заявление в мсэ на инвалидность бланк 2021
Приложение. Форма N 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией»
Информация об изменениях:
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
и Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. NN 578н/606н
(с изменениями от 28 августа 2019 г.)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____от «___»___________20__г.
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому 
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: «___»____________20__г.
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
5.1. установление группы инвалидности
5.2. установление
5.3. установление причины инвалидности
5.4. установление времени наступления инвалидности
5.5. установление срока инвалидности
5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской
5.8 определение
нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи,
надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)
5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного
5.10. разработка
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.13. выдача новой
справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина
5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
Заявление в мсэ на инвалидность бланк 2021
Обзор документа
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 февраля 2021 г. N 39н “Об утверждении формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу”
В соответствии с абзацем вторым пункта 15 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2019, N 21, ст. 2569), приказываю:
Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу согласно приложению.
| Министр | М.А. Мурашко |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 апреля 2021 г.
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 февраля 2021 г. N 39н
гражданина на направление на медико-социальную экспертизу
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его
законного (уполномоченного) представителя)
_______ года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу: ______________
и проживающий (-ая) по адресу: __________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо его законного
паспорт: серия _______ N ________, выдан ________________________________
даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня/
направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого
я являюсь (нужное подчеркнуть), в _______________________________________
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро
медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной
экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной
Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть)
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинской организации _________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную
экспертизу 1 в целях _____________________________________________________
(указать цель направления на медико-социальную
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от направления на
Также мне разъяснено, что согласие на направление на
медико-социальную экспертизу оформляется в виде документа на бумажном
носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным)
представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской
организации), либо формируется в форме электронного документа,
подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с
использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или
простой электронной подписи посредством применения единой системы
идентификации и аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим
отделением медицинской организации) с использованием усиленной
квалифицированной электронной подписи.
Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина 3 :
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
(адрес места жительства законного (уполномоченного)
(подпись гражданина либо (расшифровка подписи)
его законного (уполномоченного)
(подпись лечащего врача/ (расшифровка подписи)
«___» ___________ 20__ г.
1 Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2020, N 49, ст. 7916).
2 Пункт 5 формы 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией», утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный № 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. N 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный N 56020).
3 Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.
Обзор документа
Установлена форма согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу для признания его инвалидом.
Согласие может быть оформлено как в бумажном, так и в электронном виде. В последнем случае документ должен быть подписан усиленной квалифицированной или простой электронной подписью гражданина (его представителя) через ЕСИА, а также усиленной квалифицированной электронной подписью лечащего врача (заведующим отделением медорганизации).
Приложение. Согласие гражданина на направление на медико-социальную экспертизу
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 февраля 2021 г. N 39н
1 Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2020, N 49, ст. 7916).
2 Пункт 5 формы 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией», утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. N 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный N 56020).
3 Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Заявление в мсэ на инвалидность бланк 2021
Формы документов
В соответствии с п.34 Порядка организации и деятельности федеральных учреждений медико-социальной экспертизы, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30.12.2020 № 979н, заявление об оказании услуги по проведению МСЭ может быть оформлено в форме электронного документа либо на бумажном носителе.
Заявление, оформленное в форме электронного документа, подписывается простой электронной подписью получателя услуги по проведению МСЭ (его законного или уполномоченного представителя) и направляется с использованием информационно-телекоммуникационных технологий, включая использование Портала.
Заявление, оформленное на бумажном носителе, подписывается получателем услуги по проведению МСЭ (его законным или уполномоченным представителем) и направляется заказным почтовым отправлением.
В заявлении об оказании услуги по проведению МСЭ указываются:
а) наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы, в которое подается заявление;
б) фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя услуги по проведению МСЭ;
в) страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги по проведению МСЭ в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии);
г) адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации);
д) серия и номер документа, удостоверяющего личность, дата и место выдачи указанного документа;
е) просьба о проведении медико-социальной экспертизы и ее цель (цели);
ж) информация о нуждаемости в предоставлении услуги по сурдопереводу;
з) информация о нуждаемости в предоставлении услуги по тифлосурдопереводу;
и) фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя получателя услуги по проведению МСЭ (при наличии);
к) наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного или уполномоченного представителя получателя услуги по проведению МСЭ (при обращении представителя);
л) контактная информация: контактные телефоны, адрес электронной почты получателя услуги по проведению МСЭ, его законного или уполномоченного представителя (при наличии);
м) дата подачи заявления.
понедельник-четверг: 9:00 – 18:00
пятница: 9:00 – 16:45
обеденный перерыв 13:00-13:45
выходные дни: суббота, воскресенье
Личный прием граждан
руководителем:
понедельник: 16:00 – 18:00
среда: 10:00 – 12:00
Обращения граждан
Уважаемые посетители нашего сайта, в данном разделе Вы сможете найти ответы на наиболее часто возникающие вопросы, касающиеся проведения медико-социальной экспертизы. Публикуемые ответы снимут многие Ваши вопросы, которые могут у Вас появиться при прохождении медико-социальной экспертизы, формировании индивидуальной программы реабилитации или определении потребности в мерах социальной защиты.
В конце страницы представлены для скачивания образцы заявлений, подаваемых в бюро (экспертный состав Главного/Федерального бюро) медико-социальной экспертизы.
Какие учреждения имеют право предоставлять государственную услугу по проведению медико-социальной экспертизы?
Учреждениями, осуществляющими предоставление государственной услуги, по проведению медико-социальной экспертизы являются Федеральное бюро медико-социальной экспертизы (далее — Федеральное бюро), главные бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, главное бюро, осуществляющее медико-социальную экспертизу работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий (далее — главные бюро), имеющие филиалы — бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах (далее — бюро).
Учреждения медико-социальной экспертизы в соответствии с законодательством Российской Федерации должны иметь лицензию на проведение медико-социальной экспертизы.
В Федеральном бюро предоставление государственной услуги осуществляется в случае обжалования гражданином (его законного или уполномоченного представителя) решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования.
В главном бюро предоставление государственной услуги осуществляется в случае обжалования гражданином (его законного или уполномоченного представителя) решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования.
В бюро предоставление государственной услуги осуществляется по месту жительства гражданина (по месту его пребывания, по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное место жительство за пределы Российской Федерации).
Какое максимально допустимое время предоставления государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы?
Срок предоставления государственной услуги в бюро (главном бюро, Федеральном бюро) не должен превышать один месяц с даты подачи (регистрации) получателем государственной услуги заявления о предоставлении государственной услуги со всеми необходимыми документами.
В какие сроки должна быть составлена программа дополнительного обследования?
Программа дополнительного обследования составляется в день освидетельствования.
Можно ли отказаться от программы дополнительного обследования?
В случаях, требующих специальных видов обследования гражданина в целях установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности, реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений, может составляться программа дополнительного обследования, которая утверждается руководителем соответствующего бюро (главного бюро, Федерального бюро).
Программа дополнительного обследования может предусматривать проведение необходимого дополнительного обследования в медицинской организации, организации, осуществляющей деятельность по реабилитации, абилитации инвалидов, получение заключения главного бюро или Федерального бюро, запрос необходимых сведений, проведение обследования условий и характера профессиональной деятельности, социально-бытового положения гражданина и другие мероприятия.
В случае отказа гражданина (его законного или уполномоченного представителя) от дополнительного обследования решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая отметка в протоколе проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.
В какие сроки со дня подачи заявления должна быть проведена медико-социальная экспертиза?
Срок предоставления государственной услуги в бюро (главном бюро, Федеральном бюро) не должен превышать одного месяца с даты подачи получателем государственной услуги заявления о предоставлении государственной услуги со всеми необходимыми документами.
Как можно подать заявление о предоставлении государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы?
Заявление подается в бюро в форме бумажного или электронного документа.
Заявление на бумажном носителе может быть подано лично или посредством почтовой связи, электронный документ направляется с использованием информационно-коммуникационных сетей общего доступа через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (далее — ЕПГУ). Заявление, поданное в виде бумажного документа, заверяется личной подписью получателя государственной услуги (его законного или уполномоченного представителя).
Какие документы необходимо предоставить в учреждения медико-социальной экспертизы для получения государственной услуги по медико-социальной экспертизе?
Документами, необходимыми для предоставления государственной услуги, являются:
1. Один из документов, удостоверяющих личность:
Для предоставления государственной услуги заявителем могут представляться копии указанных документов, заверенные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;
2. Заявление.
Заявление подается в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы на бумажном носителе либо в форме электронного документа с использованием ЕПГУ.
В заявлении указываются:
Заявление должно быть подписано получателем государственной услуги.
Заявление заполняется на русском языке, не допускается использование сокращений слов и аббревиатур.
Для получения государственной услуги в электронном виде получателем государственной услуги предоставляется возможность направить заявление о предоставлении государственной услуги через ЕПГУ путем заполнения специальной интерактивной формы, которая соответствует требованиям Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ и обеспечивает идентификацию получателя государственной услуги. На ЕПГУ применяется автоматическая идентификация (нумерация) обращений, используется «личный кабинет» для обеспечения однозначной и конфиденциальной доставки промежуточных сообщений и ответа получателю государственной услуги в электронном виде.
Заявление о предоставлении государственной услуги и прилагаемые к нему документы, представленные в форме электронных документов, должны быть заверены квалифицированной подписью, вид которой предусмотрен законодательством Российской Федерации.
3. Один из перечисленных ниже документов:
Организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.