заявление на получение санаторно курортной путевки образец

Образец заявления на санаторно-курортное лечение и проезд

В Государственное учреждение – Ульяновское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

о предоставлении государственной услуги

Сведения о заявителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Документ, удостоверяющий личность:

Дата и место рождения

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Документ, удостоверяющий личность:

Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:

Прошу: (нужное отметить)

€ предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;

€ предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:

€ вручить в территориальном органе Фонда

€ направить по почте

€ направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)

Приложение: (нужное отметить)

€ Справка для получения путевки по форме № 070/у от____________________ № ________________

€ Направление к месту лечения (копия) от ____________________ № ______________

(наименование учреждения, в которое направляется на лечение)

Подпись заявителя _______________________

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами принято.

Заявление принято _________________________

Я в соответствии с п.4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие Государственному учреждению – Ульяновскому региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – Оператор), зарегистрированному по адресу: 432017, г.Ульяновск, пер. Кузнецова, д.16, на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Заявителя исключительно в целях предоставления достоверных данных.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, фактический адрес, контактный телефон, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья (заболеваниях), данные представителя Заявителя (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, документ, подтверждающий полномочия представителя).

3. Заявитель дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

4. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Источник

Заявление о предоставлении санаторно-курортной путёвки

Директору филиала № ___

ГУ-КРО ФСС РФ ________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

(индекс, город, адрес)

Дата рождения _________________________

Документ, удостоверяющий личность:

дом. тел. _________________________

Прошу выделить путевку мне/ребёнку-инвалиду (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка-инвалида, дата рождения)

на санаторно-курортное лечение по профилю

Обязуюсь пройти санаторно-курортное лечение в полном объеме и в сроки, указанные в путевке.

Приложение: 1. Справка для получения путёвки по форме № 070/у-04 от ______ №

_______, выданная __________________________________________

(наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения)

Дата ___.___ 20__ г.

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве ___экземпляров приняты «__»_______________, зарегистрированы под номером________.

Ф.И.О., подпись ответственного лица,

____________________ Дата ___.___ 20__ г.

Адрес:
660010 г. Красноярск, проспект имени газеты «Красноярский рабочий», 117;
email: info@ro24.fss.ru

ВОСПОЛЬЗУЙТЕСЬ ТЕЛЕФОНОМ ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНОГО ЦЕНТРА («CALL-ЦЕНТР»)

(391) 229-14-24

Электронный листок нетрудоспособности. Телефоны горячих линий:

По техническим вопросам: (391) 229-13-01, (391) 229-13-04, (391) 229-13-06

По регламенту работы с ЭЛН (порядок получения, выдачи пациенту, хранения и отчета): (391) 229-13-30

Источник

Образцы заявлений

Образец рапорта на получение путевки в санаторий для сотрудника

Начальнику МСЧ МВД

России по Орловской области

полковнику вн. службы

Прошу Вас выделить мне (и моей жене, ребенку – сколько лет) путевку в санаторий с лечением (или оздоровительное отделение санатория-путевка без лечения) на __ квартал (или конкретно месяцы) 20__ года, согласно заключению лечащего врача.

Последний раз оздоровительным отдыхом и санаторно-курортным лечением пользовался в ______ году. (или «за время службы в ОВД (сколько лет выслуги) санаторно-курортным лечением не пользовался»). Прилагаю справку для получения путевки в санаторий (справку о состоянии здоровья – в оздоровительное отделение).

Указать при наличии льготы: ветеран боевых действий (сколько командировок), прибыл из служебной командировки в СКР (в течение 30 суток) ликвидатор аварии на ЧАЭС, проживаю в зоне ЧАЭС и т.д. Указать наличие других льгот – если есть.

При любом решении санаторно-отборочной комиссии в письменном ответе не нуждаюсь, информировать прошу по тел. № ________

При получении путевки в МСЧ проинформирован о ее возврате в МСЧ при невозможности выезда не позднее чем за 20 дней до начала срока путевки.

Должность, место службы

(работы), звание подпись ФИО (полностью).

Неправильно оформленные рапорта и рапорта без медицинских справок на сотрудников, пенсионеров и членов их семей на комиссии не рассматриваются.

Источник

Бланк заявления на предоставление путевки (заполняют пенсионеры)

санаторно- отборочной комиссии

подполковнику внутренней службы

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ______________________________ путевки в санаторий

( указать количество путевок)

(указать профиль санатория)

жене (мужу) ___________________________________________________________

ребенку (детям), иждивенцу (иждивенцам)___________________________________

в _____________ 20 ___ г. Медицинские справки (форма 070/У) для получения

(указать месяц) путевки прилагаю.

Решение СОК на основании

от «___» ________ 20____ г.

в счет лимита _______________

(указывается месяц, заезд)

________ путевка (и) в санаторий

(в оздоровительное отделение

Медицинская карта пациента,получающего

медицинскую помощь в амбулаторных

Справка МСЭ от «___»___________20___г

«____» _________ 20___ г. _____________

25 % _______________ (руб.)

50 % _______________ (руб.)

100 % _______________ (руб.)

Себестоимость ________ (руб.)

Специальное звание сотрудника подтверждено:

служебное удостоверение № ____________

выдано «_____» _______ 20 ____ г.

Документ, удостоверяющий личность,

свидетельство о рождении члена семьи

(лица, находящегося на иждивении):

Прошу выдать __________ путевку (и)

в санаторий (в оздоровительное отделение

с «___» ___________ 20____ г.

Председатель СОК __________________

Путевку (и) № _______________________

Выдал кассир ______________________

Об использовании информации сайта

Все материалы сайта Министерства внутренних дел Российской Федерации могут быть воспроизведены в любых средствах массовой информации, на серверах сети Интернет или на любых иных носителях без каких-либо ограничений по объему и срокам публикации.

Это разрешение в равной степени распространяется на газеты, журналы, радиостанции, телеканалы, сайты и страницы сети Интернет. Единственным условием перепечатки и ретрансляции является ссылка на первоисточник.

Никакого предварительного согласия на перепечатку со стороны Министерства внутренних дел Российской Федерации не требуется.

Источник

Приложение N 11. Форма N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Телефоны	Режим работы

6. Субъект Российской Федерации

7. Ближайший субъект Российской Федерации

8. Климат в месте проживания

9. Климатические факторы в месте проживания

10. Код льготы

11. Сопровождение**

Номер Серия Дата выдачи

.

.

2

0

13. СНИЛС

Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют

——————————————————————————
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

20. Предпочтительное место лечения

Перечень климатов в месте проживания

Перечень климатических факторов в месте проживания

Континентальный умеренных широт

Муссонный умеренных широт

Резко континентальный умеренный

Субъект Российской Федерации

Субъект Российской Федерации

Субъект Российской Федерации

Республика Марий Эл

Республика Саха (Якутия)

Еврейская автономная область

Ненецкий авт. округ

Ханты-Мансийский авт. округ

Чукотский авт. округ

Ямало-Ненецкий авт. округ

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг*

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг*

действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств

Ветераны боевых действий

Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период

Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда

Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»

Источник