Образование камней в разных отделах мочевыделительной системы трактуется врачами как мочекаменная болезнь. Это заболевание поражает людей разного возраста, протекает по-разному и требует самого серьезного отношения. Помочь в решении проблемы смогут в ЦМ «Глобал клиник», где накоплен значительный опыт в лечении.
Что такое мочекаменная болезнь
Почки, уретра, мочевой пузырь, мочеточник, мочеиспускательный канал — части жизненно важной системы человека, в которых могут накапливаться конкременты (камни). Урологическая болезнь, поражающая мочевыводящую систему, чаще диагностируется у людей зрелого возраста. Дети реже становятся объектами заболевания. У мужчин проблема камней в системе, выводящей мочу, согласно статистике встречается чаще, чем у женщин. Соли оседают в органах и кристаллизуются, что, собственно, и называют впоследствии камнями. Эти образования мешают нормальному функционированию составляющих мочевыделительной системы. Нарушение их деятельности сопровождается негативными симптомами. Жизнь человека становится неполноценной. Течение мочекаменной болезни неоднозначно и зависит от:
Мочекаменная болезнь протекает в острой и хронической форме. Нередко стадии обострения заболевания и ремиссионные периоды чередуются, рецидив возникает при несоблюдении профилактических мер, некорректном лечении или его отсутствии.
Классификация камней
В основу классификации могут быть положены форма, место расположения, химический состав и размеры конкрементов. У камней, образующихся в мочевыделительной системе, могут быть такие формы:
Если в основу систематизации положить химический состав, присущий камням, то можно выделить следующие типы:
Размерный ряд камней может быть от одного миллиметра до десятисантиметровых «гигантов», вес некоторых экземпляров достигает килограмма и выше. Врачам, проводящим операции по извлечению субстанций, приходится сталкиваться с камнями различного внешнего вида.
Тип камня
Цвет
Поверхность
Если рассматривать камни по месту их расположения, то врачи выделяют субстанции, обосновавшиеся в почечной лоханке, в области мочевого пузыря, в мочеточнике, в почках.
Распространенность заболевания
Симптомы мочекаменной болезни фиксируются в сорока случаях из ста обращений к врачам по поводу проблем урологии. Трудоспособный возраст пациентов – от 20 до 55 лет – самое распространенное время в жизни людей, которых настигает мочекаменная болезнь. Дети не так часто сталкиваются с заболеванием. У людей пожилого возраста чаще происходит рецидив ранее обнаруженной болезни. У мужчин диагностируют мочекаменную болезнь в 3 раза чаще, чем у представительниц слабого пола. Заболевание не является уникальным и свойственным какой-либо одной стране, с симптомами болезни сталкиваются жители многих стран мира.
Неблагоприятные факторы
Конкретных причин уролитиаза не существует, но есть ряд факторов, которые неблагоприятно сказываются на здоровье пациента и приводят к мочекаменной болезни. Существуют негативные моменты внешнего и внутреннего характера. В первом случае стоит говорить о таких моментах, ведущих к образованию камней:
Потенциальным больным с мочекаменной болезнью свойственны анатомические аномалии:
Перенесенные ранее воспаления или инфекции мочевого пузыря и других мочевыделительных органов также могут стать причиной накопления камней.
Мочекаменную болезнь могут вызвать и внутренние неблагоприятные моменты, связанные с общим состоянием здоровья человека:
Этиология и патогенез мочекаменной болезни
Однозначного мнения врачей по поводу патогенеза болезни нет. Процесс образования камней в мочевыводящих путях может идти по двум направлениям.
Генез формального типа
В качестве основы камня выступает его матрица, которая имеет белковую структуру. Матрица образуется в результате нарушения обменных процессов, инфицирования организма, различных воспалительных заболеваний, атипичном кровообращении в почках. В составляющих мочевыделительной системы откладываются нерастворимые соединения (конкременты), которые с течением времени накапливаются и увеличиваются. Почки и другие органы, выводящие мочу из организма, находятся в условиях недостаточного кровотока, что снижает их питание и приводит к сбоям в работе.
Казуальный генез
Этот ход мочекаменной болезни во многом определяет случай, который запускает формальный механизм, описанный выше. Ряд внешних и внутренних факторов приводит к дисфункции путей и органов, выводящих мочу. Например, большую роль в образовании камней играет питание больного: при увлечении мясными продуктами моча может закисливаться, при переедании молочной и растительной пищи происходит ощелачивание.
Мочекаменная болезнь. Симптомы
Любое заболевание характеризуется определенными признаками. Для мочекаменной болезни характерно:
Среди симптомов заболевания боль является одним из самых показательных проявлений. Она может постоянно изводить больного или появляется периодически. Острый характер боли обычно связан с процессом движения камня. По времени приступы могут длиться от нескольких минут до суток. Обильная пища, большое количество алкоголя, тряска во время езды, резкие движения могут стать причиной почечных колик. Примеси крови в моче не всегда определяются на глаз, нужны дополнительные лабораторные исследования мочи. Мочекаменную болезнь могут сопровождать и общие симптомы: высокая температура, недомогание и слабость. Это связано с сопутствующей инфекцией органов мочевыводящей системы – мочевого пузыря, мочеточника, путей выведения мочи и др. При образовании коралловых камней в почках (нефролитиаз) у некоторых пациентов появляется еще постоянное чувство жажды и сухости во рту.
Диагностика
Сложность определения мочекаменной болезни состоит в том, что ее проявления могут быть сходны с другими заболеваниями: аппендицит, камни в желчном пузыре, внематочная беременность, язва желудка и пр. Для уточнения диагноза обратитесь в ЦМ «Глобал клиник», где квалифицированные врачи предложат самые современные методики по выявлению мочекаменной болезни. Диагностические способы определения образования камней в мочевыделительной системе:
К компьютерной томографии при подозрении на мочекаменную болезнь прибегают редко, т.к. этот вид обследования не дает полной картины о камнях и влияет не лучшим образом на органы. Если необходимо провести дифференциацию между мочекаменной болезнью и онкологией мочеточника, врачи используют инвазивный способ — диагностическую ретроградную эндоскопическую уретеропиелоскопию. Итог данной манипуляции – дробление конкрементов или взятие ткани на биопсию. Высокую информативность диагностики можно получить при проведении ядерного магнитно-резонансного исследования.
Лечение мочекаменной болезни
Заболевание лечат консервативно и хирургическим способом. Для пациентов нужно уяснить сложность, связанную с мочекаменной болезнью: возможность рецидивов и образование новых конкрементов.
Консервативные методы
В комплекс консервативной терапии входят:
Медикаменты для растворения конкрементов подбираются врачами-урологами с учетом химического состава камней. Симптоматическое лечение поможет пациентам избавиться от боли (болеутоляющие препараты), воспаления (противовоспалительные лекарства), бактерий (антибактериальные медикаменты). Физиотерапия назначается только после завершения острого периода мочекаменной болезни.
Хирургические способы
Если консервативная терапия не принесла положительного результата, врачи воздействуют на камни ударной волной (литотрипсия). Особенно эффективен этот метод при конкрементах большого размера и непростой конфигурации. Ударная волна помогает раздробить конкременты на мелкие части для дальнейшего их вывода из организма естественным или оперативным путем. Если и этот метод борьбы с мочекаменной болезнью неэффективен, то приходится обращаться к врачам-хирургам.
Как быть с мочекаменной болезнью при беременности
Лечение заболевания у беременных женщин проводят с большой осторожностью, чтобы не принести вреда ни плоду, ни будущей матери. Чаще всего назначают препараты растительного происхождения (цистон, цистенал, канефрон, фитолизин). Физиотерапия при беременности для борьбы с камнями не подходит. Придерживаться диеты, пить достаточное количество чистой воды (если нет отеков), не сидеть на месте – вот что рекомендуют врачи будущим мамочкам. Специалисты высокого уровня ЦМ «Глобал клиник» сделают все возможное для устранения дискомфорта и негативных проявлений заболевания у беременных. Народные методы В качестве дополнительного средства, но никак не основного лечения, можно использовать:
Все народные рецепты требуют обязательного согласования с лечащим врачом.
Профилактика
Для того чтобы не провоцировать появление мочекаменной болезни, следует соблюдать профилактические меры:
Микролиты в почках – образование песка и камней маленьких размеров вследствие нарушения обмена веществ. Если вовремя не распознать заболевание и не начать комплексное лечение, образования со временем увеличатся и будут представлять реальную угрозу для здоровья. Микролитиазу подвержены люди всех возрастных категорий. Возраст может косвенно указывать на химический состав конкрементов.
Даже появление единичных микролитов почек способны спровоцировать следующие факторы:
Считается, что микролиты появляются при наличии в почках синусных кист (врожденные доброкачественные опухоли, нарушающие нормальную деятельность органа).
Признаки микролитов почек
Даже микролиты обеих почек в состоянии долгое время не проявлять явную симптоматику. Зачастую они бывают обнаружены случайно при обследовании ультразвуком органов малого таза. Моча мутнеет и может приобретать розоватый оттенок. Так происходит, если конкременты имеют острые края, повреждают слизистую оболочку и провоцируют выделение крови.
Заболевание увеличивает риск появления воспалительных процессов, так как на мелкий песок и камни оседают и прикрепляются болезнетворные бактерии.
Признаки микролитов почек могут проявляться при наличии сопутствующих заболеваний. Среди них наиболее распространены цистит (воспаление мочевого пузыря) и пиелонефрит (воспаление чашечек и лоханки с последующим переходом на почечную ткань).
Характерное проявление – наличие тянущей, ноющей или острой боли из-за нарушения естественного оттока мочи. Аномальные образования создают трудности, что приводит к излишнему давлению на стенки лоханок и чашек.
Микролитиаз правой стороны сопровождается болезненными ощущениями в области паха и нижней части живота. Проявления весьма похожи на острый аппендицит, заболевание желчного пузыря или печени.
Левосторонняя форма характеризуется болями в поясничном отделе, которая усиливается при физических нагрузках или резкой смене положения тела. Когда признаки дают о себе знать, можно предположить, что кристаллы уже достигли нескольких миллиметров в диаметре.
Сопутствующими симптомами иногда становятся вздутие живота и отечность кожных покровов.
Обследование на микролиты в почках
Для точного установления диагноза проводится ряд диагностических проверок:
Лечение, профилактика, консультация уролога по вопросу микролитов в почках
Если обнаружены микролиты в почках, лечение должно быть комплексным. В первую очередь необходимо растворить крупные кристаллы и вывести соляной песок вместе с мочой. Для этого врач назначает мочегонные и спазмолитические препараты.
Если заболеванию сопутствует развитие инфекции и воспалительного процесса, тогда нужны противовоспалительные и антибактериальные препараты.
При микролитах в почках диета играет немаловажную роль для выздоровления. Она определяется в зависимости от химического состава образований.
Основным направлением профилактики считается употребление достаточного количества жидкости. Особенно это касается летнего времени, когда организму сложно выводить соли из организма. Лучше всего пить очищенную или минеральную воду, свежевыжатые соки, травяные чаи.
Небольшие образования в почках: стоит ли обращать на них внимание?
На некоторых форумах и порталах мы заметили ряд негативных отзывов о работе кабинета ультразвуковой диагностики нашей Клиники. Суть их сводится к тому, что некоторые пациенты жалуются на то, что у них обнаруживают в почках несуществующие образования.
Попробуем разобраться в этой ситуации.
Иногда после проведения ультразвукового исследования врач ставит диагноз – «микролиты почек». Стоит ли начинать беспокоится о своем здоровье при таком диагнозе?
У каждого врача свои методы лечения и диагностики, поэтому некоторые считают, что на наличие столь «незначительных» образований в почках не имеет смысла обращать внимания, другие — что именно сейчас стоит начать профилактическое лечение и избежать серьезных осложнений в будущем.
Микролиты в почках — что это такое? Так звучит один из наиболее часто задаваемых вопросов в кабинете врача–уролога. Микролитами в медицине называют песок и мелкие камни (размерами менее 4 миллиметров), которые по каким-то причинам выпали в осадок в почках. Эти образования обычно не причиняют какого-либо беспокойства, и обнаруживается при комплексном обследовании, иногда совершенно случайно.
Врачи Клиники профессиональной косметологии и медицины считают, что легкомысленно относиться к такому диагнозу не стоит. Ведь со временем эти мелкие камешки могут сильно увеличиться в размерах и превратиться в крупные камни, с которыми намного сложнее бороться.
Микролиты можно считать первой стадией мочекаменной болезни. На данном этапе песчинки слишком малы, чтобы причинить какие-то неудобства, но со временем соль (песок) превращается в микролиты, кристаллы которых объединяются и в дальнейшем возникает угроза развития болезни.
Кроме этого, при наличии мелких образований в почках повышается риск развития воспалительных заболеваний, так как на микролиты легко оседают болезнетворные бактерии.
Появление мелких кристаллов в почках свидетельствует общем заболевании организма, это одно из проявлений мочекаменной болезни, причиной которой могут являться нарушения обмена веществ (нарушения обмена щавеливой кислоты, пурина и фосфорно-кальциевого обмена), в результате которых образуются данные образования, состоящие их оксалатов, уратов или фосфатов. Чаще всего микролиты имеют смешанный состав.
Почему возникают микролиты в почках?
И это далеко не полный список возможных причин возникновения микролитов в ваших почках…
Микролиты почек довольно часто – случайная находка при проведении УЗИ почек во время профилактического осмотра или при обследованиях по поводу других заболеваний.
Но если уж их обнаружили, то стоит провести более глубокое обследование, чтобы установить, какой вид обмена веществ нарушен и есть ли еще какие-то заболевания почек и мочевыводящих путей — это поможет провести своевременное правильное лечение.
«Как лечить микролиты в почках?» вот вопрос, который волнует всех у кого случайным образом выявили эти отложения в почках.
Терапия зависит от химического состава микролитов, конкрементов. Обычно требуется консервативное лечение (терапия, направленная на их растворение и выведение мелкими фракциями).
Необходимо нормализовать свое питание, выбрать согласованную диету с учетом особенностей организма. Тип диеты должен подбирать только врач – уролог с учетом типа обнаруженных солей. При фосфатных образованиях требуется исключить из еды пищу, содержащую щелочные соединения и кальций. Если выявлены ураты, то надлежит убрать из питания мясо и прочие продукты, в чей состав входят пурины. При преобладании оксалатов надо избегать цитрусовых и продуктов, содержащих лимонную и щавельную кислоты.
Микролиты в почках можно держать под контролем. Правильная диета и нормализация водного баланса может послужить тем буфером, который не позволит развиться мочекаменной болезни. Для предотвращения болезни в некоторых случаях рекомендуется проводить профилактические курсы литолитической терапии.
Любое лечение, диету или ограничения в питании специалист назначает, на основании УЗИ и результатов лабораторных исследований (анализа мочи и биохимического анализа крови). План лечения составляется индивидуально, с учетом особенностей больного. Очень важно понимать, что препараты, которые вы назначаете себе сами, или вам советуют ваши друзья, вряд ли помогут вылечиться, поэтому только обращение к врачу гарантирует положительные результаты.
И напоследок еще раз хочется отметить, что если у вас поставили диагноз «микролиты в почках»: вы всегда сможете махнуть на это рукой и даже найти специалистов, которые тоже не придадут этому значения, а можете принять превентивные меры и оградить себя от серьезного заболевания в будущем.
Образование конкрементов в почках может происходить по самым разным причинам. На сегодняшний день это одно из самых распространенных урологических заболеваний. Коварство МКБ в том, что достаточно долго она может протекать бессимптомно и внезапно дать о себе знать острой болью. Рекомендации, разработанные врачами Государственной клиники урологии, помогут справиться с почечной коликой, предупредить ее рецидивы и полностью избавиться от камней.
Как выходят конкременты
Пациенты часто спрашивают: могут ли камни в почках раствориться? Однозначно ответить на него нельзя, поскольку образования различаются по своему химическому составу. Так, бывают уратные, оксалатные, фосфатные, цистиновые и смешанные конкременты. Значение имеет и размер камня, который может варьироваться от 1 мм до 10 см в диаметре. Именно эти характеристики во многом определяют терапию состояния и ряд мер по извлечению камня.
При небольших размерах образования показано консервативное лечение. Оно включает в себя употребление лекарств и соблюдение диеты. Медикаментозное воздействие ориентировано на растворение камней и сокращение их параметров. Прием препаратов осуществляется под постоянным наблюдением уролога.
Отвечая на вопрос, как помочь выйти камню из почки, врачи рекомендуют мочегонные средства и отвары трав, соблюдение питьевого режима. При прохождении конкремента по мочевым путям возможно их повреждение и развитие бактериального процесса. Чтобы его предупредить, назначают антибактериальную терапию.
Сколько выходит конкремент
Как долго выходят камни из почки – острый вопрос для всех пациентов. Состояние, известное как почечная колика, сопровождается интенсивной болью, спазмами. На сегодняшний день существует много народных методов, а также эффективных медицинских протоколов лечения для удаления камней из почек без операции.
Образования небольших размеров при достаточном количестве жидкости и употреблении мочегонных препаратов могут самостоятельно покинуть организм в течении 48 часов. Для облегчения симптоматики врач назначает спазмолитические препараты. По медицинской статистике, камни размером до 4 мм выходят самостоятельно с вероятностью 80%, для конкрементов диаметром 5-8 мм вероятность снижается до 20%. Образования диаметром свыше 9 мм требуют дробления и/или хирургического вмешательства.
Как избежать операции
боли ноющего характера в области поясницы;
тупые боли внизу живота;
болевые ощущения после активного движения (тряски, езды, физических нагрузок);
дискомфорт в пояснице после мочеиспускания;
Все это является сигналом для планового УЗИ и консультации специалиста. Доктора Государственного института урологии успешно выявляют МКБ на ранних стадиях и справляются с недугом консервативными методами.
Когда срочно нужна помощь врача
Лечащий уролог знает, сколько могут выходить камни из почек, и держит происходящее под контролем. Процесс может как самостоятельно успешно завершиться, так и вызвать целый ряд осложнений, требующих медицинской помощи. Это зависит от характера камня, его размера, формы, особенности строения мочевыводящих путей. Поскольку застревание конкремента может привести к закупорке мочеточника и повреждению тканей, важно знать признаки, при которых врачебная помощь нужна срочно.
Интенсивная боль, при которой невозможно сидеть или лежать.
Тошнота и рвота на фоне боли.
Повышение температуры тела.
Если вы наблюдаете эти симптомы, необходимо как можно скорее обратиться за помощью к профессиональному урологу. Удаление конкремента может быть выполнено с помощью литотрипсии или малоинвазивного оперативного вмешательства. Государственный институт урологии располагает необходимым оборудованием для выполнения сложных операций и комплексной диагностики. У нас работают лучшие специалисты столицы с большим практическим опытом, которые всегда готовы прийти на помощь.
Современный подход к диагностике и лечению мочекаменной болезни у детей
Проблема детского здоровья сегодня не может быть решена глобально без анализа и обсуждения вопросов, связанных с лечением отдельных заболеваний. В урологической практике мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест по частоте и тяжести клинического
Проблема детского здоровья сегодня не может быть решена глобально без анализа и обсуждения вопросов, связанных с лечением отдельных заболеваний. В урологической практике мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест по частоте и тяжести клинического течения. Более того, настораживает тот факт, что за последнее десятилетие в России отмечен рост заболеваемости не только среди взрослого населения, но и среди детей практически всех возрастных групп. Так, по данным Госкомстата, с 1996 по 2004 г. в младшей возрастной группе на 100 000 населения число случаев мочекаменной болезни выросло с 17,8 до 20,1 (первично выявленной — с 5,4 до 6,0), в подростковой группе — с 25,4 до 28,9 (первично выявленной — с 68,7 до 81,7).
Еще большую значимость проблеме придает тот факт, что у детей до настоящего времени лечение мочекаменной болезни осуществляется только при помощи открытого оперативного вмешательства, производимого детскими хирургами без участия урологов. Как показал анализ историй болезни 1200 детей, прошедших лечение в детском отделении Научно-исследовательского института урологии, 49,5% из них перенесли от 1 до 5 оперативных вмешательств на мочевых путях, 57% имели снижение функции почки от 15 до 70% на стороне поражения, 96,2% имели инфекцию мочевых путей, из них 48,5% с титром бактериурии 105 и выше.
Среди факторов, провоцирующих увеличение частоты уролитиаза, можно упомянуть и современные условия жизни: гиподинамию, ведущую к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище, либо однообразная диета). Все вышесказанное позволило назвать это нарушение обмена веществ болезнью цивилизации. К развитию мочекаменной болезни предрасполагают также и другие факторы: климатические, географические и жилищные условия, профессия, вредные привычки, особенно в период беременности. Большое значение в развитии заболевания имеют наследуемые генетические факторы. Так, по данным J. A. Camacho Diaz [11] 49% обследованных детей имели семейный анамнез мочекаменной болезни. Вот почему людям, планирующим рождение ребенка, необходимо быть особенно требовательными к своему образу жизни: состояние их здоровья, бесспорно, скажется на формировании еще неродившегося человека.
Доминирующими причинами образования камней в почках у детей являются изменения местного характера: анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях, нефроптоз и другие, приводящие к нарушению нормального оттока мочи из почек, а также метаболические и сосудистые нарушения в почке — до 30% (А. Ю. Павлов, 1998; R. M. Driano et al. 1996; A. Demircin et al., 1997), инфекции мочевыводящих путей 31–38% (Н. К. Дзеранов, 2004; J. A. Camacho Diaz, 1996; S. Seren et al., 2002). Любые изменения в анализах мочи у детей требуют проведения тщательного урологического обследования с использованием современных технологий. Так, анализ, проведенный нами более чем у 1000 детей с мочекаменной болезнью, показал, что аномалии развития имели место в 31,6% случаев в виде следующих нарушений: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс, ахалазия, гидронефроз, дисплазия мочеточника, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, полное и неполное удвоение почек и мочеточников, дистопия, подковообразная почка и др.
Мочевая инфекция, являющаяся одной из причин камнеобразования, существенно усугубляет течение заболевания в 68% случаев. Она является важным дополнительным местным фактором в возникновении и поддержании хронического (рецидивирующего) течения мочекаменной болезни из-за неблагоприятного влияния на мочу продуктов метаболизма ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию аморфных кристаллов фосфата кальция, а при наличии ядра кристаллизации — и быстрому росту камня. Оксалаты кальция являются доминирующими мочевыми камнями — 70–90% от всех камней (рис. 1). Инфицированные камни встречаются в 68% случаев и чаще наблюдаются у девочек с высоким риском воспалительных осложнений. При неполном удалении инфицированных камней риск рецидива крайне высок (до 70%). Метафилактика должна быть прежде всего направлена на борьбу с инфекцией мочевых путей — антибактериальная терапия назначается только по результату посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
К факторам риска рецидива камней относятся:
Почки, являющиеся конечным органом-регулятором очищения крови и поддержания водно-электролитного баланса, чутко реагируют на любые изменения в жизнедеятельности организма и заболевания, которые приводят к метаболическим нарушениям, лежащим в основе мочекаменной болезни. Поэтому обследование детей, страдающих мочекаменной болезнью, должно включать в себя тщательное изучение анамнеза не только ребенка, но и родителей. Необходимо также изучение анатомо-функционального состояния почек, мочевых путей, функции желудочно-кишечного тракта и других органов, которые могут участвовать в процессе камнеобразования.
Для детей, страдающих мочекаменной болезнью, обязательным является диспансерное наблюдение и лечение у детского уролога в течение как минимум 5 лет, а метафилактику следует проводить только изучив химический состав камня и проводя контрольные исследования обменных нарушений — их следует выполнять как минимум 2 раза в год.
В целом у пациентов со впервые выявленными камнями существует 10-процентная вероятность появления нового камня в течение года или 50-процентная вероятность рецидива в течение 5 лет — при отсутствии медицинского обследования и лечения (D. A. Tolley, 2002).
Диагностика камней любого отдела мочевыделительной системы на сегодняшний день не вызывает каких-либо трудностей, в связи с широким внедрением в клиническую практику современных ультразвуковых и рентгено-радиологических методов. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику новых технологий в виде ударно-волновой дистанционной литотрипсии (ДЛТ), чрескожной и трансуретральной контактной литотрипсии и литоэкстракции, сегодня, как и прежде, необходим минимальный алгоритм обследования, поскольку новые технологии, как и открытое оперативное вмешательство, имеют определенные противопоказания при некоторых клинических формах мочекаменной болезни. Основными показателями, определяющими выбор тактики лечения, являются данные:
Так, выраженное снижение функции почки (на 50% и более) является противопоказанием к проведению ДЛТ крупных и цистиновых камней (когда требуется три и более сеансов). Острый калькулезный пиелонефрит также является противопоказанием к назначению дистанционной и эндоскопической контактной литотрипсии. Диагностированные стрикутры или аномалии верхних мочевых путей являются показанием к открытому оперативному удалению камней с реконструктивной коррекцией выявленных аномалий.
Возможно ли применение новых технологий в лечении мочекаменной болезни у детей и в чем особенности и преимущества их использования у детей? Так, ДЛТ применяли у 70% из 1240 детей, прошедших лечение в НИИ урологии по поводу мочекаменной болезни. Перкутанная эндоскопическая контактная литотрипсия использовалась в 10,2% случаев, трансуретральная контактная литотрипсия и литоэкстракция — у 6,0% пациентов, открытое оперативное вмешательство — в 13,8% случаев.
ДЛТ. На сегодняшний день этот метод является единственным неинвазивным и наименее травматичным. На первых литотриптерах фирмы Дорнье проводить ДЛТ у детей считалось опасным, так как даже у взрослых из-за мощной энергии ударных волн образовались различные травматические гематомы в зоне прохождения ударной волны. Проведенные в НИИ урологии (Москва) многочисленные экспериментальные исследования на животных по воздействию ударно-волновых импульсов на биологические ткани позволили найти оптимальные режимы, при которых отсутствовал травматический эффект, но сохранялся режим разрушения камней. Именно эти исследования легли в основу создания отечественного литотриптера, на котором осуществляются практически все дробления камней не только в НИИ урологии, но и в других региональных отделениях ДЛТ.
К особенностям применения ДЛТ у детей следует отнести близкое прилежание почки к поверхности кожи и тот факт, что процесс развития почки у ребенка не завершен. Вот почему у детей можно осуществлять дробление на аппаратах с минимальным отрицательным давлением и с использованием преимущественно низкоэнергетичных импульсов. Уже на ранних стадиях исследования анализ показал, что у детей камни разрушаются значительно легче и при меньшем количестве импульсов, чем у взрослых, даже при минимальных режимах литотриптера.
Применение ДЛТ in situ при лечении детей оказывается достаточно эффективным из-за хрупкости камней и эластичности мочевых путей [1–3]. Более того, у детей из-за более выраженных ретенционных особенностей фрагменты, а также «каменные дорожки» начинают отходить в первые сутки после ДЛТ и отходят в более короткие сроки и с меньшими болевыми ощущениями, чем у взрослых.
Рисунок 2. Ребенок 8 мес во время дробления коралловидного камня левой почки
На сегодняшний день с применением ДЛТ в Центре литотрипсии МЗиСР прошли лечение более 900 детей с различными формами мочекаменной болезни. Эффективность ДЛТ составила 96,3%. Самому маленькому пациенту с коралловидным камнем было 7 мес. Процесс дробления коралловидного камня показан на рисунках 2, 3. В возрасте до 3 лет получили необходимое лечение 42 ребенка. 239 детей имели рецидивный нефролитиаз после неоднократных оперативных вмешательств. Всего от коралловидных камней были избавлены 48 детей, 6 из них имели двусторонний коралловидный нефролитиаз.
Практически все сеансы дробления осуществляются под внутривенным наркозом, что позволяет детям уже через 2–3 ч после сеанса (средняя длительность которого составляет 20–25 мин) вести активный образ жизни. Более того, при необходимости проведения повторного сеанса (при дроблении крупных либо коралловидных камней) это не вызывает у детей какого-либо страха. Поскольку в 78% случаях у детей имеет место калькулезный хронический пиелонефрит (нередко с титром бактериурии 105 и выше), наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде оказывается острый пиелонефрит, который наблюдается в 5,8% случаев. Как правило, пусковым моментом развития осложнения является временное нарушение пассажа мочи, связанное с отхождением фрагментов разрушенного камня. В большинстве случаев он купируется консервативно (76%) либо на фоне дренирования почки катетеризацией (15%), или же с помощью пункционной нефростомии (9%).
Рисунок 3. Камень левой почки: а) до дробления; б) после дробления
Для изучения отдаленных результатов лечения с применением ДЛТ в течение 8 лет после дробления проводились обследования 256 детей: с применением рентгенорадиологических и биохимических методов исследований оценивались функции почек в разных возрастных группах. Полное освобождение от камней к моменту контрольного обследования было установлено в 67,8% случаев. В 17,6% случаях диагностировались небольшие (до 0,5 см) резидуальные фрагменты в чашечках почки.
У 14,6% пациентов отмечался рост фрагментов, что потребовало проведения повторных сеансов ДЛТ.
Секреторная функция почек оставалась стабильной в 66% случаев, у 25% пациентов отмечалось улучшение секреторной функции, а у 9% — нараставшее снижение секреторной функции. Наряду с этим выделительная функция улучшилась в 82,6% случаев, причем улучшение отмечалось даже у пациентов с ухудшением секреторной функции. Наибольший процент случаев ухудшения функции почек приходится на долю детей, перенесших ранее операции и имевших резистентную бактериурию и исходный дефицит функции почки более 30%. Более того, при контрольном обследовании выяснилось, что большая часть таких детей не наблюдались и не лечились по месту жительства. Это обстоятельство еще раз подчеркивает тот факт, что удаление камня тем или иным методом является лишь частью комплексного лечения мочекаменной болезни, без чего трудно ожидать положительного результата.
Эндоскопическая трансуретральная и чрескожная литотрипсия и литоэкстракция. Еще 10 лет назад трансуретральная, а тем более чрескожная контактная литотрипсия считались опасными и травматичными методами, особенно в педиатрической практике. Сегодня положение сильно изменилось. Благодаря разработке новых эндоскопических инструментов и приборов для педиатрической практики расширились возможности эндохирургии и существенно снизилась частота осложнений (А. Г. Мартов, 2004).
Впервые в отечественной детской урологической практике профессором А. Г. Мартовым были разработаны показания, противопоказания и методики выполнения эндоскопических операций при мочекаменной болезни у детей в возрасте от 12 мес до 15 лет. Для выполнения эндоскопических операций имеется ряд противопоказаний, в числе которых и анатомо-функциональные особенности детей, такие как более низкое, чем у взрослых, расположение почек и большая их подвижность, более тесный контакт с прилежащими органами, «миниатюрность» чашечно-лоханочной системы и мочеточника.
Бесспорно, эндохирургия остается инвазивным методом, внедрение которого требует ответственной подготовки специалистов в ведущих урологических клиниках, занимающихся данной проблемой. По данным исследований, процент осложнений острого характера в верхней трети мочеточника составляет 11%, в нижней — 9% [13]. Стриктура мочеточника — единственное отдаленное осложнение, которое возникает в 1% случаев. Существует прямая зависимость между уровнем осложнений и применяемыми приборами и/или квалификацией уролога [4–12].
Рисунок 4. Ребенок 8 лет с коралловидным камнем левой почки во время операции перкутанной нефролитолапаксии
Как трансуретральная, так и чрескожная эндоскопическая контактная литотрипсия не должны противопоставляться ДЛТ, поскольку в 18–27% случаях эти методы взаимно дополняют друг друга. Однако на сегодняшний день доказано, что при удалении коралловидных камней на долю чрескожной контактной литотрипсии приходится больше случаев успешного удаления основной массы камня за один сеанс (А. А. Лисенок, А. Г. Мартов, 2006). Более того, эндоскопические операции в ближайшем будущем позволят в ряде случаев, помимо удаления камня, одновременно устранять малоинвазивным методом причину камнеобразования (внутренняя уретротомия, рассечение уретероцеле, удаление лигатур и т. д.) (D. A. Tolley, 2002).
Инвазивный характер операции, обязательно выполняемой под эндотрахеальным наркозом, позволяет отнести эндоскопические операции при мочекаменной болезни к вмешательствам второго плана при камнях до 2,0 см у детей, хотя со временем, по мере совершенствования инструментария и широкого внедрения метода в детских урологических клиниках, эндохирургия должна выйти на первый план, особенно когда речь идет о крупных и коралловидных камнях (рис. 4, 5).
В связи с успешным применением ДЛТ и эндоурологического метода лечения (уретроскопия и перкутанная нефролитотомия) в течение последних 15–20 лет случаи проведения открытого хирургического вмешательства значительно сократились. По данным медицинских центров, специализирующихся на заболеваниях с образованием камней в мочевых путях, оснащенных хорошим хирургическим, лабораторным оборудованием и укомплектованных высококвалифицированным персоналом, необходимость в открытых хирургических вмешательствах составляет 1–5,4% [2, 7, 11].
Рисунок 5. Снимок коралловидного камня: а) до операции; б) перед удалением нефростомического дренажа
Сегодня в некоторых случаях допускается проведение открытых хирургических вмешательств. Это касается сложных ситуаций (реконструкция мочевых путей, гнойно-воспалительный процесс, коралловидные камни, осложненные почечной недостаточностью и т. д.). Профессионализм урологов в проведении подобного рода операций на почках и мочеточниках должен быть очень высоким. Тем не менее при таком обилии методов лечения до конца неясно, надо ли прибегать в отдельных случаях к открытой хирургии или нет.
Какими бы темпами ни осуществлялись совершенствование и разработка новых малоинвазивных методов удаления камней, невозможно решать вопросы лечения мочекаменной болезни без применения комплексного междисциплинарного подхода к послеоперационному лечению детей (консультации уролога, педиатра, эндокринолога, диетолога). После успешного удаления камня наступает крайне важный этап метафилактики мочекаменной болезни, которая обязательно должна включать:
Литература
Н. К. Дзеранов, доктор медицинских наук, профессор НИИ урологии, Москва
