журнал формы 064 у для регистрации осмотров и выполненных прививок
Приложение 7. Форма N 64-у. Журнал учета профилактических прививок
Приложение 7
к приказу Минздрава РТ
от 1 июля 1996 г. N 463
Журнал
учета профилактических прививок (форма N 64-у)
Журнал должен вестись в детских поликлиниках на каждом участке, а также в детских дошкольных учреждениях, школах.
Журнал состоит из 11 таблиц, которые заполняются в течение года и позволяют иметь данные о состоянии иммунизации за истекший период.
1. Возрастная сетка (таблица N 1)
2. Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год (таблица N 2)
3. Список детей с постоянными мед. отводами от прививок (таблица N 3)
4. Списки детей с длительными мед. отводами от прививок (таблица N 4)
5. Списки детей «групп риска» (I, II, III, IV) (таблица N 5, 6, 7, 8)
6. Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту (реакции Пирке) (таблица N 9)
7. Анализ выполнения плана профилактических прививок (заполняется на четырех развернутых листах на весь год аналогично образцу) (таблица N 10)
8. Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199__ год (заполняется по видам прививок отдельно) (таблица N 11).
Возрастная сетка на 01.01.9__ года
| Год рождения | Всего | Неорганизованные | Детские ясли | Детские сады | Детские комбинаты | Школы |
| 1992 | ||||||
| 1991 | ||||||
| 1990 | ||||||
| 1989 | ||||||
| 1988 | ||||||
| 1987 | ||||||
| 1986 | ||||||
| 1985 | ||||||
| 1984 | ||||||
| 1983 | ||||||
| 1982 | ||||||
| 1981 | ||||||
| 1980 | ||||||
| 1979 | ||||||
| 1978 | ||||||
| Итого: |
Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год
| Месяцы | Вакцинация п/дифтерии | Ревакцинация п/дифтерии | АДС-м | Против полиомиелита | Против кори | Вакцинация против эпидем. паротита | БЦЖ | Ре-БЦЖ | Реакция Манту | Всего реакций Манту | ||||||||||||||||||||||
| вакцинация | ревакцинация | вакц. | ревакц. | I | II | III | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8-14 | ||||||||||||||||||
| I | II | III | IV | V | VI | I | II | III | I | II | III | V | VI | VII | ||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 |
| Январь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Февраль | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Март | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| За 3 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Апрель | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Май | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Июнь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| За 6 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Июль | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Август | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сен- тябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| За 9 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Октябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ноябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Декабрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| За 12 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| План годовой | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Список детей с постоянными мед. отводами от прививок
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Вид прививки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Список детей с длительными мед. отводами от прививок
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Список детей групп риска (I-II-III-IV)
I группа
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту
(или реакцию Пирке)
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Анализ выполнения плана профилактических прививок
Январь
Годовой план и отчет за 3 месяца 199__ года
Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199_ год
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Дет. учр. | Адрес | Дата предыдущей прививки | Дата планируемой прививки | Дата вы- полнения | Доза | Серия | Причина невыполне- ния плана | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ||||||||
| I | II | III | IV | Вакцин. | Ревакцин. | Эпид. паротит | БЦЖ, РБЦЖ | Полиомиелит | Реакция Манту | |||||||||
| Дифтерия | Корь | |||||||||||||||||
Журнал консультативного приема
| N п/п | Дата | Фамилия, имя ребенка | Возраст | Домашний адрес | Организо- ванность | Повод к обращению | Назначения | Контроль выполнения назначений |
Журнал учета работы иммунологической комиссии
| Дата засе- дания | N п/п | Фамилия, имя ребенка | Воз- раст | Адрес | Органи- зован- ность | Диагноз (причина представ- ления на комиссию) | Диагноз комис- сии | Заключение комиссии | Состав комиссии | ||||
| Посто- янный мед. отвод | Времен- ный мед. отвод (срок) | Индиви- дуальный метод вакцина- ции | Перевод на ща- дящий метод вакцин. | Про- чее | |||||||||
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 7. Форма N 64-у. Журнал учета профилактических прививок
Приложение 7
к приказу Минздрава РТ
от 1 июля 1996 г. N 463
Журнал
учета профилактических прививок (форма N 64-у)
Журнал должен вестись в детских поликлиниках на каждом участке, а также в детских дошкольных учреждениях, школах.
Журнал состоит из 11 таблиц, которые заполняются в течение года и позволяют иметь данные о состоянии иммунизации за истекший период.
1. Возрастная сетка (таблица N 1)
2. Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год (таблица N 2)
3. Список детей с постоянными мед. отводами от прививок (таблица N 3)
4. Списки детей с длительными мед. отводами от прививок (таблица N 4)
5. Списки детей «групп риска» (I, II, III, IV) (таблица N 5, 6, 7, 8)
6. Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту (реакции Пирке) (таблица N 9)
7. Анализ выполнения плана профилактических прививок (заполняется на четырех развернутых листах на весь год аналогично образцу) (таблица N 10)
8. Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199__ год (заполняется по видам прививок отдельно) (таблица N 11).
Возрастная сетка на 01.01.9__ года
| Год рождения | Всего | Неорганизованные | Детские ясли | Детские сады | Детские комбинаты | Школы |
| 1992 | ||||||
| 1991 | ||||||
| 1990 | ||||||
| 1989 | ||||||
| 1988 | ||||||
| 1987 | ||||||
| 1986 | ||||||
| 1985 | ||||||
| 1984 | ||||||
| 1983 | ||||||
| 1982 | ||||||
| 1981 | ||||||
| 1980 | ||||||
| 1979 | ||||||
| 1978 | ||||||
| Итого: |
Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год
| Месяцы | Вакцинация п/дифтерии | Ревакцинация п/дифтерии | АДС-м | Против полиомиелита | Против кори | Вакцинация против эпидем. паротита | БЦЖ | Ре-БЦЖ | Реакция Манту | Всего реакций Манту | ||||||||||||||||||||||
| вакцинация | ревакцинация | вакц. | ревакц. | I | II | III | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8-14 | ||||||||||||||||||
| I | II | III | IV | V | VI | I | II | III | I | II | III | V | VI | VII | ||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 |
| Январь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Февраль | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Март | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| За 3 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Апрель | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Май | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Июнь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| За 6 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Июль | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Август | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сен- тябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| За 9 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Октябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ноябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Декабрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| За 12 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| План годовой | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Список детей с постоянными мед. отводами от прививок
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Вид прививки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Список детей с длительными мед. отводами от прививок
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Список детей групп риска (I-II-III-IV)
I группа
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту
(или реакцию Пирке)
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Анализ выполнения плана профилактических прививок
Январь
Годовой план и отчет за 3 месяца 199__ года
Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199_ год
| N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Дет. учр. | Адрес | Дата предыдущей прививки | Дата планируемой прививки | Дата вы- полнения | Доза | Серия | Причина невыполне- ния плана | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ||||||||
| I | II | III | IV | Вакцин. | Ревакцин. | Эпид. паротит | БЦЖ, РБЦЖ | Полиомиелит | Реакция Манту | |||||||||
| Дифтерия | Корь | |||||||||||||||||
Журнал консультативного приема
| N п/п | Дата | Фамилия, имя ребенка | Возраст | Домашний адрес | Организо- ванность | Повод к обращению | Назначения | Контроль выполнения назначений |
Журнал учета работы иммунологической комиссии
| Дата засе- дания | N п/п | Фамилия, имя ребенка | Воз- раст | Адрес | Органи- зован- ность | Диагноз (причина представ- ления на комиссию) | Диагноз комис- сии | Заключение комиссии | Состав комиссии | ||||
| Посто- янный мед. отвод | Времен- ный мед. отвод (срок) | Индиви- дуальный метод вакцина- ции | Перевод на ща- дящий метод вакцин. | Про- чее | |||||||||
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.