заявление на техосмотр самоходной машины в гостехнадзоре бланк
Приложение N 2. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники (форма)
к Правилам проведения
технического осмотра самоходных
машин и других видов техники
Список изменяющих документов
(введено Постановлением Правительства РФ от 23.09.2020 N 1538)
См. данную форму в MS-Word.
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, уполномоченного на осуществление регионального
государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации
самоходных машин и других видов техники, аттракционов
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)
(адрес места проживания физического лица)
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники
Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов
(наименование, марка машины)
Государственный регистрационный знак:
код _____________ серия ______________ номер _____________
Год выпуска ________________
идентификационный номер (VIN или PIN) ____________________________________;
номер двигателя _________________________________
Квитанция об уплате госпошлины N ________ от «__» _________________ 20__ г.
Сумма ________________________________________________ рублей.
Документы, подтверждающие право собственности:
Информация о проведении ТО машины
ТО машины прошу провести по адресу:
Дата осмотра: «__» _________ 20__ г.
Время осмотра: ____________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление
(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными
заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим
лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления
информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации:
(телефон) (адрес электронной почты)
Подпись _________________ _________________________
ТО машины доверяется провести:
(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности,
ТО машины провел: _______________ _________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
По результатам ТО машины получено:
свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ________ _________ номер;
акт технического осмотра: серия ___________ номер __________.