заявление по форме 21н
Приложение N 2. Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. N 21н
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минтруда России от 15.11.2016 N 648н)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
органа Пенсионного фонда
назначающего и выплачивающего
(полное наименование организации
лица либо наименование
в Пенсионном фонде Российской
ИНН _________ КПП ______________
Адрес места нахождения
места жительства индивидуального
Контактный телефон: __(___)_____
в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах
и вознаграждениях застрахованного лица
от ___________ 20__ г. N ___________
На основании заявления ___________________________________________________,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
паспортные данные: серия _________ номер ________ кем и когда выдан _______
дата рождения __________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________,
адрес места жительства застрахованного лица: ______________________________
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29
декабря 2006 г. N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством» представить сведения
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за 20__ г. 20__ г. (указать календарные годы).
Имеется согласие застрахованного лица на обработку и использование
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его
персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для
подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
страхователю/территориальному органу страховщика,
назначающему и выплачивающему пособие, ___________________________________,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо
руководитель территориального органа страховщика
___________________ ______________________ ________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
страхователя (при наличии
Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения), территориального органа страховщика.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 января 2011 г. N 21н «Об утверждении формы заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, формы и порядка направления запроса, формы и порядка представления запрашиваемых сведений территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 24 января 2011 г. N 21н
«Об утверждении формы заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, формы и порядка направления запроса, формы и порядка представления запрашиваемых сведений территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации»
С изменениями и дополнениями от:
В соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2010, N 50, ст. 6601) приказываю:
форму заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях согласно приложению N 1;
форму запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица согласно приложению N 2;
Порядок направления запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица согласно приложению N 3;
форму сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица согласно приложению N 4;
Порядок представления сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации согласно приложению N 5.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 февраля 2011 г.
Регистрационный N 19932
С 2011 г. вступили в силу поправки к Закону об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
Утверждены формы заявления и запроса. Определено, как направляется последний.
Также установлены форма, сроки и порядок представления запрашиваемых сведений.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 января 2011 г. N 21н «Об утверждении формы заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, формы и порядка направления запроса, формы и порядка представления запрашиваемых сведений территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 февраля 2011 г.
Регистрационный N 19932
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 16 марта 2011 г. N 54
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Минтруда России от 15 ноября 2016 г. N 648н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. N 21н
См. данную форму в MS-Word.
назначающему и выплачивающему
(полное наименование организации
лица либо наименование
от застрахованного лица
(фамилия, имя, отчество
серия ___ номер ___ кем и когда
Дата рождения __________________
Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) _________
Адрес места жительства:
Контактный телефон: __(___)_____
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении
сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной
платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя _______________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в
течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
с ________ 20__ г. по _________ 20__ г. в связи с прекращением деятельности
страхователем / по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные
для исчисления и выплаты мне пособия _____________________________________,
(по временной нетрудоспособности,
беременности и родам ежемесячного
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от
29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» направить
запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о
представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,
из которых должно быть исчислено указанное пособие.
Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным
органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о
заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им
сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и
страхователю/территориальному органу страховщика,
назначающему и выплачивающему пособие ____________________________________,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
(подпись застрахованного лица)
Заполняется по каждому страхователю отдельно.
Заявление по форме 21н
от 24 января 2011 года N 21н
(с изменениями на 15 ноября 2016 года)
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минтруда России от 15 ноября 2016 года N 648н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 05.12.2016, N 0001201612050045).
форму заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях согласно приложению N 1;
форму запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица согласно приложению N 2;
Порядок направления запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица согласно приложению N 3;
форму сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица согласно приложению N 4;
Порядок представления сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица территориальном органом Пенсионного фонда Российской Федерации согласно приложению N 5.
в Министерстве юстиции
24 февраля 2011 года,
регистрационный N 19932
Приложение N 1
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 года N 21н
Страхователю / территориальному органу страховщика,
назначающему и выплачивающему пособие,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
Приказ Минздравсоцразвития России от 24.01.2011 N 21н (ред. от 15.11.2016) «Об утверждении формы заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, формы и порядка направления запроса, формы и порядка представления запрашиваемых сведений территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации» (вместе с «Порядком направления запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица», «Порядком представления сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации») (Зарегистрировано в Минюсте России 24.02.2011 N 19932)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
от 24 января 2011 г. N 21н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАПРАВЛЕНИИ ЗАПРОСА
В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ О ПРЕДСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ, ИНЫХ
ВЫПЛАТАХ И ВОЗНАГРАЖДЕНИЯХ, ФОРМЫ И ПОРЯДКА НАПРАВЛЕНИЯ
ЗАПРОСА, ФОРМЫ И ПОРЯДКА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ЗАПРАШИВАЕМЫХ
СВЕДЕНИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ОРГАНОМ ПЕНСИОННОГО
ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2010, N 50, ст. 6601) приказываю:
форму заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях согласно приложению N 1;
форму запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица согласно приложению N 2;
Порядок направления запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица согласно приложению N 3;
форму сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица согласно приложению N 4;
Порядок представления сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации согласно приложению N 5.
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. N 21н
Заполняется по каждому страхователю отдельно.
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. N 21н
Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения), территориального органа страховщика.
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. N 21н
НАПРАВЛЕНИЯ ЗАПРОСА В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ПЕНСИОННОГО
ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О ПРЕДСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ
О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ, ИНЫХ ВЫПЛАТАХ И ВОЗНАГРАЖДЕНИЯХ
Заявление застрахованного лица регистрируется страхователем, назначающим и выплачивающим пособие, либо территориальным органом страховщика.
3. Запрос направляется в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации по месту регистрации страхователя, назначающего и выплачивающего пособие, либо по месту нахождения территориального органа страховщика.
4. При необходимости запроса сведений по нескольким страхователям по соответствующим заявлениям застрахованного лица запросы направляются отдельно по каждому страхователю.
5. Запрос направляется не позднее двух рабочих дней со дня получения (регистрации) заявления застрахованного лица.
6. Страхователь, назначающий и выплачивающий пособие, направляет запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации по почте либо в виде электронного документа, оформленного с использованием электронной цифровой подписи.
Территориальный орган страховщика направляет запрос в виде электронного документа, оформленного с использованием электронной цифровой подписи.
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. N 21н
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. N 21н
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ, ИНЫХ ВЫПЛАТАХ
И ВОЗНАГРАЖДЕНИЯХ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ
ОРГАНОМ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
3. В случае, если запрос получен территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в I квартале текущего года и в нем запрашиваются сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица за предшествующий календарный год, сведения представляются страхователю (территориальному органу страховщика), направившему в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации запрос, в срок не позднее 1 апреля текущего календарного года.
4. Сведения формируются на основании данных индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования.
5. Сведения заполняются черными или синими чернилами (шариковой ручкой) или с использованием компьютера (пишущей машинки). Подчистки и исправления не допускаются.
6. Заполненные сведения удостоверяются печатью (круглой) территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации. Подпись не должна закрываться печатью. Печать проставляется в отведенном месте. (Место печати территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации в нижнем левом углу сведений.)
7. Сведения направляются страхователю по почте либо в виде электронного документа, оформленного с использованием электронной цифровой подписи, с учетом соблюдения требований законодательства Российской Федерации о защите персональных данных.
Территориальному органу страховщика сведения направляются в виде электронного документа, оформленного с использованием электронной цифровой подписи.