заявление на оплату дороги к месту отдыха и обратно образец
Приложение N 2. Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по предоставлению компенсации
расходов на оплату стоимости
проезда к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно
пенсионерам, являющимся получателями
страховых пенсий по старости
и по инвалидности и проживающим
в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ
ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
адрес места нахождения организации ________________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Срок действия полномочий
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
N 4520-1 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях»
прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически
произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на
территории Российской Федерации и обратно в сумме __________ руб. __ коп.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка,
иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно
К заявлению прилагаю:
Проездные документы, документы о стоимости проезда (при необходимости)
Стоимость проезда (руб. коп.)
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по
трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,
предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному
пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря
2001 г. N 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской
сведений предупрежден (предупреждена).
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи
за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным,
использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных
вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию
посредством телефонной связи):
вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):
Приложение N 2. Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по предоставлению компенсации
расходов на оплату стоимости проезда
к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно
пенсионерам, являющимся получателями
страховых пенсий по старости
и по инвалидности и проживающим
в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях,
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты
от 7 марта 2017 г. N 249н
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ
НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
адрес места нахождения организации ________________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Срок действия полномочий
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
N 4520-1 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях»
прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически
произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на
территории Российской Федерации и обратно в сумме _______ руб. __ коп.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка,
иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно
К заявлению прилагаю:
Проездные документы, документы о стоимости проезда (при необходимости)
Стоимость проезда (руб. коп.)
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по
трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,
предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному
пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря
2001 г. N 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской
Федерации». Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
(абонентский номер гражданина (его представителя)
Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи
за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным,
использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных
вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию
посредством телефонной связи):
вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):
Приложение N 1. Заявление о компенсации в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по предоставлению компенсации
расходов на оплату стоимости
проезда к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно
пенсионерам, являющимся получателями
страховых пенсий по старости
и по инвалидности и проживающим
в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ПРОЕЗД К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания ______________________________________,
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
адрес места нахождения организации ________________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Срок действия полномочий
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
N 4520-1 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях»
прошу предоставить мне специальные талоны (направления) на получение
проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно.
Место отдыха ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка,
иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно
К заявлению прилагаю: _____________________________________________________
(документ (копия документа), подтверждающий предстоящее пребывание
пенсионера в санатории, профилактории, доме отдыха, на туристической
базе или в другом избранном им для отдыха месте)
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по
трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,
предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному
пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря
2001 г. N 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской
сведений предупрежден (предупреждена).
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи
за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным,
использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных
вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию
посредством телефонной связи):
вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):
Заявление на оплату дороги к месту отдыха и обратно образец
Начальнику ОПО ЦФО
ГУ МВД России по Кемеровской области
подполковнику внутренней службы Н.А. Михайленко
Индекс. Адрес проживания
Пенсионное удостоверение №__
О ВОЗМЕЩЕНИИИ РАСХОДОВ НА ПРОЕЗД
Прошу Вас выплатить денежную компенсацию расходов, связанных с оплатой проезда к месту санаторно-курортного лечения и оздоровительного отдыха и обратно в санаторий ____________________________________________________ мне и совместно со мной проживающему члену семьи
· билет, электронный билет установленной формы: железнодорожным транспортом/авиационным транспортом (ненужное зачеркнуть)
· билет, содержащий реквизиты, установленные правилами перевозок пассажиров при проезде автотранспортом общего пользования (кроме такси)
· посадочные талоны: в количестве ______ шт.
· чеки контрольно-кассовых машин при наличном расчете/подтверждение о совершении проведенной операции по оплате билета (ненужное зачеркнуть)
· отрывной талон к путевке с квитанции об оплате в ведомственном оздоровительном учреждении
· справка о пребывании в ведомственном оздоровительном учреждении, подписанная руководителем и заверенная печатью организации
· справка о стоимости проезда по кратчайшему (или беспересадочному) маршруту
· свидетельство о браке, справка о составе семьи (акт о совместном проживании, составленным участковым уполномоченным полиции или сотрудниками ЖЭУ)
«_______»______________ 20____г. Подпись заявителя
«_______»_____________20_____г. ФИО___________________ Подпись
ПРЯМАЯ РЕЧЬ
Уважаемые сотрудники органов внутренних дел, дорогие ветераны!
От имени областного Совета ветеранов органов внутренних дел и внутренних войск ГУ МВД России по Кемеровской области сердечно поздравляю вас с праздником!
Ваш большой профессиональный и жизненный опыт незаменим для воспитания новых поколений защитников правопорядка, формирования у них чувства патриотизма, ответственности и долга перед Отечеством.
Особую признательность выражаю тем, кто прошел через суровые испытания в Великой Отечественной войне и в послевоенное тяжелое время оказался на передовом рубеже борьбы с преступностью.
Ветераны МВД всегда были и останутся примером мужества и чести, верными хранителями и гарантами преемственности лучших традиций.
Хочу выразить благодарность за ваш труд, неравнодушие и готовность прийти на помощь.
Желаю вам, уважаемые сотрудники и ветераны, вашим семьям, крепкого здоровья, благополучия, дальнейших успехов в службе и в благородном деле воспитания молодого поколения, которое должно служить с честью и доблестью во славу нашей Родины!
Председатель Совета ветеранов органов внутренних дел
ГУ МВД РФ по Кемеровской области
генерал-лейтенант милиции
А.В. Виноградов
Примерная форма искового заявления о взыскании компенсации стоимости проезда к месту использования отпуска и обратно (подготовлено экспертами компании «Гарант»)
ГАРАНТ:
Настоящая форма разработана в соответствии с положениями статьи 325 ТК РФ.
В [ наименование суда ]
Истец: [ Ф. И. О., адрес ]
Ответчик: [ Наименование, адрес ]
Исковое заявление
о взыскании компенсации стоимости проезда к месту использования отпуска и обратно
Приказом N [ значение ] от [ число, месяц, год ] я был принят на работу по трудовому договору N [ значение ] в [ наименование организации-работодателя ] на должность [ наименование должности ].
С [ число, месяц, год ] по [ число, месяц, год ] я находился в очередном оплачиваемом отпуске. Местом проведения отпуска для меня и [ Ф. И. О. неработающих членов семьи ] был выбран [ указать место проведения отпуска ].
Пунктом [ значение ] Коллективного договора [ наименование работодателя ] предусмотрено право работников [ указать условия компенсации стоимости проезда к месту использования отпуска ].
Согласно постановлению Совета Министров СССР от 10 ноября 1967 г. N 1029 «О порядке применения Указа Президиума Верховного Совета СССР от 26 сентября 1967 г. «О расширении льгот для лиц, работающих в районах Крайнего Севера и в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера» [ наименование района, в котором расположен работодатель ] отнесен к районам Крайнего Севера.
[ Число, месяц, год ] я обратился с письменным заявлением к работодателю с просьбой компенсировать мне согласно представленным документам стоимость проезда меня и членов моей семьи, стоимость провоза багажа к месту проведения отпуска и обратно. До настоящего времени работодателем компенсация мне не выплачена.
На основании изложенного и, руководствуясь ст. 325 ТК РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ, прошу:
1. Взыскать с [ наименование ответчика ] стоимость проезда меня и [ Ф. И. О. членов семьи ], стоимость провоза багажа к месту использования отпуска и обратно в размере [ сумма цифрами и прописью ] рублей.
1. Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины.
2. Копия проездных документов.
3. Копия заявления работодателю о компенсации расходов.
Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете подать заявку на получение полного доступа к системе бесплатно на 3 дня.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма искового заявления о взыскании компенсации стоимости проезда к месту использования отпуска и обратно
Разработана: Компания «Гарант», октябрь 2019 г.