журнал учета предоставления социальных услуг образец

Приложение N 11. Форма журнала учета заявлений граждан, их законных представителей (иных обращений) о предоставлении социального обслуживания и выданных индивидуальных программ предоставления социальных услуг

Приложение N 11
к Положению о порядке признания граждан
нуждающимися в социальном обслуживании
и определении индивидуальной потребности граждан
в социальных услугах и социальном сопровождении

журнала учета заявлений граждан, их законных представителей (иных обращений) о предоставлении социального обслуживания и выданных

индивидуальных программ предоставления социальных услуг

ФИО гражданина, подавшего заявление о социальном обслуживании (либо заявление о пересмотре индивидуальной программы), ФИО гражданина, в чьих интересах подано заявление, дата рождения, гражданство

Место жительство гражданина, подавшего заявление о социальном обслуживании (либо заявление о пересмотре индивидуальной программы), гражданина, в чьих интересах подано заявление

Дата подачи заявления гражданина о предоставлении социальных услуг, наименование услуги, указан ной в заявлении о предоставлении социального обслуживания

ФИО гражданина, наименование органов, общественных объединений, подавших заявление в интересах гражданина

Дата заседания комиссии N протокола

Решение комиссии о признании нуждающимся в социальном обслуживании или об отказе в признании нуждающимся в социальном обслуживании

Наименование социальных услуг, необходимость предоставления которых установлена комиссией

N и дата составления индивидуальной программы впервые. N и дата пересмотра индивидуальной программы. Срок действия индивидуальной программы

Дата выдачи индивидуальной программы Гражданину (законному представителю)

Отметка о выдаче дубликата индивидуальной программы, дата выдачи, N индивидуальной программы

Срок начала оказания услуг (дата уведомления)

Срок окончания предоставления услуг (дата информации о сроке окончания предоставления услуг)

Источник

Приложение N 2. Форма журнала учета обращений граждан в отделение срочного социального обслуживания

Приложение N 2
к Порядку предоставления
срочного социального обслуживания
государственными учреждениями
социального обслуживания
Краснодарского края

Начальник управления по социальной

поддержке семьи, материнства,

детства и пожилых граждан

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

Журнал учета предоставления социальных услуг образец

от 30 июня 2017 года N 295

Об утверждении форм бланков и документов, применяемых при социальном обслуживании на дому организациями социального обслуживания, включенными в реестр поставщиков социальных услуг Самарской области, осуществляющими социальное обслуживание на дому

(с изменениями на 24 июня 2021 года)

1. Утвердить прилагаемые формы бланков и документов, применяемых при социальном обслуживании на дому организациями социального обслуживания, включенными в реестр поставщиков социальных услуг Самарской области, осуществляющими социальное обслуживание на дому, согласно приложениям с 1 по 10 к настоящему Приказу.

1.1. Оценка соблюдения установленных настоящим Приказом обязательных требований осуществляется министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области в форме регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания в Порядке, утвержденном постановлением Правительства Самарской области, а также привлечения к административной ответственности в соответствии с действующим законодательством об административных правонарушениях.

2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра О.Ю. Рубежанского.

3. Опубликовать настоящий Приказ в средствах массовой информации.

4. Настоящий Приказ вступает в силу со дня его официального опубликования и распространяет свое действие на отношения, возникшие с 1 июля 2017 года.

Приложение 1
к Приказу
министерства социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от 30 июня 2017 г. N 295

Журнал регистрации обращений граждан, представленных индивидуальных программ предоставления социальных услуг, регистрации договоров поставщика социальных услуг и прекращения предоставления социального обслуживания на дому (форма)

Домашний адрес, телефон

N индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Дата заключения договора

Дата прекращения предоставления социального обслуживания на дому

Приложение 2
к Приказу
министерства социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от 30 июня 2017 г. N 295

Журнал внутреннего контроля качества предоставления социального обслуживания на дому (форма)

Вид проверки (уровень контроля)

Причины отклонений от требований к качеству социального обслуживания на дому

Результат проверки (уровень соответствия требованиям к качеству)

Срок устранения нарушений

Меры, принятые для ликвидации выявленных нарушений

Приложение 3
к Приказу
министерства социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от 30 июня 2017 г. N 295

Журнал учета результатов опроса (анкетирования) получателей социальных услуг (форма)

Наименование поставщика социальных услуг (наименование подразделения)

Дата проведения опроса

Количество опрошенных получателей социальных услуг

Причины неудовлетворенности социальным обслуживанием на дому, указанные в анкетах

Доля удовлетворенных социальным обслуживанием на дому

Доля анкет, содержащих замечания к качеству социального обслуживания

Приложение 4
к Приказу
министерства социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от 30 июня 2017 г. N 295

Журнал внешних контрольных проверок качества предоставления социального обслуживания на дому (форма)

Наименование поставщика социальных услуг (наименование подразделения)

Результат проверки (уровень соответствия требованиям к качеству)

Приложение 5
к Приказу
министерства социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от 30 июня 2017 г. N 295

Книга жалоб и предложений граждан (форма)

Домашний адрес, телефон

Содержание жалобы и (или) предложения

Приложение 6
к Приказу
министерства социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от 30 июня 2017 г. N 295

Журнал учета мер, принятых по жалобам и обращениям граждан (форма)

Источник

Приложение N 1 к Положению о Центре. Примерные образцы документов для ведения делопроизводства в центрах социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

Приложение N 1
к Положению о Центре

Примерные образцы документов для ведения
делопроизводства в центрах социального обслуживания
граждан пожилого возраста и инвалидов

Журнал
учета лиц, нуждающихся в обслуживании центром
социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

п/пФ.И.О.Число,
месяц
и год
рож-
денияКате-
горияДомаш-
ний
адрес,
телефонОтд-
ние
Цент-
ра,
в
услуг
котор.
нужд.
гр-нДата
поста-
новки
на
учетДата
приема
на об-
служи-
ваниеДата
снятия
с об-
служи-
вания

Инвалид, участник Великой Отечественной войны; труженик тыла; супруга погибшего (умершего) инвалида или участника Великой Отечественной войны; одинокий нетрудоспособный гражданин и т.д.

социальной защиты населения

Центрального района г. Сочи

Журнал
учета граждан, обслуживаемых отделением дневного пребывания

п/пФ.И.О.Число,
месяц,
год
рож-
де-
нияДом.
Срок
адр.
телефон
обслужива-
живанияДата
пос-
туп-
ленияУсло-
вия
опла-
ты*Даты посещений по
дням
месяца12.3031

* Бесплатно, частичная (полная) оплата.

социальной защиты населения

Центрального района г. Сочи

Акт
материально-бытового исследования условий проживания
граждан, нуждающихся в обслуживании центром социального
обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

социальной защиты населения

Центрального района г. Сочи

Медицинская карта
гражданина, оформляющегося на обслуживание
в центр обслуживания граждан пожилого
возраста и инвалидов

социальной защиты населения

Центрального района г. Сочи

социальной защиты населения

Центрального района г. Сочи

Журнал
учета граждан, обслуживаемых отделением социального
обслуживания на дому (специализированным отделением
социально-медицинского обслуживания)

п/пФ.И.О.Чис-
ло
ме-
сяц
и
год
рож-
де-
нияДомашний
адрес,
телефонДата при-
нятия на
обслужи-
ваниеСрок

обслу-
жи-
вания*Условия
оплаты
**ФИО мед-
сестры и
соцработ-
ника

* Постоянный, временный на срок (указать)

** Бесплатно; частичная (полная оплата)

социальной защиты населения

Центрального района г. Сочи

Журнал
учета обращений граждан в отделение срочной социальной помощи

п/пДата
обра-
щенияФ.И.О.Число,
месяц
и год
рожде-
нияДомашний
адресПричина
обращенияОказан-
ная
помощьПримечание

социальной защиты населения

Центрального района г. Сочи

Журнал
медицинской сестры специализированного отделения
социально-медицинского обслуживания на дому

Источник

Журнал учета предоставления социальных услуг образец

Обзор документа

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 10 ноября 2014 г. № 874н «О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг»

В соответствии с подпунктом 5.2.96 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3528; 2013, № 22, ст. 2809; № 36, ст. 4578; № 37, ст. 4703; № 45, ст. 5822; № 46, ст. 5952; 2014, № 21, ст. 2710; № 26, ст. 3577; № 29, ст. 4160; № 32, ст. 4499; № 36, ст. 4868), приказываю:

примерную форму договора о предоставлении социальных услуг, согласно приложению № 1;

форму индивидуальной программы предоставления социальных услуг, согласно приложению № 2.

2. Признать утратившим силу постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2002 г. № 35 «Об утверждении Положения о порядке заключения, изменения и расторжения договоров о стационарном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов и формы примерного договора о стационарном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» (зарегистрировано Минюстом России 13 июня 2002 г. № 3511).

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 декабря 2014 г.
Регистрационный № 35441

Примерная форма договора о предоставлении социальных услуг

(место заключения договора)

(полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице ___________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________________, действующего на основании

уполномоченного представителя Исполнителя)

(основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, признанного нуждающимся

______________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик»

в социальном обслуживании)

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность Заказчика)

проживающий по адресу:_________________________________________________,

(адрес места жительства Заказчика)

в лице*(1) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Заказчика)

(наименование и реквизиты документа,

удостоверяющего личность законного представителя Заказчика)

действующего на основании ______________________________________________

______________________, проживающий по адресу: __________________________

(указывается адрес места жительства законного представителя Заказчика)

с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем Сторонами, заключили

настоящий Договор о нижеследующем.

I. Предмет Договора

1. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказать социальные

услуги Заказчику на основании индивидуальной программы предоставления

Услуги, индивидуальная программа), которая является неотъемлемой частью

настоящего договора, а Заказчик обязуется оплачивать указанные Услуги,

за исключением случаев, когда законодательством о социальном

обслуживании граждан в Российской Федерации предусмотрено предоставление

социальных услуг бесплатно*(2).

2. Сроки и условия предоставления конкретной Услуги устанавливаются

в соответствии со сроками и условиями, предусмотренными для

предоставления соответствующих Услуг индивидуальной программой, и в

согласованном Сторонами виде являются приложением к настоящему Договору.

3. Место оказания Услуг: _________________________________________.

(указывается адрес места оказания услуг)

4. По результатам оказания Услуг Исполнитель представляет Заказчику

акт сдачи-приемки оказанных Услуг, подписанный Исполнителем, в 2

экземплярах, составленный по форме, согласованной Сторонами, который

является неотъемлемой частью настоящего договора.

II. Взаимодействие Сторон*(3)

5. Исполнитель обязан:

а) предоставлять Заказчику Услуги надлежащего качества в соответствии с порядком предоставления социальных услуг, утверждаемым уполномоченным органом государственной власти, а также индивидуальной программой и настоящим Договором;

б) предоставлять бесплатно в доступной форме Заказчику (законному представителю Заказчика) информацию о его правах и обязанностях, о видах Услуг, которые оказываются Заказчику, сроках, порядке и об условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика либо о возможности получения их бесплатно;

в) использовать информацию о Заказчике в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации о персональных данных требованиями о защите персональных данных;

г) обеспечивать сохранность личных вещей и ценностей Заказчика;

д) своевременно и в письменной форме информировать Заказчика об изменении порядка и условий предоставления Услуг, оказываемых в соответствии с настоящим Договором, а также их оплаты в случае изменения предельной величины среднедушевого дохода, установленной законом субъекта Российской Федерации;

е) вести учет Услуг, оказанных Заказчику;

ж) исполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Договором и нормами действующего законодательства.

6. Исполнитель имеет право:

а) отказать в предоставлении Услуг Заказчику в случае нарушения им условий настоящего Договора, а также в случае возникновения у Заказчика, получающего Услуги в стационарной форме социального обслуживания, медицинских противопоказаний, указанных в заключении уполномоченной медицинской организации;

б) требовать от Заказчика соблюдения условий настоящего Договора;

в) получать от Заказчика информацию (сведения, документы), необходимые для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредставления либо неполного предоставления Заказчиком такой информации (сведений, документов), Исполнитель вправе приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления требуемой информации (сведений, документов);

г) изменить размер оплаты Услуг, установленный в разделе III настоящего Договора, в случае изменения среднедушевого дохода Заказчика и (или) предельной величины среднедушевого дохода, установленной законом субъекта Российской Федерации, известие об этом письменно Заказчика в течение двух дней со дня таких изменений.

7. Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по настоящему Договору третьим лицам.

8. Заказчик (законный представитель Заказчика) обязан:

а) соблюдать сроки и условия настоящего Договора;

б) представлять в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации сведения и документы, необходимые для предоставления Услуг, предусмотренные порядком предоставления социальных услуг, утвержденным уполномоченным органом государственной власти, а также сведения и документы для расчета среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» в соответствии с Правилами определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 г. № 1075 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, № 43, ст. 5910);

в) своевременно информировать Исполнителя об изменении обстоятельств, обусловливающих потребность в предоставлении Услуг, влияющих на размер среднедушевого дохода Заказчика;

д) информировать в письменной форме Исполнителя о возникновении (изменении) обстоятельств, влекущих изменение (расторжение) настоящего Договора;

е) уведомлять в письменной форме Исполнителя об отказе от получения Услуг, предусмотренных настоящим Договором;

ж) соблюдать порядок предоставления социальных услуг, соответствующий форме социального обслуживания;

з) сообщать Исполнителю о выявленных нарушениях порядка предоставления социальных услуг, утвержденного уполномоченным органом государственной власти.

9. Заказчик (законный представитель Заказчика) имеет право:

а) на получение бесплатно в доступной форме информации о своих правах и обязанностях, видах Услуг, которые будут оказаны Заказчику в соответствии с индивидуальной программой, сроках, порядке и условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика;

б) потребовать расторжения настоящего Договора при нарушении Исполнителем условий настоящего Договора.

III. Стоимость Услуг, сроки и порядок их оплаты*(3)

10. Стоимость Услуг, предусмотренных настоящим Договором,

составляет _________ рублей в месяц.

11. Заказчик осуществляет оплату Услуг ____________________________

(указать период оплаты (ежемесячно, ежеквартально, по

полугодиям или иной платежный период в рублях), срок оплаты

(например, не позднее определенного числа периода,

подлежащего оплате, или не позднее определенного числа периода,

предшествующего (следующего) за периодом оплаты),

способ оплаты (за наличный расчет/в безналичном порядке на счет,

указанный в разделе VII настоящего Договора, либо указать, что

Заказчик получает Услуги бесплатно*(4) (ненужное зачеркнуть)

IV. Основания изменения и расторжения Договора*(3)

12. Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены либо по соглашению Сторон, либо в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

13. Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон. По инициативе одной из Сторон настоящий Договор может быть расторгнут по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

14. Настоящий Договор считается расторгнутым со дня уведомления Исполнителем в письменной форме Заказчика об отказе от исполнения настоящего Договора, если иные сроки не установлены настоящим Договором.

V. Ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору*(3)

15. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

VI. Срок действия Договора и другие условия

16. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания Сторонами

(если иное не указано в Договоре) и действует до _______________________.

17. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую

VII. Адрес (место нахождения, место жительства*(5)), реквизиты и подписи Сторон

*(1) Заполняется в случае заключения договора законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании.

*(2) Части 1 и 3 статьи 31 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 52, ст. 7007; 2014, № 30, ст. 4257).

*(3) Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.

*(4) Части 1 и 3 статьи 31 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной

программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

____________________ N ______________________

1. Фамилия, имя, отчество при наличии) _________________________________

2. Пол _____________________ 3. Дата рождения __________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________

село _________________________ улица ___________________________________

дом N ______ корпус _______ квартира _________ телефон ________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________

улица ___________________ дом _____________ телефон ___________________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___

7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ____________________.

9. Форма социального обслуживания _____________________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

II. Социально-медицинские

III. Социально-психологические

IV. Социально-педагогические

V. Социально-трудовые

VI. Социально-правовые

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, *, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг: _______________________

(указываются необходимые условия,

которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании

социальных услуг с учетом формы

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг

согласен _____________________________________ ________________________

(подпись получателя социальных услуг (расшифровка подписи)

его законного представителя***)

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы

предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта

(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)

Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от _______________ № ______________________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: __________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ______________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг ___________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ___________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: _________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг:__________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:____________________________________.

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

(подпись лица, уполномоченного (расшифровка подписи.)

на подписание индивидуальной программы

предоставления социальных услуг)

** Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично». «не выполнено» (с указанием причины).

*** Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

Обзор документа

Утверждены примерная форма договора о предоставлении социальных услуг и форма индивидуальной программы предоставления социальных услуг.

Постановление Минтруда России об утверждении Положения о порядке заключения, изменения и расторжения договоров о стационарном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов и формы примерного договора о таком обслуживании признано утратившим силу.

Источник