Антацидные препараты что это
Антацидные препараты что это
Обзор современных антацидных средств
Антацидные средства, или антациды, представляют собой препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока за счет нейтрализации соляной кислоты. История их применения в медицине насчитывает более 100 лет. По своей химической природе антацидные
Антацидные средства, или антациды, представляют собой препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока за счет нейтрализации соляной кислоты. История их применения в медицине насчитывает более 100 лет. По своей химической природе антацидные средства — это основания, вступающие в реакцию с соляной кислотой, в результате чего образуются хлориды, вода и иногда углекислый газ [1].
В настоящее время на фармакологическом рынке РФ представлен большой спектр антацидных средств, основными компонентами которых являются гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, гидроксид и фосфат алюминия, цитрат, карбонат, оксид и гидроксид магния. Применяемые в настоящее время антацидные средства отличаются скоростью наступления эффекта, его длительностью, а также способностью оказывать системное воздействие и образовывать углекислый газ в желудке. Антацидные средства делятся на растворимые в воде и нерастворимые [2].
Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция растворяются в воде, действуют быстро, при этом образуется углекислый газ, вызывающий растяжение желудка и стимулирующий вторичную гиперсекрецию соляной кислоты (синдром рикошета). Гидрокарбонат натрия благодаря своей растворимости в воде способен всасываться и оказывать системное действие; при длительном и чрезмерном употреблении этого антацида может развиться ацидоз. Основные растворимые антациды приведены в табл. 1.
Соединения магния и алюминия не растворяются в воде, они отличаются более медленным по сравнению с солями натрия и кальция наступлением эффекта при более продолжительном воздействии. Кроме того, буферная емкость соединений магния и алюминия выше, чем у солей натрия и кальция. Эти соединения практически не всасываются в кровь и частично сорбируют токсины. В больших количествах соли магния обладают слабительным действием, алюминия — запирающим. Основные нерастворимые антациды приведены в табл. 2.
В отличие от всасывающихся антацидов длительное применение невсасывающихся препаратов не приводит к развитию феномена рикошета. Механизм данного явления может быть связан с тем, что невсасывающиеся антацидные средства не только нейтрализуют соляную кислоту, но и абсорбируют пепсин, что приводит к подавлению биосинтеза соляной кислоты. Механизм воздействия, характерный для невсасывающихся препаратов, оказывается более медленным, чем связывание соляной кислоты, однако при этом эффект сохраняется более длительное время [3].
В качестве антацидных средств в последние годы все чаще и чаще используются комплексы, содержащие несколько соединений. Благодаря этому удается варьировать скорость наступления терапевтического эффекта, продолжительность воздействия препарата, а также свести к минимуму его побочные эффекты. Кроме того, некоторые современные препараты обладают и гастропротективным эффектом благодаря содержащимся в них специальным добавкам [8].
Область клинического применения антацидов — кислотозависимые заболевания желудка (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь), эзофагиты, «голодные» боли, изжога у практически здоровых людей [7, 8]. Обычно антациды используются как симптоматическое средство для лечения изжоги, однако может быть рекомендовано и курсовое назначение препаратов — через 1,5 ч после еды или на ночь [4].
В последние годы появились данные о том, что в ряде случаев целесообразно назначать антациды при гиперацидном гастрите, даже если его развитие связано с Helicobacter pylori. Предварительная гипоацидная терапия позволяет в дальнейшем повысить эффективность эрадикации H.pylori, снизить повреждающее действие соляной кислоты на слизистые оболочки желудка [6].
В лечении гастроэзофагальной рефлюксной болезни антациды по сути являются единственными препаратами, положительно влияющими на состояние больного и обладающими длительным терапевтическим эффектом. Применение антацидных средств в качестве монотерапии приводит не только к купированию клинических симптомов заболевания, но и к редукции морфологического субстрата рефлюксной болезни. В результате терапии у больных полностью проходит диспептический синдром [5].
Ниже приводится краткая характеристика некоторых комплексных антацидных препаратов.
Маалокс — комплексный антацидный препарат, содержит гель гидроокиси алюминия и магния, отличается повышенной буферной емкостью. Выпускается в виде таблеток, суспензии или порошка. Применяют внутрь по 1-2 таблетки (предварительно разжевав), или по 1 столовой ложке суспензии, или содержимое 1 пакета на прием. При длительном применении может вызывать рвоту, диарею или запор. Противопоказанием к назначению является тяжелая почечная недостаточность. Маалокс не назначают вместе с тетрациклинами.
Альмагель и Альмагель А — комплексные высокоэффективные антациды. Выпускаются в виде суспензии гидроокиси алюминия и магния. Также содержат D-сорбит. Представляют собой вязкую жидкость. Обладают обволакивающим действием. Применяются не только для симптоматического лечения гиперацидных состояний, но и при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, эзофагитах. D-сорбит способствует желчеотделению и оказывает послабляющее действие. Входящий в состав Альмагеля А анестезин обладает обезболивающим действием, что позволяет применять препарат при болях в эпигастральной области. При гиперацидных состояниях препараты назначают по 1-2 столовые ложки на прием, для курсового лечения используется та же дозировка, препараты назначают 2-3 раза в день. Побочные эффекты: запор, при передозировке сонливость. Противопоказания к назначению: прием сульфаниламидных препаратов, выраженные нарушения деятельности почек.
Фосфалюгель содержит фосфат алюминия, гель пектина и агар-агар. Выпускается в пластмассовых пакетах. На прием назначают 1-2 пакета, при этом их или запивают небольшим количеством жидкости, или разводят в 1/2 стакана кипяченой воды. Побочные эффекты и противопоказания те же, что и у Альмагеля.
Гастал — комплексный препарат, не влияющий на кислотно-основное равновесие. Выпускается в виде таблеток, содержащих гель гидроксида алюминия, карбонат и гидроксид магния. На прием назначают 1-2 таблетки, которые следует медленно сосать. Побочные эффекты: тошнота, запор, диарея. Противопоказания: непереносимость препарата или его компонентов, тяжелая почечная недостаточность.
Гелусил — препарат в виде таблеток или порошков, содержащих силикат гидрат алюминия-магния. На прием назначают 1 таблетку (разжевывают) или 1 пакетик порошка (растворяют в 1/4 стакана кипяченой воды). Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, гиперчувствительность к компонентам препарата.
Тальцид — таблетки, содержащие гидроксикарбонат алюминия-магния. Обычная дозировка на прием — 1-2 таблетки. Побочные эффекты: диарея, жидкий стул. Противопоказания: не назначается детям до 6 лет, при нарушении выделительной функции почек.
Литература
1. Кольцов П. А., Задионченко В. С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения. — М.: М-Око, 2001, с. 7-12.
2. Лапина Т. Л., Ивашкин В. Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — Библиотека русского медицинского журнала. Болезни органов пищеварения, 2001, т. 3, № 1, с. 10-15.
3. Лапина Т. Л. Гиперацидные состояния: принципы лечения. — Consilium medicum, 2001, т. 3, № 6, с. 251-255.
4. Минушкин О. Н. Место современных антацидных препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний. — Лечащий Врач, 2001, № 5-6, с. 8-10.
5. Нурмухамедова Е. А. Антациды и антагонисты Н2-рецепторов в лечении изжоги. — Consilium provisorum, 2001, т. 1, № 2, с. 10-14.
6. Шептулин А. А. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни — Клиническая медицина, 1996, № 8, с. 17-18.
7. Furu K., Straume B. Use of antacids in a general population. — J. Clin. Epideiol., 1999. V. 52. N. 6. P. 509-516.
8. Maton P. N., Burton M. E. Antacides revisited: a review of their clinical pharmacology and recommended therapeutic use. — Drugs, 1999. V. 57. N. 6. P. 855-870.
Список антацидов, их действие, особенности
Антациды – это препараты, которые предназначены для нейтрализации кислоты, вырабатываемой в желудке человека. Современная фармакология предлагает широкий выбор лекарственных средств, которые имеют различные формы выпуска.
Когда нужно принимать антациды?
Антациды назначают для избавления от изжоги, которая является спутником множества заболеваний пищеварительного тракта, среди которых: язва желудка, рефлюкс-эзофагит, функциональная диспепсия и пр.
В прошлые годы антациды широко применяли для лечения различных патологий системы пищеварения. Однако открытие ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов, эти лекарственные средства отошли на второй план. Современные препараты позволяют не просто на время нейтрализовать повышенную кислотность желудка, а снижают выработку кислоты, причём действуют они достаточно долго.
Тем не менее, антациды не были забыты. Их преимуществом является высокая скорость, с которой они начинают действовать. Кроме того, антациды имеют более низкую стоимость по сравнению с препаратами протонной помпы и блокаторами Н2-рецепторов.
Принцип действия антацидов
Кислота необходима желудку для того, чтобы в нём могла перевариваться пища. Она является очень едким веществом, но при этом не разъедает желудочные стенки, так как они покрыты специальным слизистым слоем. Именно он защищает желудок от разрушающего действия кислоты и не даёт формироваться эрозиям и язвам.
Однако иногда слизистая оболочка в силу различных обстоятельств повреждается, что даёт кислоте доступ к стенкам желудка, и она начинает разъедать их. В результате у человека формируется язва. При ослаблении сфинктера, который является естественной перегородкой между желудком и пищеводом, кислота может забрасываться наверх. В результате она начинает раздражать стенки пищевода, провоцируя воспаление органа. Это феномен носит название «рефлюкс-эзофагит».
Приём антацидов позволяет нейтрализовать кислоту, находящуюся в желудке, так как в составе этих препаратов присутствуют щелочные основания. Они работают в противодействие кислотам. Такая реакция в научных кругах называется реакцией нейтрализации.
После приёма антацидов агрессивность желудочного сока снижается, что позволяет уменьшить болезненные ощущения которые могут вызывать язвенные поражения. Также эти препараты быстро избавляют от изжоги.
Разновидности антацидов
Соединения кальция, магния и алюминия – вот основа антацидов. В зависимости от того, как усваивает организм лекарственное средство, различают антациды всасывающиеся и невсасывающиеся.
Всасывающиеся лекарственные средства поглощаются кишечными стенками и растворяются в крови. Этим обуславливается быстрый терапевтический эффект от приёма препарата. Однако есть у них и отрицательная сторона – это большое количество побочных эффектов. Поэтому принимать их специалисты не рекомендуют. Всасывающиеся антациды – это пищевая сода, а также лекарственные средства на основе карбоната кальция и магния.
Невсасывающиеся антациды не обладают молниеносным эффектом, но действуют они гораздо дольше. В качестве основного действующего вещества выступает гидроксид алюминия и магния, либо фосфат алюминия. Иногда их комбинируют в одном препарате. Алюминий обволакивает желудочную стенку, покрывая её защитным барьером, а магний восстанавливает повреждённый слизистый барьер. Препараты, которые относятся к группе невсасывающихся антацидов: Алмагель, Фосфалюгель, Маалокс, Гастал и пр.
Иногда врачи назначают комбинированные лекарственные средства, которые обладают не только антацидными, но и иными лечебными эффектами. Такие препараты используют для облегчения симптомов и для устранения той или иной патологии органов ЖКТ (в комплексной терапии), также они позволяют снизить степень выраженности побочных эффектов от приёма антацидов.
Например, препарат под названием Алмагель Нео содержит в своём составе симетикон, который способствует устранению метеоризма. Вздутие живота часто наблюдается именно после приёма антацидов. Однако симетикон позволяет разбивать пузырьки газа в кишечнике и выводить их наружу.
Также в составе антацидов можно встретить альгиновую кислоту и её соли, альгинаты. Это позволяет защищать стенки пищевода от желудочной кислоты. Попав в желудок, альгинат натрия или альгиновая кислота преобразуются в гель. Он плавает на поверхности желудочного содержимого и не даёт ему выходить за пределы органа. В результате, пищевод остаётся защищённым от раздражения. Такие препараты часто используют в комплексном лечении рефлюкс-эзофагита. Например, это лекарственное средство под названием Гевискон.
Также можно встретить антациды с обезболивающим компонентом, например, препарат под названием Алмагель А.
Список всасывающихся антацидов
Всасывающиеся антациды – это те вещества, которые растворяются в крови. Кислотность желудочного сока после их приёма снижается очень быстро. Однако действуют такие препараты не долго. Кроме того, они вызывают так называемы кислотный рикошет при котором продукция соляной кислоты увеличивается сразу после того, как препарат перестаёт действовать. К минусам всасывающихся антацидов также относят то, что они способствуют повышенному образованию углекислоты в организме, что приводит к перерастяжению желудочных стенок и провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс. Попадание в кровяное русло бикарбонатов приводит к системному алкалозу.
Чем дольше человек принимает антациды, тем выше у него вероятность развития запоров и гиперкальциемии. Если эти препараты сочетать с молоком, то возможно развитие рвоты, полиурии, транзиторной азотемии. Также нельзя исключать развитие мочекаменной болезни.
Препараты из группы всасывающихся антацидов:
Карбонат магния основной.
Смесь Бурже на основе фосфата и сульфата натрия с добавлением гидрокарбоната.
Препараты: Ренни, Эндрюс антацид, Тамс.
Список невсасывающихся антацидов
Невсасывающиеся антациды базируются на гидроокиси алюминия, фосфате алюминия, гидроокиси магния и трисиликате магния. Их эффект несколько отсрочен во времени, но продолжается он на протяжении 3 часов. Они снижают кислотность желудочного сока, оставляя её на отметке 3-4 pH.
Различают следующие группы невсасывающихся антацидов:
На основе алюминия фосфата: Альфогель, Гастерин, Фосфалюгель.
На основе алюминия и магния: Алмагель, Алтацид, Алюмаг, Гастрацид, Маалокс, Маалукол, Палмагель.
Препараты Топалкан и Гевискон основываются на комбинации натрия и кальция или кремния, алюминия и магния с добавлением альгината.
Препараты Алмагель А и Палмагель А содержат в своём составе комбинацию алюминия и магния с добавлением бензокаина, обладающего обезболивающим эффектом.
Препараты Алмагель Нео, Гестид и Релцер основываются на магнии и алюминии, но в их составе также присутствует симетикон, который уменьшает газообразование в кишечнике.
Препараты, содержащие в своём составе алюминий, кальций и магний: Ренни-Тал, Рутацид, Тальцид, Тисацид. Гидроксид магния и гидроталцит присутствует в препарате Гастал.
Антациды отпускают с рецептом или без?
Есть некоторые антациды для приобретения которых требуется рецепт, но большинство препаратов являются безрецептурными.
Сравнение эффектов от приёма разных антацидов
Исследование антацидных свойств различных препаратов было проведено в ЦНИИИ Гастроэнтерологии. С этой целью использовали метод внутрижелудочной pH-метрии. Полученные данные представлены в таблице.
Антациды в практике врача-терапевта и гастроэнтеролога
Еремина Елена Юрьевна – доктор медицинских наук профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Мордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева, главный гастроэнтеролог Минздрава Республики Мордовия, заслуженный врач Республики Мордовия.
Зверева Светлана Ивановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Мордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева.
ФБГОУ ВПО «Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева»
Антацидные препараты известны с глубокой древности. Однако и в современных условиях они не потеряли своего клинического значения. Быстрый клинический эффект, доступность антацидов, являющихся безрецептурными средствами, различные удобные формы выпуска и высокая безопасность делают их необходимыми в любой домашней и дорожной аптечке. Больной без сомнений отдает предпочтение антацидам в тех ситуациях, когда необходимо быстро и эффективно купировать тягостные для него симптомы диспепсии, прежде всего кислотозависимую боль и изжогу. Врачу они позволяют успешно решать основные задачи симптоматической терапии многих заболеваний пищеварительной системы и, прежде всего, кислотозависимой патологии.
Важнейшим направлением лечения кислотозависимых заболеваний является устранение раздражающего влияния факторов кислотной и рефлюкс-индуцированной кислотно-билиарной агрессии на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта за счет их нейтрализации, адсорбции и уменьшения диффузии ионов водорода в слизистую оболочку [3]. Для достижения перечисленных задач, наряду с антисекреторными, широко используются антацидные препараты. Важным аспектом, определяющим целесообразность назначения антацидов при кислотозависимой патологии, является их способность снижать дуоденальное закисление и дуоденальную гипертензию, уменьшать за счет этого гипертонус сфинктера Одди, оптимизировать процессы отделения желчи, панкреатического сока и активность панкреатических ферментов, обеспечивающих кишечное пищеварение. Нейтрализация соляной кислоты имеет патогенетическое значение для купирования опосредованного ею повышения секреции панкреатического сока и внутрипротокового давления, что представляется важным для лечения больных острым или обострением хронического панкреатита. Клинически значимым свойством антацидов является их способность устранять рефлюкс дуоденальнального содержимого в желудок, повышать тонус нижнего пищеводного сфинктера и ускорять эвакуацию содержимого желудка в кишечник [4]. Благодаря данным свойствам антациды эффективны в купировании разнообразных симптомов диспепсий.
Очевидным предпочтением у клиницистов уже многие годы пользуются невсасывающиеся антациды. Они не вызывают «кислотный рикошет», обладают большой буферной (нейтрализующей) емкостью, продолжительностью действия до 3 ч и меньшим количеством побочных эффектов, что особенно важно для длительной терапии. Суть буферной емкости заключается в том, что реакция нейтрализации соляной кислоты продолжается лишь до достижения внутрижелудочного рН 3,0 – 4,0, соответствующего физиологическому значению, необходимому для сохранения антимикробного действия соляной кислоты и обеззараживания пищи, а также для полноценного пищеварения.. При этом происходит достаточное для лечебного эффекта снижение протеолитической активности желудочного сока, связанное с адсорбцией пепсина и замедлением превращения пепсиногена в пепсин. Уменьшая агрессивность желудочного содержимого, невсасывающиеся антациды непосредственно не влияют на функционирование париетальной клетки. Их буферная емкость позволяет сохранять стимулирующее влияние желудочного сока на отделение бикарбонатов поджелудочной железой и предотвращает нарушение оттока панкреатического секрета [3].
Механизм действия невсасывающихся антацидов многогранен. Он складывается из нейтрализации свободной соляной кислоты в желудке, адсорбции желчных кислот, пепсина, трипсина и лизолецитина, обладающих раздражающим действием на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, предотвращения обратной диффузии ионов водорода в слизистую оболочку желудка и пищевода, снижения внутриполостного давления в желудке и 12-перстной кишке, нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка, повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и улучшения клиренса пищевода [2, 3, 6]. Современные невсасывающиеся антациды обладают также выраженным протективным эффектом, связанным со стимуляцией синтеза простагландинов и бикарбонатов в гастродуоденальной слизистой оболочке, улучшением локальных репаративно-регенеративных процессов, клеточной пролиферации и ангиогенеза [2.].
Невсасывающиеся антациды по своему составу подразделяют на 6 групп: алюминиевые соли фосфорной кислоты, алюминиево-магниевые комбинации «алгелдрат (алюминия гидроксид) + магния гидроксид», алюминиево-магниевые комбинации с добавлением альгината, алюминиево-магниевые комбинации с добавлением анестетика бензокаина, комбинации соединений алюминия, магния и кальция (гидроталцит, гидроталцит и магния гидроксид), алюминиево-магниевые комбинации с добавлением cиметикона, применяемого для предотвращения и лечения метеоризма.
Антациды выпускаются в разных формах, но с клинической точки зрения более предпочтительна форма гелей или суспензий, которая обеспечивает равномерное распределение антацида по большей поверхности слизистой оболочки пищевода и желудка, что усиливает их нейтрализующую и абсорбционную способность [7].
Следует учитывать, что одним из побочных эффектов курсовой терапии антацидами является метеоризм. К тому же, многие заболевания органов пищеварительной системы сопровождаются повышенным газообразованием и вздутием живота, значительно ухудшающим качество жизни пациентов. Высокая распространенность метеоризма, а также вероятность его появления в качестве побочного эффекта длительной терапии антацидами привела к тому, что к требованиям, предъявляемым современным антацидам, добавлена необходимость предотвращения метеоризма. С этой целью в алюминиево-магниевые комбинации антацидов стали включать пеногаситель симетикон, содержащий соединения кремния, способствующие всасыванию кишечных газов стенками кишечника и их естественному выделению. К таким препаратам относится Сималгел (World Medicine, Великобритания), выпускаемый в виде суспензии и содержащий в своем составе (из расчета на 5 мл, соответствующие 1 дозировочной ложке) 405 мг гидроокиси алюминия (алгедрата), 100 мг гидроокиси магния и 125 мг симетикона. Сималгел является сравнительно новым на российском рынке невсасывающимся антацидом с наиболее высокой концентрацией алюминия, магния и симетикона (таблица 1).
Таблица 1
Сравнительный состав антацидных препаратов
| Препарат | Альмагель | Альмагель Нео | Маалокс суспензия | Маалокс плюс | Сималгел |
| Al(OH)2, мг/5 мл | 218 | 340 | 175 | 200 | 405 |
| Mg(OH)2, мг/5 мл | 75 | 395 | 200 | 200 | 100 |
| Симетикон | — | 36 | — | 25 | 125 |
Таким образом, антацидные препараты по-прежнему имеют широкую «терапевтическую нишу» как в гастроэнтерологической практике, так и в практике врача-терапевта. Они эффективно и безопасно используются при многих заболеваниях органов пищеварительной системы, как в виде монотерапии, так и в комбинациях с антисекреторными и другими препаратами. Для проведения курсовой терапии кислотозависимых заболеваний, особенно пациентам с симптомами функциональной диспепсии и метеоризма преимущество следует отдавать современным высокодозовым алюминиево-магниевым комплексам с добавлением симетикона, одним из представителей которых является препарат Сималгел.
Список литературы
1. Бордин Д.С. Преимущества невсасывающихся антацидов. Лечащий Врач. 2011;2: 50-55.
2. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний. Гастроэнтерология С.-Петербурга. 2010; 2-3: 9-12.
3. Шульпекова Ю.?О., Ивашкин В.?Т. Антациды и их место в лечении панкреатита. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2004; 2: 53–56.
4. Ермолова Т.В., Шабров А.В., Кашерининова И.И., Ермолов С.Ю. Роль современных антацидов в гастроэнтерологической практике. Практическая медицина. 2003; 4: 46–47.
5. Самсонов А.А., Одинцова А.Н. Антацидные препараты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РМЖ. 2012; 35: 1697–1701.
6. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Под ред. И.В. Маева.?МГМСУ. М., 2000: 36 с.
7. Ушкалова E.А. Клиническая фармакология современных антацидов. Фарматека. 2006;11:1–6.
8. Кольцов П.А., Задионченко В.С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения. М., 2001. 256 с.
Резюме статьи Е.Ю. Ереминой, С.И. Зверевой
«Антациды в практике врача-терапевта и гастроэнтеролога»
В статье представлены современные данные по применяемым в настоящее время группам антацидных препаратов и основным показаниям к их применению в терапевтической и гастроэнтерологической практике. Продемонстрированы преимущества антацидов разных групп для симптоматического лечения различных кислотозависимых заболеваний.
Ключевые слова: антацидные препараты, кислотозависимые заболевания.
E. Yu. Eremina, S. I. Zvereva
Antacid Medications in Internist and Gastroenterologist Practice
Abstract.
The article gives the data on the currently used antacid medications groups and the major indications for use in the internal medicine and gastroenterology practices. It demonstrates the antacids of different groups advantages for the acid-related diseases expected treatment.
Keywords: antacid medications, acid-related diseases.
Сведения об авторах статьи
«Антациды в практике врача-терапевта и гастроэнтеролога»
Еремина Елена Юрьевна – доктор медицинских наук профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Мордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева, главный гастроэнтеролог Минздрава Республики Мордовия, засл. врач Республики Мордовия.
Зверева Светлана Ивановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Мордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева.
Антациды
Антациды (от греч. ἀντἰ- — против, лат. acidus — кислый) — лекарственные препараты, механизм действия которых основан на химической нейтрализации кислоты желудочного сока.
Состав антацидных препаратов
Основными кислотонейтрализующими действующими веществами современных антацидов являются соединения магния, алюминия и кальция. Многие из современных антацидных препаратов, кроме того, содержат компоненты, воздействующие на желудочно-кишечный тракт, иным, отличным от нейтрализации кислоты способом: слабительные, ветрогонные, спазмолитики, анастетики и другие.
В большинстве современных антацидных препаратах используется сбалансированная комбинация соединений магния (оксид магния, гидроксид магния, пероксид магния, карбонат магния) и алюминия (гидроксид алюминия, фосфат алюминия и другие). Такие антацидные препараты характеризуются более медленным по сравнению с соединениями натрия и кальция наступлением терапевтического эффекта, но зато имеют более длительное время воздействии. Такие соединения не растворяются в воде, практически не всасываются в кровь, характеризуются антипепсической способностью и частично адсорбируют токсины. Соединения алюминия способствуют замедлению моторики кишечника и в больших количествах могут вызывать запоры, а магния — ускорению и имеют слабительное действие.
Соединения алюминия усиливают синтез простагландинов, способствуют образованию защитной плёнки на поверхности повреждённых тканей, адсорбируют желчные кислоты и лизолецитин, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Соединения магния усиливают слизеобразование и резистентность слизистой оболочки желудка. Ниже, в таблице (Харченко Н.В., Черненко В.В.) показаны эффекты действия основных компонентов современных антацидных препаратов ( – отсутствие эффекта, + низкая активность, ++ средняя активность, +++ высокая активность).
| Характеристика некоторых компонентов современных антацидов | ||||
|---|---|---|---|---|
| Действие/катионы | Mg | Ca | Al | Bi |
| Нейтрализующее | +++ | + | ++/+++ | – |
| Адсорбирующее | + | + | +++ | + |
| Обволакивающее | – | – | + | – |
| Вяжущее | – | – | + | +++ |
| Цитопротективное | – | – | +++ | + |
Всасывающиеся антациды
Невсасывающиеся антациды
Активными компонентами невсасывающихся антацидов являются гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния. 
Невсасывающиеся антациды начинают действовать позже, чем всасывающиеся, но продолжительность их действия больше и достигает 2,5–3 часов. Они отличаются буферностью в отношении соляной кислоты желудочного сока и благодаря этому поддерживают кислотность в течение срока своего действия в пределах 3–4 рН.
Сравнение действия различных антацидов
В ЦНИИ Гастроэнтерологии с помощью внутрижелудочной рН-метрии было проведено исследования кислотонейтрализующего эффекта различных антацидов. В Таблице 2 (см. ниже) представлены средние данные по некоторым препаратам: времени начала действия антацида от момента приема препарата, времени действия антацидного препарата, площади ощелачивания (соответствует объему нейтрализованной антацидом кислоты) и индекса ощелачивания, равного площади ощелачивания, деленной на кислотность желудочного сока на момент начала действия препарата.
| Показатели | Препарат | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Альмагель | Ремагель | Фосфалюгель | Мегалак | Маалокс | |
| Время начала действия, мин | 13,5 | – | – | – | 8,9 |
| Время действия, мин | 28 | 32,5 | 40 | 46 | 56 |
| Площадь ощелачивания | 6,6 | 4,5 | 5,4 | 6,5 | 13,2 |
| Индекс ощелачивания | 9,0 | 11,4 | 6,7 | 13,5 | 18,0 |
Время начала действия антацида после введения наименьшее было у маалокса (в среднем 8,9 мин), наибольшее у альмагеля (в среднем 13,5 мин). Средняя продолжительность ощелачивающего эффекта антацидов также колебалась в широких пределах от 28 мин у альмагеля до 56 мин у маалокса. При этом ремагель, фосфалюгель и мегалак занимали промежуточное положение между ними. Анализ рН-грамм показал, что максимальные цифры кислотности после приема различных антацидов отличались незначительно. Однако показатели степени выраженности ощелачивающего эффекта — время достижения максимальных цифр рН и длительность «удержания» максимального эффекта наиболее оптимальными были у маалокса (Ильченко А.А., Селезнева Э.Я.).
Лекарственные формы антацидных препаратов
Наиболее распространены следующие формы выпуска антацидных препаратов: таблетки, таблетки для рассасывания, суспензия для приёма внутрь во флаконе, суспензия для приёма внутрь в пакетиках, содержащих однократную дозу препарата. Форма выпуска имеет важное значение для нейтрализующей способности антацида, а также для удобства его для использования пациентами. Антациды взаимодействуют с ионами водорода только в растворенном состоянии, поэтому растворимость является важным параметром, влияющим на эффективность действия антацидов. Суспензии состоят из более мелких частиц, чем таблетки, поэтому они имеют большую площадь поверхности и быстрее растворяются в желудка. Предварительно разжеванные и рассосанные таблетки обладают более эффективным действием, чем проглоченные целиком.
Однако приём суспензии не всегда удобен для пациентов, ведущий активный образ жизни, поэтому некоторые из них принимают суспензию в домашних условиях, а таблетки — в публичных местах.
Примение антацидов при изжоге и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Антациды могут применяться как в качестве монотерапии редкой изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), так как оказываются эффективны в быстром устранении симптомов.
Алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты — магалдрат 400 или 800 мг и симетикон 20 или 40 мг, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг применяют в лечении умеренно выраженных и нечасто возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни. Комбинированный препарат, содержащий магалдрат и симетикон, способен быстро нейтрализовать соляную кислоту и длительно поддерживать стабильный уровень pH, очень активно связывать соли желчных кислот. При его применении наблюдается исчезновение симптомов у большинства пациентов с ГЭРБ.
Антациды следует принимать в зависимости от выраженности симптомов обычно после еды и на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания, затем «по требованию». Данных, свидетельствующих о возможности их постоянного применения, недостаточно (Рекомендации РГА по диагностике и лечению ГЭРБ, 2020).
Антациды при лечении язвы двенадцатиперстной кишки
Современная медицинская наука абсолютно обоснованно полагает, что основными препаратами, применяемыми при лечении кислотозависимых заболеваний должны быть препараты, наиболее эффективным образом тормозящие кислотопродукцию желудка, которыми сегодня являются ингибиторы протонной помпы. Прием любых антацидов и адсорбентов во время проведения эрадикации Helicobacter pylori нежелателен из-за возможного снижения эффективности антибактериального лечения. Антациды, уступив первенство по подавлению желудочной кислотности ингибиторам протонной помпы и другим антисекреторным препаратам, занимают значительную нишу в терапии кислотозависимых состояний. 
Применение антацидных препаратов при лечении хронического дуоденита
Публикации для профессионалов здравоохранения, касающиеся антацидных препаратов
Видео для врачей
Видео для студентов медицинского университета
На сайте GastroScan.ru в разделе «Видео» имеются подраздел для пациентов «Популярная гастроэнтерология» и подразделы «Для врачей» и «Для студентов медицинских ВУЗов и ординаторов», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения и обучающихся медицине.
Группа антацидов в классификаторах
Антациды имеют противопоказания и особенности применения, перед началом приёма необходима консультация со специалистом
Современные антацидные препараты в гастроэнтерологической практике
Возможность наступления быстрого лечебного эффекта, прежде всего в устранении (снижении интенсивности) изжоги и боли, после приема антацидных препаратов per os давно привлекает внимание врачей и исследователей. Это качество антацидных препаратов
Возможность наступления быстрого лечебного эффекта, прежде всего в устранении (снижении интенсивности) изжоги и боли, после приема антацидных препаратов per os давно привлекает внимание врачей и исследователей. Это качество антацидных препаратов выгодно отличает их от препаратов других классов, включая H2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонного насоса, применение которых в лечении больных позволяет значительно снизить кислотообразование в желудке, однако эффект их действия наступает несколько позже, да и финансовая стоимость значительно выше.
Основная точка приложения антацидных препаратов — нейтрализация соляной кислоты, выделенной париетальными клетками слизистой оболочки желудка. По наблюдениям некоторых исследователей [14], при приеме антацидных препаратов в обычных терапевтических дозировках уровень кислотности составляет не более 5 (препараты нейтрализуют лишь избыточную кислотность желудочного сока), однако, когда уровень кислотности снижается до 1,3–2,3, эти препараты нейтрализуют 90% желудочного сока, а при значении 3,3 — 99% желудочного сока.
Антацидные препараты достаточно давно применяются в лечении больных, страдающих различными гастроэнтерологическими заболеваниями, прежде всего — кислотозависимыми заболеваниями. В настоящее время к кислотозависимым относят большую группу заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, независимо от того является ли фактор кислотной агрессии центральным или лишь дополнительным, приводящим к возникновению и прогрессированию этих нарушений. Среди кислотозависимых заболеваний чаще всего выделяют язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), неязвенную (функциональную, эссенциальную) диспепсию (НФД), панкреатит, язвы, ассоциированные с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), синдром Золлингера-Эллисона [1]. Некоторые исследователи к кислотозависимым заболеваниям относят также язвы, которые могут возникать при гипертиреозе [13]. По нашему мнению, к этим нарушениям можно также причислить идиопатическое гиперсекреторное состояние, пептические язвы гастроэнтероанастомоза, возникающие у части больных после резекции желудка, и, в какой-то мере, — язвы Кушинга, а также язвы, появляющиеся при глютеновой энтеропатии.
При лечении пациентов, страдающих кислотозависимыми заболеваниями, применяются различные антацидные препараты, которые в большей или меньшей степени отличаются друг от друга, прежде всего по составу, скорости наступления лечебного эффекта, продолжительности и эффективности воздействия. Эти качества препаратов в некоторой степени зависят и от их формы (таблетка, гель, суспензия). Однако у большинства современных антацидных препаратов есть нечто общее — снижение концентрации водородных ионов в желудке, возникающее вследствие нейтрализации соляной кислоты; кроме того, нейтрализующий эффект вызывает снижение и пептической активности. Помимо этого, в желудке антацидные препараты связывают желчные кислоты и лезолецитин, оказывая обволакивающее действие. Некоторые из антацидных препаратов (в частности, содержащих гидроокись алюминия) обладают и цитопротективным действием, который заключается в усилении секреции слизи и синтеза простагландинов. Выяснилось также, что антацидные препараты способны связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей [1].
С учетом антагонистического действия внутривенно введенной в желудок магнезии на вызванную карбонатом кальция гиперсекрецию кислоты были созданы средства, содержащие смесь карбоната кальция и гидрата окиси магния. Однако такие антацидные препараты не устраняют стимулирующего действия карбоната кальция на секрецию кислоты в желудке. К тому же антацидные препараты, содержащие карбонат кальция, при взаимодействии в желудке с соляной кислотой вызывают образование значительного количества углекислого газа, что приводит к появлению или усилению метеоризма, а при наличии недостаточности кардии, в том числе и сочетающейся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, — отрыжки.
Стимулирующий эффект некоторых антацидных препаратов, оказываемый на секрецию кислоты в желудке, частично ассоциирован с ощелачиванием антрального отдела желудка, в высвобождении гастрина и, возможно, других нейрогормональных факторов, а отчасти — с непосредственным воздействием этих антацидных препаратов на париетальные клетки слизистой оболочки желудка.
Неоднократно предпринимались попытки как-то классифицировать антацидные препараты (всасывающиеся и невсасывающиеся, местного и системного действия, анионные и катионные, комбинированные и монокомпонентные). Наиболее часто выделяют всасывающиеся и невсасывающиеся антацидные препараты. К группе всасывающихся обычно относят такие препараты, как гидрокарбонат натрия (сода), магния карбонат кальция основной — смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, H2O, окись магния (жженая магнезия), кальция карбонат основной — CaCO3, смесь Бурже (сернокислого Na, фосфорнокислого Na и бикарбоната Na), смесь Ренни (карбоната кальция и карбоната магния), смесь Тамс (карбоната кальция и карбоната магния). Для этих антацидных препаратов характерна относительная быстрота наступления лечебного эффекта (недостаток — кратковременность нейтрализации соляной кислоты). Обычно эти препараты, оказывая системное действие, увеличивают щелочные резервы плазмы, изменяя кислотно-щелочное равновесие, и нейтрализуют (при местном действии) соляную кислоту в желудке, что в ряде случаев может привести к синдрому «кислотного рикошета» ввиду стойкого появления гиперсекреции кислоты в желудке после приема таких антацидных препаратов [12]. В частности, к указанным антацидным препаратам относится карбонат кальция, который вскоре после приема начинает стимулировать секрецию кислоты в желудке — ускоренная нейтрализация соляной кислоты в желудке, активирует усиление ее выделения париетальными клетками слизистой оболочки желудка. В связи с этим карбонат кальция в настоящее время очень редко применяется в лечении больных.
К группе невсасывающихся антацидных препаратов чаще всего относят такие препараты, как фосфалюгель (алюминиевая соль фосфорной кислоты), так называемые алюминиево-магниевые антацидные препараты (маалокс, алмагель нео, тальцид, протаб, магалфил и др.) и алюминиево-магниевые антацидные препараты с добавлением алгината (топалкан). Общая особенность первичного действия этой группы препаратов (при поступлении в желудок) — адсорбирующее воздействие на соляную кислоту с последующей ее нейтрализацией. В отличие от всасывающихся антацидных препаратов, невсасывающиеся антацидные препараты оказывают более продолжительный антисекреторный (нейтрализующий) эффект (до 2-3 ч), не вызывают изменений кислотно-щелочного равновесия и не приводят к повышению рН желудочного содержимого выше нейтрального значения, не вызывая синдрома «кислотного рикошета».
Современные антацидные препараты различаются между собой и по составу катионов (магний, кальций, алюминий), что во многом определяет их основные свойства (нейтрализующее, адсорбирующее, обволакивающее, вяжущее и цитопротективное действие).
В отличие от монокомпонентных антацидных, комбинированные антацидные препараты состоят из нескольких составляющих их компонентов и обладают различными свойствами, в зависимости от состава. Иногда выделяют алюминийсодержащие препараты (фосфалюгель, маалокс, алмагель, гелусил лак, тальцид и др.), одно из существенных достоинств которых, наряду с нейтрализацией соляной кислоты в просвете желудка, — предохранение слизистой оболочки пищевода и желудка от воздействия кислотно-пептического фактора. Комбинированные антацидные препараты, особенно содержащие в своем составе алюминий, имеют различные механизмы действия, включающие комбинацию, обеспечивающую нейтрализацию соляной кислоты и повышение защитных свойств слизистой оболочки, т. е., по-видимому, обладающих и цитопротективным действием.
При оценке эффективности антацидных препаратов чаще всего учитывают их кислотонейтрализующую способность и продолжительность действия. Этот факт очень важен: длительность антацидного воздействия — один из главных факторов оценки терапевтической эффективности используемых в лечении больных антацидных препаратов. Известно, что антацидные препараты, благодаря своей способности адсорбироваться на слизистой оболочке желудка, вызывают стойкий кислотонейтрализующий эффект, позволяющий им проявлять буферные свойства на уровне 2,4 рН.
Кислотонейтрализующая активность у разных антацидных препаратов колеблется от менее 20 ммоль/15 мл антацидного препарата до 100 ммоль/15 мл [8]. Под кислотонейтрализующей способностью (активностью) антацидных препаратов обычно понимают количество конкретного антацидного препарата в граммах или ммоль/л, необходимое для достижения уровня рН 50 мл 0,1N раствора соляной кислоты до 3,5 [4].
Наименьшей продолжительностью действия среди антацидных препаратов обладают средства, ассоциируемые с группой карбоната кальция, несколько большей продолжительной — с группой магния, еще более длительной — с группой фосфора (до 90 мин). Известны и другие данные о длительности действия антацидных препаратов [11], в частности, содержащих фосфат алюминия, обладающих антацидным эффектом благодаря их абсорбции на слизистой оболочке желудка, что удлиняет продолжительность их буферной способности при значении рН = 2,4 до 120 мин.
По мнению ряда исследователей [11], комбинации гидрооксидов алюминия и магния, а также карбонатов кальция и магния в основном проявляют только нейтрализующую активность, включающую также ускоренное прохождение пищи через желудок. Изучение свойств некоторых антацидных препаратов [2], по данным внутрижелудочной компьютерной рН-метрии, с использованием 3- электродного рН-зонда показало, что наименьшее время от начала введения антацидного препарата до повышения рН (в среднем 8,9 мин) выявлено у маалокса, наибольшее время — у алмагеля (в среднем 13,5 мин) по сравнению с ремагелем, фосфалюгелем, мегалаком; средняя продолжительность ощелачивающего эффекта (щелочное время — от начала повышения рН до возвращения к исходному уровню) у антацидных препаратов составило от 28 мин у алмагеля до 56 мин у маалокса. При этом ремагель, фосфалюгель и мегалак занимали промежуточное положение между алмагелем и маалоксом. Анализ рН-грамм показал, что максимальные цифры рН после приема различных антацидных препаратов отличались незначительно.
Терапия антацидными препаратами
Антацидные препараты можно успешно использовать в медикаментозной терапии всех кислотозависимых заболеваний в следующих случаях: 1) в качестве монотерапии в начальных стадиях этих заболеваний; 2) в качестве дополнительных средств (например, при лечении больных блокаторами Н2-рецепторов гистамина или прокинетиками); 3) в качестве симптоматических средств для устранения (снижения интенсивности) изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области как в период лечения больных, сочетая их прием с другими препаратами, так и в период ремиссии (в том числе и в качестве терапии «по требованию»); 4) в период скриннинговой фазы до начала предполагаемого лечения, при отборе больных для проведения рандомизированных исследований по изучению эффективности и безопасности тех или иных медикаментозных препаратов или схем их применения (как правило, прием антацидных препаратов допускается согласно протоколам этих исследований), а также непосредственно во время проведения таких исследований в качестве неотложной терапии в тех случаях, когда изучаются действенность и безопасность прокинетиков, H2-блокаторов гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонного насоса или так называемых цитопротективных препаратов.
В подобных случаях учитывается несомненное достоинство антацидных препаратов — быстрое устранение (снижение интенсивности) изжоги (жжения) за грудиной и/или в эпигастральной области и других желудочно-кишечных симптомов, вызванных собственно заболеванием, по поводу которого проводится лечение больных, приемом лекарственных препаратов и интоксикацией.
Один из антацидных препаратов, периодически привлекающий внимание исследователей и врачей, — фосфалюгель (коллоидный фосфат алюминия в виде геля для приема внутрь, содержащий в одном пакетике 8,8 г). Фосфалюгель чаще относят к группе невсасывающихся антацидных препаратов. Большая часть геля фосфата алюминия нерастворима, однако при рН менее 2,5 фосфалюгель переходит в водорастворимый хлорид аммония, часть которого способна раствориться, после чего дальнейшее растворение фосфата алюминия приостанавливается. Постепенное снижение уровня кислотности желудочного содержимого до рН 3,0 не приводит к возникновению «кислотного рикошета»: применение фосфалюгеля в лечении больных не влечет появления вторичной гиперсекреции соляной кислоты.
Одно из достоинств фосфалюгеля — его кислотонейтрализующая способность зависит от уровня кислотности: чем выше кислотность, тем активнее действие этого препарата [10]. Повышение рН под действием препарата приводит к снижению протеолитической активности пепсина. Препарат не вызывает ощелачивания желудочного сока, не ограничивает ферментативные процессы и не нарушает физиологических условий процесса пищеварения. Длительный прием препарата не влияет и на метаболизм фосфора. Собственно эффект фосфалюгеля, находящегося в виде гидрофильных коллоидных мицелл препарата, определяется коллоидным фосфатом алюминия, оказывающим антацидное, обволакивающее и адсорбирующее действие. Незначительная часть фосфалюгеля преципитируется в кишечнике в виде оксидов и нерастворимых карбонатов, что усиливает его протективное, адсорбирующее и антацидное действие. Один грамм мицелл геля фосфата алюминия, состоящего из фосфата алюминия, геля агара и пектина, имеет контактную поверхность около 1000 мІ, что обеспечивает интенсивную связь со стенками пищеварительного тракта и адсорбцию вредных веществ. Гели пектина и агар-агара, входящие в состав препарата, участвуют в образовании мукоидного, антипептического защитного слоя в желудочно-кишечном тракте. Коллоидный фосфат алюминия связывает эндогенные и экзогенные токсины, бактерии, вирусы, газы, образовавшиеся вследствие гниения и патологического брожения, на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, нормализуя их пассаж по кишечнику и тем самым способствуя выведению их из организма больных. Под действием препарата ослабляются и болевые ощущения [3]. Взрослым и детям старше 6 лет обычно назначают по 1-2 пакетика 2-3 раза в день сразу после приема пищи и на ночь (при рефлюкс-эзофагите) или чаще (при других заболеваниях) — через 1-2 ч после еды.
Один из антацидных препаратов, в последнее время также привлекающий внимание врачей, — гидроталцит (рутацид, тальцид), препарат с низким содержанием алюминия и магния. Среди особенностей механизма действия этого препарата — постепенное высвобождение ионов алюминия и магния в зависимости от состояния рН желудочного содержимого. Другие достоинства гидроталцита — быстрая и продолжительная нейтрализация соляной кислоты с поддержанием рН, близким к нормальному уровню, защитное действие на слизистую оболочку желудка с уменьшением протеолитической активности пепсина, связывание желчных кислот, а также форма выпуска препарата — в виде жевательных таблеток, которые следует тщательно разжевывать. При лечении взрослых больных гидроталцит обычно назначают по 500–1000 мг (1-2 таблетки) 3-4 раза в сутки через 1 ч после приема пищи и перед сном; после погрешностей в диете, сопровождающихся появлением симптомов дискомфорта, а также при злоупотреблении алкоголем — по 1-2 таблетке однократно. Детям в возрасте 6–12 лет дозировку уменьшают в 2 раза. Продолжительность лечения определяется общим состоянием больных. Не рекомендуется принимать этот препарат одновременно с употреблением кислотосодержащих напитков (соки, вино).
Известно, что наряду с диспепсическими расстройствами, обычно ассоциируемыми с различными заболеваниями пищевода и желудка, значительную часть больных беспокоит метеоризм, возникающий в силу различных причин, в том числе у больных, по нашим наблюдениям, длительное время принимающих ингибиторы протонного насоса. Появление на отечественном рынке России нового антацидного водорастворимого препарата алмагель нео, содержащего в своем составе оптимальное количество гидроксида алюминия и гидроксида магния (по сравнению с широко известной ранее суспензией алмагеля содержание последнего увеличено в 3,9 раза) и введенного в его состав симетикона (пеногасителя), позволяет у больных с сохраненной и повышенной секрецией желудка получать положительный эффект в устранении симптомов дискомфорта, в том числе и метеоризма, в краткие сроки (в среднем на пятые–седьмые сутки); только в случаях выраженных симптомов метеоризма лечение больных алмагелем нео следует начинать с применения 60 мл/сут [13]. Эффективность действия этого препарата обусловлена его высокой кислотонейтрализующей способностью, наличием в его составе симетикона (поверхностно-активного вещества, снижающего внешнее напряжение газовых пузырьков), способствующего естественному выделению кишечных газов и их всасыванию, что в определенной степени предотвращает появление задержки стула (запоров) и метеоризма, уменьшает вероятность появления отрыжки. Наличие в составе алмагеля нео сорбита позволяет использовать его и в лечении больных, у которых наряду с одним из кислотозависимых заболеваний имеется и сахарный диабет. Обычные дозировки назначения больным этого препарата: внутрь для взрослых 1 пакетик или 2 дозировочные ложки 4 раза/сут через 1 ч после еды и на ночь; детям старше 10 лет дозировку препарата определяет лечащий врач (с учетом массы тела и состояния ребенка).
Известны разные варианты назначения больным антацидных препаратов при разных заболеваниях, но чаще всего антацидные препараты назначаются в следующих случаях: при так называемой терапии «по требованию» для быстрого устранения (снижения интенсивности) симптомов диспепсии, прежде всего изжоги и боли (в любое время суток); при курсовом лечении за 30–40 мин до или через 30–60 мин после приема пищи (при необходимости и перед сном) в виде монотерапии или в комплексном лечении, в сочетании, прежде всего, с прокинетиками и/или с H2-блокаторами гистаминовых рецепторов (частота и продолжительность приема антацидных препаратов определяются общим состоянием больных). Сам по себе положительный эффект антацидных препаратов в устранении боли за грудиной и/или в эпигастральной области и/или изжоги (жжения) свидетельствует о наличии у больного кислотозависимого заболевания. Наиболее часто, как показывают наблюдения, антацидные препараты могут быть необходимы при лечении больных, страдающих язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, ГЭРБ и/или НФД, которая может как сочетаться с хроническим гиперацидным или нормацидным гастритом, так и возможна у больных с синдромом НФД без морфологических признаков гастрита.
Как показали наши наблюдения, наиболее целесообразнее использовать антацидные препараты в следующих случаях. При язвенной болезни, ассоциированной с Нelicobacter pylori (НР), после проведения эрадикационной терапии при появлении у больных болей и/или диспепсических расстройств, особенно изжоги. Однако из-за адсорбирующей способности антацидных препаратов не оправдано их применение непосредственно во время проведения эрадикационной терапии Helicobacter pylori: в этот период больные принимают достаточно много таблеток или капсул — 6 раз в день базисный препарат (ингибитор протонного насоса, ранитидин или препарат висмута) в сочетании с 2 антибиотиками (терапия первой линии) или 13 раз в день 4 препарата (терапия второй линии), так как возрастает вероятность снижения эффективности действия как антибиотиков, так и базисного (базисных) препарата (препаратов). С учетом количества лекарственных средств, применяемых больными в течение дня и необходимых для получения эрадикационного эффекта, т. е. уничтожения Helicobacter pylori (НР), в случае дополнительного назначения антацидных препаратов число таблеточных форм препаратов превысит указанное количество приемов препаратов (с учетом дозировок), более 6 и 13 раз в день в терапии первой и второй линии соответственно.
При язвенной болезни, не ассоциированной с НР, антацидные препараты могут быть успешно использованы в виде самостоятельной терапии при впервые выявленной, неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (при небольших по размерам язвах), а также в качестве дополнительной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки к H2-блокаторам гистаминовых рецепторов, либо в терапии по требованию к ним или ингибиторам протонного насоса. Успех лечения больных в значительной степени зависит от глубины язвы.
При сравнении результатов 4-недельного лечения 2 групп больных, страдающих неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (в одной из групп было проведено лечение различными антацидными препаратами в «жидкой» форме или в виде таблеток, 4–6 раз в день, обладавших различной нейтрализующей способностью — от 120 до 595 мЭкв анионов Н+ в день, другая группа больных пролечена в терапевтических дозах H2-блокаторами гистаминовых рецепторов [7]), не замечено существенных различий в сроках исчезновения клинических симптомов и заживления язв. В другом исследовании [6] сопоставление результатов лечения 42 больных, пролеченных фосфалюгелем по 11 г геля фосфата алюминия 3 раза в день (после приема пищи) в течение 4 нед, и лечения 49 больных, пролеченных ранитидином по 150 мг 2 раза в день также в течение 4 нед, показало следующее: заживление язв двенадцатиперстной кишки отмечено соответственно в 60 и 55% случаев. По данным еще одного исследования [7], на основании анализа результатов 6-недельного лечения 153 больных, которые получали фосфат алюминия (1 пакетик = 11 г геля) 5 раз в день, установлено заживление язв в 65% случаев.
В зависимости от стадии течения в терапии ГЭРБ антацидные препараты можно эффективно использовать в следующих случаях: в качестве основного препарата у части больных при эндоскопически негативной ГЭРБ и при ГЭРБ в стадии незначительно выраженного рефлюкс-эзофагита (при минимально выраженных симптомах); в сочетании с H2-блокаторами гистаминовых рецепторов при курсовом лечении больных ГЭРБ в стадии незначительно или умеренно выраженного рефлюкс-эзофагита, а также в ходе терапии по требованию; при курсовом лечении больных ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита в сочетании с H2-блокаторами гистаминовых рецепторов, в терапии по требованию в сочетании с постоянным лечением больных ингибиторами протонного насоса (в период обострения заболевания); при курсовом лечении больных ГЭРБ в стадии пептической язвы пищевода в сочетании H2-блокаторами гистаминовых рецепторов или в терапии по требованию (на фоне лечения больных ингибиторами протонного насоса).
Для улучшения состояния больных антацидные препараты целесообразно использовать и при лечении пациентов, страдающих другими заболеваниями: в частности, при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с нестероидными противовоспалительными препаратами, при эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, возникновение которых возможно при декомпенсированном циррозе печени, при язвенной болезни, сочетающейся с глютеновой энтеропатией, и при синдроме Золлингера-Эллисона.
В ходе лечения пациентов с перечисленными заболеваниями антацидные препараты целесообразно использовать при проведении курсовой терапии в сочетании с H2-блокаторами гистаминовых рецепторов (в терапии по требованию и с ингибиторами протонного насоса).
Применение антацидных препаратов оказывается полезным, как показали наблюдения, и при лечении больных с острыми гастритами (в качестве дополнительного адсорбирующего средства при различных вариантах острого гастрита); в качестве дополнительной терапии (к H2-блокаторам гистаминовых рецепторов или к ингибиторам протонного насоса) при язвах Кушинга; в терапии больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и пациентов с хроническим панкреатитом. Антацидные препараты применяются в сочетании с H2-блокаторами гистаминовых рецепторов или с ингибиторами протонного насоса в качестве терапии по требованию.
Антацидные препараты целесообразно использовать в лечении больных с функциональными заболеваниями кишечника с целью устранения боли и/или дискомфорта. Показано [9], что одна доза геля фосфата алюминия объемом от 100 до 300 мл, назначавшаяся per os, перед самым приемом дозы радиостронция 85Sr, уменьшала абсорбцию последнего на 87,5%, при этом дозировка 100 мл геля фосфата алюминия была столь же эффективна, как и 300 мл, что свидетельствует и о других возможностях применения антацидных препаратов.
Известно, что гель фосфата алюминия, являющийся комбинацией антацида и веществ, покрывающих и защищающих слизистую оболочку от патологического воздействия кислоты и желчных кислот, способствует устранению (снижению) их «раздражающего» (патологического) действия на слизистую оболочку пищевода и желудка, что позволяет рекомендовать кратковременное применение этого препарата у беременных женщин или в период лактации после родов [5]. Эти же достоинства фосфалюгеля (цитопротективное действие препарата) предохраняют от повреждения слизистую оболочку и от воздействия алкоголя [4].
В качестве симптоматического (дополнительного) средства для устранения (снижения интенсивности) симптомов диспепсии антацидные препараты могут быть использованы и при лечении больных с органической диспепсией различной этиологии (например, перед хирургическим лечением больных, в случае необходимости, и после него), а также для устранения симптомов дискомфорта у людей, считающих себя здоровыми.
Особенности назначения антацидных препаратов
При назначении антацидных препаратов необходимо учитывать механизм(ы) их действия и симптомы заболеваний, отмечаемых у конкретных больных (запор, диарея и т. п.). В частности, при наличии диареи (в качестве дополнительных средств, если в этом есть необходимость) целесообразно провести лечение больных антацидными препаратами, содержащими в своем составе алюминий (алмагель, фосфалюгель, рутацид, тальцид); при запоре — антацидными препаратами, в состав которых входят магний (гелусил лак, гастал и др.).
Известно, что антацидные препараты (при поступлении в организм больных) обладают адсорбирующей способностью, благодаря этому возможно снижение активности и биодоступности некоторых медикаментозных препаратов, принимаемых больными (например, H2-блокаторов гистаминовых рецепторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков и т. д.). Поэтому при назначении антацидных препаратов в сочетании с другими препаратами целесообразно рекомендовать больным соблюдать временной интервал между приемом антацидных препаратов и других средств (до или после, около 2-2,5 ч), т. е. указывать время приема больными конкретных препаратов в течение суток.
По нашим наблюдениям, эффект от приема антацидных препаратов, выпускаемых в виде гелей или суспензий (по сравнению с таблетированными формами), наступает быстрее, хотя таблетированная форма кажется несколько более удобной для хранения (особенно в поездках).
При решении вопроса о применении антацидных препаратов, особенно продолжительном (в высоких дозировках), необходимо учитывать возможность появления побочных эффектов. Побочные эффекты, которые возможны у некоторых больных на фоне приема антацидных препаратов, в значительной степени зависят от индивидуальных особенностей больных, дозировок антацидных препаратов и длительности их применения. Запор или диарея (в зависимости от использованного в лечении больных того или иного антацидного препарата) — наиболее частые побочные эффекты, возникающие у больных на фоне приема антацидных препаратов. Значительное увеличение дозировок антацидных препаратов — главная причина появления запора или диареи, а длительное, бесконтрольное применение — появления метаболических нарушений.
В частности, одна из особенностей действия содержащих магний антацидных препаратов — усиление двигательной функции кишечника, что может привести к нормализации стула, но при избыточном приеме — к развитию диареи. Передозировка содержащих магний антацидных препаратов (нарастание в организме больного ионов Мg+++) способствует увеличению содержания магния в организме больных, что может вызывать брадикардию и/или недостаточность функции почек.
Антацидные препараты, содержащие кальций, при передозировке вызывают увеличение Са++ в организме больных (возникновение гиперкальциемии), что может привести к возникновению так называемого «щелочного» синдрома у больных, страдающих мочекаменной болезнью, что, в свою очередь, способствует усилению образования конкрементов. Снижение продукции паратгормона может привести к задержке экскреции фосфора, увеличению содержания нерастворимого фосфата кальция и, следовательно, к кальцификации тканей организма больных и возникновению нефрокальциноза.
Уровень абсорбции алюминия может быть различным для разных препаратов, что необходимо учитывать при определении возможного риска появления побочных эффектов в связи с тем, что антацидные препараты, содержащие алюминий, у части больных, особенно при продолжительном приеме, могут вызывать появление гипофосфатемии, при почечной недостаточности — энцефалопатии, остеомаляции (при уровне алюминия более 3,7 мкмоль/л), клиническую симптоматику, считающуюся характерной при отравлениях (при концентрации алюминия более 7,4 мкмоль/л). Необходимо учитывать и тот факт, что более низкая токсичность фосфата алюминия А1РО4, по сравнению с гидроксидом алюминия A1(ОН)3, обусловлена его большей устойчивостью к растворению и образованию нейтральных комплексов в присутствии кислот, обычно содержащихся в пище, что свидетельствует о меньшей токсичности фосфата алюминия.
Как правило, появления побочных эффектов удается избежать, если при назначении антацидных препаратов учитывается механизм их действия, состояние конкретных больных и, кроме того, если с пациентами до назначения антацидных препаратов проводится подробная разъяснительная работа.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Ю. В. Васильев, доктор медицинских наук, профессор
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Конорев М.Р. Выбор оптимального антацидного препарата в клинической практике // Consilium Medicum. – 2003. Экстравыпуск. – С. 9–11.
Выбор оптимального антацидного препарата в клинической практике
В настоящее время при лечении кислотоассоциированных заболеваний широко используют три основные группы препаратов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-рецепторов гистамина, антациды), которые обеспечивают эффективный контроль над кислотообразованием. Препараты этих групп обладают оптимальным соотношением между эффективностью действия и количеством побочных эффектов [1, 2]. Первые две группы препаратов воздействуют на различные отделы париетальной клетки (H+, K+-АТФаза, H2-рецептор гистамина) [3, 4], подавляя выработку соляной кислоты. Третья большая группа препаратов (антациды) [5, 6] действует на уже выделившуюся в просвет желудка соляную кислоту. Антациды нейтрализуют свободную соляную кислоту в желудке. При pH>3,5 они связывают свободные водорастворимые ионы и прекращают их ретродиффузию в слизистую оболочку желудка. Антациды адсорбируют пепсин и желчные кислоты, многие из них также обладают цитопротективным действием. Препараты данной группы уменьшают давление в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК), прекращают мышечный спазм и дуоденогастральный рефлюкс, сокращают время эвакуации содержимого желудка в ДПК (В.Т. Ивашкин). Клинически действие антацидных препаратов проявляется исчезновением диспепсических жалоб (болей и дискомфорта).
Согласно современным стандартам (протоколам) обследования, диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения в системе здравоохранения Республики Беларусь и Российской Федерации [7–10] антациды применяются при следующих заболеваниях (МКБ-10): К21. Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – ГЭРБ); К25. Язва желудка; К26. Язва двенадцатиперстной кишки; К29.3. Хронический поверхностный гастрит; К29.4. Хронический атрофический гастрит; К30. Диспепсия; К52.1. Токсический гастроэнтерит и колит; К52.2. Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит; К52.8. Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты; К52.9. Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный; К80. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз); К81.1. Хронический холецистит; К86.0. Хронический панкреатит алкогольной этиологии; К.86.1. Другие хронические панкреатиты; К91.5. Постхолецистэктомический синдром.
При эндоскопически негативной ГЭРБ антациды рекомендуется принимать с препаратами, нормализующими моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (прокинетиками) [7–9]. При лечении ГЭРБ лучше использовать антациды в виде суспензии или геля, содержащие в своем составе гидроксид Al и Mg [11].
В лечении H. pylori-ассоциированных гастродуоденальных язв невсасывающиеся антациды рекомендуется принимать по требованию вместе с современной схемой эрадикации H. pylori (HP) [8]. В лечении гастродуоденальных язв, не ассоциированных с HP, возможно использование фамотидина 40 мг в сутки и антацидного препарата в качестве симптоматического средства для быстрого купирования боли и диспептических расстройств [9, 10]. Для язвы с четкими сезонными обострениями за месяц до предполагаемого обострения в целях предотвращения рецидива язвы эффективным оказывается соблюдение диетических рекомендаций и прием неабсорбирующих антацидов [12].
При язвенноподобном варианте функциональной диспепсии (ФД) рекомендуется применять антациды, а при отсутствии эффекта – блокаторы H2-рецепторов гистамина и антациды по требованию, при неспецифическом варианте ФД – антациды и прокинетики [8, 13, 14]. Невсасывающиеся антациды также назначают при лечении хронического поверхностного и атрофического гастрита, с морфологически подтвержденным диагнозом [7–9].
Невсасывающиеся антациды используют в качестве основных препаратов при лечении токсического, аллергического и алиментарного гастроэнтерита и колита, а также неинфекционных гастроэнтеритов и колитов уточненной и неуточненной этиологии [8].
Буферные антацидные препараты в виде суспензии или геля применяют при обострении хронического панкреатита алкогольной и неуточненной этиологии с дуоденостазом [7, 9, 10, 15].
При желчнокаменной болезни (холелитиазе) алюминийсодержащие антациды назначают для связывания избытка желчных и других органических кислот, а также при наличии диареи [7].
Таблица 1. Классификация антацидных препаратов
В качестве симптоматической лекарственной терапии антацидные препараты назначают при обострении хронического холецистита [9].
При наличии постхолецистэктомического синдрома рекомендуется назначение антацидных препаратов в виде суспензии или геля до 4 нед в комбинации с прокинетиками и макролидами [9].
Многообразные свойства антацидов и широкий спектр показаний к их применению привели к созданию большого числа данных лекарственных средств. Антациды не однородны по своим свойствам и механизму действия на организм. Разнообразие антацидов создает определенные трудности при выборе оптимального антацидного препарата в клинической практике. Определенную помощь в этом оказывает современная классификация антацидных препаратов (табл. 1). Из представленной классификации антацидов следует, что наилучшими свойствами при клиническом использовании обладают катионные, невсасывающиеся антациды местного действия. Такие свойства имеют алюминий- и магнийсодержащие антациды. При этом существуют определенные различия в действии алюминий- и магнийсодержащих антацидных препаратов (табл. 2).
Таблица 2. Действие антацидных препаратов
| Алюминий (Al) содержащие | Магний (Mg) содержащие |
| Антипептическая способность | Антипептическая способность |
| Усиление синтеза PgE2 | Усиление слизеобразования |
| Формирование защитной пленки на поврежденной ткани | Повышение резистентности слизистой оболочки желудка |
| Адсорбция желчных кислот и пепсина | |
| Ослабление моторики | Усиление моторики |
Как видно из табл. 2, применение по отдельности алюминий- и магнийсодержащих антацидных препаратов менее эффективно, чем их одновременный прием. Слабительный эффект препаратов магния компенсирует закрепляющий эффект препаратов алюминия. Быстрое начало антацидного эффекта, вызванное гидроксидом магния, пролонгируется длительным действием гидроксида алюминия. Гидроксид алюминия адсорбирует желчные кислоты и пепсин, а гидроксид магния предупреждает высвобождение последнего. Гидроксид магния повышает резистентность слизистой оболочки желудка и усиливает слизеобразование, а гидроксид алюминия усиливает синтез простагландинов (PgE2) и формирует защитную пленку на поврежденной ткани. Указанные свойства гидроксида магния и гидроксида алюминия при совместном использовании усиливают защиту слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и качественно улучшают процессы репарации поврежденной слизистой оболочки. Поэтому в настоящее время отдают предпочтение комбинированным, буферным, невсасывающимся антацидам. Для быстрого и хорошего контакта со слизистой оболочкой гастродуоденальной зоны и замедления эвакуации содержимого желудка (для продления нейтрализующего действия) такие препараты лучше использовать в виде суспензии.
Наиболее частые побочные эффекты при использовании антацидных препаратов: запор, метеоризм, отрыжка, дефицит фосфатов (при приеме алюминийсодержащих антацидов не менее 6 мес).
Исходя из приведенных данных, можно сформулировать 10 основных требований, предъявляемых к современному антацидному препарату:
2. Продолжительное действие.
3. Максимальный антацидный эффект.
4. Оптимальный буферный эффект (поддержание значения pH 3,0–3,5).
5. Отсутствие феномена «отмены» или «кислотного рикошета».
6. Хорошая адсорбция пепсина, желчных кислот, изолецитина.
7. Оптимальное соотношение Al и Mg (0,9).
8. Малое количество и низкая частота побочных эффектов.
9. Наличие жидкой лекарственной формы.
10. Хорошие органолептические свойства.
Таблица 3. Антацидные препараты, выпускаемые в виде суспензии или геля
| Монокомпонентные (антациды I поколения) | ||
| Препараты алюминия | Алюминия фосфат (AlPO4) | Фосфалюгель |
| Многокомпонентные (антациды II поколения) | ||
| Двухкомпонентные | ||
| Препараты алюминия и магния | Трис[метасиликат]диоксодиалюминат | Гелусил |
| магний гидрат (2MgOAl2O33SiO2nH2O) | ||
| Алюминия гидроксид (Al(OH)3) + | Маалокс | |
| магния гидроксид (Mg(OH)2) | Алмагель | |
| Трехкомпонентные | ||
| Препараты алюминия и магния с ветрогонным средством | Алюминия гидроксид (Al(OH)3) + | Алмагель Нео |
| Магния гидроксид (Mg(OH)2) + | ||
| Симетикон (смесь полидиметил- | ||
| Силоксана и кремния диоксида); | ||
| (CH3)3Si-[OSi(CH3)2]n-CH3+SiO2) | ||
При сравнительном анализе состава, соотношения Al/Mg и кислотонейтрализующей способности (в мэкв на 5 мл суспензии) многокомпонентных антацидов, выпускаемых в виде суспензии, получены следующие результаты (табл. 4).
Таблица 4. Сравнительный анализ состава, соотношения Al/Mg и кислотонейтрализующей способности (в мэкв на 5 мл суспензии) многокомпонентных антацидов, выпускаемых в виде суспензии
| Фирменное название | мэкв | Соотношение Al/Mg | Содержание (мг) | ||
| Al | Mg | симетикон | |||
| Маалокс сусп. | 13,5 | 1,00 | 174,5 | 174,5 | — |
| Алмагель | 15,5 | 3,00 | 300 | 100 | — |
| Гелусил | 24 | 1,00 | 400 | 400 | — |
| Алмагель Нео | 26,55 | 0,86 | 340 | 395 | 36 |
Как видно из табл. 4, наиболее выраженной кислотонейтрализующей способностью (26,55 мэкв) и оптимальным соотношением Al/Mg (0,86) из перечисленных многокомпонентных препаратов обладает Алмагель Нео.
Алмагель Нео – это новый многокомпонентный, катионный, невсасывающийся антацидный препарат местного действия с оптимальным соотношением Al и Mg. Алмагель Нео вызывает оптимальный буферный эффект (поддерживает значение pH в желудке в пределах 3,5–4,0) и обладает максимальным кислотонейтрализующим эффектом (26,55 мэкв) среди большинства многокомпонентных антацидов, выпускаемых в виде суспензии. Оптимальный буферный эффект Алмагеля Нео предотвращает феномен «отмены» или «кислотного рикошета». Алмагель Нео адсорбирует пепсин и желчные кислоты, усиливает слизеобразование и синтез PgE2, обволакивает слизистую оболочку и оказывает цитопротективное действие, образует защитную пленку на поврежденной ткани и усиливает тонус нижнего эзофагеального сфинктера. Алмагель Нео обладает быстрым (препарат начинает действовать через 3–5 мин) и продолжительным (эффект препарата длится до 3 ч) действием. Алмагель Нео выпускается в виде суспензии, которая обладает приятным фруктовым вкусом. Алмагель Нео отличается от других суспензионных многокомпонентных антацидных препаратов тем, что содержит в своем составе кроме гидроксида алюминия и гидроксида магния симетикон. Симетикон представляет собой поверхностно-активное вещество, которое снижает поверхностное натяжение на границе раздела фаз, что затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в слизи и взвеси содержимого желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В результате этого происходит высвобождение газов, которые всасываются стенками кишечника или выделяются из организма в результате перистальтики. Симетикон действует на всем протяжении ЖКТ и, представляя собой инертное соединение, не влияет на всасывание других веществ, не кумулируется и не способствует кумуляции, не изменяет pH и химическую среду ЖКТ и выводится в неизмененном виде. При применении в комбинации с антацидами симетикон усиливает их обволакивающий эффект. Таким образом, симетикон является ветрогонным (газогонным) средством, устраняющим клинические проявления метеоризма (боль, отрыжка воздухом, чувство вздутия, распирания, урчания в животе). В рандомизированном плацебо-контролированном исследовании отмечено [16], что симетикон значительно лучше (46%) по сравнению с плацебо (16%; p
Маев И.В., Гуревич К.Г. Обзор современных антацидных средств // Лечащий врач. – 2001. – № 9. – С. 58–61.
Обзор современных антацидных средств
Антацидные средства, или антациды, представляют собой препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока за счет нейтрализации соляной кислоты. История их применения в медицине насчитывает более 100 лет. По своей химической природе антацидные средства — это основания, вступающие в реакцию с соляной кислотой, в результате чего образуются хлориды, вода и иногда углекислый газ [1].
В настоящее время на фармакологическом рынке РФ представлен большой спектр антацидных средств, основными компонентами которых являются гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, гидроксид и фосфат алюминия, цитрат, карбонат, оксид и гидроксид магния. Применяемые в настоящее время антацидные средства отличаются скоростью наступления эффекта, его длительностью, а также способностью оказывать системное воздействие и образовывать углекислый газ в желудке. Антацидные средства делятся на растворимые в воде и нерастворимые [2].
Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция растворяются в воде, действуют быстро, при этом образуется углекислый газ, вызывающий растяжение желудка и стимулирующий вторичную гиперсекрецию соляной кислоты (синдром рикошета). Гидрокарбонат натрия благодаря своей растворимости в воде способен всасываться и оказывать системное действие; при длительном и чрезмерном употреблении этого антацида может развиться ацидоз. Основные растворимые антациды приведены в табл. 1.
Табл. 1. Основные растворимые антациды
Табл. 2. Основные нерастворимые антациды
| Препарат | Форма выпуска | Дозировка | Побочные эффекты, противопоказания |
| Гелусил | Таблетки или порошки, содержащие силикат гидрат алюминия-магния | 1 таблетка (разжевывая) или 1 пакетик порошка (растворить в 1/4 стакана воды) внутрь | Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелая почечная недостаточность |
| Тальцид | Таблетки, содержащие гидроксикарбонат гидрат алюминия-магния | 1-2 таблетки внутрь | Жидкий стул, диарея. Противопоказания: детский возраст (до 6 лет), нарушение выделительной функции почек |
| Тисацид | Таблетки, содержащие гидроксикарбонат алюминия-магния | 1-2 таблетки внутрь | Отрыжка, запоры |
| Альмагель Альмагель А | Суспензия гидроокиси алюминия и магния, также D-сорбит во флаконах по 170 мл Содержит также анестезин | По 1-2 столовые ложки | Запор, сонливость при назначении больших доз. Противопоказания: прием сульфаниламидных препаратов, выраженные нарушения деятельности почек |
| Фосфалюгель | Пластмассовые пакеты по 16 г, содержащие фосфат алюминия, гель пектина и агар-агар | 1-2 пакета на прием, запивать небольшим количеством воды или разводить в 1/2 стакана воды | То же |
| Ремагель | Суспензия в пластмассовых флаконах, содержащая 260 мл гидроокиси алюминия и гидроксида магния | По 2 чайные ложки на прием | То же |
| Топалкан | Таблетки и порошок для приготовления суспензии, содержат альгиновую кислоту, коллоидную гидроокись алюминия, гидрокарбонат магния и гидратированный кремний | По 2 таблетки (разжевать) или по 1 пакету на прием | То же |
| Гастал | Таблетки, содержат гель гидроксида алюминия, карбонат и гидроксид магния | 1-2 таблетки внутрь, медленно сосать | Тошнота, рвота, понос, запор. Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, индивидуальная непереносимость препарата |
| Маалокс | Таблетки, суспензия во флаконах по 250 мл или в пакетах по 15 мл; содержит гидроокись алюминия и магния | 1-2 таблетки (разжевать), 1 столовая ложка или1 пакет на прием | То же, не назначается вместе с тетрациклинами |
| Мегалак | Суспензия во флаконах по 250 мл или в пакетах по 10 мл, содержит окись алюминия, магния и оксетакаин | 2 чайные ложки или 1 пакет на прием | Тошнота, метеоризм, диарея или запор. При приеме больших доз сонливость, одурманенность, признаки магниевой интоксикации (мышечная слабость, снижение рефлексов, парезы, нарушения сердечного ритма). Противопоказания: нарушения функции почек, первый триместр беременности, индивидуальная непереносимость |
В отличие от всасывающихся антацидов длительное применение невсасывающихся препаратов не приводит к развитию феномена рикошета. Механизм данного явления может быть связан с тем, что невсасывающиеся антацидные средства не только нейтрализуют соляную кислоту, но и абсорбируют пепсин, что приводит к подавлению биосинтеза соляной кислоты. Механизм воздействия, характерный для невсасывающихся препаратов, оказывается более медленным, чем связывание соляной кислоты, однако при этом эффект сохраняется более длительное время [3].
В качестве антацидных средств в последние годы все чаще и чаще используются комплексы, содержащие несколько соединений. Благодаря этому удается варьировать скорость наступления терапевтического эффекта, продолжительность воздействия препарата, а также свести к минимуму его побочные эффекты. Кроме того, некоторые современные препараты обладают и гастропротективным эффектом благодаря содержащимся в них специальным добавкам [8].
Область клинического применения антацидов — кислотозависимые заболевания желудка (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь), эзофагиты, «голодные» боли, изжога у практически здоровых людей [7, 8]. Обычно антациды используются как симптоматическое средство для лечения изжоги, однако может быть рекомендовано и курсовое назначение препаратов — через 1,5 ч после еды или на ночь [4].
В последние годы появились данные о том, что в ряде случаев целесообразно назначать антациды при гиперацидном гастрите, даже если его развитие связано с Helicobacter pylori. Предварительная гипоацидная терапия позволяет в дальнейшем повысить эффективность эрадикации H.pylori, снизить повреждающее действие соляной кислоты на слизистые оболочки желудка [6].
В лечении гастроэзофагальной рефлюксной болезни антациды по сути являются единственными препаратами, положительно влияющими на состояние больного и обладающими длительным терапевтическим эффектом. Применение антацидных средств в качестве монотерапии приводит не только к купированию клинических симптомов заболевания, но и к редукции морфологического субстрата рефлюксной болезни. В результате терапии у больных полностью проходит диспептический синдром [5].
Ниже приводится краткая характеристика некоторых комплексных антацидных препаратов.
Маалокс — комплексный антацидный препарат, содержит гель гидроокиси алюминия и магния, отличается повышенной буферной емкостью. Выпускается в виде таблеток, суспензии или порошка. Применяют внутрь по 1-2 таблетки (предварительно разжевав), или по 1 столовой ложке суспензии, или содержимое 1 пакета на прием. При длительном применении может вызывать рвоту, диарею или запор. Противопоказанием к назначению является тяжелая почечная недостаточность. Маалокс не назначают вместе с тетрациклинами.
Альмагель и Альмагель А — комплексные высокоэффективные антациды. Выпускаются в виде суспензии гидроокиси алюминия и магния. Также содержат D-сорбит. Представляют собой вязкую жидкость. Обладают обволакивающим действием. Применяются не только для симптоматического лечения гиперацидных состояний, но и при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, эзофагитах. D-сорбит способствует желчеотделению и оказывает послабляющее действие. Входящий в состав Альмагеля А анестезин обладает обезболивающим действием, что позволяет применять препарат при болях в эпигастральной области. При гиперацидных состояниях препараты назначают по 1-2 столовые ложки на прием, для курсового лечения используется та же дозировка, препараты назначают 2-3 раза в день. Побочные эффекты: запор, при передозировке сонливость. Противопоказания к назначению: прием сульфаниламидных препаратов, выраженные нарушения деятельности почек.
Фосфалюгель содержит фосфат алюминия, гель пектина и агар-агар. Выпускается в пластмассовых пакетах. На прием назначают 1-2 пакета, при этом их или запивают небольшим количеством жидкости, или разводят в 1/2 стакана кипяченой воды. Побочные эффекты и противопоказания те же, что и у Альмагеля.
Гастал — комплексный препарат, не влияющий на кислотно-основное равновесие. Выпускается в виде таблеток, содержащих гель гидроксида алюминия, карбонат и гидроксид магния. На прием назначают 1-2 таблетки, которые следует медленно сосать. Побочные эффекты: тошнота, запор, диарея. Противопоказания: непереносимость препарата или его компонентов, тяжелая почечная недостаточность.
Гелусил — препарат в виде таблеток или порошков, содержащих силикат гидрат алюминия-магния. На прием назначают 1 таблетку (разжевывают) или 1 пакетик порошка (растворяют в 1/4 стакана кипяченой воды). Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, гиперчувствительность к компонентам препарата.
Тальцид — таблетки, содержащие гидроксикарбонат алюминия-магния. Обычная дозировка на прием — 1-2 таблетки. Побочные эффекты: диарея, жидкий стул. Противопоказания: не назначается детям до 6 лет, при нарушении выделительной функции почек.
Все препараты, кроме фосфалюгеля, могут вызывать гипофосфатемию. Поэтому при их назначении необходимо обеспечить достаточное поступление фосфора с пищей.
При одновременном применении уменьшают всасывание тетрациклинов, Н2-гистаминоблокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, дигоксина, b-адреноблокаторов, фосфорсодержащих препаратов, витаминов и др
1. Кольцов П.А., Задионченко В.С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения. — М.: М-Око, 2001, с. 7-12.
2. Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — Библиотека русского медицинского журнала. Болезни органов пищеварения, 2001, т. 3, № 1, с. 10-15.
3. Лапина Т.Л. Гиперацидные состояния: принципы лечения. — Consilium medicum, 2001, т. 3, № 6, с. 251-255.
4. Минушкин О.Н. Место современных антацидных препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний. — Лечащий Врач, 2001, № 5-6, с. 8-10.
5. Нурмухамедова Е.А. Антациды и антагонисты Н2-рецепторов в лечении изжоги. — Consilium provisorum, 2001, т. 1, № 2, с. 10-14.
6. Шептулин А. А. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни — Клиническая медицина, 1996, № 8, с. 17-18.
7. Furu K., Straume B. Use of antacids in a general population. — J. Clin. Epideiol., 1999. V. 52. N. 6. P. 509-516.
8. Maton P. N., Burton M. E. Antacides revisited: a review of their clinical pharmacology and recommended therapeutic use. — Drugs, 1999. V. 57. N. 6. P. 855-870.
Обзор современных антацидных средств.
И.В. Маев, доктор медицинских наук, профессор, К.Г. Гуревич, кандидат медицинских наук, МГМСУ, Москва.
Охлобыстин А.В. Современные возможности применения антацидных препаратов // Русский Медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. – 2000. – Т. 4. – №2.
Современные возможности применения антацидных препаратов
Антациды представляют собой одну из наиболее распространенных и многочисленных групп препаратов, используемых для лечения заболеваний верхних отделов желудочно–кишечного тракта. Традиционно в этой группе принято выделять 2 основных вида антацидных препаратов:
Действие всасывающихся антацидов определяется химической реакцией нейтрализации соляной кислоты желудочного сока, что дает быстрый, но весьма кратковременный эффект. Так, после приема 3 г гидрокарбоната натрия рН желудочного содержимого сохраняется на уровне выше 3 единиц лишь в течение 75 минут. Образующаяся при нейтрализации углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота. Как редкое осложнение после приема бикарбоната натрия, описан разрыв желудка из–за резкого освобождения большого количества газа.
Прием всасывающихся антацидов, прежде всего тех, в состав которых входят препараты кальция, может приводить к возникновению так называемого феномена «рикошета», когда после приема лекарства вторично повышается выработка соляной кислоты. Повышение кислотопродукции может достигать 1/3 от максимального выброса. Гиперсекреция объясняется стимуляцией освобождения гастрина из G–клеток, а также прямым влиянием катионов кальция на париетальные клетки. В связи с этим не рекомендуется использовать кальций–содержащие антациды прежде всего в ночное время, когда «рикошетная» гиперсекреция кислоты не может быть нейтрализована приемом пищи. Использование антацидных препаратов, содержащих соединения натрия, вызывает задержку жидкости в организме. В этом отношении прием 2 г гидрокарбоната натрия эквивалентен приему 1,5 г хлорида натрия – поваренной соли. В результате у пожилых больных могут появляться отеки, повышаться артериальное давление.
Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция, практически полностью всасываясь в желудочно–кишечном тракте, могут вызывать развитие алкалоза. Метаболический алкалоз с гиперкальциемией, который возникает при сочетании молочной диеты с приемом всасывающихся антацидов, получили название синдрома Бернетта – молочно–щелочного синдрома. Он проявляется тошнотой, рвотой, жаждой, полиурией, головной болью, заторможенностью, отложением солей кальция в тканях.
Невсасывающиеся антациды нашли гораздо более широкое применение не только в клинической практике, но и в быту пациентов, страдающих язвенной болезнью, рефлюкс–эзофагитом. Как свидетельствует статистика, например, в США половина взрослого населения пользуется этими препаратами, четверть принимает их дважды в месяц и чаще. Связано это прежде всего с тем, что невсасывающиеся антациды прекрасно купируют боли в животе и изжогу при многих гастроэнтерологических заболеваниях. Основными компонентами невсасывающихся антацидов являются гидроокись алюминия и магния. В последние годы в состав антацидных препаратов включают вещества, адсорбирующие газ в просвете желудочно–кишечного тракта – симетикон или диметикон.
Невсасывающиеся антациды лишены многих недостатков всасывающихся препаратов. Их действие определяется не только внутрипросветной нейтрализацией соляной кислоты, но и адсорбцией кислоты и пепсина. Эффект невсасывающихся антацидов наступает не столь быстро, но оказывается гораздо более продолжительным.
После приема невсасывающихся антацидов не возникает сильной отрыжки, вздутия живота. Эти препараты не приводят к возникновению алкалоза, не вызывают феномен «рикошета».
Примером невсасывающихся антацидов может служить Алмагель, обладающий высокой лечебной эффективностью и недорогой. Препарат содержит гель гидроокиси алюминия (4,75 мл на 5 мл комбинированного препарата) и 0,1 г гидроокиси магния. Входящий в состав препарата сорбид оказывает желчегонное действие и легкий слабительный эффект, дополняя действие гидроокиси магния. В недавно появившемся на российском фармацевтическом рынке Алмагеле Нео в состав препарата введен симетикон, устраняющий метеоризм и развитие запоров. Кроме того, Алмагель Нео обладает усиленной кислотонейтрализующей активностью.
Хороший симптоматический эффект в отношении болей при поражении пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, возможность применять эти средства для лечения язв и эрозий верхних отделов пищеварительного тракта, небольшое количество побочных эффектов объясняют широкую популярность невсасывающихся антацидов. Помимо Алмагеля, в мире существует огромное число препаратов этого класса, которые даже при похожем химическом составе оказывают действие различной выраженности. Какие же показатели используются для оценки антацидов?
Одной из наиболее важных характеристик антацидного препарата, которая позволяет ориентировочно оценить силу его защелачивающего эффекта, является кислотонейтрализующая активность (КНА), которая определяется по тому, какое количество соляной кислоты способна связать определенная доза этого препарата (1 дозировочная ложка, 1 таблетка и т.д.). КНА достаточно слабо соответствует эффекту препарата in vivo, поэтому была сделана попытка создания модели «искусственные желудок–двенадцатиперстная кишка» в виде системы из двух камер, в одну из которых может помещаться участок слизистой оболочки желудка свиньи. Модель управляется компьютером и может имитировать нормальное поступление содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Сравнение эффекта антацидных препаратов с помощью внутрижелудочной рН–метрии у здоровых добровольцев и на данной модели позволило получить одинаковые результаты. К сожалению, эта система достаточно сложна, поэтому не удалось обнаружить сведений об использовании ее другими исследователями.
По данным В.Т. Ивашкина, КНА 1 г гидроокиси алюминия составляет 3,1 мгэкв HCl, 1 г трисиликата магния – 3,6 мгэкв. Щелочное время этих препаратов у больных язвенной болезнью при исследовании методом радиокапсулы составило соответственно 14,9±4,8 (от 1 до 40) и 15,4±1,8 (от 3 до 31) мин. По другим данным, КНА гидроокиси алюминия (с небольшой добавкой Mg(OH)2) составляет 4,4 ммоль/мл.
Антацидные препараты широко используются для выполнения «щелочного теста» при проведении внутрижелудочной рН–метрии вместо гидрокарбоната натрия. Эффективность препарата у каждого конкретного больного при этом оценивают по следующим показателям: время начала ответа рН (время от введения или приема препарата до начала повышения кривой рН); максимальный уровень рН; DрН (DрН – разница между максимальным и исходным уровнями рН). Кроме этого, рассчитывали суммарные показатели эффективности антисекреторного препарата: площадь защелачивания и индекс ощелачивания. Площадь защелачивания – это площадь под рН–метрической кривой во время действия препарата; для треугольной формы кривой формула площади защелачивания имеет вид:
Dt = t2–t1, разность между временем окончания ответа рН и временем начала ответа рН;
DрН – разность между максимальным и исходным уровнем рН.
Индекс ощелачивания – отношение площади защелачивания к исходному рН:
Данные о скорости начала и продолжительности действия антацидных препаратов отличаются противоречивостью. По данным П.Я. Григорьева и соавт., прием различных антацидных препаратов в разовой дозе около 40 ммоль снижает внутрижелудочную кислотность у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки не более чем на 10–15 мин. По сведениям А.С. Белоусова и соавт., при регистрации внутрижелудочного рН с помощью радиокапсулы у 10 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки прием 1 пакета фосфата алюминия (8,8 г геля фосфата алюминия), разведенного в 1/3 стакане теплой воды во всех случаях вызывал повышение рН (до 5 ед. при исходном рН 1 ед.). Продолжительность действия препарата составляла от 7 до 30 минут.
Прием 800 мг гидроокиси магния вызывает немедленное повышение рН в желудке у здоровых лиц до 5 ед. продолжительностью до 40 мин, при этом 400 мг препарата обеспечивает лишь слабое и не всегда воспроизводимое повышение рН. По данным Л.А. Ковановой, полученным в группе больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (17 человек), язвенной болезнью желудка (3 человека), хроническим дуоденитом (3 человека) после однократного приема фосфата алюминия рН желудка находился на уровне выше 3 ед. в течение около 30 минут, в антральном отделе рН не опускался ниже 3,3 ед. в течение 1 часа. В то же время результаты, полученные А.Л. Гребеневым и соавт. (1975) у 10 больных рефлюкс–эзофагитом и пептической язвой пищевода, показывают, что введение фосфата алюминия вызывает быстрое повышение внутрижелудочного рН и быстрое (в течение 5–10 минут) его снижение, что отличало данный препарат от гидроокиси алюминия, которая была способна поддерживать рН желудка за пределами пептической активности в течение 1–1,5 часов. При использовании препаратов Алмагель и ремагель внутрижелудочный рН находился в пределах 6–7 ед., продолжительность действия составляла 30–40 мин, различия между препаратами были статистически недостоверны. S. Hurlimann и соавт. приводят данные 24–х часовой рН–метрии при четырехкратном приеме антацидов – в 10.00, 14.00, 19.00 и 23.00 (см. рисунок).
Рисунок. Результаты 24-х часовой рН-метрии при четырехкратном приеме антацидного препарата
Наши собственные данные свидетельствуют, что антацидные препараты значительно превосходят антисекреторные средства по скорости наступления защелачивающего эффекта – как в теле желудка (5,25±2,94 мин, от 1 до 24 мин), так и в антральном отделе (7,33±1,63 мин, от 2 до 14 мин) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. «Щелочное время», т.е. время действия после приема антацидного препарата, составляет в среднем 30,89±5,89 мин (от 6 до 50 мин) в теле желудка. В то же время выраженность защелачивания после приема антацидов ниже, чем при использовании антисекреторных препаратов, однако различия были статистически недостоверны. Максимальный рН составил 6,24±0,76 ед. Таким образом, современные антациды позволяют достичь нейтральной среды в желудке, хотя и на короткое время.
Традиционно много споров вызывает вопрос о соотношении терапии антацидами и антисекреторными препаратами. Считается, что в плане влияния на внутрижелудочную кислотность Н2–блокаторы и ингибиторы протонного насоса не оставляют места антацидным препаратам. Вместе с тем проведение внутрижелудочной рН–метрии у здоровых добровольцев показало, что в течение 1 часа антацидный препарат более эффективно снижает кислотность в желудке, чем пероральный прием 200 мг циметидина (Thomson AB, et al., 1999). При проведении 24–х часовой рН–метрии не удалось обнаружить достоверных различий между введением жидкого антацида (Mylanta II) каждые 2 часа через назогастральный зонд и внутривенным струйным введением 20 мг фамотидина каждые 12 часов по их влиянию на показатели рН в теле желудка (Wilson P et al., 1993). При этом в антральном отделе использование Н2–блокатора было достоверно более эффективно.
Помимо нейтрализующих свойств, антацидные препараты оценивают по содержанию ионов натрия, которое влияет на возможность применения их у пожилых пациентов, у больных, страдающих заболеваниями сердечно–сосудистой системы. Содержание натрия составляет у разных невсасывающихся антацидов от 0,1 до 15 мг/5 мл. Для большинства современных препаратов этот показатель равен 1,4 мг/5 мл.
Помимо повышения рН содержимого желудка, другим важным компонентом действия невсасывающихся антацидов является снижение протеолитической активности желудочного сока. Связано это как с непосредственной адсобрцией пепсина, так и с защелачиванием среды его действия, что уменьшает активность фермента.
Оправдывая другое свое название – адсорбенты, они также связывают эндогенные и экзогенные цитотоксины: лизолецитин, желчные кислоты, алкоголь, нестероидные противовоспалительные препараты. О цитопротективном действии антацидов, имеющих в своем составе гидроокиси магния и алюминия, в последние годы было получено много интересных данных. Как стало известно, такие препараты, как Алмагель и маалокс увеличивают синтез простагландинов в слизистой оболочке, стимулируют секрецию бикарбонатов, замещение поверхностных клеток эпителия более молодыми клетками, повышают митотическую активность, увеличивают слизеотделение, в частности, – синтез гликопротеинов желудочной слизи, а также предотвращают микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке под воздействием ульцерогенных и некротизирующих факторов.
Алюминий–содержащие антацидные препараты способны тормозить развитие H.pylori в слизистой желудка, уменьшать ее уреазную активность. Было показано, что эти средства могут стимулировать продукцию бикарбонатов в слизистой оболочке, предохранять эндотелий капилляров от повреждающего действия ульцерогенных факторов.
Основные эффекты невсасывающихся антацидных препаратов:
Основным показанием к назначению невсасывающихся антацидов является язвенная болезнь, где они используются в качестве симптоматических средств при сильных болях или изжоге, и вспомогательных – в дополнение к эрадикационной терапии и антисекреторным препаратам. Широкое внедрение в клиническую практику в последнее десятилетие большого количества новых мощных антисекреторных препаратов постоянно вызывает сомнения в оправданности использования антацидных препаратов для курсового лечения язвенной болезни. Утвердилось мнение, что высокая противоязвенная активность антацидов может быть достигнута лишь при использовании высоких доз препаратов, при которых обычно возникают побочные эффекты. Чаще всего подобные выводы обосновываются арифметически, путем сопоставления кислотонейтрализующей активности антацида, рассчитанной in vitro, и кислотопродуцирующей функции желудка здорового человека или больного язвенной болезнью. Эти сопоставления обычно приводят к заключению, что для поддержания рН на терапевтическом уровне (выше 3 ед.) необходимы чрезвычайно высокие дозы препаратов (600–1000 ммоль HCl). Использование антацида, состоящего из гидроокиси магния и алюминия, в суточной дозе 1008 ммоль для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при удовлетворительных сроках рубцевания (64–78% через 4–6 мес.) привело к тому, что у 60% больных возникла диарея, причем у некоторых – тяжелая. Это дало основание заключить, что антациды не могут быть рекомендованы в качестве средства первого выбора для лечения дуоденальных язв. В то же время при исследовании у здоровых лиц было показано, что после приема антацида, содержащего гидроокиси магния и алюминия, уровень рН в желудке превышает значения, полученные у тех же лиц после приема плацебо в течение 140 минут, причем уровень рН