Фактор виллебранда что это такое

Болезнь Виллебранда: понятие, причины, формы, симптоматика, диагностика, лечение

Болезнь Виллебранда (БВ, болезнь фон Виллебранда) — гематологическая патология, передающаяся по наследству и проявляющаяся внезапно возникающими кровотечениями. Дефицит фактора Виллебранда в крови нарушает работу всей свертывающей системы. VIII фактор подвергается протеолизу, кровеносные сосуды расширяются, их проницаемость повышается. Патология проявляется частыми кровотечениями различной локализации и интенсивности.

Гемостаз обеспечивается адекватной работой свертывающей системы крови и является защитной реакцией организма. При повреждении кровеносного сосуда начинается кровотечение. Активизируется система гемостаза. Благодаря плазменным факторам крови происходит агрегация и адгезия тромбоцитов, формируется сгусток, который закрывает имеющийся дефект в эндотелии. Дефицит хотя бы одного из факторов крови нарушает адекватный гемостаз.

Фактор Виллебранда (ФБ) — специфический белок системы гемостаза, отсутствие или недостаток которого приводит к нарушению процессов коагуляции. Этот мультимерный гликопротеин является активным носителем элемента VIII фактора, обеспечивает адгезию тромбоцитов, их прикрепление к сосудистой стенки в зоне повреждения эндотелия. Гликопротеин синтезируется в эндотелиоцитах и соединяет рецепторы тромбоцитов с субэндотелием. Болезнь передается от родителей к детям каждое поколение и чаще встречается у женщин.

Данная патология впервые была описана в начале прошлого столетия финским ученым Виллебрандом. Он наблюдал за семьей, члены которой страдали геморрагическим диатезом, сходным с гемофилией. Кровотечения у них протекали по гематомному типу, имели сложную форму и ставили под угрозу жизнь больных. Было доказано доминантное наследование патологии с разной проявляемостью патологического гена.

Заболевание имеет несколько наименований, но самым информативным является термин «ангиогемофилия». Он позволяет понять суть патологического процесса, но в настоящее время редко употребляется.

Раньше пациенты с болезнью Виллебранда рано становились инвалидами и редко доживали до зрелого возраста. В настоящее время больные с геморрагическим диатезом могут вести полноценный образ жизни, заниматься трудовой деятельностью и даже некоторыми малотравматичными видами спорта.

Классификация

Болезнь Виллебранда подразделяется на три типа:

Существует приобретенная форма патологии, которая встречается крайне редко. Механизм ее образования обусловлен появлением в крови аутоантител. Клетки собственного организма начинают восприниматься как чужеродные, к ним и вырабатываются антитела. Спровоцировать развитие патологии у лиц из группы риска могут острые инфекционные заболевания, травмы, стрессы. Этот тип БВ обнаруживают у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, онкообразованиями, пониженной функцией щитовидной железы, мезенхимальными дисплазиями.

Причины

Болезнь фон Виллебранда – геморрагический диатез, при котором процесс свертывания крови полностью или частично нарушается. Гемостаз является довольно сложным процессом и состоит из нескольких стадий, последовательно сменяющих друг друга. Под воздействием определенных факторов свертывания начинается процесс тромбообразования, в результате которого образуется кровяной сгусток, закупоривающий место повреждения сосуда. При БВ снижается в крови содержание особого белка – фактора Виллебранда, который обеспечивает агрегацию тромбоцитов и их прилипание к поврежденному эндотелию.

Главная причина болезни – полиморфизм гена, кодирующего синтез фактора Виллебранда. В результате он синтезируется в недостаточном количестве или вообще отсутствует в крови. БВ встречается как среди мужчин, так и среди женщин. В связи с физиологическими особенностями строения женского организма, обусловленными репродуктивной функцией, геморрагический синдром проявляется у женщин наиболее часто.

БВ часто протекает легко и может быть вообще не диагностирована. Дефицит ФВ обычно заканчивается кровотечениями из органов, имеющих развитую капиллярную сеть – кожу, ЖКТ и матку. Тяжелая форма заболевания, проявляющаяся клинически, возникает у людей с I (О) группой крови. Банальное кровотечение из носа или из лунки после удаления зуба может закончиться смертью больного.

Симптоматика

У здоровых людей при повреждении кровеносного сосуда мелкие кровяные пластинки направляются в очаг кровотечения, склеиваются друг с другом и закрывают образовавшийся дефект. У больных этот процесс нарушается, и кровь теряет способность сворачиваться.

Специфическим симптомом заболевания является кровотечение различной интенсивности, обширности и локализации. Причины длительных кровотечений — травматические повреждения, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции. При этом у больных появляется слабость, головокружение, бледность кожи, учащается сердцебиение, снижается кровяное давление, возникает предобморочное состояние. Клиническая картина патологии во многом определяется величиной и скоростью кровопотери.

У детей геморрагический диатез протекает наиболее тяжело после перенесенных ОРЗ и прочих острых инфекций. Во время интоксикации повышается проницаемость сосудов, что приводит к появлению спонтанных кровотечений. Болезнь Виллебранда является неизлечимой патологией с волнообразным течением, при котором периоды обострения сменяются полным отсутствием геморрагий.

Основные проявления геморрагического синдрома при болезни Виллибранда:

Течение болезни Виллебранда непостоянно и изменяется со временем. Симптомы могут надолго исчезать и появляться вновь безо всяких на то причин. Некоторые пациенты спокойно живут с данной патологией и чувствуют себя удовлетворительно. Другие страдают от постоянных, смертельно опасных кровотечений. У них снижает качество жизни с самого рождения. Кровотечения возникают внезапно, являются массивными, останавливаются только в условиях стационара.

Симптоматика легкой формы патологии:

Клинические признаки тяжелой формы:

В этом случае симптомы болезни практически идентичны гемофилии.

Диагностика

Болезнь Виллебранда трудно диагностировать. Чаще всего ее обнаруживают только в подростковом возрасте. Диагностика болезни Виллебранда начинается со сбора семейного анамнеза и опроса больного. Наследственная предрасположенность и выраженный геморрагический синдром — признаки, позволяющие врачу поставить предварительный диагноз.

Диагностические мероприятия при БВ:

Лечение

Лечением болезни Виллебранда занимаются врачи-гематологи. Справиться с патологий окончательно невозможно, поскольку она имеет наследственный характер. Врачи борются с ее последствиями и облегчают жизнь больным.

Основу терапии составляет заместительная трансфузионная терапия. Она направлена на нормализацию всех звеньев гемостаза. Больным вводят гемопрепараты, содержащие фактор Виллебранда — антигемофильную плазму и криопреципитат. Заместительная терапия способствует повышению биосинтеза дефицитного фактора в организме.

Для лечения болезни крови 1 и 2 типа применяют «Десмопрессин» – препарат, стимулирующий выброс в системный кровоток ФВ. Его выпускают в форме назального спрея и раствора для инъекций. Когда этот препарат оказывается неэффективным, проводят заместительную терапию плазменным концентратом ФВ.

К антифибринолитикам относятся аминокапроновая и транексамовая кислоты. Их вводят внутривенно капельно или принимают внутрь. Препараты на основе этих кислот наиболее эффективны при маточных, желудочно-кишечных и носовых кровотечениях. «Транексам» – основное средство в лечении легкой формы БВ. В тяжелых случаях препарат применяют в сочетании со специфическими гемостатиками – «Этамзилатом» или «Дициноном».

Профилактика

Предотвратить развитие болезни невозможно, поскольку она передаются по наследству. Снизить риск кровотечений можно путем соблюдения следующие профилактических мероприятий:

Все эти мероприятия позволяют избежать появления внутрисуставных и внутримышечных кровотечений и предотвратить развития осложнений. Своевременная и адекватная терапия делает прогноз заболевания благоприятным. Тяжелое течение БВ с частыми и массивными кровотечениями ухудшает прогноз и состояние больных.

Видео: Лекция по болезни Виллебранда

Источник

Недуг в наследство: чем опасна болезнь Виллебранда?

Клиническое течение болезни Виллебранда может существенно снизить качество жизни, приводить к ранней и стойкой утрате трудоспособности, а в тяжелых случаях даже к летальному исходу. Долгое время заболевание рассматривалось как одна из форм гемофилии, так как многие проявления болезни Виллебранда схожи с симптомами данной нозологии. Однако лечение гемофилии не всегда оказывалось эффективным в случае болезни Виллебранда. В связи с этим в марте 2015 г вступил в силу новый Перечень лекарственных препаратов, в котором лечение болезни Виллебранда было вынесено в отдельный пункт.

К наиболее патогномоничным симптомам болезни Виллебранда относят кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов, а также появление долго не проходящих синяков. В отличие от гемофилии, которую обнаруживают еще при рождение, болезнь Виллебранда, особенно ее легкие формы, диагностируют лишь в подростковом возрасте или при проведение инвазивных вмешательств, когда кровотечение бывает трудно остановить. Выраженность проявлений может варьировать от легких форм до весьма тяжелых вариантов с длительными кровотечениями самой разнообразной локализации, формированием гематом и кровоизлияний в мягкие ткани, суставы и внутренние органы. При таких формах дети уже к 12-15 годам становились инвалидами и редко доживали до 30 лет.

Лечение болезни Виллебранда разделяют на специфическое и неспецифическое. Наиболее важным патогенетически обусловленным моментом, является введение гемопрепаратов, содержащих комплекс фактора VIII и фактора Виллебранда. Открытым остается вопрос, какие кровотечения следует лечить с помощью заместительной терапии и какая должна быть доза препаратов с фактором Виллебранда? Трансфузию следует начинать за несколько дней до предполагаемых хирургических операций, так как коррекция гемостаза происходит постепенно. Переливание тромбоцитарной массы или применение препаратов, воздействующих на тромбоциты, не эффективно, так как в данном случае дисфункция тромбоцитов возникает вторично. При легкой и средней степени тяжести и развитии кровотечений микроциркуляторного типа доказана эффективность аминокапроновой кислоты.

В настоящее время в России действует программа «7 нозологий», которая предназначена для лечения больных семью редкими и дорогостоящими нозологиями за счет средств федерального бюджета. Благодаря этой программе значительно сократился процент инвалидизации, улучшилось качество жизни пациентов и снизился риск жизнеугрожающих кровотечений. Преимуществом программы «7 нозологий» стало предоставление лекарственной помощи по нозологическому принципу, а не по статусу инвалидности. Крайне важно сохранить действующую систему лекарственного обеспечения и централизованную закупку препаратов, так как для некоторой категории пациентов эта программа становится единственной возможностью поддерживать и сохранять собственную жизнь.

Список используемой литературы:

Christine A. Lee, Rezan A. Kadir, Peter A. Kouides: Inherited Bleeding Disorders in Women.

Источник

Фактор виллебранда что это такое

Болезнь Виллебранда – это наследственное заболевание крови, характеризующееся нарушением ее свертываемости.

Процесс свертывания крови – гемостаз достаточно сложен и состоит из ряда последовательных стадий. Конечным результатом является образование тромба, который надежно закупоривает место повреждения сосуда.

При болезни Виллебранда нарушается одно из звеньев гемостаза из-за сниженного количества либо полного отсутствия фактора Виллебранда – сложного белка, обеспечивающего фиксацию тромбоцитов между собой и на внутренней стенке сосуда.

Основным проявлением заболевания являются кровотечения различной степени выраженности. В большинстве случаев тяжелые кровотечения возникают при травмах или инвазивных процедурах.

Это наследственное заболевание аутосомно-доминантного типа: для развития данной патологии достаточно передачи дефектного гена от одного из родителей (гена, отвечающего за продукцию фактора Виллебранда).

Распространенность болезни Виллебранда составляет около 120 человек на 1 миллион. Тяжелые формы наблюдаются примерно у 1-5 человек из миллиона.

Лечение консервативное. Терапия состоит во введении препаратов, которые замещают фактор Виллебранда, замедляют растворение кровяных сгустков, увеличивают количество высвобождающегося фактора Виллебранда при кровотечении.

Ангиогемофилия, конституциональная тромбопатия фон Виллебранда – Юргенса.

Von Willebrand disease, Angiohemophilia, Willebrand-Juergens Disease.

Общая информация о заболевании

Болезнь Виллебранда – наследственное заболевание, характеризующееся нарушением свертываемости крови.

Процесс свертывания крови запускается при повреждении стенки сосуда. Он проходит ряд стадий, на каждой из которых необходимо присутствие определенных компонентов (факторов свертывания). В итоге образуется тромб (кровяной сгусток), который плотно закупоривает место повреждения, что предотвращает чрезмерную кровопотерю.

При болезни Виллебранда нарушается одно из звеньев образования кровяного сгустка. Это обусловлено генетическим дефектом, в результате которого в крови таких пациентов снижено количество одного из факторов свертывания крови – фактора Виллебранда (или он полностью отсутствует).

Фактор Виллебранда – сложный белок, необходимый для склеивания тромбоцитов между собой и прикрепления их к месту повреждения сосуда. Он вырабатывается в клетках внутренней стенки сосудов (эндотелиальных клетках). Также он препятствует преждевременной инактивации VIII фактора свертывания крови, выступая в роли его переносчика.

Заболевание развивается в случае присутствия дефектного гена, ответственного за синтез фактора Виллебранда, и имеет аутосомно-доминантный тип наследования: при наличии дефектного гена у одного из родителей в 50 % случаев эта патология передается будущему потомству. В зависимости от комбинаций дефектных генов выделяют несколько типов болезни Виллебранда, отличающихся по выраженности своих проявлений.

В большинстве случаев (при I типе заболевания) болезнь Виллебранда протекает со склонностью к повышенной кровоточивости. Могут возникать трудноостанавливаемые кровотечения при порезах, ранах, кровотечения из носа, из десен после чистки зубов. Подкожные и внутрисуставные гематомы могут формироваться даже после легких травм. У женщин основной жалобой бывают обильные и длительные менструации.

Прогноз заболевания при I типе обычно благоприятный. Серьезные, угрожающие жизни кровотечения могут возникать при II и III типах.

Кто в группе риска?

Ключевое значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования, которые необходимы для выявления дефицита фактора Виллебранда, оценки показателей свертывающей системы крови.

Основное значение в диагностике болезни Виллебранда имеют лабораторные анализы. Инструментальные исследования служат для диагностики ее возможных осложнений: различных кровотечений, кровоизлияний.

Лечение болезни Виллебранда консервативное. Оно направлено на увеличение количества фактора Виллебранда в крови и восстановление параметров свертываемости крови. Применяются следующие группы препаратов:

Болезнь Виллебранда – наследственная патология. Если в семье есть родственники, страдающие ею, при планировании беременности рекомендуется пройти генетическое обследование, оценивающее вероятность передачи дефектного гена будущему потомству.

Источник

Болезнь Виллебранда ( Ангиогемофилия )

Болезнь Виллебранда – врожденная патология гемостаза, проявляющаяся количественным и качественным дефицитом плазменного фактора Виллебранда и повышенной кровоточивостью. Болезнь Виллебранда характеризуется спонтанным образованием подкожных петехий, экхимозов; рецидивирующими кровотечениями из носа, ЖКТ, полости матки; избыточной потерей крови после травм и операций, гемартрозами. Диагноз устанавливается по данным семейного анамнеза, клинической картины и лабораторного скрининга системы гемостаза. При болезни Виллебранда применяется трансфузия антигемофильной плазмы, местные и общие гемостатические средства, антифибринолитики.

МКБ-10

Общие сведения

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) – разновидность наследственного геморрагического диатеза, обусловленная недостатком или сниженной активностью плазменного компонента VIII-го фактора свертывания крови – фактора Виллебранда (VWF). Болезнь Виллебранда является распространенной патологией свертываемости крови, встречающейся с частотой 1-2 случая на 10 000 чел., а среди наследственных геморрагических диатезов стоит на 3-м месте после тромбоцитопатий и гемофилии А. Болезнь Виллебранда в равной мере диагностируется у лиц обоего пола, но в связи с более тяжелым течением чаще выявляется у женщин. Заболевание может сочетаться с соединительнотканной дисплазией, слабостью связок и гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи, пролапсом клапанов сердца (синдромом Элерса-Данлоса).

Причины

Приобретенные формы болезни Виллебранда могут возникать как осложнение после множественных гемотрансфузий, на фоне системных (СКВ, ревматоидного артрита), сердечных (стеноз аортального клапана), онкологических (нефробластомы, опухоли Вильмса, макроглобулинемии) заболеваний. Эти формы болезни Виллебранда связаны с образованием аутоантител к VWF, избирательной абсорбцией олигомеров опухолевыми клетками или дефектами мембран тромбоцитов.

Патогенез

Фактор Виллебранда участвует в сосудисто-тромбоцитарном (первичном) и в коагуляционном (вторичном) гемостазе. VWF является субъединицей антигемофильного глобулина (VIII фактора свертывания крови), обеспечивая его стабильность и защиту от преждевременной инактивации. Благодаря наличию специфических рецепторов, фактор Виллебранда опосредует прочную адгезию кровяных пластинок (тромбоцитов) к субэндотелиальным структурам и агрегацию между собой в местах повреждения кровеносных сосудов.

Уровень VWF в плазме крови в норме составляет 10 мг/л, временно повышается при физической активности, беременности, стрессе, воспалительно-инфекционных процессах, приеме эстрогенов; конституционально снижен у лиц с I группой крови. Активность фактора Виллебранда зависит от его молекулярной массы, наибольший тромбогенный потенциал отмечается у самых крупных мультимеров.

Классификация

Симптомы болезни Виллебранда

При III типе и тяжелых случаях I и II типов болезни Виллебранда клиническая картина может напоминать симптомы гемофилии. Появляются частые подкожные геморрагии, болезненные гематомы мягких тканей, кровотечения из мест инъекций. Происходят кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), длительно некупируемые кровотечения при операциях, травмах, обильные кровотечения из носа, десен, ЖКТ и мочевых путей. Типично формирование грубых посттравматических рубцов.

При тяжелом течении болезни Виллебранда геморрагический синдром манифестирует уже в первые месяцы жизни ребенка. Гемосиндром при болезни Виллебранда протекает с чередованием обострения и почти полного (или полного) исчезновения проявлений, но при яркой выраженности может приводить к тяжелой постгеморрагической анемии.

Диагностика

В распознавании болезни Виллебранда важную роль играет семейный анамнез, клиническая картина и данные лабораторного скрининга сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Назначается общий и биохимический анализ крови, коагулограмма с определением уровня тромбоцитов и фибриногена, времени свертывания; ПТИ и АЧТВ, проводятся проба щипка и проба жгута. Из общих обследований рекомендовано определение группы крови, исследование общего анализа мочи, анализа кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости.

Для подтверждения факта болезни Виллебранда определяют уровень VWF в сыворотке крови и его активность, ристоцетин-кофакторную активность с использованием методов иммуноэлектрофореза и ИФА. При болезни Виллебранда II типа, при нормальном уровне VWF и VIII факторов, информативно исследование фактора активации тромбоцитов (PAF), активности VIII фактора свертывания, агрегации тромбоцитов. Для пациентов с болезнью Виллебранда характерно сочетание сниженного уровня и активности VWF в сыворотке крови, удлинения времени кровотечения и АЧТВ, нарушения адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов.

Болезнь Виллебранда требует проведения дифференциальной диагностики с гемофилией, наследственными тромбоцитопатиями. Кроме консультации гематолога и генетика, дополнительно проводятся осмотры отоларинголога, стоматолога, гинеколога, гастроэнтеролога.

Лечение болезни Виллебранда

Прогноз и профилактика

Источник

Фактор Виллебранда (вен. кровь) в Волгограде

Исследование для определения количества в крови фактора Виллебранда, который участвует в свертывании крови.

Приём и исследование биоматериала

Когда нужно сдавать анализ Фактор Виллебранда?

Подробное описание исследования

Фактор Виллебранда (ФВ) — крупный белок, который является фактором свертывания крови и участвует в остановке кровотечений. Он обеспечивает образование сгустка из тромбоцитов в месте повреждения сосуда, защищает от разрушения фактор VIII — антигемофильный белок плазмы.

Система гемостаза — сочетание механизмов, которые отвечают за остановку кровотечений при повреждении сосуда. Сначала образуется первичный сгусток за счёт действия тромбоцитов и стенок самого сосуда. Далее белки плазмы участвуют в образовании плотного тромба, который окончательно устраняет дефект. Фактор Виллебранда, в отличие от других факторов свертываемости, участвует непосредственно в образовании тромба.

Фактор Виллебранда синтезируется в костном мозге. Кроме этого, он вырабатывается клетками, выстилающими внутреннюю поверхность сосудов (эндотелием). Белок способен связываться с VIII фактором, а при повреждении сосуда доставляет его в место повреждения сосуда для эффективного свертывания крови. Также фактор Виллебранда связывается с белком на поверхности тромбоцитов, что активирует их склеивание друг с другом (адгезию). Еще одна его функция — присоединение тромбоцитов к коллагену, который освобождается при нарушении целостности сосудистой стенки. Все указанные процессы в итоге приводят к успешной остановке кровотечения и восстановлению целостности кровеносного сосуда.

Дефект в гене, отвечающего на продукцию фактора Виллебранда, ведет к развитию наследственной коагулопатии — болезни Виллебранда. Существуют три типа заболевания.
Первый тип — встречается наиболее часто. При этом количество ФВ в крови снижено умеренно и функции не нарушены.
Второй тип — нарушена функциональная активность ФВ даже при достаточном содержании в крови.
Третий тип — тяжелый, наблюдается достаточно редко, количество ФВ резко снижено.

Клинически болезнь проявляется длительными кровотечениями различной локализации: из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки. Для заболевания характерно появление кровоподтеков («синяков»), которые не соответствуют величине травмы. Также наблюдаются кровотечения после небольших порезов, которые долго не прекращаются, увеличивается время кровотечения после операций и стоматологических манипуляций, например удаления зуба.

При тяжелых формах болезни Виллебранда (часто третьего типа) могут возникать симптомы, схожие с гемофилией из-за дефицита VIII фактора. Появляются мышечные гематомы и гемартрозы — кровоизлияния в полость сустава. Последствия заболевания — кровоизлияния в мозг, кровотечения из внутренних органов, снижение гемоглобина в крови (анемия).

Определение количества фактора Виллебранда в крови необходимо для оценки состояния свертывающей системы и своевременной диагностики болезни Виллебранда, приводящей к кровотечениям.

Источник

Болезнь Виллебранда

Общая информация

Краткое описание

НАЦИОНАЛЬНОЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО

Рекомендации утверждены на IV Конгрессе гематологов России (апрель 2018)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ ВИЛЛЕБРАНДА

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Таблица 1. Классификация болезни Виллебранда

Рисунок 1. Мультимерная структура фактора заболевания в зависимости от типа болезни Виллебранда.

БВ 2В типа включает различные варианты качественного дефекта vWF, выражающие-ся в его повышенном сродстве к GPIb тромбоцитов. Вследствие повышенного сродства vWF к GPIb связывание крупных высокомолекулярных мультимеров vWF с тромбоцита-ми происходит более эффективно, поэтому они быстрее подвергаются расщеплению под действием металлопротеиназы ADAMTS-13. Результатом этого является уменьшение ко-личества крупных мультимеров vWF. В редких случаях повышенное сродство vWF к GPIb не сопровождается потерей высокомолекулярных мультимеров vWF, и обнаруживается нормальная триплетная структура мультимеров vWF [4]. БВ типа 2B характеризуется по-вышенной ристоцетин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (ristocetin-induced platelet aggregation – RIPA) под действием низких концентраций ристоцетина. У пациентов часто отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности, которая может усили-ваться при стрессе или под действием DDAVP.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

При типах БВ, характеризующихся выраженным снижением уровня FVIII (2A, 2N, 3), часто наблюдается смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип геморрагического синдрома. БВ 3 типа по своим проявлениям схожа с тяжелой формой гемофилии A ввиду почти полного отсутствия vWF и, как следствие, FVIII. При данном типе заболевания в клинической картине преобладают нарушения опорно-двигательного аппарата в результа-те рецидивирующих кровоизлияний в суставы (гемартрозов), гематомы мягких тканей различной локализации спонтанного характера, забрюшинные гематомы. Несмотря на идентичность клинических проявлений, у пациентов с БВ симптоматика менее выражена, чем у больных гемофилией, и всегда сочетается с кровотечениями по микроциркулятор-ному типу [5].

Жизнеугрожающие кровотечения более характерны для БВ 3 типа. К ним относятся:

Диагностика

При проведении физикального обследования рекомендуется обращать внимание на наличие кожного геморрагического синдрома различной выраженности в виде множественных экхимозов и гематом мягких тканей [7]. Возможно выявление признаков поражения суставов в виде деформации, отека и локального повышения температуры кожи (острый гемартроз) и/или признаков нарушения подвижности, объема движений суставов, гипотрофии мышц конечности на стороне поражѐнного сустава, нарушение походки (деформирующая артропатия) при БВ 3 типа. При осмотре также могут быть обнаружены кровотечения из слизистых (носовые, десневые, луночковые, меноррагии). Осмотр позволяет определить тяжесть состояния пациента и необходимость проведения специфической заместительной и/или гемостатической терапии.

Таблица 2. Лабораторные критерии типов болезни Виллебранда

3. Лабораторные данные (таблица 2).

Для исключения приобретенного дефицита vWF и с целью пренатальной диагностики рекомендуется исследование мутаций vWF.

Дифференциальный диагноз БВ у взрослых проводят со следующими заболеваниями:

Лечение

Поскольку БВ является комплексным заболеванием, возникающим в результате различных генетических дефектов и различающимся по степени тяжести, в терапии может использоваться широкий спектр лекарственных препаратов, помимо заместительной терапии плазматическими концентратами FVIII, содержащими vWF. Такие методы включают использование гормонов, антифибринолитических средств и десмопрессина (DDAVP) [16].

Рекомендовано в исключительных случаях при отсутствии специфических гемостати-ческих препаратов применение СЗП, криопреципитата. Однако это не должно являться постоянной практикой.

Таблица 3. Гемостатическая терапия по требованию при различных видах кровотечения

Для экстренного контроля эффективности терапии допустимо использование теста АЧТВ или тромбоэластографии (необходимо получить нормальные или субнормальные значения), однако, данные этих тестов не позволяют дифференцировать значения активности выше 40% – 50%.

Таблица 4. Заместительная профилактическая терапия при БВ

Для оценки результативности проведения гемостатической терапии возможно проведение интегральных тестов: тест генерации тромбина, тромбодинамика в динамическом наблюдении.

При необходимости возможно дополнительное назначение ингибиторов фибринолиза (транексамовой кислоты) в дозе 10 мг/кг в/в за 30 минут до операции или 20-25 мг/кг перорально за 2 часа до операции. В течение послеоперационной недели транексамовую кислоту назначают каждые 6-8 часов.

Необходим строгий мониторинг коагулограммы, активности факторов свертывания крови и скрининг на наличие ингибитора к ним. Обязателен контроль прокоагулянтной активности в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней с определением активности vWF (по возможности) и FVIII:C, максимальный уровень FVIII:C не должен превышать 160% в связи с риском тромбоэмболических осложнений [19].

Поскольку БВ является комплексным заболеванием, возникающим в результате раз-личных генетических дефектов и имеющим различную степень тяжести, при терапии может использоваться широкий спектр лекарственных препаратов помимо заместительной терапии плазматическими концентратами FVIII, содержащими vWF, в том числе десмопрессин, гормональные препараты, антифибринолитические средства [15].

Повторное введение DDAVP в течение 48 ч вызывает истощение запасов vWF и мо-жет привести к тахифилаксии (снижению ответа на лечение), отсутствию адекватного ответа при последующем назначении этого препарата. При необходимости длительного лечения рекомендован переход на использование концентратов FVIII, содержащих vWF [20].

При назначении DDAVP необходимо помнить о связанных с препаратом нежелательных явлениях:

В РФ в настоящее время нет зарегистрированных препаратов DDAVP для лечения БВ.

В перименопаузе при патологии эндометрия и наличии маточных кровотечений возможно проведение абляции эндометрия [20].

Рекомендовано назначение ингибиторов фибринолиза (транексамовой кислоты) для предотвращения лизиса образовавших сгустков. Ингибиторы фибринолиза связываются с активными участками плазминогена, препятствуют его взаимодействию с фибрином и проникновению в формирующийся тромб. Антифибринолитические средства часто применяют (местно или системно) для купирования кровотечений из слизистых полости рта, носовых кровотечений, кровотечений после удаления зубов и меноррагий. Антифибринолитические средства можно комбинировать с DDAVP или концентратами факторов свертывания крови [2, 10].

Рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения без язвенного анамнеза могут быть обусловлены синдромом Heyde, при котором имеется сочетанная патология: аортальный стеноз, ангиодисплазия и желудочно-кишечные кровотечения. Причиной кровоточивости является оседание крупных мультимеров vWF на поврежденных аортальных клапанах в зоне измененного кровотока и постоянной повышенной нагрузки. Хирургическая коррекция аортальных клапанов приводит к нормализации кровотока, сохранению мультимерной композиции vWF и купированию кровотечений. Данная терапия должна проводиться в дополнение к профилактическому лечению концентратами факторов с воз-можной комбинацией с антифибринолитическими препаратами. Лечение пациентов проводится совместно с гастроэнтерологом и назначением противоязвенной терапии.

При проведении стоматологических процедур возможно применение транексамовой или других антифибринолитических препаратов с целью уменьшения необходимости в заместительной терапии концентратом фактора. Возможно использование местных гемостатических препаратов после удаления зубов. При обширных стоматологических процедурах (наложение швов, множественная экстракция зубов) может понадобиться госпитализация пациента в стационар.

Пациенты с БВ могут быть вакцинированы. Особенно важно проведение вакцинации от гепатита В. При вакцинации предпочтение отдается оральному или подкожному введению препарата, по сравнению с внутримышечным или внутрикожным. Если для данной вакцины доступен только внутримышечный путь введения, необходима заместительная терапия для предотвращения развития гематомы. В этом случае необходимо проводить заместительную накануне вакцинации. В день вакцинации введение препарата не рекомендуется. Нельзя проводить вакцинацию во время кровотечения [19].

У всех женщин с БВ целесообразно в послеродовом периоде в течение 2—3 недель проводить лабораторный контроль с определением активности vWF и FVIII [23].

Тяжелую клиническую форму БВ (3 тип) можно диагностировать сразу же после рождения по образцу пуповинной крови, однако более клинически легкие формы БВ диагностировать у новорожденного практически невозможно, поскольку после рождения концентрация vWF значительно повышается. Нормальный результат теста может маскировать легкую форму БВ. Поэтому обследование ребенка следует отложить на несколько месяцев [24].

Лабораторные анализы лежат в основе диагностики и контроля у пациентов с БВ. Требования к условиям и технике отбора образцов и выполнения исследований не отличаются от стандартных. Важным аспектом лабораторных исследований является участие в системе контроля качества. При диагностике БВ оптимально участвовать не только в государственной, но и в международной системе контроля качества лабораторных исследований, охватывающей основные коагулологические параметры.

Пациентам с БВ нежелательно применение препаратов, ухудшающих функцию тромбоцитов или свертывания крови. Применение таких препаратов может привести к развитию тяжелых кровотечений, которые не контролируются введением концентратов факторов свертывания крови. Однако развившийся тромбоз может потребовать применения антикоагулянтов. Предпочтение надо отдавать препаратам кратковременного действия. Каждый раз необходимо анализировать соотношение пользы и риска от применения антикоагулянтов и антиагрегантов.

7. Следует поощрять регулярные занятия физическими упражнениями, способствующими развитию мускулатуры, защите суставов и улучшению физического состояния (например, лечебная гимнастика, плавание, терренкур).
8. Пациенты должны избегать ситуаций, связанных с высоким риском травм, в том числе занятия контактными видами единоборств, игр с тяжелым мячом, занятий на спортивных снарядах, и т.д.

Источник

Болезнь Виллебранда

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда – генетически детерминированное нарушение свертываемости крови, проявляющееся изменением концентрации, структуры или функции фактора фон Виллебранда. Болезнью Виллебранда страдает около 1% населения. Однако из них 70% имеют легкую форму заболевания и около 30% среднетяжелую и тяжелую. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному генетическому типу. Болезнь может проявляться у обоих полов.
При типе III и типе IIN, которые наследуются по аутосомно-рецессивному типу, указаний в анамнезе на наличие болезни Виллебранда у родителей может не быть [1,2].

Код протокола:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Категория пациентов: пациенты с болезнью Виллебранда.

Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики, гематологи, врачи скорой помощи, хирурги, стоматологи, гинекологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация [2,15]:

Классификация болезни Виллебранда (Scietificand Standardization Committee of International Societyon Thrombosisand Haemostasis, 2006)

Болезнь Виллебранда типа I и III:
БВ типа I встречается наиболее часто, составляя от 55 до 70% всех диагностированных случаев. При БВ типа I количество VWF в определенной степени снижено, но функция каждой молекулы сохранена.
БВ типа III – наиболее тяжелая форма болезни, так как VWF практически полностью отсутствует. Поскольку одной из функций VWF является связывание с FVIII и его защита от преждевременного протеолиза, для пациентов с БВ типаIII характерно не только отсутствиеVWF, но и очень низкая FVIII:C. Для купирования острых кровотечений таким пациентам необходимо вводитьVWF и FVIII. БВ типаIII встречается редко, только у 1–3% пациентов с БВ.

Болезнь Виллебранда типа II:
У пациентов с БВ типа II наблюдаются качественные дефектыVWF, которые у
большинства пациентов выражаются в не пропорциональном сниженииVWF:RCo (или VWF:CB) или VWF:FVIIIВ по отношению к количествуVWF, определяемому по его антигену (VWF:Ag). Для диагностики и классификации подтипов БВ типа II используют анализ структуры мультимеровVWF (с помощью электрофореза в агарозном геле, в котором можно визуализировать мультимеры). Классификация подтипа БВ типаII является наиболее сложной задачей, вследствие гетерогенности функциональных и структурных дефектов [4].

Тип II A:
У пациентов с БВ типа IIA наблюдаются изолированный дефицит высокомолекулярных мультимеровVWF и сниженная VWF-зависимая адгезия тромбоцитов. Это связано с повышенной чувствительностью к металлопротеиназе ADAMTS-13, которая расщепляет сверхвысокомолекулярные мультимерыVWF, или с дефектами сборки мультимеровVWFвследствие нарушения димеризации или мультимеризации.

Тип II B:
Тип IIB БВ включает различные варианты качественного дефектаVWF, выражающиеся вего повышенном сродстве к GPIb тромбоцитов. Вследствие повышенного сродстваVWF кGPIb связывание крупных высокомолекулярных мультимеровvWF с тромбоцитами происходит более эффективно, поэтому они быстрее подвергаются расщеплению под действием металлопротеиназы ADAMTS-13. Следствием этого является уменьшение количества крупных мультимеров VWF. В редких случаях повышенное сродствоVWF кGPIb не сопровождается потерей высокомолекулярных мультимеров VWF, и обнаруживается нормальная триплетная структура мультимеровVWF [4]. БВ типа IIB характеризуется повышенной ристоцетин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (ristocetin-inducedplateletaggregation – RIPA) под действием низких концентраций ристоцетина. У пациентов часто отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности, которая может усиливаться при стрессе или под действием DDAVP.

Тип II M:
Тип IIМ БВ включает различные варианты качественного дефекта vWF, выражающиеся в снижении VWF-зависимой адгезии тромбоцитов без изолированного дефицита высокомолекулярных мультимеровVWF. Функциональный дефект обусловлен мутациями, в результате которых происходит нарушение связывания VWF с тромбоцитами или субэндотелием. Пониженное связывание с тромбоцитами снижает доступность мультимеров VWF для расщепления металлопротеиназой ADAMTS-13, в связи с этим распределение мультимеров VWF по молекулярной массе сохраняется без изменений после их секреции эндотелиальными клетками. У большинства больных БВ типа IIМ наблюдается непропорционально низкая VWF:RCo относительно VWF:Ag.

Тип II N:
У пациентов с БВ типа IIN имеется дефект VWF в месте связывания с FVIII. В результате этого не может образоваться комплекс VWF–FVIII. Данный вариант БВ определяют с помощью теста связывания VWF с FVIII [5]. У многих пациентов с данным вариантом БВ ранее диагностировали гемофилию А легкой или умеренной степени тяжести (FVIII:C составляет 5–22%). Для лечения кровотечений у пациентов с БВ типа IIN необходимы концентраты, содержащие как VWF, так и FVIII.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:
Диагноз болезни Виллебранда следует предположить у пациентов, имеющих в
анамнезе рецидивирующие носовые кровотечения, кровотечения после удаления зубовили оперативных вмешательств; у женщин, страдающих меноррагиями, отягощенным акушерским анамнезом (послеродовые кровотечения рецидивирующие меноррагии); петехиально-синячковый тип кровоточивости. Тип болезни Виллебранда устанавливается на основании характерных изменений лабораторных показателей, приведенных в таблице.

Жалобы и анамнез:
· рецидивирующие носовые кровотечения;
· кровоизлияния на кожных покровах ввидеэкхимозов и синяков;
· спонтанные кровотечения из слизистых оболочек полости рта;
· макрогематурия;
· меноррагии;
· кровотечения после стоматологических и других хирургических вмешательств;
· кровоизлияния в крупные суставы.

Анамнез: следует обратить внимание на:
· наличие кровоточивости у родственников; в большинстве случаев заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, при некоторых вариантах заболевания (тип III и IIN) имеет место аутосомно-рецессивный путь наследования.
· были ли послеродовые осложнения в виде геморрагического синдрома (кровотечение у матери, кровотечение из пуповины или кефалогематома у новорожденного);
· возникло ли данное кровоизлияние (кровотечение) впервые;
· проводились ли ранее оперативные вмешательства (в том числе удаление зубов), отмечались ли кровотечения;
· проводилась ли ранее терапия гемостатическими препаратами; если да, то какими, в каком режиме, была ли она эффективна, отмечались ли аллергические реакции.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· коагулограмма, включающая протромбиновое время по Квику, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время;
· определение активности факторов VIII;
· определение активности ингибиторов к факторам VIII;
· VWF:Ag;
· VWF:RCo;
· группа крови и резус фактор.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАМ;
· изучение соотношения VWF:RCo/ VWF:Ag
· изучение VWF:CB/VWF:Ag
· RIPA в двух концентрациях.
· мультимерный анализ VWF в плазме
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, С-реактивный белок);
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов (раз в год и после гемотрансфузий и хирургических вмешательств согласно соответствующих протоколов диагностики и лечения и нормативно – правовых актов);
· ПЦР на марекеры гепатитов В и С при положительных тестах ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ИФА на маркеры ВИЧ (раз в год и после гемотрансфузий и хирургических вмешательств согласно соответствующим нормативно – правовым актам в области трансфузиологии);
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, почек);
· рентгенография органов грудной клетки;
· рентгенография суставов (в зависимости от жалоб пациента выбирается конкретная анатомическая зона);
· УЗИ суставов (в зависимости от жалоб пациента выбирается конкретная анатомическая зона);
· компьютерная томография (в зависимости от жалоб пациента выбирается конкретная анатомическая зона);
· магнитно – резонасная томография (в зависимости от жалоб пациента выбирается конкретная анатомическая зона);
· УЗИ органов малого таза.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: перечень обследований определяется заболеванием/состоянием, в связи с которым пациент госпитализируется в стационар.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов (HbsAg) (в случае, если не выполнено на амбулаторном этапе до госпитализации в период до 3-х месяцев);
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов HCV (в случае, если не выполнено на амбулаторном этапе до госпитализации в период до 3-х месяцев);
· ИФА на маркеры на ВИЧ (в случае, если не выполнено на амбулаторном этапе до госпитализации в период до 3-х месяцев);
· коагулограмма, включающая протромбиновое время по Квику, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время;
· определение активности факторов VIII, в случае первичной верификации диагноза;
· определение активности ингибиторов к факторам VIII, в случае первичной верификации диагноза;
· VWF:Ag, в случае первичной верификации диагноза;
· VWF:RCo,в случае первичной верификации диагноза;
· изучение соотношения VWF:RCo/ VWF:Ag; VWF:CB/VWF:Ag в случае первичной верификации диагноза;
· изучение VWF:FVIIIBв случае первичной верификации диагноза;
· RIPAв двух концентрациях в случае первичной верификации диагноза;
· биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛаТ, АСаТ, билирубин, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, глюкоза, С – реактивный белок);
· ОАМ;
· группа крови и резус фактор;
· рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· бактериологическое исследование биологического материала;
· сывороточное железо, ферритин;
· рентгенография органов грудной клетки;
· рентгенография суставов;
· эхокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, почек, малого таза);
· УЗИ суставов, мягких тканей;
· компьютерная томография (в зависимости от жалоб пациента выбирается конкретная анатомическая зона);
· магнитно – резонасная томография (в зависимости от жалоб пациента выбирается конкретная анатомическая зона);
· ФГДС;
· определение Helicobacterpylori;
· бронхоскопия;
· колоноскопия;
· суточное мониторирования АД;
· суточное мониторирование ЭКГ;
· антиглобулиновый тест;
· обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
· сбор жалоб и анамнеза заболевания;
· физикальноеобследовани;
· измерение АД.

Инструментальные исследования:
· ФГДС: обнаружение источника кровотечения, признаки эзофагита, гастрита, бульбита, дуоденита (поверхностный, катаральный, эрозивный, язвенный).
· УЗИ органов малого таза: обнаружение источника кровотечения.
· Рентгенография суставов: определение органических изменений костных структур сустава.
· УЗИ суставов: определение объема излившейся крови, состояния синовиальной оболочки, признаков сдавления окружающих тканей.
· Бронхоскопия: обнаружение источника кровотечения.
· Колоноскопия: обнаружение источника кровотечения.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация хирурга – определение показаний для хирургических вмешательств;
· консультация гепатолога – диагностика и лечение вирусного гепатита;
· консультация оториноларинголога – осмотр слизистых оболочек носа, диагностика источника кровотечения, лечение воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
· консультация кардиолога – коррекция стойкой АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности;
· консультация стоматолога – определение локализации кровоточащего участка слизистой, наличие подвижных зубов, инфильтрата в окружающих зуб тканях;
· консультация уролога – определение патологии мочевыделительной и половой системы;
· консультация офтальмолога – определение нарушения зрения, воспалительные заболевания глаз и придатков;
· консультация невропатолога – диагностика и лечениеострого нарушения мозгового кровообращения;
· консультация нейрохирурга – определение показаний для нейрохирургических вмешательств;
· консультация инфекциониста – подозрение на вирусные, бактериальные инфекции;
· консультация ревматолога – подозрение на наличие системного заболевания соединительной ткани;
· консультация дерматовенеролога – диагностика кожновенерологических заболеваний;
· консультация онколога – диагностика солидных опухолей;
· консультация фтизиатра – диагностика туберкулеза;
· консультация нефролога (эфферентолога) – определение показаний к терапии почечной недостаточности;
· консультация психолога – лечение и предупреждение психологических расстройств;
· консультация трансфузиолога – для подбора трансфузионных сред при положительном непрямомантиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
· консультация реаниматолога – установка центральных венозных катетеров,лечение тяжелого сепсиса, шока, других жизнеугрожающих состояний;
· консультация гинеколога – определение патологии органов малого таза, источника кровотечений

Лабораторная диагностика

· общий анализ крови: определяется анемия при значительных или рецидивирующих кровотечениях; тромбоцитопения при типе IIВ болезни Виллебранда.
· коагулограмма: может наблюдаться удлинение активированного частичного тромбопластинового времени при нормальных показателях протромбинового времени, тромбинового времени, удлинение времени кровотечения.

Базовый уровень обследований на предмет болезни Виллебранда ( УД – В):
· VWF:Ag;
· VWF:RCo;
· FVIII: C.

Специфические тесты осуществляются в случае выявления изменений в тестах «Базового уровня»(УД – В):
VWF:RCo/ VWF:Ag
VWF:CB/VWF:Ag
RIPAв двух концентрациях
Мультимерный анализ VWF в плазме

Таблица – Основные характеристики различных типов болезни Виллебранда [1-3]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз при болезни Виллебранда проводится с гемофилией, тромбоцитопатиями/тромбоцитопениями, болезнью Стюарта-Прауэра, наследственной гипоконвертинемией.

Гемофилия – наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся снижением или нарушением синтеза факторов свертывания крови VIII или IX. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, сцеплено с Х-хромосомой. Этим определяется, что болеют гемофилией лица мужского пола, а передатчицы патологичного гена – женщины. Характерным проявлением геморрагического синдрома является гематомный тип кровотечения и развития гемартрозов. В коагулограмме определяется изолированное удлиниение АЧТВ, снижение активности фактора VIII ниже 50%, и отсутствие нарушения со стороны содержания антигена VWF, VWF:RCo, мультимеров фактора Виллебранда.

Тромбоцитопатии/тромбоцитопении характеризуются петехиально-синячковым типом кровоточивости. В анализах крови- регистрируется в разной степени выраженности снижение числа тромбоцитов, изменение морфологии тромбоцитов. При этом в коагулограмме протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, содержание фибриногена не изменены, содержание факторов свертывания в пределах нормы. Длительность кровотечения нормальная или увеличенная. Диагноз устанавливается на основании электронной микроскопии тромбоцитов, исследования агрегации тромбоцитов с различными индукторами.

Болезнью Стюарта-Прауэра наследуется по неполному аутосомно-рецессивному типу. При тяжелых формах дебют заболевания в период новорожденности (кефалогематомы). Имеют место профузные желудочно-кишечные кровотечения, подкожные гематомы, длительные носовые кровотечения, метроррагии. Гемартрозы крайне редки. В коагулограмме- удлинение протромбинового времени при одновременном, хотя и менее выраженном удлинении свертывания в активированном частичном тромбопластиновом времени. Снижена активность фактора X в плазме.

Лечение

Остановить развившееся кровотечение или кровоизлияние либо уменьшить частоту кровотечений, улучшить качество жизни путем повышения концентрации или замещения недостающих факторов свертывания крови.

Лечение может быть:
· по требованию при остром кровотечении;
· в профилактическом режиме.
Режим профилактического лечения пациентам с болезнью Виллебранда назначается реже, чем пациентам с гемофилией. В настоящее время отсутствуют результаты крупноцентровых исследований, которые бы оценили все риски и пользу данного режима терапии (уровень доказательности С). Однако при рецидивирующих кровоизлияниях в суставы или желудочно-кишечных кровотечениях профилактический режим может стать оптимальным методом лечения пациентов с БВ.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
Режим: общеохранительный, избегать травм.
Диета: № 15 (корректируется при наличии осложнений и/или сопутствующй патологии).

Медикаментозное лечение:
Показанием к проведению терапии пациента с болезнью Виллебранда являются следующие клинические ситуации:
· спонтанное кровотечение;
· хирургическое вмешательство;
· рецидивирующие кровотечения, снижающие качество жизни.

В зависимости от типа БВ можно выбрать разные терапевтические подходы.

Лечение кровотечений при болезни Виллебранда десмопрессином.

При БВ типа III отсутствует VWF, который мог бы высвободиться в ответ на DDAVP, а при более тяжелых формах БВ типа II качественный дефект фактора не может бытькомпенсирован дополнительным высвобождением дефектных молекул VWF.

Поскольку у разных пациентов ответ на DDAVP может различаться, пациенту следуетввести пробную дозу DDAVP в отсутствие кровотечения. Если у пациента наблюдаетсяожидаемое повышение концентрации VWF, в будущем при кровотечениях у этогопациента можно использовать DDAVP [6].

Оценка ответа на введение десмопрессина:
· полный ответ – уровень VWF:RCo и FVIII увеличиваются до уровня 50 МЕ/дл или превосходят его.
· частичный ответ – уровни VWF:RCo и FVIII увеличиваются минимум в 3 раза относительно исходного значения, но их уровень приэтом остается ниже 50 МЕ/дл.
· недостаточный ответ – все остальные случаи.
Лабораторное исследование (определение уровни VWF:RCo и FVIII) для оценки эффективности должно осуществляться до введения десмопрессина и через 30 минут, 2 и 4 часа после введения препарата.

Нежелательные явления DDAVP:
· транзиторная тахикардия;
· головная боль (обычно выражена умеренно);
· гипонатриемия;
· задержка жидкости (вследствие антидиуретического эффекта DDAVP).
Повторное введение DDAVP в течение 48 ч вызывает истощение запасов vWF и
может привести к тахифилаксии (снижению ответа на лечение) и отсутствию адекватного ответа при последующем назначении DDAVP. При необходимости длительного лечения рекомендован переход на использование концентратов vWF/FVIII.

DDAVP следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих в анамнезе
гипертоническую болезнь, бронхиальную астму, тиреотоксикоз, хронический нефрит.

Протокол введения десмопрессина:
Десмопрессин вводится медленно в/в капельнов дозе 0,3 мкг/кг, в 50 мл
физиологического раствора в течение 30 минут. Инъекции повторяют через 12 – 24ч, однако после 3 – 4 введения лечебный эффект снижается. Повторное лечение проводится через 7- 10 дней. Препарат (неразведенный) может назначаться в виде подкожных инъекций или интраназально в виде.

Заместительная терапия концентратами VWF/FVIII.
КонцентратыVWF/FVIII показаны при БВ типаIII, типаIIB (поскольку использованиеDDAVP может вызвать транзиторную тромбоцитопению), а также всем пациентам с БВтипаI иII, у которых отсутствует ответ или имеются противопоказания к назначениюDDAVP.
Предпочтения должны отдаваться препаратам, имеющим следующие характеристики:
· не должны содержать фактор VIII в концентрации, превышающей концентрацию фактора Виллебранда, т.к. создание избыточной активности фактора VIII в крови больных с БВ в сравнении с активностью фактора Виллебранда может привести к развитию тромбозов, опасных для жизни;
· необходимо учитывать соотношение между VWFR:Co и FVIII:C приопределении дозы, необходимой для введения;
· препараты, которые содержат высокомолекулярные мультимеры VWF, имеют сравнительно более выраженные гемостатические свойства;
· должны обладать высокой вирусной безопасностью.
Дозу концентратов факторов плазматического фактора VIII + фактора Виллебранда, предназначенного для лечения БВ, необходимо рассчитывать на основании VWF:RСo активности, которая должна быть указана в инструкции производителя.
Восстановление по VWF:RCo у взрослых должно быть приблизительно 1,5–2% на
инфузированную МЕ VWF:RCo/кг массы тела. Привведение дозы 50 МЕ/кг следует ожидать увеличение VWF:RCo в диапазоне 75 – 100 %. Таким образом, доза 50-60 МЕ VWF:RCo/кг массы тела рекомендована пациентам с низкой базовой активностью VWF:RCo. У детей уровень восстановления может быть ниже в силу физиологических особенностей.

В целом, период полужизниVWF:RCo должен быть равен периоду полужизни FVIII:C в связи с этим концентратыVWF/FVIII назначаются каждые 12-24 часа при хирургических вмешательствах и идентичных состояниях.

Гормоны.
У женщин при введении эстрогенов повышаются FVIII:C и vWF:RCo и для контроля умеренно выраженных меноррагий может оказаться достаточным применения содержащих эстроген и прогестерон оральных контрацептивов, влагалищных колец или внутриматочных спиралей, высвобождающих эти гормоны (УД – В). Гормоны можно назначать длительно для уменьшения длительности и обильности менструальных выделений. [11].

Антифибринолитические средства.
ε-аминокапроновая кислота (АКК) и транексамовая кислота предотвращают лизис
образовавших сгустков, связываясь с активными участками плазминогена, что
препятствует его взаимодействию с фибрином и проникновению в формирующийся тромб. Антифибринолитические средства часто применяют, местно или системно, для купирования кровотечений со слизистых полости рта, носовых кровотечений,кровотечений после удаления зубов и меноррагий (УД – В). Антифибринолитические средства можно комбинировать с DDAVP или концентратами факторов свертывания крови. [7]

Местное лечение.
При легких формах БВ, когда DDAVP не может быть использован, и особенно в
стоматологии (например, при удалении зуба) можно использовать местные гемостатическиесредства, такие как фибриновый клей отдельно или в сочетании с ε-АКК. ( УД – С) [11]

Тактика гемостатической терапии при кровотечении из слизистых носовой и
ротовой полости[12].
Кровотечение из слизистых ротовой и носовой полости чаще наблюдается у молодых пациентов с болезнью Виллебранда. Для остановки кровотечения назначается транексамовая кислота перорально или местно. При кровотечении из слизистых полости рта полоскания с транексамовойкислотой могут быть эффективны. Если на фоне терапии транексамовой кислотой неудается достигнуть эффекта, то назначается DDAVP или концентраты vWF/FVIII.

Тактика гемостатической терапии при удалении зуба [8].
· Неосложненное удаление одного зуба может быть проведено под региональной анестезией и под прикрытием транексамовой кислоты.
· При осложненных экстракциях показано назначение концентратов VWF/FVIII, чаще всего достаточно одного введения. Транексамовая кислота назначается на 5-7дней.
· При множественном удалении зубов, наличие острого воспаления в окружающихтканях гемостатическая терапия в течение первых трех дней после удаления проводится ежедневно. Местная анестезия не противопоказана. Общее обезболивание проводится с применением внутривенного наркоза и назначается по показаниям.
· Быстрая остановка кровотечения достигается посредством введения концентратаVWF/VIII за 1ч до удаления зуба. Объем гемостатической терапии можеткоррегироваться в зависимости от конкретной клинической ситуации: характерапатологического процесса в области удаленного зуба, объема оперативноговмешательства. При атравматичном удалении одиночных подвижных зубов иотсутствии послеоперационного кровотечения число введений концентратаVWF/VIII может быть сокращено.
· В послеоперационном периоде осмотр больного стоматологом осуществляется попоказаниям. Применение местных гемостатических, тампонада лунки являютсяметодом выбора.
· Сопроводительная терапия назначается совместно со стоматологом и/или челюстно-лицевым хирургом по показаниям.

Тактика гемостатической терапии при кровотечении из желудочно-кишечного тракта [12].
Особое внимание требуется при лечении желудочно-кишечных кровотечений. При ангиодисплазии, которая выявляется у 1,1%-6,5% больных, проведение локальных гемостатических процедур, таких как электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, склеротерапия, ангиография с эмболизацией не всегда эффективно.

При синдроме Heyde хирургическая коррекция аортальных клапанов приводит к нормализации кровотока, сохранению мультимерной композиции фактора Виллебранда и купированию кровотечений. При рецидивирующих кровотечениях из ЖКТ гемостатическая терапия назначается в профилактическом режиме. Вторичная профилактика концентратами VWF/FVIII осуществляется в дозе до 40 МЕ VWF:RCo/кг 2-3 раза в неделю, в комбинации с транексамовой кислотой на короткий или продолжительный период. Лечение пациентов проводится совместно с гастроэнтерологом и назначением противоязвенной терапии.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):

Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания (Препараты, получаемые из крови) [9]
· фактор свертывания крови VIII + Виллебранда, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения.

Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих менее 100% вероятность применения) [9]:

Антифибринолитические препараты и гемостатические препараты:
· транексамовая кислота, для инъекций 10%;
или
· транексамовая кислота;
или
· аминокапроновая кислота для инфузии 5%.

Антианемические лекарственные средства:
· железа сульфат.

Гормоны гипофиза, гипоталамуса и их аналоги:
· десмопрессин, 4мкг/мл, спрей назальный 150 мкг доза.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [9]:

Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания (Препараты, получаемые из крови) [7]
· фактор свертывания крови VIII, лиофилизат для внутривенного введения.

Антифибринолитические препараты и гемостатические препараты:
· транексамовая кислота, для инъекций 10%;
или
· аминокапроновая кислота, для инфузии 5%.

Антианемические лекарственные средства:
· железа сульфат;
или
· железа (III) гидроксид сахарозный комплекс для внутривенного введения.

Контрацептивы:
· этинилэстрадиол + гестоден покрытые оболочкой, 15,4+61,8 мкг, 20+100 мкг, 30+50 мкг; 20+75 мкг.

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне [2]:
Все пациенты с боленью Виллебранда должны быть вакцинированы против гепатитов в детском возрасте и при отрицательных результатах лабораторных тестов во взрослом (ИФА, ПЦР) на гепатиты. Вакцины предпочтительно вводить подкожно.
Объем медициской помощи при других видах амбулаторноголечения определяется тем профилем протоколов диагностики и лечения, согласно которому было осуществлено обращение пациента. Коррекция гемостаза проводится в соответствии с настоящим протоколом.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Объем медициской помощи при других видах стационарного лечения определяется профилем протоколов диагностики и лечения, согласно которому произведена госпитализация. Коррекция гемостаза проводится в соответствии с настоящим протоколом.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
Объем медицинской помощи определяется алгоритмами и протоколами диагностики и лечения того состояния, по поводу которого потребовалось оказание скорой медицинской помощи. Коррекция гемостаза проводится в соответствии с настоящим протоколом в разделе «лечение по требованию». Госпитализация больного с кровотечением должна осуществляться незамедлительно в ближайший многопрофильный стационар.
Гематологическая помощь должна быть привлечена в виде консультации и/или санитарной авиации по принципу «вызов помощи на себя» с дальнейшим определением тактики ведения пациента. При оказании помощи допускается использование лекарственных средств «факторов свертывания крови», которые находятся у пациента, предназначенными для амбулаторного введения из средств республиканского бюджета. При введении использовании факторов свертывания крови пациента нужно руководствоваться настоящим протоколом и инструкцией к препарату, особо обращая внимание на соответствие условиям хранения лекарственного средства.

Особенности лечебной тактики у беременных [11,12]
Наблюдение пациентки с болезнью Виллебранда и родоразрешение должно осуществляться в лечебных учреждениях, имеющих опыт ведения осложненных родов и консультанта-гематолога, специализированного в области гемостаза.
В большинстве случаев беременность и роды у пациенток с болезнью Виллебранда протекают без осложнений и даже оказывают благоприятное воздействие на клиническое течение заболевания.

При лечении беременных женщин с БВ необходимо знать как тип БВ, так и FVIII:C и VWF:RCo в плазме крови, который определяется в сроке 28 – 30 недель беременности.
· При легких и среднетяжелых формах ( тип I, тип II ) концентрация VWF в плазме крови обычно возрастает к III триместру беременности, в некоторых случаях до нормальных значений, и на этом этапе зачастую отсутствует необходимость проведения гемостатической терапии.
· При тяжелых формах (тип I,тип II,тип III) активность vWF во время беременности возрастает недостаточно. При необходимости гемостатической терапии при этих типах БВ следует использовать концентраты, содержащие vWF [10]. Доза концентрата определяется в зависимости от уровня фактора FVIII:C.
· Оптимальный уровень FVIII:C и VWF:RC на момент родов и в последующие 5 дней должен быть не менее 50МЕ/дл. Эти показатели являются приемлемыми для безопасного проведения эпидуральной анестезии, кесарева сечения.
· У женщин с БВ повышен риск первичного и вторичного послеродового кровотечения, поскольку повышенная концентрация vWF в плазме крови снижается сразу же после родов. Риск более высок у женщин с БВ типа 2 по сравнению с женщинами с более распространенным типом БВ – типом 1.
· После родов концентрацию vWF у всех женщин с БВ необходимо определять неоднократно в течение, по крайней мере 2–3 недель. Значительное снижение концентрации vWF вскоре после родоразрешения может служить показанием к применению DDAVP.
· Выбор сроков и методов родоразрешения по стандартным акушерским показаниям. Выписка пациенток из стационара должна производиться не ранее седьмых суток после родов (самопроизвольных) и в среднем на десятые сутки после кесарева сечения.
Поскольку БВ в большинстве случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу, заболевание могут наследовать дети обоих полов. Тем не менее, дородовую диагностику БВ у новорожденных обычно не проводят, поскольку риск развития кровотечений в большинстве случаев невелик[13].

Тяжелую форму (тип III) БВ можно диагностировать сразу же после рождения по образцу пуповинной крови, однако более легкие формы БВ диагностировать у новорожденного практически невозможно, поскольку после рождения концентрация VWF значительно повышается. Поэтому обследование ребенка следует отложить на несколько месяцев

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Малоинвазивные хирургические вмешательства, включая стоматологические (удаление 1-2 зубов) могут осуществляться амбулаторно после консультации врача-гематолога, указывающего регламент заместительной терапии (уровень доказательности С) в соответствии с настоящим протоколом.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Хирургическое вмешательство должно проводитьсяв многопрофильных лечебных учреждениях, имеющих лабораторную службу, которая обладает техническим и кадровым потенциалом круглосуточного исследования системы гемостаза с определением активности факторов свертывания,VWF, ингибирующих антител; анестезиолога, имеющего опыт лечения больных с нарушениями свертывания крови; гематолога (УД – С).

При проведении обширного хирургического вмешательства (гистерэктомия, простатэктомия, открытая холецистэктомия) уровеньVWF:RCo и FVIII должен быть не менее 100 МЕ/дл в плазме больного. Инициальная доза препарта составляет 40-60 МЕ/кг, далее поддерживающая – 20-40 МЕ/кг каждые 8-12 часов. В последующие 7-10 дней уровеньVWF:RCo и FVIII необходимо поддерживать в пределах 50 МЕ/дл (уровень доказательности В): введением препаратов каждые 12-24 часа, через 48 часов заместительная терапия проводится один раз в сутки на протяжении послеоперационной недели.

Во избежании тромботических осложнений нельзя допускать увеличения VWF:RCo более 200 МЕ/дл и FVIII- выше 250 МЕ/дл.

Для реализации небольшого оперативного вмешательства (лапароскопические операции, биопсии, осложненные экстракции зубов, установка центрального катетера) необходимо достичь уровня VWF:RCo и FVIII более 50 МЕ/дл в плазме больного (препарат вводится из расчета 30-50 МЕ/кг веса больного, поддерживающая доза- 20-40 МЕ/кг каждые 12 часов на протяжении 2х суток). После чего поддерживается на протяжении 5 дней уровень VWF:RCo иFVIII около 50 МЕ/дл (УД – В).

Транексамовая кислота в дозе 10 мг/кг в/в за 30 минут до операции или 20-25
мг/кг перорально за 2 часа до операции. Далее-транексамовую кислоту назначают каждые 6-8 часов на протяжении 5-7 дней.

Индикаторы эффективности лечения:
Индикаторами эффективности лечения является снижение частоты или отсутствие геморрагического синдрома, сохранение качества жизни.

Критерии ответа на терапию:
· достижение индикаторов эффективности терапии.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· кровоизлияния в жизненно важные органы (травмы головы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, травмы в области спины, шеи, желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы, массивная гематурия, острая хирургическая патология: острый аппендицит, прободная язва, перитонит, разрыв селезенки и др.). Госпитализация осуществляется в профильные отделения организаций здравоохранения в зависимости от наличия превалирующей симптоматики (хирургия, урология, неврология, нейрохирургия, травматология, ОРИТ и пр.), имеющих возможность консультации гематолога, проведения заместительной терапии и необходимых исследований. При отсутствии необходимости в проведении хирургического вмешательства показана госпитализация в гематологическое отделение. Наличие нарушений витальных функций, признаков шока показана госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Показания для плановой госпитализации:
· Сопутствующие заболевания, требующие госпитализации в соответствии со стандартами лечения.

Профилактика

Профилактические мероприятия [2]:
В данном разделе описаны методы профилактики осложнений болезни Виллебранда, а не самого заболевания.

Так как заболевание является генетически детерминированным, то косвенно, профилактическим мероприятием можно считать осведомленность пациента о возможном развитии заболевания у него или его потомства. С этой целью реализуется соответствующая диагностика.

Пренатальная диагностика обычно предлагается тогда, когда в случае идентификации плода c болезнью Виллебранда, будет рассматриваться прерывание беременности. Однако, её могут проводить и для того, чтобы помочь семье подготовиться и спланировать роды. При родах плода с болезнью Виллебранда лучше избегать родоразрешающей операции.

Дальнейшее ведение:
Наблюдение гематолога с целью диспансеризации:
· Пациенты с тяжелой формой и пациенты, получающие постоянное профилактическое лечение – не менее 4 раз в год.
· Остальные 1 – 2 раза в год.

Наблюдение стоматолога – 2 раза в год, при необходимости чаще.

Объем лабораторной диагностики на амбулаторном уровне описан в соответствующем разделе настоящего протокола.

Врачи общей практики, терапевты осматривают пациента при обращении, направляют согласно рекомендациям гематолога на госпитализацию. Самостоятельно не проводят диспансеризацию и не определяют индивидуальную программу лечения пациента.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Пивоварова Ирина Алексеевна – MD, главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.
2) Тургунова Людмила Геннадьевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедрой внутренних болезней №3, врач гематолог.
3) Загурская Елена Юрьевна – АО «Национальный научный медицинский центр» врач гематолог.
4) Загурская Елена Юрьевна –АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
1) Зоренко Владимир Юрьевич –Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела гемофилии и других коагулопатий Гематологического центра Министерство здравоохранения Российской Федерации.
2) Косанова Алия Капархановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №3 Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда — что это такое? Симптомы и лечение

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) – генетическая патология крови, обусловленная сниженной активностью или недостатком фактора Виллебранда (VWF). Встречается заболевание с частотой 1–2 случая на 10 000 человек. Причем среди наследственных геморрагических диатезов оно стоит на третьем месте.

Болезнь Виллебранда может сочетаться с гипермобильностью суставов и слабостью связок, повышенной растяжимостью кожи, соединительнотканной дисплазией, пролапсом сердечных клапанов (синдромом Элерса – Данлоса).

Что это такое?

Болезнь Виллебранда — наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии. Причина кровотечений — нарушение свертываемости крови из-за недостаточной активности фактора Виллебранда, который участвует в адгезии тромбоцитов на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза.

Причины

Одной из частей системы гемостаза человеческого организма является фактор Виллебранда (ФВ), выполняющий две основные функции:

Различные генетические нарушения обусловливают дефект синтеза фактора Виллебранда, в результате чего он вырабатывается в недостаточном количестве (в некоторых случаях его синтез вообще невозможен). Возможен и вариант болезни, при котором количество ФВ оптимально, но сам белок – дефектен и не может выполнять свои функции. В результате дефицитом ФВ страдает по разным данным от 0,1 до 1% популяции. Впрочем, часто эта болезнь протекает легко и может быть вообще не диагностирована.

Классификация

Различают несколько клинических типов болезни Виллебранда — классический (I тип); вариантные формы (II тип); тяжелую форму (III тип) и тромбоцитарный тип.

Также существует тромбоцитарный тип данной болезни, который характеризуется повышением чувствительности тромбоцитарных рецепторов к высокомолекулярным мультимерам фактора Виллебранда.

Симптомы

Симптоматика болезни Виллебранда крайне многообразна: от незначительных эпизодических кровотечений до массивных, изнуряющих, приводящих к выраженной кровопотере.

Признаки, характерные для болезни Виллебранда:

Чаще повышенная кровоточивость отмечается в детском возрасте, снижаясь по мере взросления, в последующем наблюдается чередование обострений и ремиссий.

Диагностика

Диагностика при болезни Виллебранда требует непременного участия специалистов-гематологов. Поставить диагноз на уровне поликлиники или детской консультации невозможно из-за отсутствия возможностей лабораторий этих учреждений в проведении специфических диагностических тестов, иммуноферментных технологий. Врач предполагает болезнь при опросе родственников, осмотре пациента и учете сведений из анамнеза.

Более того, имеющиеся тесты различаются по чувствительности и диагностической значимости. Поэтому выработан алгоритм обследования предполагаемого больного.

В диагностике сопутствующих поражений слизистых оболочек необходимы:

Для лечения важно выявление сосудистых образований в виде извитости, ангиом, расширений до 2мм, которые способствуют кровотечению.

Как лечить болезнь Виллебранда

Основу лечения болезни Виллебранда составляет заместительная трансфузионная терапия. Она направлена на нормализацию всех звеньев гемостаза. Больным вводят гемопрепараты, содержащие фактор Виллебранда — антигемофильную плазму и криопреципитат. Заместительная терапия способствует повышению биосинтеза дефицитного фактора в организме.

Для лечения болезни крови 1 и 2 типа применяют «Десмопрессин» — препарат, стимулирующий выброс в системный кровоток ФВ. Его выпускают в форме назального спрея и раствора для инъекций. Когда этот препарат оказывается неэффективным, проводят заместительную терапию плазменным концентратом ФВ.

К антифибринолитикам относятся аминокапроновая и транексамовая кислоты. Их вводят внутривенно капельно или принимают внутрь. Препараты на основе этих кислот наиболее эффективны при маточных, желудочно-кишечных и носовых кровотечениях. «Транексам» — основное средство в лечении легкой формы БВ. В тяжелых случаях препарат применяют в сочетании со специфическими гемостатиками — «Этамзилатом» или «Дициноном».

Профилактика

Профилактика данной патологии заключается в соблюдении осторожности (от получения травм), отказе от приёма препаратов, нарушающих свертывающие свойства крови, а также своевременном обращении к врачу и начале лечения.

Источник

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда (БВ) — распространенное генетическое расстройство процессов свертывания крови. При БВ, как и при гемофилии, возникают спонтанные кровотечения. Определяющим здесь является состояние фактора фон Виллебранда.

Больше всего от болезни страдают органы с развитой сеткой мелких сосудов — желудок, матка и покрывные ткани, в том числе кожа. Влияет на течение болезни и группа крови: у людей с 1-й (0) группой осложнения случаются чаще.

Почему развивается болезнь Виллебранда (БВ)

В большинстве случаев патологию вызывает дефект гена в 12-й хромосоме. 1-й и 2-й виды болезни Виллебранда (60-80% случаев) наследуются по аутосомно-доминантному типу. То есть, БВ встречается в каждом поколении семьи, у лиц мужского и женского пола.

Третий вид БВ — когда у обоих родителей есть мутантный ген. Передается рецессивно, поэтому встречается лишь в 5% случаев, чаще — в родственных браках.

Синдром Виллебранда может быть приобретенным. Это случаи, когда человек страдает от аутоиммунных патологий, гипотиреоза, онкологии или заболеваний лимфатической системы.

Виды и симптомы

Существует 4 вида болезни Виллебранда.

1 вид

Весомых нарушений гемостаза нет. Именно поэтому большинство людей с такой формой БВ живут, не подозревая о том, что больны. Кровотечения возникают после операций, травм и стоматологических процедур. В анализах активность фактора Виллебранда (vWF) снижена на 10-40% от нормы.

2 вид

При 2 виде (20-30% случаев) уровень vWF в крови нормальный, но нарушена его структура. У второго вида заболевания есть подтипы:

3 вид

Самый тяжелый вид БВ, характеризуется полным отсутствием фактора Виллебранда в плазме крови, тромбоцитах и стенках сосудов, где он вырабатывается. Титры VIII фактора падают ниже 10%.

4 вид

Тромбоцитарный вид схож с фенотипом 2В и обусловлен мутацией генов, связанных с формированием тромбоцитов.

Все типы болезни проявляются в виде спонтанных кровотечений:

Также у людей с БВ легко образуются синяки и гематомы на коже.

Как диагностируют синдром Виллебранда

Диагностику болезни проводят по гемостазиограмме (коагулограмме) — расширенному анализу свертывающей системы крови, исследованиям на активность vWF, ADAMTS-13 и VIII фактора свертывания.

Такие анализы выполняют только в узкоспециализированных Центрах, занимающихся изучением нарушений гемостаза. Например, в лаборатории патологии гемостаза при МЖЦ на Таганке.

Можно ли вылечить БВ

Полностью излечить болезнь Виллебранда невозможно, как и устранить дефект гена, ее вызывающий. Людям с БВ назначают терапию для предупреждения кровотечений — особенно, послеоперационных и послеродовых. Это препараты, повышающие уровень vWF в крови — десмопрессин, антигемофильный фактор и другие.

Женщинам, страдающим от обильных месячных, меноррагии, прописывают оральные контрацептивы.

По поводу сдачи, расшифровки анализов и лечения болезни Виллебранда можно обратиться к врачам-гемостазиологам Медицинского женского центра.

акушер-гинеколог, гемостазиолог, профессор, доктор медицинских наук, эксперт международного уровня по проблемам тромбозов и нарушений свертывания крови

Источник

Болезнь Виллебранда

Общие сведения

Болезнь Виллебранда — это врожденное геморрагическое заболевание, обусловленное качественным (2 тип)/количественным (1, 3 тип) нарушением выработки фактора Виллебранда, проявляющееся повышенной кровоточивостью. Болезнь фон Виллебранда (БВ) названо по имени врача Эрика фон Виллебранда, который впервые в 1926 г. опубликовал сообщение о нем. В основе заболевания лежит нарушение функции/снижение количества фактора Виллебранда, манифестирующее широкой вариабельность клинико-лабораторных проявлений. Болеют лица обоих полов, но у женщин протекает более тяжело. Встречается у 0,4-1,2% населения, но клинически значимые формы болезни, требующие медицинской помощи встречаются у 1-2 пациентов/10 000 чел. популяции. Почти у 70% пациентов протекает в легкой форме, а у 30% отмечаются тяжелые/среднетяжелые клинические проявления геморрагического синдрома.

От болезни Виллебрандта следует отличать синдром Виллебранда (описан в 1968 г), который также является геморрагическим расстройством по клиническим проявлениям/данным лабораторных анализов схожий с наследственной болезнью Виллебранда, однако является приобретенным состоянием, то есть не наследуется от родителей. Причинами его развития являются опухоли (солидные/лимфопролиферативные/миелопролиферативные), аутоиммунные заболевания, нарушения в структуре клапанного аппарата сердца.

Что представляет собой фактор фон Виллебранда?

Фактор Виллебранда (VWF, фВ) представляет собой крупный многомерный гликопротеин, являющийся ведущим фактором свертывания крови, который активно реализует механизм остановки кровотечения путем адгезии тромбоцитов в местах повреждения эндотелиальной выстилки кровеносного русла и их адгезии к эндотелию, а также связывается с коллагеном, обеспечивая прилипание тромбоцитов к нему при повреждении сосудистой стенки. Выработка фактора Виллебранда происходит в клетках сосудистого эндотелия/мегакариоцитах, который затем поступает в кровеносное русло, и субэндотелиальный матрикс и депонируется в тельцах Вейбла-Паллада/гранулах тромбоцитов. Локализуется ген фактора Виллебранда на коротком плече 12-й хромосомы.

Патогенез

В основе патогенеза заболевания болезни лежит нарушение процесса синтеза ристоцетин-кофактора, являющегося основновным кофактором фактора VIII, который циркулирует в кровеносном русле как протеиновый комплекс, включающий множество однотипных субъединиц. Фактор Виллебранда содержится как в составе фактора VIII, так и в гранулах тромбоцитов/эндотелии сосудов, где происходит его синтез. Он осуществляет регуляцию выработки коагулянтной части фактора VIII и контроль за адгезивной функцией тромбоцитов. При уменьшении его содержания происходит снижение коагулянтной активности VIII фактора, что и лежит в основе нарушения свертывания крови/снижения адгезивнисти тромбоцитов. Таким образом, в основе патогенеза кровоточивости ​​лежат нарушения в коагуляционных механизмах и тромбоцитарно-сосудистой фазе.

Классификация

Выделяют несколько типов и подтипов заболевания:

Ниже в таблице приведена характеристика типов заболевания и механизмы их развития.

Причины

Основной причиной Болезни Виллебранда являются различные качественные/количественные нарушения плазменного фВ. Нарушения тромбоцитарного фВ влияют только на тяжесть клинической симптоматики.

Заболевание относится к генетически обусловленной патологии, в основе которой мутация гена фВ, локализующегося на коротком плече в 12 хромосоме. Наследование патологии I и II типов осуществляется по аутосомно-доминантному типу, в то время как патология III типа наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Выделяют ряд факторов, оказывающих влияние на течение БВ:

Симптомы

Заболевание манифестирует геморрагическим синдромом различной степени выраженности чаще микроциркуляторного/смешанного типа в виде петехий, синяков и значительно реже в виде гематом, которые могут носить спонтанный или посттравматический характера, что определяется вариантом заболевания и тяжестью его течения.

При легком течении болезни Виллебранда I и II типов отмечаются спонтанные носовые кровотечения, десневые/луночковые кровотечения из слизистых полости рта, умеренные внутрикожные/подкожные кровоизлияния в виде петехий/экхимозов, длительная кровоточивость при порезах, травмах, хирургических манипуляциях по поводу экстракции зубов/тонзиллэктомии, а также проведении инвазивных диагностических процедур. Для девушек характерны маточные кровотечения, меноррагии, для рожениц — избыточная кровопотеря при родах.

Для II типа БВ характерна клиническая симптоматика, аналогичная проявлениям гемофилии. Отмечаются часто появляющиеся подкожные геморрагии, кровотечения из мест укола, гематомы мягких тканей. В ряде случаев наблюдаются гемартрозы (кровоизлияния в крупные суставы), обильные кровотечения из десен/носа, ЖКТ и мочевыводящих путей, тяжело купируемые кровотечения при травмах и оперативных вмешательствах. Характерно формирование посттравматических рубцов.

При тяжелом течении заболевания геморрагический синдром проявляется у ребенка уже в первые месяцы. Гемосиндром протекает с чередованием периода обострения и полного/частичного исчезновения симптоматики, зачастую приводит к развитию тяжелой постгеморрагической анемии. Преобладают рецидивирующие гемартрозы, спонтанно появляющиеся гематомы мягких тканей разной локализации, забрюшинные гематомы. Для болезни Виллебранда 3 типа характерны жизнеугрожающие кровотечения в ЦНС, желудочно-кишечном тракте, в шею/горло, забрюшинную полость.

Ниже приведена таблица частоты геморрагических проявлений у пациентов с БВ.

Анализы и диагностика

Диагноз «болезнь Виллебранда» ставится на основании изучения семейного анамнеза, типичных клинических проявлений и результатов лабораторного изучения сосудисто-тромбоцитарного/плазменного гемостаза. С этой целью выполняется:

Назначается УЗИ брюшной полости.

Для заболевания характерными лабораторными признаками являются сочетание сниженного в сыворотке крови уровня и активности VWF (снижение vWF: Rco

Снежко Ирина Викторовна

Рамеев Вилен Вилевич

Лекарства

У детей

Наиболее распространён у детей 1-й подтип болезни Виллебрандта, который протекает легко и часто не диагностируется до полового созревания, когда у девочек появляются обильные месячные кровотечения. Часто родители не обращают внимания на небольшие геморрагические проявления (синяки, мелкие кровоизлияния в кожу), а тем не менее ребенка следует обследовать. В то же время нужно отметить, что даже при желании обследовать ребенка во многих регионах ограничены возможности диагностики этого заболевания.

Первые симптомы могут появиться до года, когда сталкиваются с тем, что после инъекции, например во время введения вакцины, из места инъекции появляется длительно непрекращающееся кровотечение. От 1 года до 5 лет, когда ребенок часто болеет и на фоне температуры возникают кровотечения из носа, а при активных движениях и ушибах образуются обширные кровоподтеки. Обращают на себя внимание повышенная кровоточивость при порезах и после удаления молочных зубов (кровотечение может не останавливаться целые сутки).

Лучше обстоит дело в плане диагностики, если у ребенка ожидается это наследственное заболевание. Если предполагается, что болезнь Виллебранда у детей предалась по наследству, сразу после родов производят забор пуповинной крови для определения факторов свертывания крови. Риск наследования составляет 50% у новорожденных обеих полов. Тяжелую форму болезни (3 тип) представляется возможным диагностировать сразу по пуповинной крови, а легкие формы у новорожденного диагностировать невозможно, поскольку концентрация vWF очень повышается после рождения. Нормальный результат маскирует легкую форму, и родители успокаиваются. По правилам обследование ребенка нужно отложить и через несколько месяцев.

При тяжелом течении заболевания детям, так же, как и взрослым, проводится заместительная терапия. Это может быть изолированный концентрат фактора Виллебрандта или концентрат фактора VIII с фактором Виллебрандта. Если применяется изолированный концентрат фВ у больных с 3 типом, то дополнительно необходимо вводить концентрат фактора VIII. В связи с этим, преимущество имеют комбинированные препараты: Гемате П, Вилате — дозирование у детей рассчитывается на кг массы. Иммунат с осторожностью применяют до 6 лет, если ребенок редко получал лечение фVIII.

При 1-м типе заболевания кровотечения купируют Десмопрессином. Ограничением является внутривенное и подкожное использование этого препарата у детей до 3–4 лет. Это связано с тем, что возможна задержка жидкости в организме с развитием судорог. Внутривенное и подкожное применение разрешено с 4 лет. Вводится однократно, поскольку при повторном применении может развиться тахифилаксия (снижение лечебного эффекта). Интраназальный спрей Десмопрессина можно использовать с 3 месяцев по 5 мкг/сутки.

В лечении также применяются аминокапроновая и транексамовая кислота. Наиболее эффективны эти препараты при кровотечениях из слизистых и желудочно-кишечного тракта. Аминокапроновую кислоту применяют или внутривенно или внутрь, по 50–100 мг/кг 3–4 раза в сутки. У детей до 1 года суточная доза составляет 3 г.

Транексамовая кислота имеет одинаковую эффективность при применении внутривенно или внутрь, она назначается по 25 мг/кг до трех раз в день. Возможно местное применение данных препаратов, если у ребенка имеется кровотечение со слизистой рта. Удобством является то, что при применении нет необходимости в лабораторном контроле. При удалении зубов, лечении порезов, разможженных ран у детей применяют гемостатические препараты местно (фибриновый клей, гемостатическая губка).

При беременности

Определенные трудности и риски возникают при ведении беременных с этим заболеванием. Сложность заключается в том, что при беременности vWF повышается, что затрудняет постановку диагноза и женщина остается без должного внимания. При типе 1 и типе 2 концентрация vWF в крови увеличивается к третьему триместру до нормальных показателей. Но при тяжелых формах уровень vWF возрастает недостаточно. Дефицит фактора Виллебрандта нарушает процесс формирования плаценты и дальнейшее ее функционирование. Если выбрана неправильная тактика ведения беременных с этим заболеванием у 33% женщин беременность в первом триместре прерывается с выраженной кровопотерей, а у 37% возникает риск кровотечений в родах и после родов.

Невынашивание беременности, изменения коагулограммы и наличие семейного анамнеза дают возможность заподозрить это заболевание и направить женщину к гематологу. Если диагноз подтверждается, беременная должна наблюдаться у гематолога и обязательно в I и III триместрах контролировать vWF и FVIII. При необходимости в период беременности назначается заместительная терапия факторами свертывания с профилактической целью. При тяжелых формах заболевания и при геморрагическом синдроме вводят концентрат vWF 20–50 МЕ/кг веса дважды в неделю. Дозу концентрата определяют по уровню фактора VIII, определенного на 28–30 неделе беременности.

В последующем тактика родов зависит от степени дефицита vWF. Если к родам показатель vWF в норме (50%), то поддержка тромбоконцентратом, замороженной плазмой или концентратами факторов свертывания не потребуется во время родов. Женщина может рожать самостоятельно, роды протекают без осложнений и благоприятно воздействуют на дальнейшее течение заболевания.

При тяжелом течении болезни Виллебрандта при родах концентрат FVIII с vWF назначается с начала схваток и потом введение продолжается в течение недели (в тяжелых случаях применение препарата продлевают до 30 дней). Это связано с тем, что после родов показатели свертывания в течение нескольких часов могут значительно снизиться, что вызовет послеродовое кровотечение. Рожениц с таким диагнозом наблюдают несколько дней, учитывая риск кровотечения. У некоторых женщин этот риск сохраняется около месяца. Риск более высокий при 2 типе заболевания. Параллельно женщине назначается Транексамовая кислота.

Кесарево сечение проводят при FVIII не меньше 50%. Если предполагается рождение ребенка с болезнью Виллебранжта, то в родах нельзя применять щипцы, вакуум-экстрактор, которые считаются травматичными методами извлечения ребенка, а новорожденному профилактически назначается витамин К. После самостоятельных родов женщину выписывают на седьмой день, а после оперативного родоразрешения — на десятые сутки. После родов женщинам в течение месяца проводят лабораторный контроль активности vWF и FVIII.

Источник