заявление о предоставлении социальных услуг образец заполнения
Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг (Образец заполнения документа)
Приложение N 2
к технологической схеме предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги по
признанию гражданина, нуждающимся в социальном
обслуживании (за исключением
признания гражданина, нуждающимся в социальном обслуживании
в стационарной форме с постоянным проживанием)
и составлению индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
В комитет социальной защиты
(наименование органа (поставщика социальных услуг),
в который предоставляется заявление)
Иванова Ивана Ивановича
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
(дата рождения гражданина)
паспорт 0000 N 000000
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
РФ, г. Выборг, ул. Выборгская
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
на территории Российской Федерации)
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
на дому, моему несовершеннолетнему сыну Иванову Петру Ивановичу, 21.01.2005 г.р.
(указывается форма социального обслуживания)
МУ «Комплексный центр социального обслуживания «Выборг» Выборгского муниципального района
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах:
обеспечение кратковременного присмотра
(указываются желаемые социальные услуги
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
в связи с наличием в семье ребенка-инвалида,
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
нуждающегося в постоянном постороннем уходе
Условия проживания и состав семьи:
2-х комнатная благоустроенная кв., состав семьи 2 человека
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (3):
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» (4) для включения в регистр получателей социальных услуг:
(согласен/ не согласен)
дата заполнения заявления
(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
К заявлению прилагаю:
паспорт гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иные документы, удостоверяющие личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца и т.д.)
согласие гражданина на обработку персональных данных
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н «Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг» (с изменениями и дополнениями)
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н
«Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг»
С изменениями и дополнениями от:
28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г., 1 декабря 2020 г.
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 мая 2014 г.
Регистрационный N 32430
Информация об изменениях:
Изменения действуют до 1 января 2025 г.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 159н
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г.,
1 декабря 2020 г.)
*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»
*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»
*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).
Утверждена форма заявления о предоставлении соцуслуг.
В нем указываются форма социального обслуживания, желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг, обстоятельства, по которым гражданин нуждается в услугах, условия проживания и состав семьи, сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (получателей).
Приказ вступает в силу с 01.01.2015.
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н «Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 мая 2014 г.
Регистрационный N 32430
Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 г.
Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 16 июня 2014 г. N 131
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 1 декабря 2020 г. N 846н
Изменения вступают в силу с 15 февраля 2021 г. и действуют до 1 января 2025 г.
Приказ Минтруда России от 30 марта 2018 г. N 202н
Изменения вступают в силу с 4 мая 2018 г.
Приказ Минтруда России от 28 ноября 2016 г. N 682н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
НОВОСТИ
ГКУСО «Буденновский СРЦН «Искра»
#Благодарность
Воспитанницы ГКУСО «Буденновский СРЦН «Искра» стали участниками первого этапов конкурса детских рисунков «Вместе-дружная семья» (посвященного 10-летию со дня образования Следственного комитета РФ).
Социальный педагог ОСР
19 ноября 2021 года День правовой помощи детям!
19 ноября 2021 года с 9:00 до 17:00 в
ГКУСО «Буденновский СРЦН «Искра» будет проведен День правовой помощи детям.
Мы ждем вас по адресу:
Ставропольский край, г. Буденновск, ул. Кирпичных Заводов, 181 «А»
с 08.00 до 12.00
с 13.00 до 17.00
Телефон для обращений: 8(86559) 2-62-79.
Мы едины!
4 ноября вся наша Россия отмечает День народного единства. Этот день занимает особое место среди государственных праздников современной России. Это праздник единства всех людей 190 национальностей, проживающих на территории нашей страны. Праздник является символом уважения и гордости за великое прошлое нашего государства, дает нам возможность осознать себя единым народом с общей исторической судьбой и общим будущим.
Накануне праздника сотрудниками ДК «Искра», было проведено информационно познавательное мероприятия «В единстве наша сила!», посвященные этой дате. В ходе мероприятий воспитанники ГКУСО «Будённовский СРЦН «Искра» в доступной форме познакомились с историей возникновения праздника, подвигами наших предков во имя независимости Родины. Ребята вспомнили о том, как велика и красива наша Родина, как богата событиями её история.
Что такое доброта?
С целью развития социальных чувств и взаимопомощи воспитанников, 28 октября в ГКУСО «Буденновский социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних » Искра» педагогом-психологом было проведено занятие «Что такое доброта?».
По итогам занятия воспитанники познакомились с понятиями «Доброта», «Добрые дела», «Добрые слова»; поняли, что все нуждаются в любви и доброжелательном отношении; расширили представление о понятиях добро и зло.
Педагог – психолог отделения СР Ничик А.Г.
Осенний бал
Осенние каникулы
А человеку каникулы,
Затем, чтоб отдохнуть!»
Осенние каникулы – самые первые в учебном году и, несмотря на то, что после длительных летних каникул дети еще полны сил и энергичны, все равно ребятишки ждут отдыха с большим нетерпением, особенно в чудесную осеннюю пору. Долой звонки, школьные парты, учебники! Только отличная, веселая компания, интересные игры, увлекательные экскурсии на свежем воздухе.
Прогулка «Общению учимся, играя»
Днём и ночью ей не спится.
Лес багрянцем полыхает.
Осень – одно из благоприятных времён года для наблюдений за изменениями в природе и осуществить их можно на прогулке. Ведь прогулка для детей всегда интересное событие. Это источник нового опыта и впечатлений. В один из погожих октябрьских деньков педагоги ГКУСО «Буденновский СРЦН «Искра» отделения социальной диагностики и социально правовой помощи вместе с ребятами, посещающими группу «Общению учимся, играя» совершили увлекательную, познавательную прогулку в парк г. Буденновска. Сколько же увлекательного, полезного, интересного узнали и увидели ребята, путешествуя по территории парка, получили новые знания об окружающей природе. Дети наглядно увидели осенние изменения в природе, например, листопад. Как же интересно наблюдать вместе с детьми за листопадом, обращая внимание на то, с каких деревьев листья облетают раньше, а на каких держатся дольше. Как прекрасны мгновенья осени.
Заявление о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) (форма)
приказом Министерства труда
и социальной защиты
от 28 марта 2014 г. N 159н
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 N 682н,
от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
С 01.01.2025 форма (в ред. 01.12.2020) утрачивает силу (Приказ Минтруда России от 01.12.2020 N 846н). С указанной даты форма будет действовать в предыдущей редакции.
поставщика социальных услуг
в который предоставляется
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
(дата рождения (СНИЛС
(гражданство, сведения о месте
на территории Российской
(контактный телефон, e-mail
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
органа, органа местного
личность представителя, адрес
места жительства, адрес
органа, органа местного
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг )
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные
(муниципальные) услуги ) в форме (формах) социального обслуживания
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг
(исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг ))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)
(указываются желаемые социальные услуги (государственные
(муниципальные) услуги ) и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг ) нуждаюсь по следующим обстоятельствам: _____________________
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
(указываются условия проживания
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»
для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей
социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги
в социальной сфере ): ________________________.
_________________ (__________________) «__» ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).
Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг
Приложение N 1
к технологической схеме предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги по
признанию гражданина, нуждающимся в социальном
обслуживании (за исключением
признания гражданина, нуждающимся в социальном обслуживании
в стационарной форме с постоянным проживанием)
и составлению индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
(наименование органа (поставщика социальных услуг),
в который предоставляется заявление)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
(дата рождения гражданина)
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
на территории Российской Федерации)
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
(указывается форма социального обслуживания)
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах:
(указываются желаемые социальные услуги
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
Условия проживания и состав семьи:
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (3):
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» (4) для включения в регистр получателей социальных услуг:
(согласен/ не согласен)
дата заполнения заявления
(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
К заявлению прилагаю:
паспорт гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иные документы, удостоверяющие личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца и т.д.)
согласие гражданина на обработку персональных данных