заявление о предоставлении социальных услуг образец заполненный 2021
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н «Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг» (с изменениями и дополнениями)
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н
«Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг»
С изменениями и дополнениями от:
28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г., 1 декабря 2020 г.
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 мая 2014 г.
Регистрационный N 32430
Информация об изменениях:
Изменения действуют до 1 января 2025 г.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 159н
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г.,
1 декабря 2020 г.)
*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»
*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»
*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).
Утверждена форма заявления о предоставлении соцуслуг.
В нем указываются форма социального обслуживания, желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг, обстоятельства, по которым гражданин нуждается в услугах, условия проживания и состав семьи, сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (получателей).
Приказ вступает в силу с 01.01.2015.
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н «Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 мая 2014 г.
Регистрационный N 32430
Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 г.
Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 16 июня 2014 г. N 131
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 1 декабря 2020 г. N 846н
Изменения вступают в силу с 15 февраля 2021 г. и действуют до 1 января 2025 г.
Приказ Минтруда России от 30 марта 2018 г. N 202н
Изменения вступают в силу с 4 мая 2018 г.
Приказ Минтруда России от 28 ноября 2016 г. N 682н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Заявление о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) (форма)
приказом Министерства труда
и социальной защиты
от 28 марта 2014 г. N 159н
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 N 682н,
от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
С 01.01.2025 форма (в ред. 01.12.2020) утрачивает силу (Приказ Минтруда России от 01.12.2020 N 846н). С указанной даты форма будет действовать в предыдущей редакции.
поставщика социальных услуг
в который предоставляется
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
(дата рождения (СНИЛС
(гражданство, сведения о месте
на территории Российской
(контактный телефон, e-mail
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
органа, органа местного
личность представителя, адрес
места жительства, адрес
органа, органа местного
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг )
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные
(муниципальные) услуги ) в форме (формах) социального обслуживания
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг
(исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг ))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)
(указываются желаемые социальные услуги (государственные
(муниципальные) услуги ) и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг ) нуждаюсь по следующим обстоятельствам: _____________________
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
(указываются условия проживания
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»
для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей
социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги
в социальной сфере ): ________________________.
_________________ (__________________) «__» ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).