запрос на больничный лист в поликлинику образец
Примерная форма запроса о предоставлении (медицинских документов/копий медицинских документов/выписок из медицинских документов), отражающих состояние здоровья пациента (подготовлено экспертами компании «Гарант»)
ГАРАНТ:
Настоящая форма разработана в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В [ наименование медицинской организации ]
от: [ Ф. И. О. пациента/законного представителя ]
адрес: [ вписать нужное ]
Заявление
о выдаче медицинских документов, отражающих состояние здоровья
С [ число, месяц, год ] по [ число, месяц, год ] я [ проходил медицинское обследование/находился на лечении ] в данном медицинском учреждении.
В настоящее время возникла необходимость в получении следующих медицинских документов [ указать медицинские документы ].
В соответствии со статьей 22 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Пунктом 5 вышеназванной статьи установлено, что пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
На основании изложенного и руководствуясь п. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прошу:
Выдать мне следующие медицинские документы, отражающие состояние моего здоровья [ указать медицинские документы ].
Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете подать заявку на получение полного доступа к системе бесплатно на 3 дня.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма запроса о предоставлении (медицинских документов/копий медицинских документов/выписок из медицинских документов), отражающих состояние здоровья пациента
Разработана: Компания «Гарант», октябрь 2020 г.
Есть сомнения в подлинности? Самый правильный образец запроса на проверку больничного листа
С 1 июля 2011 года действует актуальный образец больничного листа. Документы, выданные на старых бланках с этого времени, считаются недействительными. В медицинских учреждениях на сегодняшний день используются новые бланки для заполнения. Их намного сложнее подделать, но все же это возможно. Вследствие чего возникают вопросы о подлинности больничного.
Для чего производится проверка?
Сегодня в интернете можно найти много компаний, предлагающих приобрести поддельный больничный.
Распространены 2 схемы подделки документа:
В обоих случаях нарушается законодательство и правонарушителю грозит привлечение к ответственности по ч.3 ст. 327 Уголовного Кодекса РФ.
За совершение преступления грозит следующее наказание:
Причины, при которых необходимо подтверждения факта заболевания
Проверка больничного листа необходима в тех случаях, когда у работодателя есть веские причины сомневаться в болезни своего сотрудника. Также натолкнуть на необходимость проверки больничного листа может несоответствие внешнего вида документа.
Проверять документ необходимо, если:
Подобные ошибки допускаются при изготовлении дешевых подделок. В последнее время все чаще подделывают больничные листы более качественно и оценивать действительность больничного листа лучше не просто визуально, а с запросами в соответствующие службы.
На ком лежит ответственность за составление?
Проверяются больничные листы работодателем либо уполномоченным ним лицом. Запросы о действительности лучше подавать в письменном виде на фирменном бланке предприятия.
Недостатком такого способа является длительность получения ответа либо неполучения в связи с тем, что состояние здоровья больного работника и гражданина РФ составляет врачебную тайну в соответствии с ч. 1 ст. 13 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Чтобы не получить отказ, работодателю важно знать как и куда отправлять запрос на проверку больничного листа.
Куда отправлять документ?
Проверить подлинность больничного листа можно несколькими способами, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки:
Как запросить подтверждение о состоянии больного?
Подавать запрос на экспертизу листа нетрудоспособности лучшего всего в письменном виде на фирменном бланке предприятия с указанием даты составления запроса, подписью руководителя с расшифровкой и мокрой печатью организацией, делающей запрос.
О том, как правильно написать запрос, можно узнать в этой статье.
В поликлинике
Запрос на проверку подлинности больничного листа в поликлинику о факте заболевания составляется в свободной форме.
Однако для получения достоверного ответа следует указать следующие данные: наименование медицинской организации, которая выдала документ, его номер, данные о сотруднике, которого проверяют, реквизиты компании, которая делает запрос, дату составления обращения, подпись и печать заявителя.
Составляется запрос обычно в такой форме:
«Просим подтвердить выдачу больничного листа работнику __________________(указывается название организации, где работает сотрудник, его полное имя и фамилия) № ___________________(12-значный номер больничного) на период с _____ по ______ (период).»
В ФСС
Отправляется запрос в отделение ФСС, в котором зарегистрирована компания работодателя. В этом случае запрос обязательно делается на бланке предприятия. Текст запроса практически такой же, как и в поликлинику.
К тексту можно добавить вопрос о правомерности начисления компенсации за время пребывания сотрудником на больничном, а также приложить документ, который необходимо проверить. При предоставлении в Фонд социального страхования оригинала листа нетрудоспособности этот факт указывается в запросе.
В больнице
Запрос в больницу о состоянии здоровья больного работника составляется таким же образом, как и в поликлинику. К заявлению можно приложить копию больничного листа.
Какой ждать ответ?
Если документ признается поддельным от ответчика необходимо требовать официальный письменный ответ. В такой способ работодатель обезопасит себя от последствий недостоверного ответа.
Заключение
При сомнении в подлинности больничного листа работодателю необходимо в кратчайший срок сделать запрос в соответствующие организации для подтверждения правомерности начисления пособия по временной нетрудоспособности работника. Очень важно получить официальный ответ в письменной форме. Принимая больничный лист без запроса о его подлинности, работодатель берет на себя ответственность за выплату пособия по нему на себя.
Получаем электронный больничный лист
Электронные больничные листы существуют с 2017 года и имеют такую же законную силу, как обычный бумажный листок нетрудоспособности. В настоящее время они получают все большее распространение, поскольку имеют целый ряд преимуществ. Разберёмся подробнее.
Электронный больничный
ФЗ-255 от 29/12/06 статьей 13 утверждает порядок установления и выплаты пособий по болезни, связанных с рождением и уходом за малышами.
Об электронном больничном в ней сказано следующее:
К оформлению документа причастны три стороны: больница (поликлиника), фирма и ФСС. Работник же получает только кодовый номер листа, а не сам документ на руки, как в бумажном варианте.
На практике принят следующий порядок работы с электронным БЛ:
Оплата происходит, как и по бумажному больничному листу, прямыми выплатами из ФСС (в регионах действует пилотный проект) либо через фирму (если используется традиционный алгоритм взаимодействия с Фондом).
Электронный документ по форме ничем не отличается от бумажного варианта, имеет те же поля для заполнения данными.
Объединяет всех участников электронного документообмена система ЕИИС «Соцстрах». К ней можно подключиться двумя путями:
Для работы с электронным больничным работодателю можно использовать логин и пароль сайта госуслуг, через который в свою очередь открывается доступ в личный кабинет фирмы. Интерфейс кабинета позволяет не только заполнять и отправлять в дальнейшую обработку больничные листы, но и отслеживать их прохождение в фонд, вовремя исправлять обозначенные системой ошибки, отслеживать статус БЛ.
Важно! У работодателя нет обязанности внедрять электронные больничные листы. Если медучреждение предлагает гражданину получить такой документ, необходимо уточнить у работодателя техническую возможность работы с ним. Если работодателю предоставлены данные об электронном больничном со стороны работника, а возможности обработать его нет, необходимо обратиться в мед. организацию с просьбой о замене на бумажный вариант (письмо ФСС №02-09-11/22-05-13462 от 11/08/17).
Электронные больничные выдают как государственные, так и частные клиники.
Оформить и получить
Как видим, от работника, на которого больничный оформляется электронно, многого закон не требует. Он должен уточнить возможность обработки документа кадровой службой фирмы, дать письменное согласие на это, получить из поликлиники или больницы номер и сообщить его по месту работы.
В дальнейшем прохождение документа, начисление сумм по нему работник может отслеживать как получатель услуг по адресу http://lk.fss.ru/recipient/. Необходим вход в личный кабинет на сайте госуслуг.
Использование электронного больничного листа выгодно не только фирме, но и работнику. Не секрет, что этот важный документ достаточно часто теряется, подвергается порче, если оформлен на бумажном носителе. В данном случае даже сам термин «получение электронного больничного листа» для работника можно считать условным, поскольку на руки тот его не получает, а пособие гарантированно будет ему начислено.
Вместе с тем, поскольку повсеместного распространения такая форма документа пока не получила, у застрахованных возникают вопросы, связанные с электронным БЛ. Обратим внимание на наиболее характерные из них:
Госуслуги и дистанционное оформление
О возможности отследить больничный через сайт госуслуг мы говорили выше. Нужно сказать и о еще одной возможности, которая предоставляется гражданам в связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой. Она касается застрахованных граждан, прибывших из стран, где обнаружена коронавирусная инфекция, и членов их семей, вынужденных соблюдать карантин.
Можно зайти на сайт http://lk.fss.ru/ (закладка «Кабинет получателя услуг»), а оттуда, ознакомившись с прилагаемой инструкцией, перейти в личный кабинет на госуслугах и подать соответствующее заявление. Если у гражданина нет такого кабинета, можно сделать то же самое с учетной записи другого лица, при его согласии. К электронному заявлению прилагаются документы, доказывающие, что гражданин был за границей (страница паспорта или проездной документ), доказательства проживания с гражданином, прибывшим из-за границы. Кроме того, необходимо указать реквизиты, на которые будет перечислено пособие.
Потребуются скан-копии таких страниц паспорта:
Больше гражданам предпринимать ничего не нужно, в том числе и передавать номер листка работодателю. Все взаимодействие с ним возьмет на себя ФСС, а затем перечислит деньги по реквизитам. Такой порядок публикуют чиновники на сайте ФСС. При этом портал госуслуг уточняет, что если из личного кабинета подается заявление за другого человека, необходим скрин его согласия, а сам документ может представлять собой простую письменную форму.
Есть возможность подать такое заявление и через медработника, оформив вызов на дом. Это тем более необходимо сделать, если есть признаки заболевания. В этом случае «карантинный» БЛ закрывается и открывается новый – по болезни. Если болезни нет, больничный закроют автоматически через две недели после пересечения границы.
Больничный появится в личном кабинете гражданина. Гражданин может связаться с администрацией фирмы и уточнить, получены ли сведения о БЛ, в случае необходимости передать номер документа. Такой режим выдачи больничных действует с 20 марта по 1 июля. Порядок регламентируется правительственным постановлением №294 от 18/03/20.
Составляем заявление работодателю на оплату больничного листа
Заявление в ФСС о выплате пособия по временной нетрудоспособности — это документальный запрос сотрудника на перечисление денежных средств при наступлении страхового случая. Его подают в бухгалтерию, в отдел кадров или в территориальный орган ФСС.
В 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании» указано, нужно ли писать заявление на выплату больничного листа — да, для получения страховой выплаты необходимо написать заявление на оплату листка нетрудоспособности. Содержание зависит от причины выдачи листка, оформление однотипно. Официально утвержденной формы нет, используется обычный формат заявления. В некоторых случаях надо заполнить готовый шаблон. Информацию в заявку вносит застрахованное лицо либо его родственник или специалист по кадрам (представитель страхователя) — ограничений не предусмотрено. А вот подписывает документ только заболевший работник — застрахованное лицо.
Как заполнять больничные по новым правилам
С 14 декабря работать с больничными необходимо по-новому! Правила изменил Приказ Минздрава №925н от 01.09.2020.
Эксперты КонсультантПлюс подготовили обзор поправок и новую инструкцию. Используйте ее бесплатно.
Как составить для страхователя
В большинстве случаев заявку отдают в бухгалтерию или отдел кадров по месту работы. В частности, оно относится туда, если работник временно отсутствовал на работе по болезни или из-за заболевания ребенка.
Если листок нетрудоспособности берут как при первом посещении врача, так и после выписки, то заявление пишется только после выписки. Обычно это происходит одновременно с передачей работодателю больничного. Принести листок пациент вправе в течение 6 месяцев после его закрытия, в эти же сроки пишется заявление. Работодателю дается только 10 дней на расчет и передачу документов в Фонд (ч. 1 ст. 15 255-ФЗ). Если больничный продлен (выписан новый листок), то пациент вправе принести несколько листков сразу или передавать их по мере закрытия каждого.
Выплаты произведут после того, как застрахованное лицо принесет документ на работу. Бухгалтер заполняет бланк и передает в ФСС. Вот как заполнять заявление о выплате пособия по временной нетрудоспособности со следующего дня выхода на работу:
Если сотрудница уходит в декрет, она пишет заявку работодателю на предоставление отпуска и выплату средств по листку нетрудоспособности. Запрос оформляют в свободном виде, унифицированного бланка не предусмотрено.
Так выглядит заявление в произвольной форме на выплату больничного в бухгалтерии для декретного отпуска:
Генеральному директору ООО «Ppt.ru»
от секретаря Егоровой Е.Е.
Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам на 140 календарных дней с 09 марта 2021 года по 27 июля 2021 года и выплатить пособие на основании листка нетрудоспособности №023 145 256 872 от 12.10.2020.
Приложение: листок нетрудоспособности от 09.03.2021 №023 145 256 872.
______________ /Егорова Е.Е./
Особые правила на время коронавируса
Как действовать, если заболел после увольнения
Застрахованное лицо вправе передать заявку на оплату больничного даже после увольнения. Бывший работодатель принимает запрос в течение полугода при условии, что человек заболел в течение месяца после увольнения (ч. 3 ст. 13 255-ФЗ). Другие важные условия:
Вот как получить листок нетрудоспособности и передать его работодателю после увольнения:
Как оформить в ФСС
В исключительных случаях заявление подается напрямую в ФСС: при ликвидации предприятия-работодателя, при ведении предпринимательской деятельности в статусе ИП и самозанятого. Самозанятые обращаются только при условии оплаты страховых взносов.
Вот инструкция, как написать заявление, что я не принесу больничный в ФСС:
Как написать для пилотного проекта
Оплата больничного листа в пилотных регионах отличается тем, что деньги перечисляет не работодатель, а Фонд социального страхования (ПП РФ №294 от 21.04.2011). Для получения выплаты работник передает в бухгалтерию или кадровый отдел документы для начислений (листок нетрудоспособности, подтвердительные бумаги) и заявку в ФСС. Работодатель передает их в ФСС, а Фонд начисляет и выплачивает деньги.
Запрос на перечисление составляют в унифицированном виде из приложения №1 — для машинного сканирования.
Страховые случаи, когда пишется заявление на оплату больничного при пилотном проекте, следующие:
Порядок заполнения заявки прост: застрахованное лицо указывает информацию, необходимую для начисления и оплаты, и подписывает запрос в ФСС. Обычно обращение для Фонда заполняет бухгалтер в электронном виде, распечатывает и отдает на подпись сотруднику. Произвольная заявка в этом случае не подходит.
Если в организации трудятся 25 человек или менее, заявку допускается передавать в бумажной форме. Если в штате 25 человек и более, то доступен только электронный вариант передачи запроса.
Как заполнить больничный лист в 2021 году
В сентябре 2020 года Минздрав утвердил новый порядок заполнения больничных листов. Рассказываем, как заполнять бумажные и электронные больничные листы в 2021 году, можно ли оформлять больничный при дистанционном приёме врачом и как проверить подлинность больничного листа.
Варианты заполнения больничного листа: бумажный и электронный
С 2017 года в России можно использовать два способа составления больничных листов: традиционный бумажный и электронный.
Бумажный больничный лист — это бланк специальной формы. Врач заполняет свою часть документа и отдаёт работнику. После выздоровления работник сдаёт больничный лист в бухгалтерию. Бухгалтер проверяет документ, заполняет раздел с данными о компании и расчётами, а затем передаёт больничный в ФСС для оплаты. Также на основании больничного листа в установленных законом случаях работодатель сам перечисляет работнику пособие за первые три дня болезни.
Электронный больничный лист — это запись в базе данных ФСС. Работник должен дать письменное согласие на использование электронного документа. В этом случае врач заносит информацию в базу фонда со своего компьютера и отдаёт сотруднику талон с номером больничного. Далее сотрудник передаёт талон работодателю, и бухгалтер также заполняет свою часть документа, но в электронном виде.
Использовать электронный больничный лист намного удобнее, чем бумажный. Его нельзя потерять или испортить и практически невозможно подделать. Кроме того, информация сразу попадает в базу фонда, что ускоряет процесс начисления и снижает вероятность ошибок. А рассчитывать больничные в несколько кликов можно в интернет-бухгалтерии «Моё дело».
Как проверить больничный лист перед заполнением
Получив больничный лист на бумаге, работодатель должен проверить три параметра.
2. Подлинность бланка по внешним признакам:
3. Достоверность информации, заполненной врачом. В частности, название медицинского учреждения должно быть таким же, как на печати, ФИО работника должно соответствовать его паспортным данным. А вот в названии предприятия могут быть опечатки, так как врач заносит эти сведения со слов сотрудника. В этом случае заменять больничный не нужно, работодателю достаточно без ошибок внести название компании и регистрационный номер в своём разделе (письмо Московского регионального отделения ФСС РФ от 14.07.2020 № 14-15/7710-1110-ЛНК).
Если у работодателя после всех проверок остались сомнения, он может направить запрос в свое отделение ФСС, приложив оригинал спорного больничного (письмо ФСС РФ от 30.09.2011 № 14-03-11/15-11575). При оформлении электронного больничного листа, работодателю достаточно проверить его номер. Если в базе ФСС есть этот больничный, значит документ настоящий.
Как заполнить бумажный больничный лист
Правила заполнения больничных листов приведены в разделе IX Порядка, утвержденного приказом Минздрава РФ от 01.09.2020 № 925н.
1. Записи нужно делать заглавными печатными буквами с использованием печатающих устройств или с помощью гелевой, капиллярной, либо перьевой ручки с чернилами чёрного цвета. Пользоваться шариковой ручкой нельзя.
2. Допускается комбинированный вариант, когда часть информации в больничный внесена с помощью печатающего устройства, а часть — вписана авторучкой (письмо ФСС РФ от 23.10.2014 № 17-03-09/06-3841П).
3. Все записи должны начинаться с первой ячейки и не выходить за границы полей.
4. Печати медицинской организации и работодателя могут выходить за границы отведённых мест, но не должны перекрывать поля с информацией.
5. Если работодатель допустит ошибку при заполнении больничного листа, то её можно исправить без замены бланка (п. 72 приказа № 925н). Для этого следует:
При исправлении нельзя использовать корректор и другие аналогичные средства.
Работодатель заносит в раздел больничного листа «ЗАПОЛНЯЕТСЯ СТРАХОВАТЕЛЕМ» следующие данные.
1. Сведения о месте работы:
2. Идентификационные коды работника: ИНН и СНИЛС.
3. Специальные условия расчёта больничного:
Если ни одного из перечисленных особых условий нет, все эти поля нужно оставить пустыми.
4. Сведения для начисления пособия:
При оплате пособия напрямую через ФСС две последние строки заполнять не нужно (п. 73 приказа № 925н).
Работодатель заверяет больничный подписью руководителя и главного бухгалтера, а также печатью, если она имеется.
Как заполнить электронный больничный лист
Работодатель вносит в электронный больничный лист те же сведения, что и в бумажный бланк. Информацию нужно передать в базу ФСС через личный кабинет работодателя. После того, как данные внесены, их в общем случае следует заверить УКЭП руководителя и главного бухгалтера, либо индивидуального предпринимателя.
Работодатель может передать полномочия по заверению больничных листов специалисту, который занимается их оформлением. Для этого нужно издать приказ и оформить доверенность. Тогда для заверения электронных больничных листов необходимо будет использовать УКЭП уполномоченного лица (п. 74 приказа № 925н).
Если данные электронного больничного заполнены работодателем неверно, то ошибку можно исправить. Для этого нужно повторно заполнить сведения и передать их в ФСС с указанием причин исправления. Исправленные данные следует заверить УКЭП руководителя и главного бухгалтера (п. 72 приказа № 925н).
Особые случаи: декретные выплаты и карантин
В период эпидемии допускается оформление больничного листа в рамках дистанционного приёма с использованием телемедицинских технологий. Это относится, в том числе, и к начислению пособий по беременности и родам (п. 50 приказа № 925н). Таким образом снижаются риски распространения опасных заболеваний.
Также для уменьшения количества контактов между врачами и пациентами, в условиях эпидемии предусмотрено особое правило заполнения больничных при карантине. В этом случае врач должен оформить больничный лист сразу на весь период изоляции пациента (п. 48 приказа № 925н).
В остальном порядок заполнения работодателем больничных листов при беременности или в случае карантина не отличается от описанного выше.