заявление об отказе в вакцинации бланк
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации.
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических),
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.
Анкета пациента (оборотная сторона)
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне
Как составить отказ от вакцинации от коронавируса
Заявление об отказе от вакцинации коронавируса — документ, реализующий право заявителя на несогласие проведения вмешательства в связи с COVID-19 по медицинским или иным основаниям. Обязательное указание причин несогласия в тексте не требуется.
Кто и по каким причинам вправе отказаться от прививки от коронавируса
Правовое регулирование вакцинации (профилактической прививки) осуществляется:
В вышеуказанных актах не сказано, как написать отказ от вакцинации против коронавируса правильно, но разъясняются общие положения по медицинскому вмешательству для физических лиц совершеннолетнего возраста.
За несовершеннолетних до 16 лет такое право предоставлено родителям или законным представителям. Отдельный закон об отказе от прививок от коронавируса отсутствует. Но есть постановление Правительства РФ от 15.07.1999 № 825 с перечнем профессий, для которых прививки, в том числе в связи с опасной эпидемиологической обстановкой, являются обязательными. Представители отраслей, которые в него входят, не утрачивают возможность на несогласие, но оно несет для них определенные негативные последствия — отстранение от работы или невозможность устроиться по специальности.
Разъяснения устанавливаются письмами Минздрава России, которые несут рекомендательный характер. Приоритетность вакцинации определена для отдельных категорий граждан. Приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н устанавливает три уровня приоритетности по COVID-19. Действующими нормами законодательства не установлен рапорт на отказ от прививки от коронавируса, обязательность предоставления такого документа отсутствует. Медицинским работником следует руководствоваться алгоритмом действий, утвержденным по разъяснениям Минздрава России.
Новый календарь профилактических прививок (редакция от 09.12.2020), утвержденный Приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н, предусматривает проведение действий против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. Из текста документа видно, что для определенных категорий граждан установлен приоритетный порядок, но официальный законный отказ от прививки от коронавируса действует, и каждый человек вправе не объяснять свое нежелание делать прививки от ковида, если это не противоречит общим нормам о здравоохранении.
Разъяснениями Минздрава России от 09.12.2020 № 17-о/и/2-18965 установлено, что медицинские вмешательства по COVID-19 проводятся с добровольного согласия граждан. Противопоказаниями от вакцинации являются:
Кроме этого перечня существуют случаи, когда медицинское вмешательство по COVID-19 осуществляется с особой осторожностью. Например, к ним относятся заболевания печени, почек, сахарный диабет, инсульт, астма. Из этого перечня видно, что писать как причину отказа от прививки от коронавируса — медотвод или просто нежелание вакцинироваться.
На основании выявленных болезней медицинский работник вправе порекомендовать не делать прививку или провести ее с особой осторожностью. От лица, подвергшегося медицинскому вмешательству, мотивированные объяснения о несогласии не требуются. Достаточно зафиксировать это в письменном виде.
Эксперты КонсультантПлюс разобрали, как работодателю организовать вакцинацию сотрудников. Используйте эти инструкции бесплатно.
Как составить отказ от вакцинации от коронавируса в медорганизации
Специализированной формы не установлено. Перед тем как оформить несогласие с вакцинированием против коронавируса, следует ознакомиться с Письмом Минздрава России от 09.12.2020 № 17-о/и/2-18965. Учитывая, что документ оформляется в момент обращения в медучреждение, необходимый бланк предоставляется вам по месту осуществления процедуры. Приложением № 5 утверждена форма письменного отказа от вакцинации от коронавируса и других инфекций. В тексте следует заполнить следующие данные:
Требования специалиста медучреждения об указании причин несогласия являются необоснованными. Формой не установлено, что писать в причине отказа от прививки от ковид, такая информация не является обязательной. Помимо функции удостоверения решения физического лица, согласие подразумевает информированность об особенностях процедуры (что подразумевает вакцинация, количество этапов процедуры, возможные осложнения, обязательность предварительного медицинского осмотра). Вот так выглядит пример отказа от вакцинации от коронавируса на официальном бланке:
На законодательном уровне не закреплено, в каком виде совершается отказ от вакцинации от коронавируса военным, отдельная форма документа не установлена. Каждому физическому лицу до момента начала медицинской процедуры выдается информационный материал, который знакомит с порядком действий и возможными последствиями. Форма материала установлена приложением № 3 к Письму Минздрава России от 09.12.2020 № 17-о/и/2-18965. На основании этих разъяснений составлен текст отказа от прививки от ковида и других болезней.
Как выразить несогласие с вакцинацией на работе
В более чем 20 российских регионах главные санитарные врачи ввели обязательную вакцинацию для государственных и муниципальных служащих и представителей целого ряда профессий. Речь идет не только о тех, кто указан в Постановлении правительства № 825, но и о лицах, которые заняты в:
Так как многие граждане по тем или иным причинам не хотят прививаться, их интересует, как ответить грамотно отказом на принудительную вакцинацию и какие основания указать. Даже если специальность человека входит в перечень из Постановления № 825, он не обязан объяснять свое нежелание проводить медицинские манипуляции. Бланк, предназначенный для сообщения об этом в медорганизации, не подойдет для работодателя. На работе необходимо составить отдельный документ, если работодатель издал приказ, в котором обязал работников пройти иммунизацию.
Разберемся, как написать заявление об отказе от прививки от коронавируса на работе правильно:
Заявление об отказе в вакцинации бланк
Добровольное информированное согласие
на проведение профилактических прививок детям или
отказа от них
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
____________________________________________________________________
(название прививки)
добровольно отказываюсь от проведения прививки
___________________________________________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему ____________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата__________________________ Подпись
Информация для врачей и родителей о проведении профилактических прививок
____________________
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Как отказаться от вакцинации (прививки)?
Адвокат Антонов А.П.
Отказ от вакцинации оформляется в виде документа на бумажном носителе или в форме электронного документа.
Право на отказ от вакцинации
Вакцинация (профилактическая прививка) является одним из видов медицинских вмешательств (п. 5 ст. 2 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ст. 1 Закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ).
Гражданин, один из родителей или иной законный представитель несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, законный представитель лица, признанного недееспособным, вправе отказаться от вакцинации (ч. 3 ст. 20 Закона N 323-ФЗ; п. 1 ст. 5, п. 2 ст. 11 Закона N 157-ФЗ).
Отказ от проведения медицинского вмешательства, в том числе профилактических прививок, содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином (одним из родителей или иным законным представителем) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения ЕСИА, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
При этом отказ от вакцинации одного из родителей (иного законного представителя) может быть в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе (ч. 7 ст. 20 Закона N 323-ФЗ; п. п. 1, 3 ст. 5 Закона N 157-ФЗ; Письмо Минздрава России от 13.07.2015 N 24-2/3048428-1510).
При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю указанных выше лиц в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа (ч. 4 ст. 20 Закона N 323-ФЗ; п. 1 ст. 5 Закона N 157-ФЗ).
Таким образом, недопустимо проведение принудительной вакцинации (в том числе против COVID-19 либо гриппа) в отношении, например, сотрудников — по инициативе работодателя или детей — по инициативе администрации образовательного учреждения, поскольку вакцинация требует обязательное добровольное информированное согласие пациента (его законных представителей) (п. 2 ст. 11 Закона N 157-ФЗ; п. 5.1 Клинических рекомендаций, утв. Минздравом России; п. 6 Приложения к Письму Минздрава России от 28.12.2020 N 1/и/1-9601; п. 6.1 Приложения к Письму Минздрава России от 21.01.2021 N 1/и/1-332; Письмо Роспотребнадзора от 01.03.2021 N 02/3835-2021-32).
Вместе с тем при определенных обстоятельствах отказ от вакцинации может повлечь негативные последствия, в частности отстранение сотрудника от работы или отказ в приеме ребенка в детский сад.
Последствия отказа от вакцинации
Отсутствие профилактических прививок влечет (п. 2 ст. 5 Закона N 157-ФЗ; п. 12 Перечня, утв. Постановлением Правительства РФ от 15.07.1999 N 825; Письмо Минздрава России от 09.11.2017 N 15-2/3111843-28319):
запрет на выезд в страны, пребывание в которых, в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами РФ, требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий (т.е. если такой угрозы нет, оформить ребенка в образовательное учреждение возможно при отсутствии прививок);
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (в частности, в образовательных организациях).
При этом следует учесть, что прививка против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, в настоящее время входит в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям и проводится в установленном порядке. До вынесения постановления главного санитарного врача субъекта РФ или его заместителя о проведении соответствующих профилактических прививок гражданам или отдельным группам граждан отказ от вакцинации против коронавирусной инфекции (в том числе работников образовательных организаций) не может служить основанием отстранения сотрудника от работы (пп. 6 п. 1 ст. 51 Закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ; Приложение N 2 к Приказу Минздрава России от 21.03.2014 N 125н; Приложение к Письму Минздрава России от 20.02.2021 N 1/И/1-1221; Приложение к Письму Минздрава России N 1/и/1-332; Письма Минздрава России от 28.12.2020 N 1/и/1-9601 и от 15.01.2021 N 1/И/1-155; Письмо Роспотребнадзора N 02/3835-2021-32).
Кроме того, медицинская организация вправе обратиться в суд с административным исковым заявлением о защите интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни (ч. 5 ст. 20 Закона N 323-ФЗ; п. 9 ч. 3 ст. 1, ч. 5 ст. 23, ст. 285.1 КАС РФ).
Противопоказания для вакцинации
Методы Пресечения Принудительной Вакцинации. Документы
К нам приходит очень много обращений и свидетельств того, что добровольная вакцинация против коронавируса новой вакциной оказывается по факту добровольно-принудительной.
Формально, согласно российскому законодательству, человек может отказаться от вакцинации, ссылаясь на статьи 19, 20 ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статьи 5, 11 Ф3 157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и Конституцию РФ. Однако, та же ст. 5 ФЗ 157 «Об иммунопрофилактике…» ссылается на перечень из 12 отраслей, в которых при отказе от вакцинации работодатель может отстранить человека от работы без сохранения заработной платы. Ярким примером профессий из этого перечня являются сотрудники образовательных и медицинских учреждений. То есть, дискриминация этих людей уже прописана на уровне закона. Обычно работодатели ссылаются именно на этот перечень. ВНИМАНИЕ: в отношении вакцины против коронавируса он не применим до тех пор, пока не будет специального мотивированного постановления главного государственного санитарного врача РФ или региона. На данный момент таких постановлений нет.
Сам факт существования прописанного в законе перечня людей, которые обязаны вакцинироваться от каких-либо болезней, мы считаем антиконституционным и недопустимым. Так как в вопросах медицинского вмешательства, если есть риск — у человека должен быть выбор независимо от профессии.
Кроме того, нам массово приходят сообщения о том, что запугивают увольнениями, отстранениями, лишением премий и заставляют вакцинироваться и тех, кто не имеет отношения даже к этим 12 отраслям.
Эти экспериментальные вакцины, не исследованные должным образом, долгосрочные последствия которых неизвестны, навязываются обществу насильно, а по распоряжению председателя правительства РФ Михаила Мишустина, вакцинация от COVID-19 включена в национальный календарь прививок по эпидемиологическим показаниям. ВНИМАНИЕ: это не сделало вакцинацию от короновируса обязательной ни для кого (подробнее о календарях вакцинации те, кто не разобрался, могут читать в самом конце статьи). Обращаем ваше внимание: постановления главного санитарного врача о всеобщей вакцинации по данной вакцине НЕТ ни на федеральном, ни на региональном уровне. В календаре вакцинации по эпидпоказаниям на сегодня 24 вакцины, включая вакцину против коронавируса (а так же вакцины против чумы, холеры, сибирской язвы, желтой лихорадки…)
Однако, мы видим много случаев принуждения к вакцинации против коронавируса в разных регионах и в целых отраслях. Больше всего страдают бюджетники, военные и работники крупных холдингов. Принуждение к вакцинации незаконно, а в отношении вакцины против коронавируса, это можно расценивать, как принуждение граждан России к участию в медицинском эксперименте.
Всего 73 года назад одним из важнейших итогов Нюрнбергского трибунала, осуждающего преступления фашизма и нацистских врачей, стал Нюрнбергский Кодекс, первый международный документ, описывающий принципы проведения и этические нормы для проведения медицинских опытов на людях. Основной принцип, сформулированный в нем – недопустимость принуждения людей к участию в медицинских экспериментах. Необходимым условием для привлечения человека к участию в эксперименте является его добровольное осознанное согласие, полученное после предоставления ему полной информации о характере, продолжительности и цели проводимого эксперимента; о методах и способах его проведения; обо всех предполагаемых неудобствах и опасностях, связанных с проведением эксперимента, и, наконец, возможных последствиях для физического или психического здоровья испытуемого, могущих возникнуть в результате его участия в эксперименте.
Видя сложившуюся обстановку, мы вынуждены констатировать, что результатом отказа от вакцинации и протеста в ряде случаев действительно может стать незаконное отстранение и даже увольнение, которое можно и нужно оспаривать через прокуратуру, трудовую инспекцию, при необходимости — через суд. На данный момент, уже собрав практику более 500 обращений по поводу принуждения к вакцинации мы можем констатировать: свое право на отказ можно отстоять! Многие люди уже успешно это сделали. И, как правило, для этого достаточно просто написать отказ. Среди обратившихся к нам, есть всего 2 случая (оба на одном предприятии), где по итогам написания отказа людей отстранили от работы. Люди уже восстановлены на работе после вмешательства трудовой инспекции и прокуратуры, никаким репрессиям они не подвергаются, наоборот, местные герои. Доволен даже отстранявший их начальник, так как и он избавлен от необходимости третировать людей и добиваться 98% охвата — плана, навязанного ему посредством так называемого «телефонного права». Не бойтесь защищать свои права!
Мы искренне верим, что наша страна не скатится до уровня откровенного медицинского фашизма, и что граждане могут противостоять и победить. И мы уже убедились в этом! Движение Иммунный Ответ призывает людей отстаивать свои гражданские права и свободы.
Первое, что мы рекомендуем сделать, если вас принуждают к вакцинации, это позвонить на горячую линию в Роспортебнадзор(федеральный уровень), задать прямой вопрос о том, законно ли это. Вы получите отрицательный ответ на этот вопрос! Проверьте и убедитесь в этом ради собственной уверенности. Затем мы рекомендуем воспользоваться юридически мотивированными образцами, которые представлены ниже. Мы готовы поддерживать вас, пишите, если нужного образца нет, или нужна консультация.
Мы подготовили и продолжаем пополнять образцы мотивированных отказов, жалоб в прокуратуру и трудовую инспекцию, писем ректорам вузов, образцы отказов для военнослужащих, правоохранительных органов, пожарных, студентов, детей — для тех, кто вакцинироваться не готов. И рекомендуем всем, кто столкнулся с угрозами недопуска к работе или увольнения, давлением и принуждением к вакцинации от коронавируса, нарушением своих прав воспользоваться нашими образцами.
Для гражданских лиц:
ОТВЕТ РОСПОТРЕБНАДЗОРА О ДОБРОВОЛЬНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ ДЛЯ ВСЕХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН можно скачать по ссылке: