заявление о предоставлении социальных услуг образец заполненный 2021

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н «Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг» (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н
«Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг»

С изменениями и дополнениями от:

28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г., 1 декабря 2020 г.

В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 мая 2014 г.

Регистрационный N 32430

Информация об изменениях:

Изменения действуют до 1 января 2025 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 159н
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г.,
1 декабря 2020 г.)

*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина

*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»

*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»

*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.

5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).

Утверждена форма заявления о предоставлении соцуслуг.

В нем указываются форма социального обслуживания, желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг, обстоятельства, по которым гражданин нуждается в услугах, условия проживания и состав семьи, сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (получателей).

Приказ вступает в силу с 01.01.2015.

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н «Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 мая 2014 г.

Регистрационный N 32430

Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 г.

Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 16 июня 2014 г. N 131

В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 1 декабря 2020 г. N 846н

Изменения вступают в силу с 15 февраля 2021 г. и действуют до 1 января 2025 г.

Приказ Минтруда России от 30 марта 2018 г. N 202н

Изменения вступают в силу с 4 мая 2018 г.

Приказ Минтруда России от 28 ноября 2016 г. N 682н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Источник

Заявление о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) (форма)

приказом Министерства труда

и социальной защиты

от 28 марта 2014 г. N 159н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 N 682н,

от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

С 01.01.2025 форма (в ред. 01.12.2020) утрачивает силу (Приказ Минтруда России от 01.12.2020 N 846н). С указанной даты форма будет действовать в предыдущей редакции.

поставщика социальных услуг

в который предоставляется

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) гражданина)

(дата рождения (СНИЛС

(гражданство, сведения о месте

на территории Российской

(контактный телефон, e-mail

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) представителя,

органа, органа местного

личность представителя, адрес

места жительства, адрес

органа, органа местного

о предоставлении социальных услуг

(государственных (муниципальных) услуг )

Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные

(муниципальные) услуги ) в форме (формах) социального обслуживания

(указывается форма (формы) социального обслуживания)

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг

(исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг ))

Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)

(указываются желаемые социальные услуги (государственные

(муниципальные) услуги ) и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)

услуг ) нуждаюсь по следующим обстоятельствам: _____________________

обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.

(указываются условия проживания

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»

для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей

социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги

в социальной сфере ): ________________________.

_________________ (__________________) «__» ___________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.

В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).

Источник