журнал учета первичных пациентов физиотерапевтического кабинета

Учетно-отчетная деятельность и документация физиотерапевтических отделений

Учет и отчетность являются основными источниками цифрового материала, необходимого для организации и руководства физиотерапевтической службы, перспективного планирования развития сети физиотерапевтических учреждений, расчета потребности физиотерапевтической аппаратуры, для контроля за эффективностью и преемственностью лечебных мероприятий, изучения и обобщения опыта работы отдельных ОТО (ФТК).

Учет позволяет определить место физических факторов в комплексе лечебных мероприятий, удельный вес физиотерапии в различных специальностях, а также осуществить анализ деятельности ФТО (ФТК). Знание учета и отчетности физиотерапевтической службы является обязательным для каждого врача-организатора физиотерапевтической службы.

Ответственность за организацию отчетности с учетом достоверности, полноты и своевременности материала возлагается на заведующего ФТО (ФТК). В работе по сбору, обработке и анализу материалов учета и отчетности принимают участие все медицинские работники в соответствии с должностными обязанностями. Учетно-отчетный материал подразделяется на учетную и отчетную документацию. Каждый отчетный и учетный документ имеет в правом верхнем углу шифр и указание о том, кем и когда он утвержден. Категорически запрещается составлять и представлять отчеты, не утвержденные Госкомстатом РФ, а также вводить в практику медицинских учреждений учетную документацию, не утвержденную Минздравом РФ.

По Приказу МЗ СССР № 1030 от 4 октября 1980 г. «Об улучшении учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и средним медицинским работникам, профилактических осмотров контингентов больных, состоящих на диспансерном наблюдении» утверждена следующая учетная документация ФТО (ФТК) табл.1). Таблица 1.Виды отчетной документации ФТО

В медицинской карте стационарного больного (003/у) и амбулаторного больного (025/у) врач-физиотерапевт указывает дату приема больного, диагноз с которым больной направлен, данные объективного обследования (пульс, АД, физикальные данные), физиотерапевтическое назначение (обоснование отказа физиолечения), день посещений для контроля переносимости и эффективности лечения (в течение курса – не менее 2-3-х посещений). После курса лечения врач пишет эпикриз с указанием результатов лечения, который оценивается согласно общепринятым рекомендациям ВОЗ как «выздоровление», «улучшение», «без перемен», «ухудшение», «смерть». Талон на прием к врачу ф. 025/у заполняется регистратором в регистратуре поликлиники с указанием фамилии, имени, отчества больного, его домашнего адреса. Такой поимен-ный учет позволяет вести более точный контроль. По Приказу МЗ СССР № 405 от 1983 г. «Об упорядочении документации по консультациям больных» заполняется талон ф. 025-4/у и на больных, направленных к консультанту. Консультация специалиста записывается в медицинской карте.

Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации ф. 039/у заполняется врачом с указанием продолжительности приема, количества принятых первичных и повторных больных и сдается статистику ежемесячно. Карта больного, лечащегося в ФТО (ФТК), должна заполняться четко, с указанием паспортных данных, возраста, пола, основного и сопутствующих заболеваний больного и включать заболевание, по поводу которого он направлен на физиотерапевтическое лечение. Последнее подчеркивается врачом в рубрике «Диагноз». Карта заполняется на каждую физиотерапевтическую процедуру отдельно.

Физиотерапевтическое назначение оформляется с указанием всех параметров процедуры и подписывается врачом. Необходимо указать фамилию лечащего врача, отделение, направившее больного, указать кто назначил процедуру – лечащий врач или врач-физиотерапевт, место проведения процедуры (в кабинете, перевязочной, на дому), другие виды лечения, эпикриз включает количество принятых процедур, количество процедурных единиц и результаты лечения, подпись врача-физиотерапевта. На обороте медсестра ФТО (ФТК) отмечает порядковый номер процедуры, дату ее проведения, наименование, дозировку, продолжительность и расписывается.

Форма 044/у является самостоятельным юридическим документом и постоянно находится в ФТО (ФТК), пока больной лечится, по окончании лечения никуда не подклеивается и не вкладывается, а сохраняется до конца текущего года в ФТО (ФТК). Для отчета хранится помесячно; для анализа работы карты распределяют по нозологическим формам за-болеваний или по врачам (что важно при наличии у больного противопоказаний к физиотерапии). По ним же производится подсчет больных, лечившихся в ФТО (ФТК), в том числе первичных. При этом амбулаторный больной, поступая для лечения в ФТО (ФТК) по поводу разных заболеваний, каждый раз учитывается как первичный; а стационарный больной, поступивший в ФТО (ФТК) от разных врачей, независимо от рода заболевания, учитывается как первичный только один раз. Поэтому карты ф.044/у первичного стационарного больного маркируются (помечаются каким-либо знаком, например «О»). На всех остальных процедурных формах, заполненных на данного больного, такого знака не ставят.

Форма 044/у содержит необходимую информацию для отчета и анализа работы: распределение больных по полу и возрасту, нозологическим формам, по ней легко установить какие врачи направляют больного, какие физические факторы чаще используют (нагрузка на аппараты), количество процедурных единиц, количество больных, закончивших и прервавших лечение, количество больных, имеющих противопоказания к физиотерапии, эффективность лечения. В конце текущего года составляется акт за подписью представителей администрации, заведующего ФТО (ФТК) и профкома с указанием количества процедурных единиц и количества больных, закончивших лечение за год в ФТО (ФТК). В Акт на списание ф. 044/у включают те карты, у которых истек срок хранения (1 год). Поскольку актируются карты один раз в год, то карты за истекший год списывают через год.

Отчет о работе ФТО содержится в разделе IV (подраздел 2) формы 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», введенного в действие Постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике (Госкомстат России) «Об утверждении форм федерального государственного статистического наблюдения за заболеваемостью населения, профилактическими прививками, деятельностью медицинских учреждений». Он содержит сведения о числе лиц, закончивших лечение в ЛПУ (отдельно – в поликлинике, на дому, при амбулаторно-поликлинических учреждениях ) с выделением детей (с 1 мес до 17 лет включительно), а также о числе процедур, выполненных этим контингентам.

Кроме него в ФТО должна быть следующая документация:

Обязательными являются также копии следующих документов:

Количество полученных процедур на одного пролечившегося в ЛПУ (санатории) складывается из суммы всех видов лечения, предлагаемых в данном учреждении, в том числе и врачебных.

Основу рационального подхода к удовлетворению ежегодной плановой потребности учреждений здравоохранения в физиотерапевтической аппаратуре составляет разработка формуляра физиотерапевтической аппаратуры.За основу формуляра берётся Реестр изделий медицинской техники. Формуляр представляет собой перечень необходимых аппаратов и устройств для проведения неинвазивного лечения преформированными физическими факторами, достаточного для удовлетворения потребностей физиотерапевтической службы лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений различного уровня и профиля. В формуляр может быть включено до 60 наименований аппаратов и устройств, содержащихся в Реестре медицинской техники. Формулярные ограничения дают существенную экономию средств. При разработке формулярного списка каждым учреждением должны быть учтены:

Формы первичной медицинской документации ФТО. На основании записи в истории болезни или амбулаторной карте в физиотерапевтическом отделении (кабинете) врачом-физиотерапевтом заполняется процедурная карта формы №44у. В ней медицинская сестра ведет учет каждой проведенной процедуры с указанием фактических дозировок физических факторов и продолжительности воздействия. После окончания курса лечения процедурная карта хранится в физиотерапевтическом отделении в течение года. Кроме нее медицинская сестра ведет следующую документацию: журнал поступления первичных и повторных больных (дата, ФИО, № истории болезни, возраст, фамилия направившего врача, откуда направлен больной, назначенное лечение; дневник ежедневного учета работы, в котором обозначаются процедуры и условные процедурные единицы; календарные отчеты о проделанной работе по видам лечения (электрофорез, УВЧ-терапия и прочее); журнал учета аппаратуры с указанием № паспорта, завода изготовителя, даты выпуска, даты получения аппарата; журнал записи текущего и профилактического ремонта аппаратуры, в котором должны быть отмечены по графам: а) дата; б) название аппарата и заводской паспорт; в) отметка о замеченном дефекте; г) подпись медсестры; д) что сделано, какие части удалены, в каком состоянии находится аппарат, разрешение на эксплуатацию; е) подпись специалиста, проводившего ремонт; ж) подпись заведующего ФТО, подтверждающего выполненную работу.

Источник

Учетно-отчетная деятельность и документация физиотерапевтических отделений

Учет и отчетность являются основными источниками цифрового материала, необходимого для организации и руководства физиотерапевтической службы, перспективного планирования развития сети физиотерапевтических учреждений, расчета потребности физиотерапевтической аппаратуры, для контроля за эффективностью и преемственностью лечебных мероприятий, изучения и обобщения опыта работы отдельных ФТО (ФТК).

Учет позволяет определить место физических факторов в комплексе лечебных мероприятий, удельный вес физиотерапии в различных специальностях, а также осуществить анализ деятельности ФТО (ФТК). Ответственность за органи- зацию отчетности с учетом достоверности, полноты и своевременности материала возлагается на заведующего ФТО (ФТК). В работе по сбору, обработке и анализу материалов учета и отчетности принимают участие все медицинские работники в соответствии с должностными обязанностями. Учетно-отчетный материал подразделяется на учетную и отчетную документацию. Каждый отчетный и учетный документ имеет в правом верхнем углу шифр и указание о том, кем и когда он утвержден. Категорически запрещается составлять и представлять отчеты, нс утвержденные Госкомстатом РФ, а также вводить в практику медицинских учреждений учетную документацию, не угвержденную Минздравом РФ.

По Приказу М3 СССР № 1030 от 4 октября 1980 г. «Об улучшении учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и средним медицинским работникам, профилактических осмотров контингентов больных, состоящих на диспансерном наблюдении» утверждена следующая учетная документация ФТО (ФТК) (табл. 3).

Виды отчетной документации ФТО

Талон на прием к врачу

Год после годового отчета

Дневник работы врача поликлиники (амбулатории)

Год после годового отчета

Медицинская карта стационарного больного

Медицинская карт амбулаторного больного

Карта больного, лечащего в ФТО (ФТК)

Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации и ф. 039/у заполняется врачом с указанием продолжительности приема, количества принятых первичных и повторных больных и сдается статистику ежемесячно.

Форма 044/у является самостоятельным юридическим документом и постоянно находится в ФТО (ФТК), пока больной лечится, по окончании лечения никуда не подклеивается и не вкладывается, а сохраняется до конца текущего года в ФТО (ФТК). Для отчета хранится помесячно; для анализа работы карты распределяют по нозологическим формам заболеваний или по врачам (что важно при наличии у больного противопоказаний к физиотерапии). По ним же производится подсчет больных, лечившихся в ФТО (ФТК), в том числе первичных. При этом амбулаторный больной, поступая для лечения в ФТО (ФТК) но поводу разных заболеваний, каждый раз учитывается как первичный; а стационарный больной, поступивший в ФТО (ФТК) от разных врачей, независимо от рода заболевания, учитывается как первичный только один раз. Поэтому карты ф. 044/у первичного стационарного больного маркируются (помечаются каким- либо знаком, например «О»). На всех остальных процедурных формах, заполненных на данного больного, такого знака не ставят.

Форма 044/у содержит необходимую информацию для отчета и анализа работы: распределение больных по полу и возрасту, нозологическим формам, по ней легко установить, какие врачи направляют больного, какие физические факторы чаще используют (нагрузка на аппараты), количество процедурных единиц, количество больных, закончивших и прервавших лечение, количество больных, имеющих противопоказания к физиотерапии, эффективность лечения. В конце текущего года составляется акт за подписью представителей администрации, заведующего ФТО (ФТК) и профкома с указанием количества процедурных единиц и количества больных, закончивших лечение за год в ФТО (ФТК). В акт на списание ф. 044/у включают те карты, у которых истек срок хранения (1 гол). Поскольку актируются карты один раз в год, то карты за истекший год списывают через год.

ДОКУМЕНТАЦИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

Техника безопасности при проведении физиотерапевтических процедур, а также содержание аптечки первой помощи для физиотерапевтического отделения (кабинета) приведены в при л. 4, 5.

Кроме него, в ФТО должна быть следующая документация:

Количество полученных процедур на одного пролечившегося в ЛПУ (санатории) складывается из суммы всех видов лечения, предлагаемых в данном учреждении, в том числе и врачебных.

Основу рационального подхода к удовлетворению ежегодной плановой потребности учреждений здравоохранения в физиотерапевтической аппаратуре составляет разработка формуляра физиотерапевтической аппаратуры (прил. 6). За основу формуляра берётся Реестр изделий медицинской техники. Формуляр представляет собой перечень необходимых аппаратов и устройств для проведения неинвазивного лечения прсформированными физическими факторами, достаточного для удовлетворения потребностей физиотерапевтической службы лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений различного уровня и профиля. В формуляр может быть включено до 60 наименований аппаратов и устройств, содержащихся в Реестре медицинской техники. Формулярные ограничения дают существенную экономию средств. При разработке формулярного списка каждым учреждением должны быть учтены:

Формы первичной медицинской документации ФТО. На основании записи в истории болезни или амбулаторной карте в физиотерапевтическом отделении (кабинете) врачом-физиотсрапсвтом заполняется процедурная карта формы № 44у. В ней медицинская сестра ведет учет каждой проведенной процедуры. Кроме нее, медицинская сестра ведет следующую документацию:

журнал поступления первичных и повторных больных (дата, Ф.И.О., № истории болезни, возраст, фамилия направившего врача, откуда направлен больной, назначенное лечение;

— дневник ежедневного учета работы, в котором обозначаются процедуры и условные процедурные единицы;

календарные отчеты о проделанной работе по видам лечения (электрофорез, УВЧ-терапия и прочее);

Источник

Журнал учета первичных пациентов физиотерапевтического кабинета

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Учетно-отчетная документация учреждений реабилитации инвалидов

Rehabilitation of invalids. Recording reporting documentation of invalids rehabilitation services

Дата введения 2013-04-01

Предисловие

1 РАЗРАБОТАН Федеральным государственным учреждением «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им.Г.А.Альбрехта Федерального медико-биологического агентства» (ФГУ «СПб НЦЭПР им.Г.А.Альбрехта ФМБА России»)

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 381 «Технические средства реабилитации для инвалидов»

4 В настоящем стандарте реализованы нормы федеральных законов:

6 ПЕРЕИЗДАНИЕ. Октябрь 2019 г.

1 Область применения

Настоящий стандарт распространяется на учетную и отчетную документацию учреждений реабилитации инвалидов, осуществляющих процесс реабилитации инвалидов, и устанавливает ее номенклатуру, состав и характеристики.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:

ГОСТ Р 52143 Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг

ГОСТ Р 52495 Социальное обслуживание населения. Термины и определения

ГОСТ Р 52877 Услуги по медицинской реабилитации инвалидов. Основные положения

3 Термины и определения

В настоящем стандарте применены термины по ГОСТ Р 52495.

4 Состав и характеристики учетно-отчетной документации учреждений реабилитации инвалидов

4.1 Учетная документация учреждений реабилитации инвалидов

4.1.1 Учетная документация учреждений реабилитации инвалидов включает в себя личные дела инвалидов, учетную документацию по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов. Состав и характеристики учетной документации конкретного учреждения могут быть уточнены по сравнению с изложенными в настоящем стандарте (в сторону увеличения или уменьшения) в зависимости от типа и уровня учреждения, специфики обслуживаемой категории и групп инвалидов, характера предоставляемых реабилитационных услуг.

4.1.2 Личное дело инвалида оформляется в учреждении реабилитации инвалидов и включает в себя:

— направление на реабилитацию;

— заявление от инвалида или его законного представителя на оказание реабилитационных услуг на имя руководителя учреждения;

— документ, подтверждающий личность и полномочия законного представителя;

— копию справки об инвалидности из ФГУ МСЭ;

— копию индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида);

— копию программы реабилитации пострадавшего;

— копию пенсионного удостоверения;

— справку о размере получаемой пенсии, в том числе с учетом надбавок;

— справку с места жительства с указанием состава семьи;

— справку из учреждения здравоохранения о состоянии здоровья инвалида (ребенка-инвалида), об отсутствии у него медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию;

— справки о доходах каждого из членов семьи;

— реабилитационную карту, заполняемую на основании документов и со слов инвалида, включающую паспортные данные, характеристику инвалидности (группу инвалидности, причину инвалидности, вид и степень стойкого нарушения функций организма, вид и степень ограничения жизнедеятельности, барьеры и другие характеристики), сведения о социально-бытовом статусе, занятости, доходе, круге интересов, активности и участии в реабилитационном процессе и другое;

— договор на оказание реабилитационных услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации;

— дополнительное соглашение к договору на продление реабилитационных услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации;

— акты выполненных реабилитационных услуг.

4.1.3 Учетная документация по медицинской реабилитации в учреждении реабилитации инвалидов ведется в зависимости от профиля предоставляемых медицинских реабилитационных услуг.

4.1.3.1 Учетная документация физиотерапевтического отделения (кабинета, пункта) включает в себя:

— журнал технического обслуживания;

— журнал инструктажа на рабочем месте;

— инструкции по технике безопасности для каждого кабинета и всех аппаратов;

— инструкции по оказанию первой медицинской помощи при поражении электрическим током, световым излучением и т.д.;

— инструкцию по противопожарной безопасности;

— физиотерапевтическую карту (форма 044/у) на каждого пациента;

— дневник работы врача (форма 039/у);

— журнал учета первичных больных, проходящих лечение в физиотерапевтическом кабинете или в кабинете лечебного массажа, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала лечения, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, диагноз, назначенные процедуры и их количество; журнал ведется ежедневно каждой медицинской сестрой персонально;

— журнал ежедневного учета физиотерапевтических или массажных процедур, включающий в себя следующие пункты: число первичных больных, число повторных больных, количество процедур по видам лечения [отдельно выделяются графы по учету процедур, проводимых в палатах (в стационаре)]; журнал ведется ежедневно каждой медицинской сестрой персонально;

— заключение врача-физиотерапевта, принимавшего участие в мероприятиях по медицинской реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области функционирования организма, обоснование реабилитационного прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

Физиотерапевтическая помощь оказывается в учреждениях реабилитации инвалидов, имеющих право на проведение физиотерапевтических процедур, на основе взаимодействия медицинских работников указанных учреждений с врачами-физиотерапевтами амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений с обязательным проведением контрольных осмотров врачом-физиотерапевтом и записью в амбулаторной карте или истории болезни о назначенном и проведенном курсе физиотерапевтического лечения.

4.1.3.2 Учетная документация отделения (кабинета, пункта) лечебной физкультуры включает в себя:

— журнал технического обслуживания;

— журнал инструктажа на рабочем месте;

— инструкции по технике безопасности для каждого кабинета и всех аппаратов и тренажеров;

— инструкцию по оказанию первой медицинской помощи в случае физического перенапряжения;

— инструкцию по противопожарной безопасности;

— карту занимающегося лечебной физкультурой (форма 072/у) на каждого пациента;

— дневник работы врача (форма 039/у);

— журнал учета первичных больных, проходящих лечение в кабинете лечебной физкультуры, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала лечения, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, диагноз, назначенные процедуры и их количество; журнал ведется ежедневно каждым специалистом по ЛФК персонально;

— журнал ежедневного учета процедур лечебной физкультуры, который включает в себя следующие пункты: число первичных больных, число повторных больных, количество процедур по видам лечения, при этом обязательно выделяются графы по учету процедур, проводимых в палатах (в стационаре) или на дому (в амбулаторно-поликлиническом учреждении); журнал ведется ежедневно каждым специалистом ЛФК персонально;

— документ (по форме N 044/у), в котором установлены процедуры лечебного массажа, которые назначаются врачом по лечебной физкультуре или врачом-физиотерапевтом и проводятся медицинской сестрой по лечебному массажу;

— заключение врача по лечебной физической культуре, принимавшего участие в мероприятиях по медицинской реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области функционирования организма, обоснование реабилитационного прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

4.1.3.3 Учетная документация клинического психолога включает в себя:

— журнал технического обслуживания;

— инструкции по технике безопасности для кабинета и всех аппаратов;

— инструкцию по противопожарной безопасности;

— дневник работы клинического психолога (форма 039/у);

— журнал учета первичных больных, проконсультированных и проходящих психологическую реабилитацию в кабинете клинического психолога, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала лечения, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, диагноз, назначенные процедуры и их количество и ведется ежедневно;

— журнал ежедневного учета психологических консультаций, который включает в себя следующие пункты: число первичных больных, число повторных больных, количество консультаций по видам психологической помощи, при этом отдельно выделяются графы по учету процедур, проводимых в палатах (в стационаре) или на дому (в амбулаторно-поликлиническом учреждении); журнал ведется ежедневно;

— заключение клинического психолога, принимавшего участие в мероприятиях по медицинской реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области психологических функций, обоснование реабилитационного психологического прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

4.1.3.4 Учетная документация кабинета рефлексотерапии включает в себя:

— журнал технического обслуживания;

— журнал инструктажа на рабочем месте;

— инструкции по технике безопасности для каждого кабинета и всех аппаратов;

Источник