зубная формула форма 043

Скачать образец бесплатно. Форма № 043/у. Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта стоматологического больного, форма № 043/у.

В настоящее время стоматологические учреждения используют различные формы первичной медицинской документации, однако особого внимания среди них заслуживает Медицинская карта стоматологического больного (форма №043/у). Указанный документ представляет собой тетрадь формата А5 и заполняется при первичном обращении больного в поликлинику. Согласно типовой инструкции по заполнению карты паспортные данные пациента должны указываться в ней медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором. Диагноз и все последующие разделы карты должны заполняться непосредственно врачом.
После завершения обследования больного, проведения необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа в строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз. В последующем допускается уточнение диагноза, расширение или даже его изменение с указанием соответствующей даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным по заболеваниям зубов и полости рта с учетом современных классификаций стоматологических заболеваний. При заполнении зубной формулы допускаются принятые сокращения для обозначения состояния зубов.
Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т.д.), прикуса. В раздел «лабораторные исследования» для уточнения диагноза вносятся результаты сделанных дополнительных исследований по показаниям.
Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае его обращения с новыми заболеваниями, производятся в «дневнике карты». Завершает карту «эпикриз» (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).
В клинике на каждого пациента оформляется только одна медицинская карта, где производятся записи всеми врачами стоматологического профиля, к которым пациент обращался. При обращении к другому специалисту (например, к врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту) может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, обще соматических данных, а также записи всех этапов лечения со своими самостоятельными исходами и наставлениями. Для этого предусмотрено использование специальных вкладышей, которые крепятся к ранее заведенной карте.
Установлено, что при повторных обращениях в клинику через 1-2 года необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем сведения о статусе пациента. Сравнение этих данных с предыдущими позволяет сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.
Согласно Приказу Минздрава РФ от 31.12.1999 г. №466 «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» в медицинскую карту необходимо вносить сведения о дозах лучевой нагрузки, полученной пациентом при проведении рентгенологических исследований. Кроме того, в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 12.09.1997 г. №270 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ», каждый пациент должен осматриваться с целью выявления онкологической патологии с внесением соответствующих записей в медицинскую карту.
Наряду с этим территориальные органы управления здравоохранением некоторых регионов страны в связи со значительной распространенностью среди населения заболеваний, передающихся преимущественно половым путем, установили обязательное проведение обследования пациентов с использованием метода микроосадочной реакции, о чем также делаются записи в медицинскую карту [8, 9].
По инструкции Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре в течение 5 лет после последнего посещения, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет. Как известно, форма №043/у была утверждена и введена в действие более 20 лет назад Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. №1030.
Необходимо отметить, что поскольку данный Приказ утратил силу еще в 1988 г. в соответствии с другим Приказом того же Минздрава СССР от 05. ЮЛ 988 г. №750, формально обязательность применения указанной формы медицинской карты в стоматологической практике весьма условна. Вместе с тем Минздрав РФ, начиная с 1993 г., в своих документах неоднократно ссылался на Приказ Минздрава СССР №1030, делая соответствующие изменение и дополнения, и тем самым признавал его фактически действующим.
Рекомендательный характер применения формы №043/у дает возможность стоматологическим клиникам разрабатывать свои формы на основе утвержденной Медицинской карты больного. В наше типографии вы можете заказать бланк карты, скорректированный под ваши нужды.
Медицинская карта стоматологического больного имеет горизонтальный формат. Мы можем внести в бланк любые нужные вам дополнения и изменения. Медицинская карта может дополнятся текстовой информацией медицинского характера, реквизитами вашей стоматологической клиники, логотипом учреждения. Отступления от стандартного содержания бланка обговариваются с менеджером нашего магазина. Пожелания можно написать в графу примечаний при оформлении заказа или озвучить по телефонам: +7 (495) 620-49-48, +7 (495) 641-74-56.
Адаптация имеющейся формы №043/у под свои потребности имеет преимущества перед составлением своего документа с нуля. Это связано с юридической составляющей медицинской документации вообще. Утвержденные формы в целом и Медицинская карта стоматологического больного в частности, в случае возникновения судебных споров, поможет клинике доказать качественность предоставляемых услуг. Главным условием здесь также является своевременное и правильное ведение документации.

Источник

Порядок заполнения медицинской карты стоматологического больного 043/у

Приложение № ___
к Приказу Минздрава России
от « »_____ 20__ г. № _____

Порядок заполнения учётной формы № 043/у

“Медицинская карта стоматологического пациента получающего стоматологическую помощь в амбулаторных условиях”.

Унификация медицинской документации и единая терминология обеспечит полное понимание между врачами о причинах заболевания пациента, о поставленном диагнозе, о методиках применяемых во время лечения, позволит провести анализ результатов лечения и определить его качество.

2. Записи в Карте производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления осуществляются незамедлительно и подтверждаются подписью специалиста, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов, материалов, методик и технологий на латинском языке.

3. Карта оформляется на каждого впервые обратившегося пациента за стоматологической помощью в амбулаторных условиях. На каждого пациента оформляется только одна Карта, независимо от того, сколько специалистов проводило прием. Карта заполняется на каждом приеме пациента.

4. Карта заполняется врачами-стоматологами, зубными врачами и гигиенистами-стоматологическими.

5. В Карту вносятся данные, отражающие характер течения стоматологического заболевания (жалобы, данные осмотра, предварительный диагноз, данные обследования, клинический диагноз, план лечения и др.). Диагностические и лечебные мероприятия, проводимые специалистами, фиксируются в строгой последовательности, путем заполнения соответствующих разделов.

7. В п.1 указывается Фамилия, Имя, Отчество пациента, дата его рождения в соответствии с записью в предоставленном документе удостоверяющего личность и СНИЛС (Страховой Номер Индивидуального Лицевого Счета). В разделе «Особые отметки», делается отметка, которая предупреждает врача о наличие информации, на которую необходимо обратить перед приемом, особое внимание.

8. В п. 2 указывается адрес регистрации на основании сведений, указанных в документе, удостоверяющем личность,

9. В п. 3 указывается фактический адрес проживания на основании данных указанных в предоставленных документах или со слов пациента. В случае изменения адреса регистрации или места жительства вносятся соответствующие изменения.

10. В п. 4 указывается контактный телефон.

11. В п. 5 указывается адрес электронной почты.

12. В п. 6 указывается документ, удостоверяющий личность пациента.

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).

13. В п. 7 указывается название страховой медицинской организации.

14. В п. 8 записывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, и (или) страхового полиса добровольного медицинского страхования.

15. В п. 9 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(6):

16. В п. 10 указывается контактная информация для связи с доверенным лицом пациента, в случае необходимости.

17. В п. 11 делается отметка, с указанием даты, о получении информированного добровольного согласия или отказа на определенные виды медицинских вмешательств. «Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств», включенных в «Перечень», оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается пациентом, одним из родителей или иным законным представителем, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в «Перечень», пациенту, одному из родителей или иному законному представителю пациента, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в «Перечень», действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

Примечание: Выписка из приказа Министерства Здравоохранения и социального развития № 390н от 23 апреля 2012г.

«Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»

— Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

— Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия.

— Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

— Рентгенологические методы обследования.

— Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

18. В п. 12 записываются жалобы, со слов пациента.

19. В п. 13 фиксируется аллергологический (аллергический) анамнез на основании данных полученных в ходе сбора анамнеза со слов пациента.

20. В п. 14 указывается информация о сопутствующих и перенесенных заболеваниях, на основании данных полученных в ходе опроса со слов пациента.

21. В п. 15, на основании данных полученных от пациента указываются принимаемые им, в настоящее время, лекарственные препараты.

22. В п. 16 фиксируются данные температуры тела, после проведения термометрии. Процедура проводится по показаниям.

23. В п. 17 фиксируются данные частоты сердечных сокращений (ЧСС) и данные артериального давления. Процедура проводится по показаниям.

24. В п. 18 указывается информация о развитии настоящего заболевания (anamnesis vitae, anamnesis morbi).

25. В п. 19 вносятся данные внешнего осмотра.

26. В п. 20 вносятся данные осмотра преддверия и полости рта

27. В п. 21 для визуализации состояния отдельных зубов и зубных рядов, пациента, после первичного осмотра необходимо заполнить зубную формулу, (зубная формула, это краткое и точное отображение состояния зубов и зубных рядов выраженное условными обозначениями). Данные фиксируют буквенными символами (сокращениями) и цифрами. Буквенными символами (сокращениями)отмечается: патологическое состояние зуба (зубов), наличие имплантата, вкладки (винира), искусственной коронки, искусственного зуба, пломбы, некариозные поражения и отсутствующие зубы. Степень подвижности зубов отмечается римскими цифрами. Важно: информация о наличии у пациента кариеса, пульпита, периодонтита заносится в формулу после подтверждения диагноза.

28. В п. 22 указывается тип взаимоотношений зубных рядов в состоянии окклюзии (прикус) – патологический, физиологический, аномалийный (аномальный).

29. В п. 23 отражается индекс гигиены.

30. В п. 24 фиксируется индекс КПУ.

31. В п. 25 указывается предварительный диагноз по МКБ-10.

Предварительный диагноз, формулируется непосредственно при обращении пациента за медицинской помощью на основании данных, полученных до начала систематического обследования пациента, он необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения.

Диагноз формулируется только по заболеваниям зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, а также стоматологическим заболеваниям лица и головы в терминах, обозначающих названия болезней (травм), их формы, варианты течения и т. п. предусмотренных действующей классификацией болезней.

32. В п. 26 составляется план обследования с учетом предварительного диагноза. План обследования включает: физикальные, инструментальные, рентгенологические, лабораторные и иные методы диагностики и исследования для уточнения диагноза. При необходимости, важно предусмотреть консультацию врача-специалиста.

33. В п. 27 фиксируются результаты, полученные после проведения дополнительного клинического обследования. Интерпретируются данные рентгенологических исследований. Данные учета дозовых нагрузок, после проведения рентгенологических исследований, записываются в утвержденную форму. ( Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.02.2003 № 8 «О введении в действие СанПиН 2.6.1192-03» приложение №4)

34. В п. 28 указывается клинический диагноз по МКБ-10.

Клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а также результатов проведенного дополнительного клинического обследования.

В нем так же, как и в предварительном, но более полно и точно выделяют основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.

35. В п. 29 составляется план лечения.

36. В п. 30 записывается информация о проведенном лечении, включая рекомендации.

После завершения лечения или на определенном его этапе врач может оформить эпикриз. Эпикриз оформляется в случае выбытия пациента из района обслуживания медицинской организации, при переводе в другую медицинскую организацию, при смене врача и прочее. Эпикриз может быть направлен в другую медицинскую организацию или выдан на руки пациенту.

___________________________________

*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 № 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 11, ст. 1301).

*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 № 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 34, ст. 3937; 2009, № 23, ст. 2821; 2013, № 12, ст. 1347)

*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 № 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 7, ст. 654; 2006, № 49, ст. 5220).

*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 № 4528-I «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 26, ст. 2956; 1998, № 30, ст. 3613; 2000, № 33, ст. 3348; № 46, ст. 4537; 2003, № 27, ст. 2700; 2004, № 27, ст. 2711; № 35, ст. 3607; 2006, № 31, ст. 3420; 2007, № 1, ст. 29; 2008, № 30, ст. 3616; 2011, № 1, ст. 29; № 27, ст. 3880; 2012, № 10, ст. 1166; № 47; ст. 6397; № 53, ст. 7647; 2013, № 27, ст. 3477; 2014, № 52, ст. 7557).

*(5) статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 30, ст. 3032).

*(6) статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 24, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607).

*(7) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 3, ст. 168; 2002, № 48, ст. 4743; 2004, № 27, ст. 2711.

Источник

Приложение N 23. Форма N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента»

Информация об изменениях:

Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г.)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД _________________

Код организации по ОКПО ___________

Учетная форма N 043-1/у

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская карта
ортодонтического пациента N _____

1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц _____ год ______

2. Фамилия, имя, отчество

4. Дата рождения: число ___________ месяц __________ год _______________

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________

район _____________ город _______________ населенный пункт ______________

улица ______________________________ дом __________ квартира ___________

7. Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия _____ N _______

8. Полис обязательного медицинского страхования: серия _____ N _________

9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:

серия ________________ N __________________

10. Наименование страховой медицинской организации _____________________

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

12. Код категории льготы: ______________________________________________

13.1. эстетические; 13.2. морфологические, 13.3. функциональные

несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание,

бруксизм,

нарушения произношения звуков речи (____________), вялое жевание,

привычное смещение нижней челюсти ( вперед, в сторону),

нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава

14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):

I, II, III ( нет)

14.2. Рожден ( в срок, недоношен)

14.3. Вид вскармливания ( естественное, искусственное с

___________ месяцев, смешанное)

14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: _____________ месяца

14.5. Начало смены передних зубов: _________________ лет

14.6. Наличие вредных привычек ( да, нет): сосание пальцев, верхней губы, нижней губы, языка, предметов

14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

у родителей, братьев, сестер, других родственников, нет

14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (нет):

Диспепсия

Скарлатина

Заболевания нервной системы

Рахит

Травма

Пародонтопатия

Ветреная оспа

Заболевания ЛОР органов

Множественный кариес

Гепатит

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Аллергические реакции:

Дифтерия

Иммунодефицит

Прочие:

Инфекционный паротит

Эндокринные заболевания

Корь

Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, почек

Краснуха

Болезни сердца

14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( нет):

14.9.1. Длительность лечения _______ лет;

14.9.2. Вид аппаратуры ( съемная, несъемная)

15. Осмотр лица. Кефалометрия

15.1.1. Ширина лица: (zy-zy _____ мм)

15.1.2. Высота лица: (n-me _____ mm, n-sn _____ мм, sn-me_____ мм)

15.1.3. Лицо симметричное ( да, нет)

15.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет

15.1.5. Выраженность надподбородочной

складки: ( да, нет)

15.1.6. Губы сомкнуты ( да, нет)

15.1.7. Симптом «десневой улыбки» ( да, нет)

15.2. Лицо в профиль:

прямой (а), выпуклый (б),

вогнутый (в)

15.2.2. Положение верхней губы:

выступает, западает, правильное

15.2.3. Положение нижней губы:

выступает, западает, правильное

15.2.4. Положение подбородка:

прогения, ретрогения, правильное

16. Осмотр полости рта

16.1. Мягкие ткани полости рта:

16.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена низко,

в норме

16.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена высоко,

в норме

16.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме

16.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме

16.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме

16.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна, гипертрофирована,

афты, язвы, заеды, в норме

16.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный

16.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая

Источник