификации головной боли лицевая боль как таковая не выделяется, однако по ряду причин, и прежде всего для чисто практического удобства, лицевую боль целесообразно выделить отдельно.
Существует несколько предложенных разными авторами классификаций лицевой боли, неприемлемых, однако, для практического врача из-за их сложности. Ниже приводится классификация [Карлов В. А., Савицкая О. Н., 1990], которая характеризуется краткостью и удобством практического использования. Она включает две основных группы прозопалгии, связанной с поражением либо нервных, либо соматических образований (соответственно неврогенная и соматогенная боль).
Атипичная прозопалгия — различная по происхождению и патогенетическим механизмам боль. Наиболее часто это симпаталгическая (она же вегетативно-сосудистая) боль, связанная с регионарным или более локальным парезом симпатической иннервации. Это описанные выше каротидодиния и ПГБ, нередко, а иногда исключительно локализующаяся в области лица. Преходящий регионарный парез симпатической иннервации объясняет как саму боль, так и сопровождающие ее вегетативные нарушения: гиперемию конъюнктивы, слезотечение, отек век и др. (преимущественно при цилиарной невралгии), заложенность носа, ринорею и др. (преимущественно при невралгии крылонёбного узла).
Эти формы, видимо, следует рассматривать как парциальные варианты ПГБ. Надо добавить, что при цилиарной невралгии специальными методами можно выявить и трофические нарушения: при исследовании глаза щелевой лампой обнаруживается изменение со стороны прозрачных сфер глаза — пузырьковые высыпания, помутнение и др. Очевидно, что лечение этих форм осуществляется по правилам лечения ПГБ. В то же время следует указать, что приступ боли иногда может быть купирован или смягчен при цилиарной невралгии закапыванием в конъюнктивальный мешок, смазыванием верхнего носового хода или закапыванием в него анестетика, например 0,25 % раствора дикаина.
При невралгии крылонёбного узла аналогичный эффект иногда достигается смазыванием анестетиком слизистой оболочки среднего носового хода.
К атипичным прозопалгиям относится также невропатия ветвей тройничного нерва, связанная чаще всего с заболеванием зубов (одонтогенная невропатия, неврит). Обычно это следствие повреждения луночковых нервов при экстракции зубов, корней, иногда иглой при манипуляции проводниковой анестезии. Редко невропатия тройничного нерва возникает вследствие либо травм (переломов) нижней челюсти, либо проникновения пломбировочного материала через корневой канал за пределы корня в канал нижней челюсти. Нередко причиной служат местные воспалительные процессы (пульпит, остеомиелит челюсти и др.). Иногда повреждается тройничный нерв во время операции на верхнечелюстной пазухе и др.
Описаны невропатии тройничного нерва, обусловленные зубными протезами, т. е. возникновение этих невропатий связывают с аллергической реакцией на материалы, из которого изготовлен протез.
Больные жалуются на постоянную, периодически усиливающуюся боль. Нередки жалобы на чувство онемения в зубах, деснах, коже лица и даже передних 2/з соответствующей половины языка (при вовлечении язычной ветви нижечелюстного нерва). При вовлечении переднего нёбного нерва возникают боли и ощущение жжения в половине нёба. Постепенно могут развиться расстройства чувствительности, а при вовлечении 3-й ветви — парез жевательной мускулатуры (нижняя челюсть при открывании рта уклоняется в сторону поражения). Методом электродиагностики определяется снижение электровозбудимости зубов, иннервирующихся пораженным нервом.
Лечение направлено в основном на причину заболевания. Применяются также нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, раптен рапид, пироксикам, ибупрофен и др.), витамины группы В, аппликации ди-мексида в разведении 1:2 на пораженную область (не допускать попадания в глаза!), физиотерапия — фонофорез гидрокортизона на область выхода соответствующей ветви, ультразвук, диадинамические и флюктуирующие токи. В хронической стадии невропатии назначают препараты анаболического действия (метилтиоурацил, оротат калия и др.). фосфаден до 0,15 г/сут или внутримышечно в виде 2 % раствора по 2 мл дважды в день — до 60 инъекций на курс. При травматической и воспалительной природе заболевания могут быть назначены электрофорез лидазы, трилона Б или 2 % раствора ксидифона.
Андрей Губин признался, что умирает от прозопалгии. Болезнь лица может причинять невыносимые страдания
Певец Андрей Губин рассказал, что страдает от постоянных болей из-за редкой болезни — прозопалгии, которая постепенно убивает его. По словам опрошенных «360» врачей, недуг может быть последствием целого ряда заболеваний — от воспаленных миндалин до эпилепсии. Но лечить прозопалгию можно и нужно.
Звезда 90-х Андрей Губин признался, что неизлечимо болен. Певец рассказал, что теряет зубы и страдает от сильных болей. Первые симптомы появились в 16 лет, но точный диагноз — «левосторонняя прозопалгия» — был поставлен в середине 2000-х годов. С тех пор, по словам Губина, он спустил на врачей все, что успел заработать концертами. Об этом певец рассказал радио kp.ru.
«Первые боли я начал чувствовать с 16 лет. В 28 я уже написал песню «Я устал от небес вечной милости ждать». В тот момент на самом деле уже было очень больно. И, к сожалению, с тех пор лучше не стало, только хуже. Я постепенно умираю, уже одной ногой в могиле», — признался Губин.
Правда, остатков денег исполнителю хватило на то, чтобы переселиться в Египет и арендовать дом у моря. Хотя врачи называли причиной заболевания певца недосыпание, переутомление и хронический стресс, сам Губин считает, что причина в старых спортивных травмах. Певец настроен довольно мрачно и заявил, что хочет умереть побыстрее.
Однако болезнь может поддаваться лечению. Для этого используют различные препараты, внутрикостные блокады, хирургические методы или стереотаксическую радиохирургию.
Один случай прозопалгии приходится примерно на 15 тысяч человек и чаще всего встречается у женщин. Болезнью обычно страдают люди старше 50 лет. Также она может встречаться у молодых людей при рассеянном склерозе.
Единой причины нет
Кандидат медицинских наук, невролог Ольга Голубинская рассказала «360», что прозопалгия — это, проще говоря, боли в лице. Они бывают разного происхождения, и причин может быть больше десятка.
«Частые воспалительные заболевания, гаймориты, которые дают боль над верхней челюстью, в щеках под глазами, а также в области лба. Они могут быть острые, долгие, ноющие. Болезнь поможет распознать рентгенография верхнечелюстной и лобной пазух, костей лицевого скелета. А лор-врач проконсультирует, что делать дальше», — рассказала Голубинская.
Следующим слабым звеном невролог назвала зубы. Их много, и каждый может принести проблемы. Причем болеть могут и на первый взгляд здоровые зубы, у которых, например, сгнили корни. Боли могут быть в щеке, возле уха. Здесь также помогут рентген и консультации стоматологов. Могут подвести и миндалины, из-за болезни которых боль также может отдавать в лицо.
«То есть это большая группа совмещающихся патологий, не только неврология, но и стоматология, и лор-проблемы, которые группируются в области лица. Есть еще боли глазного характера от глаукомы или конъюнктивита, от воспалительных процессов. Тогда лицо будет болеть в области глаз», — пояснила врач.
Важно вовремя обратиться к врачу
Также среди вероятных причин прозопалгии Ольга Голубинская назвала шейный остеохондроз, боли от которого могут отдавать в лицо. Но чаще всего проблема заключается в невралгии троичного нерва. Это могут диагностировать неврологи и помочь различными препаратами, от неврологических до антикомпульсантов, или оперативным вмешательством.
«Есть невропатия лицевого нерва. В 90% ее причина неясна, в основном от этой болезни лицо перекашивается, но бывают и боли. Если при эпилепсии дергается лицо, то потом, после приступа, лицо также может болеть из-за напряжения мышц. Есть психогенные боли, которые бывают при сильном стрессе, когда что-то случилось», — рассказала невролог.
Источником боли может быть мигрень, которая обычно захватывает половину лица, включая височную область. Также причиной могут быть головные боли от напряжения, которые переходят в основном на лобную область. Менингит, многие психические болезни, при которых невозможно дотронуться до кожи головы и лица.
«Допускаю, что прозопалгия может быть и при некоторых видах онкологических заболеваний. Так что при боли в лице нужно идти к терапевту, лору, стоматологу, а потом уже к неврологу», — заключила Голубинская.
Диагностика и лечение мышечно-скелетных лицевых болей
Боли в области лица могут быть связаны с первичным поражением нервного аппарата челюстно-лицевой области (системы тройничного, языкоглоточного нервов, вегетативных узлов и сплетений) или с мышечно-соматической дисфункцией лица, артрозо-артритом височно-нижнечелюстного сустава и/или нарушением соотношения зубных рядов.
Мышечно-скелетные лицевые боли могут быть обусловлены мышечно-соматической дисфункцией лица вследствие асимметрии лицевого скелета, заболеванием височно- нижнечелюстного сустава или нарушением окклюзии зубных рядов, часто указанные причины сочетаются. Так, у больных с асимметрией лицевого скелета в большинстве случаев имеются изменения со стороны височно-нижнечелюстного сустава, а нарушение окклюзии зубных рядов из-за вторичной адентии у пациентов старше 50 лет встречается при любой другой патологии. Вне зависимости от этиологических факторов ключевым звеном патогенеза этого вида лицевых болей являются изменения в жевательных мышцах. Эти изменения развиваются в результате односторонней перегрузки жевательных мышц. В перегруженных мышцах в периоды расслабления сохраняется остаточное напряжение, в зоне которого формируются локальные мышечные гипертонусы с мышечными триггерными точками (МТТ). Механическое раздражение МТТ при жевательной нагрузке или артикуляции вызывает боль в зоне, соответствующей болевому паттерну измененной мышцы [3, 4, 5, 6]:
При мышечно-соматической дисфункции лица, которая в большинстве случаев сочетается с мышечно-соматической дисфункцией тела (сколиозом позвоночника, структурными асимметриями скелета – короткая конечность, уменьшение высоты полутаза и др.), источником боли могут быть как жевательные, так и шейные мышцы. Диагностика мышечно-скелетных прозопалгий основывается на следующих клинических признаках [4, 5].
Для диагностики МТТ в жевательных и шейных мышцах необходимо проводить специальную («клещевую») пальпацию заинтересованных мышц с учетом паттернов распространения боли для каждой обследуемой мышцы. В зависимости от интенсивности болевого синдрома, количества активных триггерных точек в мышцах, степени ограничения открывания рта мышечно-скелетные прозопалгии можно разделить по степеням тяжести [5]:
Мышечно-скелетные прозопалгии необходимо дифференцировать с другими видами прозопалгий (табл. 1). При проведении дифференциального диагноза прозопалгий следует помнить о том, что у больных с невралгией тройничного нерва может развиться миофасциальный болевой синдром лица на противоположной стороне в связи с односторонним жеванием. В таком случае боль будет двусторонней: на одной стороне – невралгия тройничного нерва, на другой – миогенная прозопалгия, вследствие перегрузки жевательных мышц. Определенные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике прозопалгий у больных с заболеваниями мышечной системы: полимиозитом и фибромиалгией. В сложных случаях следует проводить наряду с клинико-неврологическим обследованием электромиографию жевательных мышц. При полимиозите выявляются специфические ЭМГ-паттерны – низкоамплитудные полифазные потенциалы.
Лечение больных мышечно-скелетными прозопалгиями
Условно лечение можно разделить на следующие взаимосвязанные этапы:
Купирование болевого синдрома необходимо проводить с учетом степени тяжести прозопалгии [5]. При легкой степени купировать боль можно при помощи назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [2, 4, 5, 6, 7]. Однако применение НПВП ограничивается побочным действием препаратов этой группы у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. В этой связи наряду с традиционными НПВП (ингибиторами циклооксигеназы первого и второго типа) мы использовали высокоселективный ингибитор циклооксигеназы второго типа – эторикоксиб (Аркоксиа, МСД Фармасьютикалс), противовоспалительная и анальгетическая активность которого доказана в ряде клинических исследований [1]. Пациентам с легкой степенью мышечно-скелетных прозопалгий назначали Аркоксиа в дозе 60 мг/сут в течение 5–7 дней, кроме того, больным предписывалось носить индивидуальную эластичную ортопедическую шину в начале лечения по 10–15 минут в день, а затем, при хорошей переносимости, оставлять шину на ночь в течение 2–3 недель.
При средней и тяжелой степени тяжести прозопалгии наряду с базовым лечением НПВП в средних терапевтических дозах (например, Аркоксиа в дозе 90 мг/сут – 10–12 дней) показано проведение блокад миофасциальных триггерных точек путем введения в них растворов анестетика, нестероидного противовоспалительного препарата, или глюкокортикоида (например, бетаметазона). С учетом размеров жевательных мышц для воздействия на одну точку следует использовать не более 0,3–0,4 мл раствора. Для полного купирования болевого синдрома необходимо провести от 3 до 5 блокад с кратностью через 48 часов [6]. После купирования острой боли (регресс болевого синдрома до 3 баллов ВАШ) назначают эластичную шину по вышеописанной методике. Параллельно показано назначение препаратов, влияющих на мышечный тонус: баклофен по 10 мг 2 раза в день под язык, тизанидин по 2 мг 3 раза в день в течение 2 недель.
У больных с хроническими мышечно-скелетными прозопалгиями отмечаются выраженные аффективные расстройства: повышенные уровни тревожности и депрессивности [5, 6], а также признаки снижения активности ингибирующих антиноцицептивных систем [6], что является основанием для назначения этим больным антидепрессантов различных фармакологических групп (трициклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина). Препараты назначаются в средних терапевтических дозах в течение 1,5–3 месяцев.
Для купирования боли также можно применять физиотерапию. При подборе методики физиотерапии необходимо помнить, что у 2/3 больных соматогенными прозопалгиями источником боли являются крыловидные мышцы (особенно латеральная крыловидная), воздействовать на которые возможно только через рот [5]. Хорошо себя зарекомендовали методики лазеротерапии с использованием внутриорального световода, при помощи которого можно проводить облучение ретромолярного пространства (области расположения крыловидных мышц). После купирования боли, когда манипуляции во рту становятся безболезненными, проводится ортопедическое лечение у стоматолога-ортопеда. Правильно проведенное ортопедическое лечение больных соматогенными прозопалгиями является необходимым условием профилактики последующих обострений боли. В качестве методов профилактики обострения мышечно-скелетных прозопалгий наряду с адекватным ортопедическим лечением можно рекомендовать релаксирующую гимнастику для жевательных и шейных мышц [4], а в случае угрозы обострения (переохлаждение, стресс) показано применение эластичной шины в течение 5–7 дней [6].
Лицевой нерв отвечает за деятельность всей мускулатуры лица. Этот нерв обеспечивает возможность выражать эмоции, прищуриваться, улыбаться и т.д. У человека с параличом лицевого нерва такая возможность отсутствует.
Клиника неврологии Юсуповской больницы в Москве предлагает услуги по качественной диагностике, эффективному лечению паралича лицевого нерва, а также успешной реабилитации больных после перенесенного заболевания.
Паралич лицевого нерва: причины развития
Достоверная причина возникновения данного заболевания на сегодняшний день не определена. Однако известно, что пусковым механизмом к развитию лицевого паралича может быть поражение следующими инфекционными вирусными патологиями:
Кроме того, паралич лицевого нерва может возникать при переохлаждении, злоупотреблении алкоголем, онкологических заболеваниях в головном мозге, сильных стрессовых ситуациях, гипертонии, травмах головы (ушей, лица), атеросклеротических изменениях в сосудах, стоматологических заболеваниях, сахарном диабете, отитах и гайморитах.
Группу риска по развитию пареза лицевого нерва составляют женщины во время беременности и после родов, пожилые люди, особенно с ослабленным иммунитетом. Частота заболевания увеличивается в период вирусных эпидемий.
Среди специалистов существует также мнение о наследственных факторах заболевания.
Паралич лицевого нерва: симптомы
Для развития лицевого паралича характерно острое начало: состояние больных ухудшается довольно резко.
Однако начальные симптомы можно выявить еще на ранней стадии заболевания, за один-два дня до того, как появятся визуальные проявления.
Паралич лицевого нерва может проявляться следующими симптомами:
Возникновение первых признаков связано с нарастанием отека нервного столба и постепенным его сжатием.
Затем появляются более выраженные признаки лицевого пареза:
Паралич лицевого нерва: формы
Существует несколько видов лицевого паралича:
Паралич лицевого нерва: осложнения и последствия
При отсутствии грамотной терапии, которая требует немалого количества времени и терпения, паралич лица может усугубиться развитием следующих осложнений:
Паралич лицевого нерва: диагностика
Опытный невропатолог Юсуповской больницы может диагностировать паралич лица уже после во время первого осмотра пациента. Однако для определения причины развития данного заболевания может быть назначено проведение общего анализа крови для выявления воспалительного процесса и дополнительных инструментальных исследований:
Паралич лицевого нерва: лечение
Основным методом лечения лицевого пареза в клинике неврологии Юсуповской больницы является комплексная медикаментозная терапия с применением современных препаратов разнообразного действия:
Медикаментозное лечение паралича лица в стационаре Юсуповской больницы проводится под строгим контролем врача-невропатолога, который может своевременно откорректировать дозировку или заменить лекарственный препарат.
Физиотерапевтическое лечение паралича лица
Физиотерапия является хоть и вспомогательным, однако обязательным терапевтическим методом лечения паралича лица в Юсуповской больнице:
Кроме того, комплексное лечение паралича лица в клинике неврологии Юсуповской больницы включает в себя массажные процедуры, специальную лечебную гимнастику, гомеопатическое лечение и другие эффективные методы, способствующие скорейшему восстановлению пациентов.
Длительность реабилитации после лицевого паралича зависит не только от степени поражения нерва, своевременного начала лечения, но и от грамотных действий специалистов Юсуповской больницы, которые разрабатывают индивидуальную схему терапии для каждого пациента.
Медикаментозное лечение паралича лицевого нерва в Юсуповской больнице проводится с применением новейших лекарственных препаратов, обладающих высокой эффективностью и минимальным количеством побочных действий.
Отделение физиотерапии Юсуповской больницы оснащено современным оборудованием, предназначенным для проведения процедур, ускоряющих процесс восстановления пациентов.
Для комплексного решения сложнейших медицинских проблем в клинике создаются мультидисциплинарные команды специалистов.
Коллектив Юсуповской больницы прилагает ежедневные усилия, стремясь улучшить обслуживание пациентов и оказать медицинскую помощь высокого профессионального уровня.
Записаться на прием к неврологу, реабилитологу и другому специалисту, узнать стоимость медицинских услуг можно по номеру Юсуповской больницы, либо через форму обратной связи на нашем сайте.
Представлены основные виды лицевых болей и принципы их клинической диагностики с учетом патофизиологических особенностей. В соответствии с терминологией Международной ассоциации изучения боли (International Association for the Study of Pain IASP) лицевая, или орофациальная, боль (прозопалгия) — это боль или другие неприятные ощущения, локализованные на передней поверхности головы выше уровня шеи до ушной области кнаружи и до надбровных дуг кверху. Ввиду сложности морфологического строения лица орофасциальная боль имеет разные патофизиологические особенности. Главное в диагностике лицевых болей — тщательный сбор анамнеза. Параклинические методы диагностики не являются основными и в большинстве случаев не выявляют органического поражения мозга. Методы нейровизуализации могут быть рекомендованы для дифференциации специфической причины (опухоль, рассеянный склероз и т. д.), в случае усиления болевого синдрома, изменения характера прозопалгии, а также при отсутствии положительного эффекта терапии. С учетом многочисленных данных о коморбидности прозопалгий с гетерогенной психической патологией для диагностики и лечения лицевых болей следует рекомендовать мультидисциплинарный подход с обязательной консультацией пациента у стоматолога, невролога, нейрохирурга, отоларинголога, офтальмолога, психиатра или психотерапевта.
The review describes the main types of facial pain and clinical diagnosis principles, taking into account the pathophysiological patterns. According to the terminology of the International Association for the Study of Pain (IASP), facial or orofacial pain (prosopalgia) is pain or other unpleasant sensations localized on the anterior surface of the head above the cervicus area to the otic area outwards and superciliary ridge upwards. Due to the morphological structure complexity of the face, orofacial pain has different pathophysiological patterns. The main thing in facial pain diagnostics is a careful history taking. Paraclinical diagnostic methods are not major and in most cases do not reveal organic brain lesions. Neuroimaging methods can be recommended to differentiate a specific cause (tumour, multiple sclerosis, et c.), in the case of increased pain syndrome, prosopalgia changing nature, as well as in the absence of a positive therapeutic effect. Taking into account the numerous data on the prosopalgia comorbidity with heterogeneous mental pathology for the diagnosis and treatment of facial pain, a multidisciplinary approach should be recommended with mandatory consultation with a dentist, neurologist, neurosurgeon, otolaryngologist, ophthalmologist, psychiatrist or psychotherapist.
For citation: Rayanova G.Sh., Akhmadeeva L.R. Differential diagnosis of facial pain. RMJ. 2019;9:16–19.
Представлены основные виды лицевых болей и принципы их клинической диагностики с учетом патофизиологических особенностей
Введение
Лицевая боль (прозопалгия, орофасциальная боль) — это условный собирательный клинический термин, объединяющий все болевые синдромы, локализующиеся в лицевой области. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лицевые боли подразделяются на связанные с патологией анатомических структур головы и шеи, краниальные невралгии и центральные боли; лицевая боль стоит под шифром G 50.1 — атипичная лицевая боль [1]. В соответствии с терминологией Международной ассоциации изучения боли (International Association for the Study of Pain IASP) орофациальная боль — это вид боли, которая ощущается в лице и/или полости рта [2].
При обсуждении проблем лицевой боли появляется все больше доказательств того, что психосоциальные факторы оказывают значительное влияние не только на результаты лечения, но и действуют как прогностические факторы развития болевого синдрома [3]. У многих пациентов с данной проблемой выявляются коморбидные состояния, также встречаются психические или личностные расстройства, которые предрасполагают к хронизации боли и тем самым влияют на результат лечения [4]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что наряду с болевыми синдромами различной локализации лицевые боли являются одной из причин утраты трудоспособности. Также следует отметить, что в основном прозопалгиями страдают женщины трудоспособного возраста (от 27 до 50 лет) [5, 6]. Только 46% пациентов с орофациальной болью обращаются за медицинской помощью, при этом среди специалистов превалируют врачи-стоматологи, неврологи и семейные врачи [5, 7]. У 17% пациентов боль значительно ограничивает их трудоспособность [8, 9]. До настоящего времени многие авторы указывали на доминирующую роль тригеминальной невралгии среди прозопалгий, в то время как болевой синдром в области лица представлен значительно большим количеством нозологических форм [10]. Так, в работе R.W. Evans (2006) было показано, что у пациентов с лицевой болью в 83% случаев имеет место гипердиагностика тригеминальной невралгии, в 100% случаев — неудовлетворительная диагностика идиопатической персистирующей лицевой боли как диагноза исключения [11]. S. Marklund et al. (2010) в популяционном исследовании, используя строго определенные критерии болевого синдрома и исследуя неврологический статус пациентов, страдающих головной болью, показали, что невралгия тройничного нерва встречается чаще, чем хроническая идиопатическая лицевая боль, но оба состояния встречаются редко, а распространенность невралгии тройничного нерва в течение жизни составляет 0,3% по сравнению с 0,03% персистирующей идиопатической лицевой боли [12].
J.S. Koopman et al., используя исследовательские базы данных всех врачей первичной медицинской помощи в Нидерландах, проверили все случаи тригеминальной невралгии и персистирующей идиопатической боли лица и обнаружили, что частота ее возникновения составляет 38,7% на 100 000 человек [13]. Диагноз был подтвержден диагностическими критериями болевого синдрома, при этом обнаружили, что диагнозы приблизительно 48% пациентов врачами первичной медицинской помощи были поставлены неправильно. Невралгия тройничного нерва и кластерная головная боль были наиболее распространенными типами. С другой стороны, боль в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) и миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ) распространены примерно у 10–15% взрослого населения [14, 15].
По данным S. Wirz et al., среди пациентов с хронической болью в лице персистирующая идиопатическая лицевая боль представлена в 5,8% случаев и входит в тройку самых частых причин хронической прозопалгии [16]. В последнее десятилетие многие авторы сообщают о более широкой представленности как МФБСЛ, так и дисфункции ВНЧС среди пациентов с лицевыми болями, указывается на доминирующую роль (у 75% пациентов) мышечно-тонического и дисфункционального компонентов в формировании прозопалгий [6]. Несомненно, что состояние психического здоровья влияет на болевые ощущения, особенно значительными при этом являются депрессия и тревога. В настоящее время известно, что существуют маркеры страха и тревоги, которые усиливают хроническую боль [17, 18].
Обнаружено, что у пациентов с пограничными личностными расстройствами отмечаются более высокие уровни восприятия боли, чем у других пациентов с той же самой болью [19].
T. Taiminen et al. сообщали, что из 63 пациентов с синдромом жжения во рту или атипичной лицевой болью более 50% в течение жизни страдали расстройствами психического здоровья, в том числе депрессией. Исследователи указали, что данные расстройства предшествовали появлению лицевой боли. По мнению авторов, данные синдромы могут быть опосредованы дисфункциональной активностью допамина в мозге [3]. Недавние рекомендации по реабилитации пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами также подчеркивают необходимость выявления пациентов с проблемами психического здоровья (так называемые «красные/желтые флажки») [20].
Подобную неоднородность эпидемиологической особенности орофациальной боли можно объяснить сложностью анатомо-функциональной организации лица, трудностью объективного выявления причин при большинстве типов лицевых болей, отсутствием морфологической причины заболевания, сопутствующими психоэмоциональными расстройствами, такими как депрессия, у рассматриваемого контингента больных.
Классификация прозопалгий
Выделяют три основных типа развития боли: ноцицептивная, невропатическая и психогенная (дисфункциональная).
Ноцицептивная боль
Наиболее частыми причинами ноцицептивной боли в лице являются заболевания зубов и периодонтальной ткани [5, 21]. Одонтогенная боль — одна из наиболее частых и мучительных. Она способна не только к иррадиации, но и к реперкуссии (отражение в другие зоны). Немногие стоматологические заболевания являются хроническими, но, учитывая их высокую распространенность, их необходимо диагностировать у пациентов с хронической лицевой болью [22, 23].
Так, известно, что при поражении зуба мудрости или даже его трудном прорезывании боль может ощущаться в ухе и области ВНЧС. При поражении коренных зубов верхней челюсти может возникать боль, распространяющаяся в височную область, верхнюю челюсть. Поражение коренных зубов нижней челюсти может вызывать боль, отраженную в область гортани и темени, подъязычную область. При патологии резцов боль обычно отражается в область носа и подбородка [24]. Также встречается интраоральная боль, не связанная с зубными тканями (при повреждении слизистой оболочки полости рта, языка, пародонтальной ткани). В литературе описаны случаи повреждения нерва либо из-за стоматологических процедур, либо из-за травмы. Недавно международная группа экспертов предложила использовать термин «постоянное зубочелюстное болевое расстройство», чтобы классифицировать постоянную боль без локального заболевания (встречаются и другие названия — «атипичная одонтология» или «фантомная зубная боль») [25]. Такие термины, как посттравматическая невропатия тройничного нерва, периферическая болезненная травматическая невропатия тройничного нерва могут быть использованы в тех случаях, когда существует четкая корреляция между травмой и развитием боли [21].
Невропатическая боль
Эпизодическая невропатическая боль включает пароксизмальные невралгии, из которых наиболее частая — тригеминальная невралгия (ТН). Основной причиной ее развития является локальная демиелинизация тройничного нерва вследствие механической компрессии (сосудом) или аутоиммунного процесса, например, при рассеянном склерозе. Во втором случае морфологически обнаруживается локальная демиелинизация и формирование эфаптической передачи; известно, что ТН может быть единственным ранним признаком рассеянного склероза. Эпидемиологическая особенность ТН состоит в том, что ее частота выше у женщин и пожилых пациентов. Клиническая картина ТН характеризуется короткими пароксизмами боли жгучего, простреливающего, молниеносного характера (длительность — несколько секунд), обычно провоцируемыми раздражением триггерных точек в области лица. Однако это часто ограничивается только ветвью нерва, вовлеченной в болевой синдром. Характерен рефрактерный период (от 30 с до 5 мин) и жесты-антагонисты при раздражении курковых зон непосредственно после окончания предыдущего приступа. Особенностями данного болевого синдрома являются сокращение мышц соответствующей половины лица и оттягивание угла рта. Эти сокращения мышц обозначают как тонические и клонические судороги, появляющиеся в результате передачи возбуждения из тригеминального ядра на лицевой нерв [10].
Отдельно выделяется паратригеминальный синдром Редера, при котором чаще поражаются глазничная и верхнечелюстная ветки тройничного нерва в сочетании с волокнами переднего симпатического сплетения. Одной из наиболее серьезных причин возникновения данного синдрома является опухоль в непосредственной близости от Гассерова узла. При этом характер боли отличается от классической невралгии: приступы очень резкие, стреляющие в области глазницы на пораженной стороне, чаще начинаются в утренние часы и длятся непрерывно до нескольких часов, иногда сопровождаются тошнотой или рвотой и синдромом Бернара — Горнера [22].
Синдром Толосы — Ханта (болезненная офтальмоплегия). Заболевание описали F.J. Tolosa (1954) и, подробнее, W.E. Hunt (1961) [26]. В настоящее время причиной данного синдрома считается инфекционно-аллергическое поражение твердой мозговой оболочки в области верхней глазничной щели с вовлечением в процесс глазничного, отводящего, блокового, глазодвигательного нервов, стенки внутренней сонной артерии (периартериит) и лежащих на ней симпатических волокон. Картина болевого синдрома носит яркую вегетативную окраску, боли постоянного характера в области лба, глазницы, ретробульбарного пространства описываются, как «мозжащие», «грызущие», «сверлящие». Часто выявляются чувствительные расстройства, такие как симптомы выпадения — гипостезия в области иннервации I ветки тройничного нерва. Изредка, при распространении процесса на верхушку глазницы, отмечается снижение остроты зрения с признаками атрофии на глазном дне. Длительность заболевания составляет от нескольких дней до недель [26].
SUNCT-синдром (англ. Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing) — кратковременная односторонняя, невралгического типа головная боль с покраснением конъюнктивы глаза и слезотечением. Эта довольно редкая форма первичной головной боли впервые была описана норвежским исследователем O. Sjaastad в 1978 г. [27]. SUNCT-синдром характеризуется приступообразной, односторонней болью, локализованной пери- или ретроорбитально, длительностью около 60 с, сопровождающейся локальными вегетативными расстройствами. Известно, что данное заболевание чаще всего протекает с ремиссиями и обострениями: в сутки отмечается до 20 болевых атак, большинство из которых возникают во время бодрствования, хотя возможны и ночные приступы боли (1,2%) [27].
Невралгия барабанного нерва. Описана в 1933 г. F. Reichert [28]. Встречается достаточно редко. Ее рассматривают как разновидность невралгии языкоглоточного нерва, что обусловлено его анатомией. Этиология и патогенез достоверно не известны. Локализация боли — наружный слуховой проход, ВНЧС на стороне поражения и прилежащая к нему область, иногда — в глубине уха. Болевые пароксизмы при данной патологии возникают спонтанно, без провоцирующих факторов, характеризуются отсутствием курковых зон; при этом после приступа больные отмечают зуд и тупую боль в наружном слуховом проходе.
Миогенные боли и миофасциальные болевые синдромы
Известно, что миофасциальные расстройства в лицевой мускулатуре развиваются по тем же механизмам, что и в скелетных мышцах, и обусловливают 10–20% болевых синдромов на лице [12]. При длительном фиксированном локальном гипертонусе в жевательных, височных и крыловидных мышцах возникают вторичные локальные расстройства, такие как сосудистые, обменные, воспалительные, их расценивают как триггерные точки. К наиболее частым этиологическим факторам, вызывающим миофасциальные расстройства на лице, относятся нарушения прикуса (синдром Костена), характеризующиеся болями в области ВНЧС и специфическими звуковыми сигналами во внутреннем ухе (хлюпанье, писк, звон), возникающими при открывании рта и глотании, а также отраженные боли от мышц шеи и верхнего плечевого пояса и всем известный психофизиологический феномен — бруксизм [29].
Психогенная боль. Психогенная боль является диагнозом исключения. Лицевая психалгия может возникать при депрессивном расстройстве, в том числе при «маскированной» депрессии. Патогенез данного вида болей полностью не ясен, вероятно, имеет место снижение активности антиноцицептивных систем головного мозга [6].
В лечении таких пациентов применяют когнитивно-поведенческую терапию, а также различные релаксирующие методики [30].
Заключение
При наблюдении пациента с болевым синдромом, локализующимся в орофациальной области, необходимо исключать наличие тригеминальной невралгии, инфекционного поражения черепных нервов, новообразований лицевого скелета, последствий стоматологических вмешательств в челюстно-лицевой зоне, а также демиелинизирующего процесса в головном мозге. Главное в диагностике лицевых болей — тщательный сбор анамнеза. К сожалению, параклинические методы диагностики не являются основными и в большинстве случаев не выявляют органического поражения мозга. Однако методы нейровизуализации могут быть рекомендованы для дифференциации специфической причины (опухоль, рассеянный склероз и т. д.), в случае усиления болевого синдрома, изменения характера прозопалгии, а также при отсутствии положительного эффекта от терапии.
Некоторые хронические лицевые боли строго односторонние и возникают в зоне иннервации пораженного нерва, тогда как другие могут отражаться и иррадировать. Benoliel et al. в клиническом исследовании с участием 328 человек показали, что хроническая орофациальная боль может быть определена так же, как хроническая ежедневная головная боль, однако они подчеркивают, что хроническая лицевая боль включает очень разнородную группу симптомов [31]. Существует целый ряд состояний, которые могут привести не только к боли, но и к сопутствующей невропатии, обнаруживаемой либо путем тщательного клинического обследования, либо с помощью более подробных нейрофизиологических исследований. Причинами могут стать различные состояния, такие как травматическое повреждение, воспалительные аутоиммунные расстройства, например системная склеродермия, синдром Шегрена, саркоидоз, рассеянный склероз, редкие пороки развития сосудов, новообразования тройничного нерва и его инфекционные поражения (вирусная болезнь Лайма, сифилис, герпетическое заболевание).
С учетом многочисленных данных о коморбидности с гетерогенной психической патологией для диагностики и лечения лицевой боли следует рекомендовать мультидисциплинарный подход с обязательной консультацией пациента у стоматолога, невролога, нейрохирурга, отоларинголога, офтальмолога, психиатра или психотерапевта.
Классификация лицевой боли
