заявление о предоставлении социальных услуг бланк
Приложение N 14. Заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению ежемесячной
денежной выплаты отдельным
в Российской Федерации
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
Серия и номер документа
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Прошу предоставить мне:
социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)
социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)
социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)
и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной
с 1 января 20__ года
Мною получены разъяснения о праве на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со
статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ «О
государственной социальной помощи», а также о предоставлении набора
социальных услуг (социальной услуги) с 1 января 20__ года в соответствии с
Заполните анкету
Опрос граждaн о
качестве предоставления
социальных услуг
Горячая линия
по вопросам оплаты труда бюджетников
 | Положение о |
 | Граждане, столкнувшиеся с фактами коррупции при получении социальных выплат безработным гражданам, включая пособия по безработице, могут обратиться в Министерство труда и социального развития Республики Дагестан по телефону «горячей линии»
Заявление о предоставлении социальных услуг(наименование органа (поставщика в который предоставляется (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) (дата рождения (СНИЛС (гражданство, сведения о месте на территории Российской (контактный телефон, e-mail (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, органа, органа местного личность представителя, адрес места жительства, адрес органа, органа местного о предоставлении социальных услуг Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания _________________________________________________, оказываемые (указывается форма социального обслуживания) (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________ (указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления) В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия Условия проживания и состав семьи: ___________________________________. (указываются условия проживания Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг : Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________. _________________ (__________________) «__» ___________________ г. (подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина. В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации». Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации». Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038. Бланки заявлений на предоставление государственных услуг, мер соцподдержкиБланк заявления о перечислении денежных средств на карту МИР Посмотреть / Скачать Бланк заявления по назначению и выплате пособия по беременности и родам Посмотреть / Скачать Бланк заявления по назначению и выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности Посмотреть / Скачать Бланк заявления по назначению и выплате единовременного пособия при рождении ребенка Посмотреть / Скачать Бланк заявления по назначению и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком Посмотреть / Скачать Бланк заявления по назначению и выплате единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву Посмотреть / Скачать Бланк заявления по назначению и выплате ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву Посмотреть / Скачать Бланк заявления о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка Посмотреть / Скачать Бланк заявления об отказе от назначения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка Посмотреть / Скачать Бланк заявления о согласии на обработку персональных данных третьих лиц для назначения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка Посмотреть / Скачать Бланк заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно Посмотреть / Скачать Бланк заявления на установление статуса многодетной семьи Посмотреть / Скачать Бланк заявления на выплату единовременного пособия многодетной семье Посмотреть / Скачать Бланк заявления на выплату ежемесячного пособия многодетной семье Посмотреть / Скачать Бланк заявления на ежегодную выплату единовременного пособия многодетной семье к началу учебного года Посмотреть / Скачать Бланк заявления на назначение и выплату ежемесячной денежной выплаты многодетным матерям в составе семьи Посмотреть / Скачать Бланк заявления на установление и выплату материнского (семейного) капитала для многодетной семьи Посмотреть / Скачать Бланк заявления на назначение и выплату пособия по уходу за ребенком Посмотреть / Скачать Бланк заявления на установление и выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка Посмотреть / Скачать Бланк заявления на предоставление ежемесячной денежной компенсации расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг Посмотреть / Скачать Образец заявления на предоставление ежемесячной денежной компенсации расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг Страница 1 / Скачать  Страница 2 / Скачать Бланк заявления на предоставление субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг (распечатывать с двух сторон листа) Посмотреть / Скачать Бланк заявления предоставлению компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт Посмотреть / Скачать Бланк заявления на предоставление ЕДВ ветеранам труда, лицам, проработавших в тылу в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов Посмотреть / Скачать Бланк заявления назначению ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы Посмотреть / Скачать Бланк заявления на назначение и выплату ежемесячной денежной компенсации на питание детей в дошкольных образовательных организациях (специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа), обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС Посмотреть / Скачать Бланк заявления на предоставление ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС Посмотреть / Скачать Бланк заявления на назначение и выплату гражданам компенсаций за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы Посмотреть / Скачать Бланк заявления на назначение и выплату ежемесячной денежной компенсации гражданам в зависимости от времени проживания (работы) на территориях зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС Посмотреть / Скачать Бланк заявления на установление статуса ветерана труда Посмотреть / Скачать Бланк заявления на установление статуса ветерана труда Орловской области Посмотреть / Скачать Бланк заявления на предоставление мер социальной поддержки Почетным гражданам Орловской области Посмотреть / Скачать Бланк заявления назначению и выплате компенсации стоимости проезда лицам, нуждающимся в проведении процедур гемодиализа Посмотреть / Скачать Бланк заявления на выплату социального пособия на погребение Посмотреть / Скачать
|
