Что такое асталависта

Astalavista.box.sk

astalavista.box.sk — поисковая система, изначально разрабатывавшаяся как одна из первых по поиску информации о компьютерной безопасности. Фактически используется для поиска эксплойтов, программного обеспечения, использующегося для взлома компьютерных систем, различных кейгенов и крэков. Существует с 1994 года. Система известна также тем, что, зачастую, выдаёт ссылки на программные приложения, заражённые шпионским программным обеспечением и вирусами. Система базируется в Словакии, по крайней мере вебсайт системы размещается там.

Astalavista — это искажённое название поисковой системы AltaVista, а также часть фразы «Hasta la vista, baby» (исп. «Увидимся, крошка»), произнесённой Терминатором в фильме Терминатор 2: Судный день.

Ссылки

Полезное

Смотреть что такое «Astalavista.box.sk» в других словарях:

Astalavista.box.sk — At it s start in 1994, was one of the first search engines for computer security related information. In reality it turned out to be used as search engine for security exploits, software for usage in hacking and cracking and different… … Wikipedia

Astalavista.box.sk — Saltar a navegación, búsqueda astalavista.box.sk fue uno de los primeros buscadores de Internet relacionado con la seguridad, iniciando sus servicios desde 1994. En la práctica, se ha vuelto un buscador para encontrar agujeros de seguridad,… … Wikipedia Español

Astalavista — est un moteur de recherche consacré principalement à la sécurité informatique. Ce site tire son nom d une parodie, à mi chemin du castillan hasta la vista, « à la prochaine », et d AltaVista, moteur de recherche plus traditionnel. Il… … Wikipédia en Français

Crack informático — Saltar a navegación, búsqueda Un crack informático es un parche, creado sin conocer el código fuente del programa, cuya finalidad es la de modificar el comportamiento del software original. Existen varias finalidades por las que son creados.… … Wikipedia Español

Аста Ла Виста — сл. хакерский поисковый сервер <http://astalavista.box.sk> Поиск в FTP … Hacker’s dictionary

АстаЛаВиста — сл. хакерский поисковый сервер <http://astalavista.box.sk> Поиск в FTP … Hacker’s dictionary

Junglekey — Le moteur de recherche JungleKey, motorisé partiellement par Yahoo, propose des options supplémentaires pour les technologies portables (téléphones, netbooks. ), la recherche pour enfants ou encore la recherche sémantique. JungleKey propose ses… … Wikipédia en Français

Источник

Что такое асталависта

Zivert – «ASTALAVISTALOVE»: прилично о личном

Певица Zivert выпустила новый трек с трудночитаемым названием «ASTALAVISTALOVE». По словам самой исполнительницы, в свежей композиции она поделилась с публикой сокровенными мыслями и представила два варианта трактовки её смысла. Какие секреты раскрыла Юлия слушателям, кто написал для неё очередной хит, и стоит ли ждать на новинку клипа от Алана Бадоева? Давайте вместе найдём ответы на эти и некоторые другие вопросы.

Историю создания песни «ASTALAVISTALOVE», а также интересные факты, текст и содержание композиции читайте на нашей странице.

Краткая история

Певица намекнула на скорый релиз чуть меньше чем за неделю. В одной из записей Зиверт попросила публику угадать, чей день рождения приходится на 4-е февраля. Зная своего кумира и её отношение к творениям как существам одушевлённым, поклонники мигом догадались, что уже скоро их ждёт приятный сюрприз.

Неясно, кто именно написал для певицы очередную работу, либо же Юлия сама взялась за перо, но, если обратить внимание на хэштег творческого объединения «Семья» под премьерным постом, можно предположить, что ей помогали всё те же старые знакомые. Напомним, что в «Семью» входит продюсер певицы Богдан Леонович, рэпер SLEM, сама Зи и сонграйтер Кирилл Гуд, он же LYRIQ, он же автор таких хитов, как « Рокки » и «Forever Young».

Впрочем, стиль Кирилла в новом треке вряд ли можно проследить: многие слушатели уже успели обвинить «ASTALAVISTALOVE» в том, что в песне нет никакого посыла. Тот факт, что LYRIQ как минимум на время мог отойти от дел, вполне объясним – в настоящее время музыкант с головой ушёл в работу над сольным проектом, первой ласточкой которого в прошлом году стал совместный трек с Мотом « Не бруклин ».

Первый сниппет новинки появился в сети 31 января. Под видеоряд из знаменитого сериала « Бумажный дом » (снова привет одноимённому треку Матвея) прозвучал весь первый куплет. За несколько дней до премьеры Зиверт выпустила ещё пару сниппетов, один из которых – с танцами влюблённой пары на Луне – заслужил особое признание публики.

Комментируя премьеру, Зиверт рассказала о том, как можно трактовать смысл песни «ASTALAVISTALOVE»:

«Акцент на монолог, в котором два варианта развития: фразу «Hasta la vista» зачастую переводят как- «до скорого»/ «до встречи», но если вспомнить фильм Терминатор 2, где он произносит фразу «Hasta la vista, baby», стреляя в упор – это скорее о прощании навсегда…» (орфография и пунктуация автора сохранены).

Кроме того, исполнительница отметила, что все куплеты песни написаны как монолог с её внутренними личностями, и рассказала, что аранжировка «ASTALAVISTALOVE» – самая минималистичная из её коллекции.

Меньше чем за сутки после публикации трека на официальном YouTube-канале певицы он набрал более 200 тысяч прослушиваний. Уже тогда в сети заговорили о том, что Алан Бадоев наверняка занят съёмками клипа для необычной новинки. Маэстро отечественного клипмейкинга, к слову, поздравил певицу с релизом, но на момент написания этого материала информацию о своей причастности к будущей видеоработе не подтвердил.

Мнения публики о песне разделились: кто-то сумел прочувствовать вайб, которым наделила новинку певица, а кому-то трек показался пресным и посредственным. Как бы там ни было, это не помешало новинке попасть в музыкальные чарты.

Интересные факты:

Содержание и текст песни Zivert «ASTALAVISTALOVE»

«До встречи» или всё-таки «Прощай»? В новой песне Zivert предлагает слушателю самостоятельно найти ответ на этот вопрос. Какой вариант выбрала сама исполнительница, похоже, так и останется загадкой для непосвященных.

Если же не углубляться в трактовку текста, минималистичный саунд «ASTALAVISTALOVE» при должном настрое способен полностью погрузить в себя и надолго остаться на повторе. Умение делать такую по-хорошему «заедающую» в голове музыку, не прибегая к низкопробным попсовым хукам – безусловный талант Zivert, который, надеемся, певица не растеряет со временем.

Понравилась страница? Поделитесь с друзьями:

Zivert «ASTALAVISTALOVE»

Источник

Это его утверждение сейчас особенно применимо к области создания и продажи программных (то есть чисто информационных) продуктов. Вместе с тем, Винер отмечал, что «информация не имеет хозяина». В этом противоречии заложены основы длительного конфликта между компаниями-производителями программных продуктов и хакерским сообществом, представляющим собой нечто большее, чем неформальное объединение компьютерных хулиганов.

Сведения по «вопросам компьютерной безопасности», а точнее, ее нарушения, слишком широкая тема. Они включают в себя отчеты о последних «атаках» на различные сайты, списки телефонов и паролей для доступа на коммерческие и правительственные серверы, включая военные и различных спецслужб, а так же новости о деятельности различных хакерских групп и их «разработках». Мы остановимся на том, чем «Astalavista» привлекает к себе большинство практичных и несклонных к противозаконным действиям посетителей. Речь, конечно, идет о взломе программного обеспечения, а точнее, о несанкционированном использовании лицензионных программ.
Для этого надо всего лишь ввести название программы (желательно с указанием версии) в поисковое окно, используя пробелы как разделители, и подождать минуту. В результате таких нехитрых действий вы, возможно, получите список сайтов, где вам «помогут». Форма этой помощи бывает трех видов:

Чаще всего задача решается при помощи crack’а («крэка»). Это утилита, разблокирующая действие лицензионной защиты. Обычно ее надо переписать в папку, где установлена основная программа, и запустить в соответствии с прилагаемыми инструкциями.

Возможно, что поиск не принесет результатов. Не стоит отчаиваться. Количество «подключаемых» к «Astalaviste» сайтов постоянно меняется. Опыт показывает, что первые результаты «взлома» оказываются обнародованными примерно через две недели после появления новой версии программного продукта. Иногда фирмы-изготовители меняют версии программ, а точнее, системы защиты, в течение нескольких дней после появления соответствующего «крэка». Поэтому иногда приходится дожидаться плодов хакерских трудов, предварительно скачав требующуюся программу. Важно отметить, что взлому подвергается далеко не все, а только общепризнанные лучшие программы. То есть наличие «крэка» является своеобразным критерием качества программного продукта. Часто ссылка может привести вас на российский хакерский сайт. Важно отметить, что российские хакеры являются одними из наиболее высококвалифицированных.

Источник

Интерпретация биохимического анализа крови при патологии печени. Часть 2. Синдром холестаза

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, сентябрь-октябрь, 2017

Ключевые слова: печень, синдром холестаза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза, 5-нуклеотидаза, желчные кислоты, билирубин, гепатопротективные препараты
Keywords: liver, cholestatic syndrome, alkaline phosphatase, gamma-glutamyltranspeptidase, leitinaminopeptidase, 5-nucleotidase, bile acids, bilirubin, hepatoprotective drugs

В статье изложены биохимические лабораторные показатели и их клиническое значение при заболеваниях печени, протекающих с синдромом холестаза. Подробно описаны механизмы действия гепатопротективных препаратов, применяемых при холестатическом синдроме.

Cиндром холестаза – нарушение синтеза, секреции и оттока желчи. В клинической практике холестаз подразделяют на внутрипеченочный и внепеченочный. Внутрипеченочный холестаз характеризуется уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку при отсутствии механического повреждения и обструкции внепеченочного билиарного тракта. Внутрипеченочный холестаз обусловлен либо нарушением механизмов образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов, либо повреждением внутрипеченочных протоков, либо сочетанием указанных факторов. Длительно сохраняющийся холестаз приводит к развитию билиарного фиброза или цирроза печени [1, 2].

Маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), лейцинаминопептидаза (ЛАП) и 5-нуклеотидаза. Эти ферменты локализованы в эндотелии желчных протоков и эпителии синусоидов, поэтому при холестазе под влиянием компонентов желчи они переходят в кровь.

Содержание билирубина в крови прогрессивно увеличивается обычно в течение первых 3 недель холестаза, преимущественно за счет конъюгированной фракции.

Наиболее достоверным маркером холестаза является повышение сывороточной концентрации желчных кислот, однако их определение не относится к рутинным диагностическим тестам.

Помимо вышеперечисленных показателей, при холестатическом синдроме повышается уровень липидов: холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, липопротеидов. Однако в терминальной стадии поражения печени уровень холестерина может снижаться.

Повышение активности трансаминаз, как правило, не столь значительно, как повышение уровня маркеров холестаза. В то же время при острой обструкции магистральных протоков активность АСТ, АЛТ может быть более 10 норм.

Для пациентов с врожденными холестатическими заболеваниями важна ранняя диагностика, так как в ряде случаев для эффективного лечения достаточно заместительной терапии препаратами урсодезоксихолевой или холевой кислоты.

Щелочная фосфатаза

Референтные значения ЩФ: для новорожденных – 90–370 Ед/л; для детей до 1 года – 80–470 Ед/л, детей 1–10 лет – 65–360 Ед/л, 10–15 лет – до 440 Ед/л, старше 15 лет – до 130 Ед/л; для беременных в третьем триместре – до 250 Ед/л.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) катализирует отщепление фосфорной кислоты от ее органических соединений. Название ЩФ получила в связи с тем, что для нее оптимальный рН – 8,6– 10,1. Фермент расположен на клеточной мембране и принимает участие в транспорте фосфора. Двухвалентные ионы, такие как Mg2+, Co2+, Mn2+, являются активаторами фермента, Zn2+ входит в структуру активного центра. Фосфаты, бораты, оксалаты подавляют активность всех форм фермента. Период полураспада фермента составляет приблизительно 7 дней. Щелочная фосфатаза содержится практически во всех органах, но максимальная ее активность выявляется в гепатобилиарной системе, костной ткани, кишечнике, плаценте, лактирующей молочной железе. Для диагностических целей чаще всего проводят определение активности костной и печеночной изоформ щелочной фосфатазы [3–5].

Костную щелочную фосфатазу продуцируют остеобласты – крупные одноядерные клетки, лежащие на поверхности костного матрикса в местах интенсивного формирования кости. Видимо, благодаря внеклеточному расположению фермента в процессе кальцификации можно проследить прямую связь между заболеванием кости и активностью фермента в сыворотке крови [6].

Активность печеночной формы фосфатазы наиболее часто повышается вследствие повреждения или деструкции гепатоцитов (печеночно-клеточный механизм) или нарушения транспорта желчи (холестатический механизм). Печеночно-клеточный механизм повышения активности щелочной фосфатазы играет ведущую роль при вирусных и аутоиммунных гепатитах, токсических и лекарственных повреждениях печени [6].

Патологические состояния, при которых повышается ЩФ, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Причины повышения уровня щелочной фосфатазы

Учитывая широкий спектр причин, вызывающих повышение ЩФ, данный фермент необходимо одномоментно смотреть с другими маркерами холестаза (5-нуклеотидазой, лейцинаминопептидазой или гамма-глютамилтранспептидазой). Уровни данных энзимов обычно повышаются параллельно с повышением уровня щелочной фосфатазы у пациентов с заболеваниями печени, но не повышены при патологии костей.

Следует отметить, что физиологическое повышение щелочной фосфатазы отмечается во время интенсивного роста (например, на первом году жизни, у подростков), у женщин в третьем триместре беременности (из-за притока плацентарной щелочной фосфатазы в кровь).

Низкий уровень ЩФ в сыворотке крови отмечается при гипотиреозе, пернициозной анемии, дефиците цинка, врожденной гипофосфатазии.

Гамма-глутамилтранспептидаза

Референтные значения γ-глутамилтранспептидазы: у детей до 1 месяца – до 163, до года – ниже 91, у женщин – 11–32, у мужчин – 18–50 МЕ.

Гамма-глутамилтранспептидаза (гаммаглутамилтрансфераза, ГГТ) катализирует перенос гамма-глутамилового остатка с гамма-глутамилового пептида на аминокислоту, другой пептид или иной субстрат. В организме человека фермент участвует в метаболизме глутатиона – пептида, состоящего из остатков глутаминовой кислоты, цистеина, глицина, который играет важную роль во многих обменных процессах [7].

Наиболее высокая активность ГГТ обнаружена в почках: в 7000 раз выше, чем в сыворотке крови. Содержание ГГТ в сыворотке крови здорового человека обычно незначительно и связано с ее экскрецией из клеток печени, где активность фермента в 200–500 раз выше. Кроме того, ГГТ содержится в клетках поджелудочной железы (в 600 раз выше, чем в сыворотке крови). Незначительная активность фермента регистрируется в кишечнике, головном мозге, сердце, селезенке, простате и скелетных мышцах. В связи с высоким содержанием ГГТ в тканях простаты, активность ГГТ у мужчин примерно на 50% выше, чем у женщин. В клетке ГГТ локализована в мембране, лизосомах и цитоплазме, причем мембранная локализация фермента характерна для клеток с высокой секреторной, экскреторной или (ре-)абсорбционной способностью.

Несмотря на то, что активность фермента наиболее высока в почках, источник сывороточной активности ГГТ – преимущественно гепатобилиарная система. Данный фермент более чувствителен к нарушениям в клетках печени, чем щелочная фосфатаза.

Как правило, при острых гепатитах активность ГГТ повышается раньше, чем активность АСТ и АЛТ. На пике заболевания активность ГГТ ниже (повышена в 2–5 раз), чем активность аминотрансфераз, и нормализуется значительно медленнее. Это позволяет использовать ГГТ для контроля за выздоровлением больного. Наиболее высокую активность ГГТ (в 5–30 раз выше референтного интервала) наблюдают при внутри- и внепеченочном холестазе. Несколько меньшие значения активности фермента регистрируют при первичных опухолях печени. При злокачественных опухолях другой локализации постепенное увеличение активности ГГТ указывает на наличие метастазов в печени. Активность ГГТ может быть использована в качестве маркера рака поджелудочной и предстательной железы, так как отражает ремиссию и рецидивы заболевания [6].

В связи с тем, что ГГT, помимо клеточной мембраны, содержится в микросомах гепатоцитов, лекарственные препараты из группы индукторов микросомального окисления способны стимулировать ее активность. К индукторам микросомальных ферментов печени относятся снотворные средства (барбитураты, хлоралгидрат), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (хлорпромазин, трифлуоперазин), противосудорожные (фенитоин), противовоспалительные (диклофенак, парацетомол), некоторые антибиотики, гормональные препараты. Поэтому определение активности ГГТ используют для установления гепатотоксичности – она повышается в 90% случаев [6].

В большинстве случаев у таких больных в крови одновременно повышается и активность трансаминаз. Особенно чувствительна активность ГГТ к влиянию на печень длительного потребления алкоголя. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, активность ГГТ в сыворотке крови коррелирует с количеством принимаемого алкоголя. Тест особенно ценен для контроля лечения алкоголизма. Прекращение приема алкоголя снижает активность фермента приблизительно на 50% в течение 10 дней.

Уровень ГГТ может увеличиваться в 5–15 раз и при острых и хронических панкреатитах, а также в случаях злокачественных заболеваний поджелудочной железы. Наиболее значимые патологические состояния, вызывающие повышение ее активности, приведены ниже:

Лейцинаминопептидаза

Референтные значения лейцинаминопептидазы в норме – 15–40 МЕ/л.

Лейцинаминопептидаза (ЛАП) – это протеолитический фермент, гидролизирующий тканевые аминокислоты от N-терминальных белков и полипептидов. Этот фермент обнаружен во всех тканях человека. Самые высокие концентрации фермента выявляются в печени (в основном в желчном эпителии), почках, тонкой кишке.

Сывороточную активность ЛАП в клинической практике определяют в основном для подтверждения синдрома холестаза. ЛАП имеет примерно такое же клиническое значение, как и щелочная фосфатаза. Однако активность ЛАП при заболеваниях костной ткани практически не меняется. Поэтому определение ЛАП используется для дифференциальной диагностики заболеваний гепатобилиарной системы и костной ткани, когда повышена активность щелочной фосфатазы. ЛАП повышается при механической желтухе, при метастазах в печень, даже в отсутствии желтухи, тогда как при других заболеваниях печени, например, при гепатите и циррозе, ее активность повышается в значительно меньшей степени.

Активность ЛАП также может повышаться при острых панкреатитах и холециститах, у больных саркоидозом, системной красной волчанкой, инфекционным мононуклеозом, при опухолях различной локализации. Активность ЛАП возрастает на поздних стадиях беременности, что связано с появлением плацентарной формы фермента в сыворотке крови [6].

5-нуклеотидаза (5-НТ)

Референтные значения 5-нуклеотидазы в норме – 2–17 МЕ/л.

5-нуклеотидаза (5-НТ) – фермент, катализирующий гидролиз нуклеотид-5-фосфатов. Фермент распространен во многих тканях организма (печень, мозг, мышцы, почки, легкие, щитовидная железа, аорта). В печени фермент присутствует в желчных канальцах, синусах и клетках Купфера. Повышение активности 5-нуклеотидазы происходит параллельно активности щелочной фосфатазы при холестазах любой локализации, но данный фермент более чувствителен к первичному и вторичному билиарному циррозу, а также к хроническому активному гепатиту [6].

Главное отличие 5-нуклеотидазы от щелочной фосфатазы – отсутствие активности при патологии костной системы.

Желчные кислоты

Референтные значения желчных кислот в норме – 2,5–6,8 мкмоль/л

Желчные кислоты (ЖК) являются надежным маркером холестаза любой этиологии (гепатиты вирусного и токсического генеза, билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, длительная подпеченочная механическая желтуха, поражение печени при алкоголизме, гепатоцеллюлярная карцинома, острый холецистит, муковисцидоз и др.). Прием некоторых групп лекарственных препаратов может влиять на концентрацию желчных кислот в крови.

Так, повышают результат теста циклоспорин, изониазид, метотрексат, рифампицин, фузидиновая кислота понижает холестирамин. При болезнях печени нарушается удаление желчных кислот из крови воротной вены, что обусловлено как поражением паренхимы, так и портокавальными шунтами. Кроме того, желчные кислоты поступают обратно в кровь из поврежденных гепатоцитов или из желчных путей при их обструкции.

С накоплением в тканях токсичных желчных кислот в настоящее время связывают развитие кожного зуда при синдроме холестаза. Выраженность его может быть разной: от эпизодического, не замечаемого пациентом, до тяжелого, инвалидизирующего (например, при первичном билиарном циррозе).

На генетические дефекты синтеза ЖК приходится приблизительно 1–2% холестатических заболеваний (например, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз или болезнь Байлера, дефект амидирования желчных кислот, врожденное нарушение синтеза первичных желчных кислот др.) [8].

Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (в англоязычной литературе – Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis – PFIC, ПСВХ) представляет собой группу аутосомно-рецессивных заболеваний, которые манифестируют у новорожденных либо в раннем детском возрасте и приводят к формированию цирроза печени в течение, как правило, первого десятилетия жизни (табл. 2).

Таблица 2. Основные характеристики прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза и врожденного нарушения синтеза желчных кислот (А.В. Дегтярева, 2016)

В табл. 3 приведены биохимические показатели при разных формах холестаза [5].

Таблица 3. Лабораторные показатели разных форм холестаза.

Примечание: ЩФ – щелочная фосфатаза, ЛАП – лейтиаминопептидаза, ГГТ – гамма-глютмилтранспептидаза, АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ГлДГ – глутаматдегидрогеназа.

При некоторых холестатических заболеваниях печени, обусловленных дефектом синтеза желчных кислот, уровень ГГТ в сыворотке крови может быть низким или в пределах референтных значений (например, врожденное нарушение синтеза первичных желчных кислот).

К дополнительным маркерам холестаза относятся билирубин, холестерин, фосфолипиды и β-липопротеиды. Однако эти показатели могут рассматриваться как маркеры холестаза только при их одновременном повышении с другими биохимическими показателями (ЩФ, ГГТ, 5-НТ, ЛАП).

При выраженном холестазе уровень холестерина может повышаться до 2–4 норм и выше. В свою очередь изолированное повышение холестерина имеет другие причины и не свидетельствует о наличии холестаза у пациента. Учитывая тот факт, что холестерин синтезируется в печени, в случае тяжелой печеночноклеточной недостаточности даже выраженный холестаз может не сопровождаться повышением холестерина (чаще отмечается его снижение в рамках гепатодепрессивного синдрома).

Билирубин в сыворотке крови

Референтные значения концентрации общего билирубина в сыворотке крови у новорожденных детей на первые сутки жизни – до 68 мкмоль/л, у взрослых – 3,4–20,5 мкмоль/л.

Исследование уровня общего билирубина и его фракций проводят для дифференциальной диагностики желтух. В зависимости от того, какой тип билирубина присутствует в сыворотке крови – неконъюгированный (непрямой) или конъюгированный (прямой), гипербилирубинемию классифицируют как неконъюгированную и конъюгированную, соответственно.

Гипербилирубинемия характерна для многих наследственных заболеваний обмена веществ (дефицит α1-антитрипсина, галактоземия, тирозинемия, болезнь Байлера, пероксисомные заболевания, болезнь Ниманна–Пика и др.).

Прямой билирубин в сыворотке крови

Референтные значения содержания прямого билирубина в сыворотке крови – 0–0,2 мг/дл или 0–3,4 мкмоль/л.

При паренхиматозной желтухе наступает деструкция печеночных клеток, нарушается экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать глюкурониды билирубина, вследствие чего количество непрямого билирубина в крови также увеличивается [5].

При механической желтухе нарушено выделение желчи, что приводит к резкому увеличению содержания прямого билирубина в крови. Несколько повышается в крови и концентрация непрямого билирубина. При гемолитической желтухе содержание прямого билирубина в крови не изменяется.

Преимущественно прямая гипербилирубинемия.

Непрямой билирубин в сыворотке крови

Референтные значения концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови – менее 3,4–17,1 мкмоль/л.

Исследование непрямого билирубина (НБ) играет важнейшую роль в диагностике гемолитических анемий. Повышение концентрации НБ при гемолитической анемии обусловлено интенсивным его образованием вследствие гемолиза эритроцитов, и печень оказывается неспособной к образованию столь большого количества глюкуронидов билирубина. Содержание непрямого билирубина повышается при желтухе новорожденных, синдромах Жильбера, Криглера–Найяра. При перечисленных синдромах нарушена конъюгация непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой.

Преимущественно непрямая гипербилирубинемия.

У пациентов с холестазом и гепатобилиарными заболеваниями глюкораниды билирубина способны прочно связываться с альбумином в сыворотке крови. Таким образом, период полураспада этой фракции билирубина вместо 4-часового распада становится равен полураспаду альбумина (14–20 дней)! Это не связано с состоянием печени.

Гепатопротекторные препараты, применяемые при синдроме холестаза, представлены в табл. 4 [10].

Таблица 4. Эффективность гепатопротекторов при синдроме холестаза (по С. В. Морозову с соавт., 2011 и Н. Б. Губергриц, 2012)

Примечание: (+) – положительный терапевтический эффект; (-) – эффект отсутствует.

Механизмы действия гепатопротекторных препаратов при синдроме холестаза

Адеметионин эффективен при внутридольковом варианте холестаза (нарушение синтеза и тока желчи). Антихолестатический эффект обусловлен повышением подвижности и поляризации мембран гепатоцитов вследствие стимуляции синтеза в них фосфатидилхолина. Это улучшает функцию ассоциированных с мембранами гепатоцитов транспортных систем желчных кислот (ЖК) и способствует пассажу ЖК в желчевыводящую систему. Стимулирует детоксикацию ЖК – повышает содержание в гепатоцитах конъюгированных и сульфатированных ЖК. Конъюгация с таурином повышает растворимость ЖК и выведение их из гепатоцита.

Сульфатирование обеспечивает возможность элиминации ЖК почками, облегчает их прохождение через мембрану гепатоцита и выведение с желчью. Кроме того, сульфатированные ЖК защищают мембраны клеток печени от токсического действия несульфатированных ЖК (в высоких концентрациях присутствуют в гепатоцитах при внутрипеченочном холестазе).

У пациентов с диффузными заболеваниями печени (цирроз, гепатит) с синдромом внутрипеченочного холестаза адеметионин понижает выраженность кожного зуда, улучшает биохимические показатели (уровень прямого билирубина, активность ЩФ, аминотрансфераз и др). Разрешен при внутрипеченочном холестазе беременных в III триместре [2; 11; 12].

Побочные действия: гастралгия; диспепсия; изжога; бессонница, аллергические реакции.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата; генетические нарушения, влияющие на метиониновый цикл и/или вызывающие гомоцистинурию и/или гипергомоцистеинемию (дефицит цистатионин бета-синтазы, нарушение метаболизма витамина В12); 1-й и 2-й триместры беременности; период лактации (грудного вскармливания); возраст до 18 лет из-за отсутствия исследований по эффективности и безопасности.

В случае клинической необходимости назначения адеметионина в детской практике вопрос решается через консилиум или при разрешении локального этического комитета при информированном согласии родителей. Наши клинические наблюдения за детьми показали положительный эффект от применения адеметионина в виде снижения ЩФ, ГГТ, нормализации АЛТ и АСТ. Ни у одного из наблюдаемых нами пациентов не было отмечено каких-либо побочных эффектов. Детям до 10 кг назначается 50–100 мг/сут, от 10 до 20 кг 100– 200 мг/сут, выше 20 кг – 200–400 мг/сут [13].

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – нетоксичная, третичная, гидрофильная желчная кислота, которая стимулирует билиарную секрецию ЖК и других органических анионов (например, глюкоронидов билирубина, конъюгатов глутатиона) и предотвращает индуцированный гидрофобными ЖК холестаз.

УДХК стимулирует экспрессию транспортных белков, необходимых для билиарной секреции в гепатоците, а также продвижение и включение транспортных молекул в каналикулярную мембрану. На фоне приема препарата уменьшается энтерогепатическая циркуляция гидрофобных желчных кислот, предупреждается их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и эпителий желчных протоков [2; 14; 15].

Побочные действия: неоформленный стул; аллергические реакции; при лечении первичного билиарного цирроза очень редко – острые боли в правой верхней части живота. При лечении развитых стадий первичного билиарного цирроза очень редко – декомпенсация цирроза печени, которая исчезает после отмены препарата.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата; рентгеноположительные (с высоким содержанием кальция) желчные камни; нефункционирующий желчный пузырь; острые воспалительные заболевания желчного пузыря, желчных протоков и кишечника; цирроз печени в стадии декомпенсации; выраженные нарушения функции почек, печени, поджелудочной железы.

Важно отметить, что согласно рекомендациям EASL и РГА УДХК является препаратом выбора при практически любых заболеваниях, протекающих с синдромом холестаза (табл. 5) [2].

Таблица 5. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по применению УДХК при холестазах (по В. Т. Ивашкину с соавт., 2015)

Для ускорения нормализации лабораторных показателей и уменьшения клинических проявлений холестаза целесообразно комбинированное лечение адеметионином (предпочтительно в парентеральной форме) с УДХК.

Все больные с холестазом должны принимать препараты кальция и витамин D перорально в качестве составной части программы по предупреждению остеопороза. В случаях выраженного холестаза при наличии стеатореи или доказанном низком уровне жирорастворимых витаминов следует назначить витамины А, Е и К per os [2].

Источник

¡hasta la vista!

1 hasta la vista

2 ¡hasta la vista!

3 vista

4 vista

aguzar la vista — напрягать зрение, всматриваться

clavar (fijar, poner) la vista en uno, una cosa — уставиться на кого-либо, что-либо, не сводить глаз с кого-либо, чего-либо

tener buena vista — иметь хороший вид, хорошо выглядеть

vista panorámica — панорамное изображение, перспектива

vista al mar — вид на море, морской пейзаж

vista de costado — вид сбоку, профиль

a vista de pájaro, a vista aérea — с птичьего полёта

¡hasta la vista! — до свидания!

vista de la causa — судебное разбирательство, процесс

con vistas a loc. prep. — с целью, с намерением

como la vista — мгновенно, мигом

en vista de loc. prep. — ввиду, поскольку; учитывая

comerse (tragarse) con la vista a uno, una cosa разг. — пожирать глазами кого-либо, что-либо

volver la vista atrás — вспоминать прошлое, оглядываться мыслями назад

5 vista

vista aguda, penetrante — о́строе зре́ние; зо́ркость

vista cansada — ста́рческая дальнозо́ркость

vista corta — близору́кость

vista de lince, tb vista de águila ↑ — о́строе, орли́ное зре́ние; зо́ркий глаз

vista de lince — перен проница́тельность; то́нкий, соба́чий нюх

vista larga — дальнозо́ркость

corto de vista — близору́кий пр и перен; недальнови́дный

S: írsele a uno: se me va la vista — у меня́ всё | расплыва́ется | плывёт | пе́ред глаза́ми

aguzar la vista — напря́чь зре́ние; всмотре́ться

a primera, simple vista — на пе́рвый взгляд пр и перен

alzar, levantar la vista — подня́ть глаза́

bajar la vista — опусти́ть глаза́

clavar, fijar la vista en uno; algo — устреми́ть при́стальный взгляд на кого; что ; взгляну́ть в упо́р на кого

comerse, devorar a uno; algo con la vista ↑ — разгля́дывать; пожира́ть взгля́дом, глаза́ми кого

esparcir, explayar, (ex)tender la vista + circ — оки́нуть, обежа́ть взгля́дом ( к-л пространство)

estar, haber a la vista — а) быть ви́дным, на виду́ б) станови́ться, быть очеви́дным, я́вным

no hay cambios a la vista — переме́н не предви́дится

llevar algo a la vista — не скрыва́ть чего, выставля́ть напока́з что пр и перен

pasar la vista por algo — а) скользну́ть взгля́дом по чему б) бе́гло просмотре́ть ( книгу) ; пролиста́ть

perder de vista a uno; algo — потеря́ть, упусти́ть из ви́ду кого; что пр и перен

poner la vista en algo, tb echar la vista a algo — перен захоте́ть купи́ть что ; облюбова́ть; присмотре́ть (себе́) что

posar la vista en uno; algo — останови́ть взгляд, задержа́ться взгля́дом на ком; чём

saltar a la vista — броса́ться в глаза́ пр и перен

torcer, trabar la vista — скоси́ть глаза́

tener buenas vistas: este sitio tiene buenas vistas — отсю́да открыва́ется прекра́сный вид

de mucha vista — ви́дный; внуши́тельный; импоза́нтный

tener una vista bonita, fea — быть краси́вым, некраси́вым; хорошо́, пло́хо смотре́ться разг

tb buena vista — сообрази́тельность; смека́лка; ве́рный глаз

tiene buena vista — у него глаз ве́рный, намётан

doble vista — чутьё; инсти́нкт; шесто́е чу́вство

S: celebrarse, tener lugar — происходи́ть, идти́

6 hasta donde alcanza la vista

7 hasta donde llega la vista

8 asta la vista

9 до

10 свидание

11 уходить

12 глаз

13 punto

14 точка

15 punto

punto final, punto redondo — точка в конце предложения

a punto de cruz — крестиком, крестом

de punto — трикотажный, вязаный

¡menudo punto estás tú hecho! — а ты хорош гусь!

punto álgido — вершина, кульминация

punto de arranque (de partida) — исходная (начальная) точка; отправной пункт; предпосылка

punto de vista — точка зрения, взгляд

a punto fijo — с точностью, с уверенностью

a punto largo разг. — небрежно, халатно; недобросовестно

al punto — тотчас же, немедленно

con punto y comas loc. adv. — очень детально, со всеми подробностями (о рассказе и т.п.)

de todo punto loc. adv. — абсолютно, совершенно

en mal punto — некстати, не вовремя

muy puesto en su punto — очень своевременный, оправданный

por puntos loc. adv. — временами, время от времени

andar en punto — ссориться, препираться

bajar el punto a una cosa — умерять, ослаблять что-либо

calzar pocos puntos — быть недалёким; не отличаться талантами

dar en el punto — попасть в точку, угадать

dar punto — прервать какую-либо работу; покончить с чем-либо

poner los puntos — обратить своё внимание на что-либо, обратиться к чему-либо

poner un punto final a una cosa — поставить точку на чём-либо, покончить с чем-либо

subir de punto — нарастать, усиливаться, доходить до предела; обостряться

aquí finca el punto — вот в чём дело, в этом вся трудность (загвоздка)

¡punto en boca! — молчок!

16 следовать

17 alcanzar

18 проводить

19 punto

punto céntrico — центра́льная то́чка; центр

punto cero, extremo, medio — нулева́я, кра́йняя, сре́дняя то́чка

punto de apoyo, contacto, cruce — то́чка опо́ры, каса́ния, пересече́ния

punto de arranque, partida — а) исхо́дная, нача́льная то́чка б) перен отправна́я то́чка

punto de vista — то́чка зре́ния пр и перен

punto focal — фо́кус

punto muerto — мёртвая то́чка пр и перен

llegar a un punto muerto — прийти́ к мёртвой то́чке; засты́ть (на мёртвой то́чке),

punto y coma — то́чка с запято́й

punto y seguido — то́чка и но́вое предложе́ние

punto de llegada, partida — пункт назначе́ния, отправле́ния

estando las cosas en este punto, no es posible echarnos atrás — сейча́с, когда́ дело́ зашло́ так далеко́, мы уже́ не мо́жем поверну́ть вспять

punto álgido, culminante — кульминацио́нный моме́нт; кульмина́ция

punto crético — крити́ческий моме́нт

punto de combustión, congelación, ebullición — то́чка воспламене́ния, замерза́ния, кипе́ния

punto de referencia — важне́йший, кардина́льный моме́нт, то́чка отсчёта (события; процесса)

a este punto — в э́тот, тот, да́нный моме́нт; тогда́

al punto — сра́зу, то́тчас (же)

al punto de la, las x; en punto — то́чно, ро́вно ( в к-л часу)

al punto de las siete; a las siete en punto — то́чно, ро́вно в семь

estar a punto de + inf — быть гото́вым (сделать что-л, тж совершиться) ; быть на поро́ге, гра́ни чего, на шаг от чего

está a punto de llegar — он до́лжен вот-во́т прийти́

estar en (buen, su) punto — а) созре́ть; поспе́ть; нали́ться б) ( para algo) дойти́ до ста́дии гото́вности, до конди́ции ( для чего) в) перен быть в расцве́те сил, в поре́ расцве́та, в свое́й лу́чшей фо́рме и т п

hasta cierto punto — до не́которой сте́пени

hasta tal punto que. — до тако́й сте́пени, что.

estamos de acuerdo en todos los puntos — мы пришли́ к согла́сию по всем пу́нктам

punto por punto — пункт по пу́нкту; подро́бно; обстоя́тельно; доскона́льно

ganar, obtener, perder un punto — вы́играть, получи́ть, потеря́ть очко́

labor de punto — вяза́ние

de punto — вя́заный; трикота́жный

hacer puntos — вяза́ть

punto de costado — мед ко́лющая боль в боку́

punto débil, flaco — чья-л сла́бая сторона́, сла́бое ме́сто, сла́бость

punto neurálgico — са́мый делика́тный моме́нт; у́зел всех пробле́м; болева́я то́чка

punto vulnerable — незащищённое, сла́бое, уязви́мое ме́сто

¡menudo punto estás hecho! — ну и хитёр же ты (, бра́тец)!

20 alcanzar

no alcanzo el móvil que te impulsa — я не понимаю, что толкает тебя на это

alcanza quien no cansa погов. ≈≈ терпение и труд всё перетрут

См. также в других словарях:

Hasta la vista — Hasta la vista, baby Saltar a navegación, búsqueda Hasta la vista, baby es una frase asociada al actor Arnold Schwarzenegger que utilizó en 1991 en la película de ciencia ficción Terminator 2: Judgment Day. En la traducción al español europeo, la … Wikipedia Español

Hasta la vista — may refer to the following:* Hasta la Vista (MC Solaar song) * Hasta la Vista (Oleksandr Ponomaryov song) * Hasta la Vista (Ruslan Alekhno song) * Hasta la Vista Baby! (U2 album) * Hasta la Vista, Baby! (Skin album) … Wikipedia

Hasta La Vista — (с исп. до встречи, увидимся): Hasta La Vista − песня Руслана Алехно. Hasta La Vista − песня Александра Пономарева … Википедия

Hasta la vista — (исп.→рус. До встречи, увидимся): «Hasta la vista» песня Руслана Алехно. «Hasta la vista» песня Александра Пономарёва … Википедия

hasta la vista — Spanish, lit. until the meeting (again), salutation in parting … Etymology dictionary

hasta la vista — [äs′tä lä vēs′tä] interj. [Sp, lit., until the meeting] so long; (I ll) see you again … English World dictionary

Hasta la vista — Cette page d’homonymie répertorie les différents sujets et articles partageant un même nom. Sur les autres projets Wikimedia : « Hasta la vista », sur le Wiktionnaire (dictionnaire universel) … Wikipédia en Français

hasta la vista — formal Se usa para despedirse de alguien: ■ bueno, me tengo que ir, hasta la vista … Enciclopedia Universal

hasta la vista — (HAH stah lah VEE stah) [Spanish] Until I see you; until we meet; good bye. Goodbye, Washington. So long, New York. Hasta la vista, Atlanta. The New York Times, March 5, 1998 … Dictionary of foreign words and phrases

Hasta la vista, baby — Character Terminator Actor Arnold Schwarzenegger Created by … Wikipedia

Источник

Терминатор, губернатор, последний герой боевика. Арнольду Шварценеггеру — 75 лет. За что его любят в России и в мире?

Арнольду Шварценеггеру — культовому Терминатору и самому известному бодибилдеру планеты — исполняется 75 лет. За свою жизнь спортсмен, бизнесмен, артист и политик успел покорить немало вершин — и сегодня, кажется, уходить на покой не собирается. «Лента.ру» рассказывает, как Шварценеггеру удалось стать звездой бодибилдинга, киноэкрана и американской политики — да еще и влюбить в себя половину земного шара.

«Меня таскали за волосы и били»

Арнольд родился в 1947 году в небольшой австрийской деревне, в семье начальника местной полиции Густава Шварценеггера. Позже артист раскроет подробности биографии своего отца — после Аншлюса в 1938-м тот вступил в нацистскую партию и во время Второй мировой оказался в рядах военной полиции. Шварценеггер-старший побывал на фронтах в Польше, Франции и Советском Союзе, в том числе принимал участие и в осаде Ленинграда. Именно там он получил ранение и был демобилизован. «Когда отец покинул Ленинград, он был сломлен и физически, и морально. Всю оставшуюся жизнь он прожил с болью — от сломанной спины, от шрапнели, постоянно напоминавшей ему об этих ужасных годах, и от чувства вины», — не так давно вспоминал Арнольд.

Фото: Michael Ochs Archives / Getty Images

Меня таскали за волосы. Меня били ремнем. Но то же самое происходило с ребенком по соседству. Таков был порядок вещей. Я видел много детей, которых сломили их же родители, таков был немецко-австрийский менталитет. Они не воспитывали в нас личностей, они растили конформистов. Я был одним из тех, кто не пошел на поводу и чью волю сломать не получилось. Таким образом, я стал бунтарем

Первым спортивным увлечением Арнольда — не без участия Густава — стал футбол. Однажды тренер команды решил, что ребятам неплохо было бы подкачаться, и отвел их в спортзал, где Шварценеггер увидел, как тренируются бодибилдеры. Юноша тут же загорелся желанием стать одним из них. Новое хобби едва ли встретило понимание у жестокого отца — бодибилдинг в Европе в те времена считался занятием весьма маргинальным, да и появление на стенах в комнате юного Арнольда плакатов с накачанными полуголыми мужчинами бывшему вояке тоже не сильно понравилось. Однако Шварценеггер был непоколебим — он решил не только активно развивать мускулатуру, но стать лучшим среди бодибилдеров.

Фото: Michael Ochs Archives / Getty Images

Занятия быстро дали плоды — тело Арнольда очень хорошо реагировало на тренировки, что только подстегивало юношу заниматься еще усерднее. Правда, вскоре карьеру бодибилдера пришлось прервать — в 1965-м Шварценеггера призвали на службу в армии. Но даже военные не смогли удержать Арнольда от его страсти. Уже оказавшись в тренировочном лагере, он получил приглашение принять участие в проходившем в немецком Штуттгарте состязании за титул «мистер Европа» среди молодежи. Недолго думая, Шварценеггер перемахнул через забор лагеря и отправился в самоволку. На конкурсе он победил, однако в армии его поступок поначалу не оценили, отправив бодибилдера на гауптвахту на целую неделю. Впрочем, когда новости о славной победе Арнольда дошли до начальства, те не просто простили солдата, но начали ставить его в пример сослуживцам — мол, будьте такими же целеустремленными, как Шварценеггер.

«Каждый подход приближает меня к цели»

Демобилизовавшись, Арнольд перебрался в Мюнхен и вновь приступил к изнурительным тренировкам. Перед ним, уже набравшим кое-какую репутацию в узких кругах бодибилдеров, стояла ясная цель.

У меня был четкий план выиграть титул «Мистер Вселенная». Путь к этой цели принес мне массу удовольствия — каждый раз, когда я тренировался в спортзале, я радовался, потому что это приближало меня к задуманному. Вне спортзала я не мог дождаться, чтобы туда вернуться, чтобы снова приседать, поднимать тяжести. Я знал — каждый подход приближает меня к цели

Однако первая попытка выиграть конкурс в 1966 году обернулась для Шварценеггера лишь вторым местом — австриец уступил американцу Честеру Йортону с более «разработанной мускулатурой» на ногах. Но и это не остановило Арнольда. Уже через год, в 1967-м, он вновь появился на состязании и одержал безоговорочную победу. Шварценеггеру тогда было всего 20 лет — он стал самым молодым обладателем титула «Мистер Вселенная» в истории.

Благодаря приобретенной славе Шварценеггер смог перебраться в Соединенные Штаты — юноша покинул Европу, не взяв с собой ничего, кроме спортивной сумки и 20 долларов. Он жил в Калифорнии на небольшую стипендию, которую ему выдавали за право публиковать его фотографии в тематических журналах. Арнольд продолжал заниматься и участвовал (и, разумеется, побеждал) в самых престижных конкурсах. Но спортсмену уже хотелось большего — Шварценеггер пожелал пойти по стопам своих кумиров-бодибилдеров, ставших кинозвездами.

Кадр: фильм «Геркулес в Нью-Йорке»

«Аста ла виста, бэйби»

Казалось, все в Шварценеггере было против успешной актерской карьеры. Продюсерам не нравился его ярко выраженный акцент, из-за которого бодибилдер не мог внятно произносить реплики. Не менее сложной им казалась его иностранная фамилия. Сам же он смотрелся неестественно крупным и мускулистым, да еще и с щелью в зубах. Словом, все как будто было против того, чтобы прославленный спортсмен оказался на киноэкране. Но и в этот раз Арнольд не испугался трудностей — и в итоге все его недостатки стали отличительными чертами. Стоит ли говорить, что «сложная» фамилия Шварценеггер в конечном итоге во всем мире стала синонимом хвастающего горой мышц силача?

Его дебютом стала главная роль в низкобюджетном фарсе «Геркулес в Нью-Йорке». Тогда продюсеры обошлись с Арнольдом достаточно сурово — в титрах его назвали «Арнольд Сильный», да еще и переозвучили его персонажа при помощи другого актера, чтобы избавиться от его акцента. Следующая роль Шварценеггера в драме «Оставайся голодным» Боба Рейфелсона была и вовсе немой, но это не помешало начинающему артисту выиграть «Золотой глобус» лучшему дебютанту за этот фильм. При этом даже как начинающий артист Шварценеггер был крайне избирателен — он не хватался за любую доступную роль, выжидая самых сочных предложений. Параллельно он начал встречаться с Марией Шрайвер, племянницей бывшего президента США Джона Кеннеди.

Это принесло свои плоды — в 1982 году он сыграл в главной роли в фэнтези Джона Милиуса «Конан-варвар», принесшем ему мировую славу. Уже в 1984 году последовало продолжение — фильм «Конан-разрушитель» Ричарда Флейшера. После успешного взлета Шварценеггеру предложили вновь сняться в малобюджетной картине от малоизвестного на тот момент режиссера-дебютанта Джеймса Кэмерона — в роли Терминатора. Кэмерон поначалу не хотел брать на роль крупного и мускулистого Арнольда — режиссер хотел сделать главного антагониста незаметным и способным сливаться с толпой. Однако, встретившись с актером лично, Кэмерон поменял концепцию. Роль оказалась для маскулинного Шварценеггера идеальной — помогла и брутальная внешность, и способность тотально отключать эмоции, и даже акцент. Арнольд сделал Терминатора культовым персонажем, а Терминатор вписал Шварценеггера в анналы киноучебников по всему миру. В середине 1980-х он уже стал международной суперзвездой.

Источник

Грузинское вино: развеиваем основные мифы

Содержание

Грузия – одна из самых популярных винодельческих стран в России. Она занимает третье место в рейтинге крупнейших стран – поставщиков вина в Россию, опережая даже Францию. Грузинские вина сегодня – это не только ностальгия по советскому прошлому, но и личный опыт нескольких миллионов туристов, побывавших в этой гостеприимной стране. Это прочные ассоциации с щедрой кухней, историей, живописными горами. Все эти позитивные эмоции переносятся и на грузинские вина, широко представленные на полках супермаркетов. Роскачество традиционно советует потребителям выбирать не только сердцем, но и умом.

Миф первый: Грузия – страна красных вин

Более 85% грузинских вин, продаваемых в России, – красного цвета. В топ-3 продаж входят полусладкие «Киндзмараули» и «Алазанская долина», а также сухое «Саперави». На эти марки приходится свыше 32 млн литров из 40 млн, которые страна поставила в Россию в 2020 году. Менее существенный объем на рынке занимают сухие вина «Мукузани». Все эти вина делаются из одного, самого распространенного грузинского красного сорта винограда – Саперави.

При этом основу грузинского виноградника составляет совсем другой сорт – белый Ркацители. Те, кто был в Грузии, хорошо знают, что на застольях к любым типам блюд там подают белые, точнее «оранжевые», вина, сделанные из белого винограда, сок которого бродит на кожице и косточках винограда в глиняных амфорах квеври. Такое вино легко пьется и при этом подходит даже к серьезным мясным блюдам наподобие жареного поросенка, так как благодаря технологии оно получается достаточно насыщенным и терпким. Вина на грузинских застольях пьют много, а плотного насыщенного «Саперави» много не выпьешь, поэтому и его доля на виноградниках существенно меньше.

По данным Национального агентства вина Грузии, в 2020 году на грузинских виноградниках было собрано 175 тыс. тонн Ркацители и лишь 80 тыс. тонн Саперави.

Красные вина составляют основу грузинского экспорта. Они востребованы в странах, которые входят в перечень «стратегических рынков» для грузинских вин: в Польше, Казахстане, на Украине. Россию, несмотря на огромный объем поставляемого сюда винодельческого продукта, Национальное агентство вина Грузии в перечень «стратегических рынков» не включает. В последнем отчете за 2020 год (он публикуется исключительно на английском и грузинском языках) упоминание такой страны, как Российская Федерация, вообще отсутствует.

Для того чтобы удовлетворить спрос на красные вина, собственной сырьевой базы Грузии может не хватать. Грузинские официальные лица уверяют, что в стране нет никакого винограда, кроме собственного. С этим не стыкуются данные Национального агентства винограда и вина Республики Молдова, согласно которым в 2020 году в Грузию было поставлено 17,8 млн литров виноматериала. Очевидно, речь идет как раз о красных сортах, которых в Молдавии с избытком.

Стоит отметить, что больше половины экспорта грузинских вин в Россию – 24,38 млн литров из 40,9 млн литров – в 2020 году составляли столовые вина, сырье для производства которых не привязано к региону происхождения. Экспортируя такое вино, страна-поставщик подтверждает лишь то, что данное вино бутилировано на ее территории, и никак не гарантирует, что виноград для его производства вырос на ее территории.

Миф второй: природно полусладкое

Это самый живучий и самый сладкий миф о грузинском вине. Полусладких вин на рынке достаточно, но «природное» из них «только в Грузии». Неудивительно, что средняя таможенная цена литра грузинского вина, поставляемого в Россию, приближается к 4 долларам (уступая только Франции) и почти вдвое выше стоимости вин из Испании – еще одного крупнейшего поставщика красных полусладких в Россию.

Мы готовы платить за легенду о сказочной стране Киндзмараули, где под жарким солнцем спеет особенно сладкий виноград и сама природа добрыми грузинскими руками делает из него полусладкое вино. При создании технологии «Киндзмараули» советских времен примерно так и было. Виноград оставляли созревать на лозе чуть дольше, чем на других участках, он накапливал много сахара, и часть естественной сладости оставалась в вине после завершения брожения. Технология дорогая, к тому же требует особого внимания к хранению и стабилизации вина.

Теперь посмотрим в глаза правде. В 2019 году площадь виноградников сорта Саперави в географической зоне Киндзмараули не превышала 620 га, с такой площади со всеми натяжками можно произвести не больше 4 млн литров вина. Сейчас в официальных источниках грузинского виноделия таких точных данных найти уже не удастся, даже на английском языке, зато есть данные об экспорте вина под PDO (защищенным географическим наименованием) «Киндзмараули». В 2020 году Грузию покинули 18 676 195 бутылок с такой этикеткой. Из них больше половины направилось в Россию. Чтобы произвести такой объем вина из собственного винограда, всей географической зоне Киндзмараули потребовалось бы не меньше 3–4 лет.

На практике надпись «Киндзмараули» на этикетке может означать лишь то, что в этой зоне расположен винодельческий завод, куда привозят виноград со всех окрестных земель. Полусладкими большая часть таких вин становятся путем добавления концентрированного виноградного сока (вакуум-сусла). Вредно ли это? Нет. Все грузинские вина проходят сертификацию Роспотребнадзора при попадании в Россию. Стоит ли за них платить больше, чем за любое другое полусладкое вино? Вряд ли.

Миф третий: Саперави только в Грузии

Современные Грузия и Армения располагаются на территории, более 8 тыс. лет назад давшей начало культурному винограду Vitis vinifera. В пользу Грузии как одной из «прародин» винограда и вина свидетельствует и большое количество уникальных автохтонных сортов винограда. Главный из них, конечно, Саперави. За несколько последних десятилетий он стал популярен у виноградарей далеко за пределами Грузии – в Италии и даже в Австралии. С XX века виноград сорта Саперави распространен и в России. Его немало в посадках на Дону, Кубани, в Крыму и Севастополе.

Сравним результаты дегустационной оценки экспертов «Винного гида России» с результатами веерного исследования качества импортных вин, опубликованными Роскачеством в 2020 году. Напомним, что российские и импортные вина эксперты оценивали вслепую, не зная ни цену, ни торговую марку, ни страну происхождения.

Три российских «Саперави» с Таманского полуострова получили в рейтинге оценки свыше 82 баллов по ГОСТу (или выше 4,1 по рейтингу Роскачества). Лучшим в своем классе стало вино Fanagoria «Автохтон Саперави». Это вино с ЗГУ «Кубань. Таманский полуостров» от производителя «Фанагория». Сухое красное 2018 года, набравшее 83 балла, стоимостью 520 рублей за 0,75 л.

Для сравнения: наиболее высокую оценку среди грузинских сухих красных вин получило «Мукузани», вино защищенного наименования места происхождения региона Кахетия сухое красное 2019 года от производителя «Кахетинское традиционное виноделие». Грузинское вино эксперты оценили тоже высоко, однако цена этого достойного образца составляет уже 960 рублей на полке. А если нет разницы, зачем платить почти вдвое больше?

В столь любимой россиянами категории полусладких красных оценки грузинских вин в исследовании были куда скромнее. Лучшим стало «Киндзмараули», вино красное полусладкое защищенного наименования места происхождения региона Кахетия под ТМ Mironi.

Оно получило приемлемую оценку экспертов – 78,73 балла (чуть ниже «четверки» в версии Роскачества) при розничной цене 554 рубля.

Российский аналог – «Массандра Саперави», вино с ЗГУ «Крым». Полусладкое красное 2019 года оказалось и оценкой выше (81,73 балла), и ценой вдвое ниже (265 рублей). Цена и качество говорят сами за себя.

Выбирай, но осторожно

Отказываться от грузинских вин совсем, безусловно, не стоит. Среди нескольких сотен виноделен Грузии есть немало достойных производителей. Проблема в том, что выбрать качественное грузинское вино в огромном ассортименте пестрых этикеток, представленных на российских полках, по каким-то однозначным критериям очень непросто. Не работает ценовой фактор – дорогие вина. Также могут качеством не блистать и регионы происхождения (на примере «Киндзмараули» понятно, что это просто надпись на этикетке). Проще всего доверять конкретному производителю, но это доверие достигается только путем экспериментов и сравнений.

Советы по выбору от экспертов Роскачества

Попробуйте полюбить сухие грузинские вина. Полусладкое в самой Грузии почти не пьют и делают в основном на экспорт, и специально «под Россию» идут далеко не лучшие вина.

Особенно тревожно должно быть от русскоязычных названий типа «Гоги в кепке» или «Слёзы Сталина». Старайтесь выбирать вина с этикеткой на грузинском (или английском) языке. Лучшие вина Грузии на российском рынке представлены под одним брендом по всему миру. Лучше всего изучить зарубежные рейтинги грузинских вин и найти 2–3 наиболее достойных производителей, представленных в России и дорожащих своей репутацией.

Попробуйте разнообразить свое представление о грузинских винах модными сейчас «оранжевыми» – белыми винами с выдержкой в амфоре. На полках есть достойные образцы.

Приготовьтесь платить за качество. Хорошие грузинские вина дороги. Если ограничен бюджет, смотрите на вина других стран.

В рейтингах Роскачества Грузию обогнала не только Россия, но и Испания с Молдавией.

Ситуация с качеством грузинских вин в России требует внимательного изучения, – говорит председатель экспертной комиссии Роскачества, президент Союза сомелье и экспертов России Артур Саркисян. – В этой стране есть очень достойные вина, но они в России мало известны. Грузины много говорят о том, как качество их вин “испортил российский рынок” с его требованием низкой цены, но ничего не рассказывают в России о своих винных регионах, виноградниках. Отсутствие нормальной информации о грузинском вине, критериев для потребителя – как отличить вино гарантированного качества от полусладкого продукта, создает новый, не очень хороший миф о виноделии этой страны. С ним, безусловно, нужно работать, но без желания грузинской стороны с этим вряд ли что-то можно сделать. Пока их усилия сосредоточены на других рынках.

Источник

60 цитат из фильмов, которые не сходят с языка

Эти выражения все не только помнят, но и регулярно употребляют

Спорим, нет ни одного человека, который не знал хотя бы одной фразы из любимого фильма? Некоторые и вовсе по любому поводу пускают их в ход. Да так дословно, что остается только позавидовать их памяти и умению применить ставшее крылатым выражение в определенной ситуации.

Больше всего на цитаты расхватали, конечно же, классику кинематографа, причем не только отечественного, но и зарубежного. 1Gai.ru предлагает вам сегодня повспоминать популярные фильмы, а также фразы, по которым картины моментально можно узнать. Разумеется, их намного больше, чем позволяет объем нашей подборки, но все же давайте насладимся ими еще раз. А заодно вспомним, откуда они.

1. «Нет ничего невозможного для человека с интеллектом». – Служебный роман (1977)

2. «Да пребудет с тобой сила». – Звездные войны (1977)

3. «Я не жадный, просто хозяйственный». – Зигзаг удачи (1968)

4. «Что характерно – любили друг друга». – Любовь и голуби (1984)

5. «Тебе понадобится лодка побольше». – Челюсти (1975)

6. «Я вернусь». – Терминатор (1984)

7. «Народ для разврата собрался!» – Калина красная (1973)

8. «Хьюстон, у нас проблема». – Аполлон-13 (1995)

9. «Заметьте, не я это предложил». – Покровские ворота (1982)

10. «Что у вас с лицом? В «Астории» поужинал». – Место встречи изменить нельзя (1979)

11. «Я тебе один умный вещь скажу, только ты не обижайся». – Мимино (1977)

12. «Тебя посодют, а ты не воруй!» – Берегись автомобиля (1966)

13. «А может, тебе дать еще ключ от квартиры, где деньги лежат?!» – 12 стульев (1971)

14. «Жить захочешь – не так раскорячишься». – Особенности национальной охоты (1995)

15. «Дороги? Там, куда мы направляемся, нам не нужны дороги». – Назад в будущее (1985)

16. «Я не трус, но я боюсь». – Бриллиантовая рука (1968)

17. «Стреляешь так же плохо, как и готовишь». – Мистер и миссис Смит (2005)

18. «Не учите меня жить, лучше помогите материально!» – Москва слезам не верит (1979)

19. «Ой, мама… капусточка, конечно, дело хорошее, но в доме нужно держать и мясные закуски!» – Ширли-мырли (1995)

The Tisch Company

20. «Моя мама всегда говорила, что жизнь похожа на коробку конфет. Никогда не знаешь, что получишь». – Форрест Гамп (1994)

21. «А вот и Джонни!» – Сияние (1980)

22. «Меня опять терзают смутные сомнения». – Иван Васильевич меняет профессию (1973)

23. «Ходи лошадью, лошадью ходи, дурак!» – Джентльмены удачи (1971)

14. «Аста ла виста, бэби». – Терминатор 2: Судный день (1991)

24. «Надо меньше пить. Пить меньше надо. Меньше надо пить!» – Ирония судьбы, или С легким паром! (1975)

25. «А зачем нам вообще шуба? Ты мне и так нравишься». – Зигзаг удачи (1968)

26. «Бонд. Джеймс Бонд». – Доктор Ноу (1963)

27. «Огласите весь список, пожалста». – Операция Ы и другие приключения Шурика (1965)

28. «Нет, спасибо, я уже был женат». – От заката до рассвета (1996)

29. «Муля, не нервируй меня!». – Подкидыш (1939)

30. «Я не плохая. Просто меня так нарисовали». – Кто подставил кролика Роджера (1988)

31. «Семен Семеныч. » – Бриллиантовая рука (1968)

32. «Нет места лучше дома». – Волшебник страны Оз (1939)

33. «— Будете у нас на Колыме — милости просим!
— Нет, уж лучше вы к нам…» – Бриллиантовая рука (1968)

34. «Я собираюсь сделать ему предложение, от которого он не сможет отказаться». – Крестный отец (1972)

35. «Кажется, дождь собирается». – Винни-Пух и все-все-все (1969)

36. «Мои вкусы очень специфичны». – 50 оттенков серого (2015)

37. «Элементарно, мой дорогой Ватсон». – Приключения Шерлока Холмса (1939)

38. «Автомобиль, товарищи, не роскошь, а средство передвижения!» – Золотой теленок (1968)

39. «Цигель-цигель, айлюлю. » – Бриллиантовая рука (1968)

40. «Эх, жизнь моя, жестянка! А ну ее в болото!» – Летучий корабль (1979)

41. «Люблю запах напалма по утрам». – Апокалипсис сегодня (1979)

42. «Ты заходи, если что». – Жил-был пес (1982)

43. «У каждого свои недостатки». – В джазе только девушки (1959)

44. «Я была твоя уже на «здрасьте». – Джерри Магуайер (1996)

45. «Держи друзей близко, а врагов еще ближе». – Крестный отец, часть 2 (1974)

46. «Они могут забрать нашу жизнь, но они никогда не заберут нашу свободу!» – Храброе сердце (1995)

47. «Я не хочу выживать. Я хочу жить». – 12 лет рабства (2013)

48. «Я не буду думать об этом сегодня, я подумаю об этом завтра». – Унесенные ветром (1939)

49. «Улыбаемся и машем!» – Мадагаскар (2005)

50. «Баронесса, пошла вон!» – Летучая мышь (1978)

51. «Где мои деньги, Лебовски?». – Большой Лебовски (1998)

52. «Все! Кина не будет. Электричество кончилось». – Джентльмены удачи (1971)

53. «Это я удачно зашел». – Иван Васильевич меняет профессию (1973)

54. «Я не толстый. Я пушистый» – «Ледниковый период» (2006)

55. «Я бы решил эту проблему прямо сейчас, но у меня задубело все хозяйство». – Марсианин (2015)

56. «Да не пил, не пил я! Хотя повод есть. День взятия Бастилии впустую прошел». – Любовь и голуби (1984)

57. «Хэллоу. Общежитие слушает». – Москва слезам не верит (1979)

58. «Идите вы… в бухгалтерию!» – Служебный роман (1977)

59. «Спешу и падаю». – Девчата (1961)

60. «Когда я вырасту и женюсь, то буду жить один!» – Один дома (1990)

Источник

Гепатит С

Вирусный гепатит — инфекционное заболевание, вызываемое группой гепатотропных вирусов (размножающихся преимущественно в печеночных клетках — гепатоцитах). В настоящее время наиболее изучены распространенные вирусные гепатиты А, В, C, D (дельта) и Е.

Вирусный гепатит — инфекционное заболевание, вызываемое группой гепатотропных вирусов (размножающихся преимущественно в печеночных клетках — гепатоцитах). В настоящее время наиболее изучены распространенные вирусные гепатиты А, В, C, D (дельта) и Е.

Особое положение вирусного гепатита С (ГС) среди других гепатитов обусловлено катастрофическим ростом инфицированности вирусом ГС населения и особенно молодежи, что связывают с ростом шприцевой наркомании. Так, по материалам Всемирной организации здравоохранения, приблизительно около 1 миллиарда человек на планете инфицированы вирусом ГС. Вполне понятно, что при таких темпах увеличивается и абсолютное число неблагоприятных исходов.

Другая особенность проблемы ГС заключается в том, что вирусный гепатит С недостаточно изучен как с позиций вирусо- и иммуногенеза, так и с чисто клинической точки зрения. Именно при ГС наблюдаются парадоксальные ситуации, когда ставится диагноз хронического гепатита, а клинических, анамнестических, а порой и лабораторных данных (за исключением обнаружения одних только антител к HCV (Hepatitis C Virus)) нет.

Необходимо сразу же определиться, что ГС должен рассматриваться как одно из составляющих глобальной проблемы HCV-инфекции, включающей в себя не только собственно острый и хронический гепатиты, но и цирроз печени и внепеченочные поражения. Именно такой подход поможет правильно определить состояние конкретного больного и оценить лабораторные данные, предусмотреть перспективы развития инфекции, индивидуально и своевременно подобрать необходимую адекватную терапию и избежать категорических, поспешных прогнозов в отношении фатальности исходов острого и хронического ГС.

Клинические формы гепатита C

При попадании вируса ГС в организм человека возможно развитие двух вариантов инфекционного процесса:

Острые манифестные формы HCV-инфекции (желтушная и безжелтушная) протекают как острый ГС с различной степенью тяжести заболевания (легкой, среднетяжелой, тяжелой и злокачественной). В ряде случаев наблюдается затяжное течение: с длительной гиперферментемией и/или с затяжной желтухой (холестатический вариант).

В последующем заболевание заканчивается:

Бессимптомная (субклиническая) форма HCV-инфекции является наиболее распространенной (до 70% всех случаев инфицирования), однако практически не диагностируется в период острой фазы. В дальнейшем субклинические формы (как и острые манифестные) заканчиваются выздоровлением или формированием хронического гепатита с различной степенью активности. Следует подчеркнуть, что течение бессимптомной формы ГС (также как и манифестных форм) сопровождается качественными и количественными изменениями специфических (IgM и IgG) антител, а также определенной динамикой вирусемии, изучаемой по уровню РНК HCV в крови. Вместе с тем наблюдаются различные по выраженности изменения биохимических показателей цитолиза гепатоцитов (гиперферментемии аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз и др.).

Острая желтушная форма. Инкубационный период варьирует от нескольких недель (при переливании крови и ее препаратов) до 3–6 и редко до 12 месяцев (при инфицировании посредством парентеральных манипуляций). Средняя продолжительность инкубационного периода составляет 6 месяцев.

Преджелтушный период. Заболевание чаще начинается постепенно, проявляясь, в основном, астено-диспептическим синдромом. Больные жалуются на общую слабость, снижение работоспособности, недомогание, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, возможна тошнота, 1–2-кратная рвота, чувство тяжести в эпигастрии, иногда ноющие боли в правом подреберье. Повышение температуры тела не относится к числу постоянных симптомов — только у 1/3 больных с ГС в преджелтушном периоде регистрируется повышение температуры тела, в основном в пределах субфебрильных величин. В этом же периоде можно пропальпировать увеличенную, нередко болезненную печень. Продолжительность начального (преджелтушного) периода колеблется от 4 до 7 дней, однако у отдельных больных он может достигать 3 недель. В конце преджелтушного периода изменяется цвет мочи и окраска стула.

Желтушный период. С появлением желтухи симптомы печеночной интоксикации могут сохраняться, но чаще уменьшаются или совсем исчезают. В этот период характерны вялость, слабость, сниженный аппетит вплоть до анорексии, тошнота, редко бывает рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье. У всех больных выявляется гепатомегалия, иногда чувствительный при пальпации край печени и у части больных (до 30%) определяется увеличенная в размерах селезенка. Выраженность желтухи различная: от слабой иктеричности склер до высокой интенсивности окраски кожных покровов.

Одной из особенностей ГС является достаточно короткий, по сравнению с другими типами гепатитов, период максимальной выраженности симптомов интоксикации и желтухи. В сыворотке крови отмечается увеличение содержания билирубина и значительное повышение активности АЛТ и АСТ. Показатели тимоловой пробы умеренно повышаются, а сулемового титра — снижаются. Желтушный период длится от 1 до 3 недель. У отдельных больных может развиться холестатический вариант течения болезни с длительностью желтухи до двух-трех месяцев, зудом кожи (иногда изнурительным) и с типичными для длительной гипербилирубинемии биохимическими сдвигами в крови (высокий уровень общего и конъюгированного билирубина, повышенные показатели щелочной фосфатазы).

Период спада желтухи характеризуется нормализацией самочувствия больного, уменьшением размеров печени и селезенки, постепенным восстановлением цвета мочи и стула, значительным снижением активности ферментов и уровня билирубина.

Исходы острого гепатита С. Выздоровление наблюдается в 15–25% всех случаев острого ГС, а в остальных — переход в хронический гепатит, с постепенным (в течение многих лет) формированием цирроза печени и крайне редко с развитием первичного рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы.

В большинстве случаев заболевание прогрессирует медленно. Около 15% лиц, инфицированных вирусом ГС, выздоравливают спонтанно (т. е. после перенесенного гепатита в течение двух лет в крови не обнаруживается РНК вируса гепатита С), у 25% заболевание протекает бессимптомно с нормальным уровнем сывороточных аминотрансфераз или с легким печеночным поражением, т. е. в среднем 40% больных выздоравливают клинически. Естественно, что при адекватной терапии процент благоприятных исходов возрастает.

Безусловно, такие факторы, как злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания и неправильное питание во многом ускоряют и усиливают процесс поражения паренхимы печени, что в свою очередь предопределяет неблагоприятный исход как острой, так и хронической HCV-инфекции.

К группе риска развития вирусного цирроза печени также относятся пациенты, страдающие хроническими заболеваниями: сахарным диабетом, туберкулезом, коллагенозами, хроническими заболеваниями желудка, кишечника, почек и др.

Тревожным в плане прогноза является развитие ГС вместе с гепатитом В: одновременное заражение (коинфекция) или комбинации (суперинфекция): хронического гепатита В с присоединением острого ГС; хронического ГС и инфицирование вирусом гепатита В (ВГВ).

В связи с этим тактика и стратегия лечения таких пациентов требует дифференцированного, индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Хронический гепатит С. При HCV-инфекции чаще, чем при HBV (Hepatitis В Virus), наблюдается переход заболевания в хроническое течение.

Клинические проявления при хроническом ГС (ХГС), формирующемся после перенесенной желтушной формы или после бессимптомного течения заболевания, весьма незначительны и проявляются некоторыми астено-вегетативными симптомами: повышенная утомляемость, немотивированная слабость, плохое настроение, иногда снижение аппетита. Часто выраженность симптомов и жалоб бывает настолько невысокой, что только после тщательного и даже пристрастного выяснения анамнеза удается выстроить хронологию заболевания. Диспепсический синдром также выражен слабо или отсутствует — отмечается некоторое снижение аппетита, возможна тошнота после жирной, острой пищи, иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. Эти симптомы больные, как правило, связывают с нарушением режима питания и диеты. При осмотре определяется увеличение печени (печень на 1–1,5 см ниже реберного края с умеренно упругим, гладким, острым, чувствительным или безболезненным краем), у 30–40% пациентов пальпируется селезенка. При УЗИ отмечается гепатоспленомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени и селезенки. Активность трансаминаз обычно в пределах нормальных значений или в 1,5–3 раза превышает их. Нарушение белкового обмена не наблюдается. При серологическом исследовании регистрируются антитела к HCV общего пула, при этом в крови определяется РНК вируса.

При хроническом ГС с высокой активностью процесса течение заболевания носит волнообразный характер и складывается из периодов обострения и ремиссии. Период обострения характеризуется полиморфизмом клинической картины, однако ведущим является астено-диспептический синдром, у 10–25% пациентов наблюдается желтуха. Отмечаются резкие сдвиги лабораторных показателей: активность трансаминаз превышает нормальные значения в 10 и более раз, изменяются показатели белкового и липидного обмена. В крови обнаруживается РНК HCV. На УЗИ определяется гепатоспленомегалия, обеднение сосудистого рисунка, эхогенная неоднородность паренхимы (зернистость) и утолщение капсулы печени.

В период ремиссии хронического ГС самочувствие больных улучшается, снижается активность ферментов, однако сохраняется гепатомегалия, тогда как спленомегалия регистрируется у 10–15% больных. В ряде случаев может исчезать виремия (с последующим появлением РНК вируса в период очередного обострения).

Частота периодов обострений и ремиссий и степень их выраженности достаточно вариабельны, однако определенная закономерность существует: чем чаще обострения, тем они продолжительнее и тем выше активность АЛТ и АСТ, что способствует более быстрому формированию цирроза печени. Именно при высокой активности ХГС наблюдаются такие внепеченочные проявления, как артралгии, субфебрильная температура, телеангиоэктазии, кожные высыпания и т. д., а также симптомы декомпенсированного дисбактериоза кишечника (более легкие формы дисбактериоза — компенсированная или латентная и субкомпенсированная наблюдаются практически при любой клинической форме ГС).

Многократно повторяющиеся обострения ХГС, протекающие с высокой степенью активности, в конечном итоге заканчиваются переходом в следующую клиническую форму HCV-инфекции — вирусный цирроз печени, симптомы которого достаточно известны. Однако обычно на это уходят многие годы.

Следует отдельно подчеркнуть, что при хроническом активном ГС внепеченочные проявления связаны с развитием аутоиммунных (иммунопатологических) процессов, в инициализации которых определенную роль играет вирус HCV-инфекции. Прогрессирующая аутоиммунная патология (полиартриты, синдром Шегрена, полиневриты, нефропатии, анемии и др.) усугубляет в свою очередь течение хронического поражения печени, что определяет необходимость подбора адекватной терапии.

Морфологическая характеристика. У большинства больных с хроническим течением инфекции имеется средняя или умеренная тяжесть некрозо-воспалительных повреждений в печени с минимальным уровнем фиброза. Прогрессирование HCV-инфекции сопровождается портальной и перипортальной воспалительной реакцией с мелкоочаговыми некрозами и массивной лимфоцитарной инфильтрацией. Процесс повреждения печени может усиливаться: в результате некротических изменений образуются соединительнотканные септы и развиваются мультилобулярные (сливные, т. н. «мостовидные») некрозы, что характеризует хронический активный гепатит с начальными признаками цирроза печени. Высокая активность хронического ГС морфологически характеризуется прогрессированием мультилобулярных некрозов и образованием множественных соединительнотканных септ, что в свою очередь нарушает кровоснабжение, вызывает беспорядочную узелковую регенерацию в оставшихся уцелевших островках паренхиматозных клеток, что способствует формированию «ложных» регенераторных печеночных долек с исходом в макронодулярный цирроз печени.

Исходы хронического гепатита С. Темпы перехода ХГС в цирроз печени различны: только у 10–20% больных отмечается выраженная активность воспалительного процесса и в течение 10–20 лет развивается клинически манифестный цирроз печени, большинство же больных ХГС просто не доживают до развития манифестного цирроза и тем более рака печени, умирая от других (общесоматических) заболеваний. Однако в ряде случаев отмечается быстрое прогрессирование ХГС в цирроз печени, что зависит от многих факторов, среди которых следует выделить злоупотребление алкоголем, токсическое действие наркотиков, сопутствующие соматические заболевания, одновременное заражение вирусами С и В (коинфекция) или суперинфекцию ВГВ, изначально неадекватную специфическую терапию HCV-инфекции. Поэтому знание хронологии и особенностей развития вирусного поражения печени должно учитываться при выборе тактики и стратегии лечения HCV-инфекции, особенно ее хронических форм.

Диагностика

Специфическая лабораторная диагностика HCV-инфекции основана на обнаружении специфических антител к основным антигенам вируса и определении РНК вируса, его количества и генотипа.

Иммуноферментные тест-системы третьего поколения для определения антител к HCV, где в качестве связывающего антигена на твердой фазе используются иммунореактивные синтетические пептиды, являются достаточно чувствительными и информативными, а их широкое использование повысило процент выявления лиц, инфицированных вирусом ГС.

Широко используется определение т. н. общих антител к HCV, однако интерпретация положительных результатов такого исследования весьма ограничена — наличие общих антител к HCV позволяет лишь констатировать факт контакта пациента с вирусом ГС и не позволяет судить ни о давности процесса, ни о его завершенности или прогрессировании. Также не отмечается и корреляции с выраженностью клинического течения HCV-инфекции.

Таким образом, обнаружение только общих антител к HCV имеет скрининговый (ориентировочный) смысл и дает основание для дальнейшего комплексного, в том числе специфического лабораторного обследования. Отметим, что общие антитела к вирусу гепатита С сохраняются в организме неограниченное время.

Антитела класса IgM к HCV, определяемые иммуноферментным методом, позволяют говорить не только об инфицировании вирусом ГС, но с определенной долей достоверности об острой фазе инфекции или обострении хронического гепатита, несмотря на отсутствие симптомов болезни и гиперферментемии АЛТ, АСТ.

Вирусная РНК выявляется в цитоплазме большинства гепатоцитов печени уже на первой-второй неделе заражения. В последующем количество вирусных частиц периодически может увеличиваться, но это не всегда коррелирует с наличием РНК в сыворотке крови или со степенью воспалительных изменений в печени. Максимально виремия наблюдается в начале острого периода болезни. Антитела появляются спустя 6–12 недель от начала развития гепатита. Прежде всего выявляются антитела к структурным (связанным с ядерным белком) протеинам, а затем — к неструктурным белкам — NS3, NS4 и NS5 регионов геномa.

Определение рибонуклеиновой кислоты вируса ГС (HCV-RNA) проводится с помощью ПЦР, которая с высокой степенью точности показывает присутствие или отсутствие вирусной РНК в крови.

Метод ПЦР позволяет определить вирусный генотип и его подтип, а также количество РНК (титр или количество генокопий в мл). Определение генотипа вируса и его титра (полуколичественное исследование) в крови пациента используется как для диагностики HCV-инфекции, так и для дополнительной оценки активности вирусного процесса и для контроля эффективности комплексного, в том числе противовирусного лечения. Интерпретация полученных результатов оценивается следующим образом: 1 + (1:1) и 2 + (1:10) — вирусная РНК определяется в низком титре, уровень виремии низкий, 3 + (1:100) — средний уровень виремии и наконец 4 + (1:1000) и 5 + (1:10000) — высокий уровень виремии. Недостатком метода является его технологическая сложность и достаточно высокие в настоящее время экономические затраты, что не позволяет широко внедрить его в массовое лабораторное обследование.

При положительном результате обследования на антитела к HCV и отсутствии клинической картины гепатита самым простым (и правильным) решением будет направление пациента к инфекционисту. Для получения более полной характеристики следует провести дополнительное обследование:

Результаты такого обследования в совокупности с данными эпиданамнеза и физикального обследования на первом этапе помогут выработать правильную тактику лечения и ведения конкретного пациента. Нередко встречаются ситуации, когда результаты комплексного обследования не выявляют никаких отклонений, кроме обнаружения антител к HCV. В этих случаях правомочно говорить о перенесенной ранее субклинической форме HCV-инфекции. Однако, учитывая существующую вероятность реактивации (репликации) вируса, следует поставить больного на диспансерный учет и 2–4 раза в год проводить выборочное лабораторное обследование. Подобные рекомендации даются и пациенту, перенесшему манифестную форму ГС.

Терапия гепатита C

Лечение ГС имеет ряд особенностей и зависит в первую очередь от того, острый или хронический гепатит диагностирован у пациента.

Острый гепатит С является типичным инфекционным заболеванием и в его терапии применяются традиционные принципы лечения вирусных гепатитов: характер терапии манифестных форм вирусного ГС (протекающих с симптомами интоксикации и желтухой) зависит от степени тяжести, однако при всех формах больные должны соблюдать режим с ограничением физической нагрузки и диету — стол № 5, а при обострении процесса — № 5а. Базисная терапия также включает в себя проведение пероральной дезинтоксикации, использование спазмолитиков, ферментных препаратов, витаминов, десенсибилизирующих средств. Наряду с общепринятой базисной терапией в современных условиях возможно назначение этиотропного лечения: назначение индукторов интерферонов и иммуномодуляторов (Амиксин, Неовир, Циклоферон, Иммунофан, Полиоксидоний и др.).

При среднетяжелых и тем более тяжелых формах ГС, сопровождающихся выраженными симптомами интоксикации (длительной тошнотой, многократной рвотой, резкой слабостью, усилением желтухи и другими признаками печеночной недостаточности), показано внутривенное введение глюкозо-электролитных растворов, препаратов поливинилпирролидона (Гемодеза и аналогов) в суточном объеме до 1,5–2 литров под контролем диуреза. В случаях же развития тяжелого и злокачественного течения к терапии добавляют глюкокортикоиды (преднизолон 60–90 мг per os в сутки или 240–300 мг внутривенно), белковые препараты (альбумин, плазма), аминокислотные смеси (Гепастерил А и В, Аминостерил Н-гепа и др.), противогеморрагические средства (Викасол, Дицинон, аминокапроновую кислоту), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс и аналоги), энтеросорбенты, среди которых наиболее предпочтительным является Дюфалак. Эффективным методом терапии тяжелых форм остается плазмаферез.

При развитии холестатического варианта течения назначают Усофальк (урсодеоксихолевая кислота) по 8–10 мг/кг тела в сутки один раз вечером в течение 15–30 дней, энтеросорбенты (Полифепам, Энтеросгель и т. п.). В ряде случаев наблюдается положительный эффект при проведении гипербарической оксигенации (ГБО), сеансов плазмафереза, ингаляционном введении гепарина в сочетании с лазерной терапией.

В патогенетическую терапию ГС могут быть включены также и другие препараты: Гептрал, Рибоксин, Тыквеол, Хофитол, Фосфоглив, Карсил, Легалон и аналоги. В последнее время применяются препарат «Глутоксим», избирательно действующий на вируспораженные и непораженные клетки и регулирующие процессы тиолового обмена.

Учитывая тот факт, что при патологии печени всегда имеются нарушения микрофлоры кишечника различной степени выраженности, рекомендуется назначение бактерийных препаратов, нормализующих микрофлору кишечника, — Бифидумбактерин и его комбинации, Лактобактерин, Хиллак-форте и пр. Рационально применение комплексного синбиотика Бифистим, содержащего помимо бактерий мультивитаминный комплекс и пищевые волокна, о необходимости включения которых говорилось ранее.

В настоящее время нет единого мнения о целесообразности применении противовирусных препаратов интерфероновой группы (или же других групп) в терапии острого ГС. Существует ряд исследований, демонстрирующих эффективность назначения 3-месячного курса интерферонов (или комбинации интерферонов с нуклеозидами) пациентам с острым ГС. По мнению авторов, раннее назначение противовирусных препаратов значительно снижает частоту перехода острого гепатита в затяжной и хронический.

Представляется также обоснованным назначение в начальном периоде острого ГС препаратов, обладающих противовирусной активностью (препараты глицирризиновой кислоты — Виусид, Фосфоглив).

Хронический гепатит С. Терапия пациентов с ХГС включает в себя ряд аспектов, среди которых следует выделить в первую очередь деонтологический. Так, больные ГС должны быть обязательно подробно информированы по определенному кругу вопросов, связанных с их заболеванием, в частности, касательно особенностей клинического течения, правил поведения больного в быту, санитарно-эпидемиологического характера, возможных исходов с акцентом на высокий процент хронизации, использования терапевтических мероприятий и средств, в том числе специфических противовирусных препаратов и связанных с этим сложностей и проблем (длительность и дороговизна терапии, нежелательные побочные проявления, ожидаемая эффективность лечения). Результатом такого собеседования врача с пациентом должно быть осознанное желание пациента лечиться, а также оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной терапии.

В настоящее время в мировой практике используется целый ряд медикаментозных средств, противовирусная активность которых в той или иной степени доказана.

Первую и основную группу противовирусных препаратов составляют a-интерфероны (рекомбинантные и природные) — такие как: Реаферон, Роферон-А, Интрон-А, Интераль, Вэллферон, Реальдирон и др. Считается, что их противовирусное действие основано на торможении вирусной репродукции и стимуляции многих факторов иммунной системы организма.

Вторую группу противовирусных средств составляют ингибиторы обратной транскриптазы и, в частности, аналоги нуклеозидов (Рибавирин, Рибамидил, Ребетол, Рибавирин-вера, Видарабин, Лобукавир, Соривудин и др.), блокирующие синтез вирусных ДНК и РНК путем замены собой натуральных нуклеозидов и тем самым тормозящие репликацию вируса. Противовирусным эффектом обладают также Ремантадин и Амантадин.

Третья серия препаратов представлена интерфероногенами (Амиксин, Циклоферон, Неовир и др.), механизм действия которых заключается в индукции выработки макроорганизмом дополнительных количеств своих собственных интерферонов.

Лечение любого заболевания и особенно хронической формы ГС требует исключительно индивидуального подхода, поскольку характер патологического процесса у каждого конкретного больного определяется целым рядом имеющих большое значение составляющих, как то: возраст больного, характер сопутствующей патологии, длительность заболевания, генотип вируса и уровень вирусной нагрузки, переносимость препаратов, наличие и выраженность побочных нежелательных явлений, связанных с проводимой терапией и, в конце концов (а в ряде случаев и в начале), — с экономическими возможностями конкретного пациента.

Уместно отметить, что первоначально использовавшаяся у больных ХГС монотерапия препаратами интерферона по литературным данным (1999–2000 гг.) — Интрон-А по 3 млн МЕ 3 раза в неделю либо Вэллферона в том же режиме в течение 12 месяцев, давала положительный результат от 13 до 48% (имелись в виду нормализация уровня аминотрансфераз и исчезновение HCV-РНК в крови по данным ПЦР). Результаты зависели от генотипа возбудителя и включали т. н. положительные нестабильные ответы, т. е. новое появление РНК в крови у пациентов в процессе 6–12-месячного наблюдения за ними после завершения курса лечения.

В целях повышения эффективности лечения хронического вирусного ГС в последнее время применяется комплексная противовирусная терапия, как правило, сочетанное использование a-интерферонов с аналогами нуклеозидов. К примеру, комбинированное применение Интрона-А по 3 млн МЕ 3 раза в неделю с аналогами Рибавирина (Рибамидил, Ребетол, Видарабин, Лобукавир, Соривудин и др.), ежедневно в дозе 1000–1200 мг в течение 12 месяцев позволило получить стабильный, устойчивый ответ у 43% больных, т. е. отсутствие РНК вируса ГС в крови по данным ПЦР в динамике на протяжении 12 месяцев наблюдения за больными после прекращения такой терапии. Вместе с тем следует учитывать, что аналоги нуклеозидов сами по себе обладают целым спектром побочных реакций, проявляющихся чаще при длительном приеме препаратов. Об этих реакциях нуклеозидов также следует предупредить пациента.

Помимо прочих факторов, недостаточно высокий положительный стабильный эффект даже комбинированной терапии объяснялся тем, что применяемые схемы интерферонотерапии не создавали постоянства терапевтической концентрации активного вещества в крови и в тканях, поскольку период полураспада введенного в организм интерферона составляет 8 часов, в то время как вирусу достаточно в промежутках между инъекциями интерферона всего нескольких часов, чтобы достигнуть вновь своей исходной концентрации. Замена препарата Интрон-А в приведенной выше схеме лечения больных ХГС на ПЭГ-интерферон (ПЭГ-интрон, Пегасис) в дозе 180 мкг в виде 1 инъекции в неделю (присоединение к молекуле интерферона полиэтиленгликоля приводит к удлинению периода полураспада активного вещества в организме до 168 часов) позволила в итоге получить устойчивый терапевтический ответ в среднем у 72% всех таким образом пролеченных больных, из них у 94% с генотипом возбудителя 2 и 3.

Имеются сообщения, что подобная комплексная терапия, предпринятая в течение 6 месяцев у больных острым вирусным гепатитом С, давала полное излечение и исключала хронизацию процесса практически у всех больных (98%), независимо от генотипа возбудителя. Такие же впечатляющие данные получены и при лечении ХГС. Надо добавить, что оптимистические результаты, полученные при использовании ПЭГ-интерферона, омрачаются недопустимо высокой ценой препарата.

Лечение ГС является довольно сложным мероприятием, поэтому при назначении и проведении специфической терапии уместно руководствоваться следующими принципами:

Источник