имеет ли право пациент ознакомиться с медицинской картой в больнице
Порядок ознакомления с медицинской документацией: обязанности медицинской организации и обязанности пациента
В статье рассмотрен общий порядок ознакомления с медицинской документацией и даны ответы на вопросы, возникающие у медицинских организаций при ознакомлении пациента с медицинской документацией. Помимо этого, в статье содержится анализ актуальной судебной практики по спорам потребителей с медицинскими организациями.
Порядок ознакомления с медицинской документацией установлен приказом Минздрава РФ от 29.06.2016 г. № 425н (далее – Приказ МЗ РФ № 425н).
Кто может быть ознакомлен с медицинской документацией?
В соответствии с п.4 ст.22 ФЗ № 323-ФЗ непосредственно знакомиться с документацией, отражающей состояние здоровья пациента, может сам пациент или его законный представитель (для несовершеннолетних, а также признанных в установленном порядке недееспособными, пациентов).
Какие действия должен совершить пациент для ознакомления с медицинской документацией?
Ознакомление пациента с документацией производится на основании его письменного запроса, который должен содержать следующую информацию:
Какие обязанности возложены на медицинскую организацию?
Обязанность организовать помещение. Требования к помещению.
В медицинской организации должно быть предусмотрено помещение для ознакомления с медицинской документацией, которое работает в соответствии с утвержденным руководителем медицинской организации графиком работы.
График работы помещения устанавливается с учетом графика работы медицинской организации и медицинских работников.
Законодательство не содержит ответа на вопрос: может ли помещение для ознакомления с медицинской документацией использоваться для других целей за пределами графика работы указанного помещения? И обязательно ли наличие отдельного помещения?
Указанный вопрос не актуален для крупных медицинских организаций с большим потоком пациентов и внушительным спектром направлений медицинской деятельности, на осуществление которых получена лицензия. Однако, актуален для небольших организаций, в которых выделение обособленного помещения может быть экономически невыгодно.
В такой ситуации верными представляются следующие рассуждения. Стандарты оснащения помещений, установленные отдельными приказами Минздрава РФ, разнятся в зависимости от профиля медицинской деятельности. В случае отсутствия в стандарте оснащения указания на необходимость выделения отдельного соответствующего требованиям помещения для ознакомления с медицинской документацией, положительный ответ на вопрос об обязательности его наличия в качестве обособленного монофункционального помещения представляется сомнительным.
В СанПин № 2.1.3.2630-10 для организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, также отсутствует упоминание о помещении для ознакомления с медицинской документацией.
Соответственно, обязанность иметь в организации отдельное, используемое только для этих целей, помещение законодательно не установлена.
Проверочные листы, используемые при контроле качества и безопасности медицинской деятельности, содержат в качестве критерия указание на наличие в медицинской организации помещения, предназначенного для ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией.
В небольших организациях для ознакомления пациента с медицинской документацией могут использоваться помещения, выполняющие вне графика работы такого помещения иные функции.
Ключевые требования, которые должны быть соблюдены, помимо ведения учетных формы и утверждения графика работы: ограничение доступа к медицинской документации для третьих лиц, соблюдение врачебной тайны, соблюдение законодательства о персональных данных.
Обязанность вести учет.
В журнал предварительной записи вносятся следующие сведения:
Руководитель медицинской организации или уполномоченный заместитель руководителя медицинской организации обязаны рассмотреть запрос, учитывая, что ожидание пациентом ознакомления не может превышать 30 дней.
В ответе на запрос должны указываться предварительные дата и время посещения пациентом либо его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией.
Обратите внимание, что обязанность ответить на запрос в письменной форме не равна обязанности отправить по почте медицинскую документацию, а также безусловной обязанности предоставить медицинскую документацию для ознакомления при несоблюдении пациентом формы запроса, о чем будет сказано далее.
Обязанность подготовить копию медицинской документации.
Для ознакомления пациенту представляются оригиналы медицинской документации, соответственно, во избежание их утраты и повреждения, перед передачей указанных документов для ознакомления с них в обязательном порядке снимается копия, а пациент (его законный представитель) предупреждается о необходимости бережного обращения с представленной документацией.
Особенности ознакомления с медицинской документацией при оказании помощи в условиях стационара, а также при оказании первичной медико-санитарной помощи.
Пациенты, которым оказывается медицинская помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, и передвижение которых по медицинским причинам ограничено, в том числе ввиду назначенного режима лечения, имеют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в структурном подразделении медицинской организации, в котором они пребывают.
Сведения о наличии оснований для ознакомления с медицинской документацией непосредственно в структурном подразделении медицинской организации, указываются в письменном запросе и заверяются подписью руководителя соответствующего структурного подразделения медицинской организации.
Заведующий структурным подразделением медицинской организации обеспечивает возможность ознакомления пациента с медицинской документацией.
При оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях пациент имеет право ознакомиться с записями, сделанными медицинским работником в медицинской документации во время приема (посещения на дому).
Какие обязанности на медицинскую организацию не возложены?
Конечно, руководству медицинской организации крайне важно знать, какие обязанности в связи с правом пациента на ознакомление с медицинской документацией на нее возложены, но не менее важно понимать, когда требования пациента не основаны на законе и не подлежат исполнению медицинскими работниками.
До вступления в силу приказа Минздрава РФ № 425н порядок ознакомления пациента с медицинской документацией не был урегулирован. Однако принятие порядка ознакомления многих вопрос не сняло.
Остановимся на нескольких ключевых вопросах, которые возникают в судебной практике при рассмотрении споров о нарушении прав потребителей, связанных с реализацией прав на ознакомление с медицинской документацией.
Обязана ли медицинская организация направлять документацию по почте?
Медицинская организация не обязана направлять медицинскую карту посредством почтовой связи, поскольку для ознакомления с медицинской документацией и получением из нее необходимых выписок, предусмотрен иной порядок.
При получении запроса, который соответствует перечисленным выше требованиям, а в просительной части содержит указание на необходимость направления документации по почте, руководитель (уполномоченный заместитель) отвечают на запрос в положенный срок следующим образом: «Порядок ознакомления с медицинской документацией установлен приказом Минздрава РФ от 29.06.2016 г. № 425н. Для ознакомления с медицинской документацией вы можете придти по в час: мин (время) ДД.ММ.ГГГГ по адресу: адрес медицинской организации».
Указанная позиция содержится, например, в апелляционном определении Волгоградского областного суда от 24.05.2017 г. по делу № 33-8698/2017; в решение Советского районного суда г. Орла от 23.05.2017 г. по гражданскому делу № 2-668/2017.
Обязана ли медицинская организация отвечать на запрос, не соответствующий требованиям, и предоставлять медицинскую документацию для ознакомления?
Медицинская организация не должна предоставлять документацию для ознакомления, если направленный пациентом или его законным представителем запрос не соответствует требованиям, установленным приказом Минздрава РФ № 425н.
Аналогичное положение действует, если пациент (его законный представитель) направляют не запрос, а не соответствующую по содержанию претензию о представлении документов.
В ответ на такой запрос (претензию, требование и т.д.) клинике следует сослаться на утвержденный приказом Минздрава РФ № 425н порядок и попросить направить запрос, соответствующий указанным требованиям. Тем самым, клиника в достаточной мере исполняет свои обязанности по представлению возможности для ознакомления с медицинской документацией.
Указанный подход находит отражение в апелляционном определении Московского городского суда от 26.09.2017 г. по делу № 33-38148/2017.
Обязана ли медицинская организация в ответ на запрос представлять справки и заключения?
Порядок выдачи медицинскими организациями справок и заключений отличен от порядка ознакомления с медицинской документаций; он установлен приказом Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 г. № 441н. Порядком ознакомления с медицинской документацией указанная обязанность не предусмотрена.
Что делать, если пациент не явился для ознакомления?
Если пациент для ознакомления в назначенное время не явился, клиника не может быть привлечена к ответственности за нарушение права потребителя медицинских услуг на ознакомление с медицинской документацией.
Указанная позиция содержится в апелляционном определении Орловского областного суда от 19.07.2017 г. по делу № 33-1914/2017.
Необходимо ли пациенту писать заявление на доступ к врачебной тайне?
В силу ч. 1 ст. 13 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
Исчерпывающий перечень случаев, когда возможно предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя установлен ч. 2 ст. 13 данного Закона.
Такое толкование дал Новосибирский областной суд в апелляционном определении от 13.06.2017 г. № 33-5587/2017.
Если у Вам нужна профессиональная юридическая помощь, Вы можете обратиться к нам.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 июня 2016 г. N 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента»
ГАРАНТ:
Настоящий документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2021 г., установленное Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в настоящем документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности
В соответствии с частью 4 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165) приказываю:
Утвердить прилагаемый Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 ноября 2016 г.
Регистрационный N 44336
Порядок
ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента
(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 июня 2016 г. N 425н)
3. Письменный запрос содержит следующие сведения:
а) фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента;
б) фамилия, имя и отчество (при наличии) законного представителя пациента;
в) место жительства (пребывания) пациента;
г) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;
д) реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя пациента (при наличии);
е) реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента (при наличии);
ж) период оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации, за который пациент либо его законный представитель желает ознакомиться с медицинской документацией;
з) почтовый адрес для направления письменного ответа;
и) номер контактного телефона (при наличии).
4. Рассмотрение письменных запросов осуществляется руководителем медицинской организации или уполномоченным заместителем руководителя медицинской организации.
6. Перед передачей пациенту или его законному представителю для ознакомления оригинала медицинской документации обеспечивается сохранение копии медицинской документации на бумажном носителе.
До сведения пациента либо его законного представителя (при наличии) в устной форме доводится информация о необходимости аккуратного и бережного обращения с предоставленной для ознакомления медицинской документацией.
7. График работы помещения для ознакомления с медицинской документацией устанавливается руководителем медицинской организации с учетом графика работы медицинской организации и медицинских работников.
8. В помещении для ознакомления с медицинской документацией ведутся следующие учетные документы:
9. В журнал предварительной записи вносятся следующие сведения:
а) фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента;
б) число, месяц, год рождения пациента;
в) место жительства (пребывания) пациента;
г) дата регистрации письменного запроса пациента либо его законного представителя;
д) период оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации, за который пациент либо его законный представитель желает ознакомиться с медицинской документацией;
е) предварительные дата и время посещения пациентом либо его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией.
10. В журнал учета работы помещения вносятся следующие сведения:
а) дата и время посещения пациентом либо его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией;
б) время выдачи медицинской документации на руки пациенту либо его законному представителю и ее возврата;
в) фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента либо его законного представителя, получившего на руки медицинскую документацию;
г) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента либо его законного представителя (сведения заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента либо его законного представителя);
д) реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента (сведения заполняются на основании документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента);
е) фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача или другого медицинского работника, принимающего непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении пациента;
ж) вид выданной на руки пациенту либо его законному представителю медицинской документации;
з) личная подпись пациента либо его законного представителя об ознакомлении с медицинской документацией.
ГАРАНТ:
Решением Верховного Суда РФ от 4 октября 2018 г. N АКПИ18-817, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 17 января 2019 г. N АПЛ18-582, пункт 11 настоящего Порядка признан не противоречащим действующему законодательству в оспариваемой части
11. Предварительные дата и время посещения пациентом либо его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией, предусмотренные подпунктом «е» пункта 9 настоящего Порядка, устанавливаются с учетом графика работы помещения для ознакомления с медицинской документацией и числа поступивших письменных запросов.
Максимальный срок ожидания пациентом либо его законным представителем посещения кабинета для ознакомления с медицинской документацией с момента регистрации в медицинской организации письменного запроса не должен превышать сроков, установленных требованиями законодательства о порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации*.
12. Пациенты, которым оказывается медицинская помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, и передвижение которых по медицинским причинам ограничено, в том числе ввиду назначенного режима лечения, имеют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в структурном подразделении медицинской организации, в котором они пребывают.
Сведения о наличии оснований для ознакомления с медицинской документацией непосредственно в структурном подразделении медицинской организации, указываются в письменном запросе и заверяются подписью руководителя соответствующего структурного подразделения медицинской организации.
Заведующий структурным подразделением медицинской организации обеспечивает возможность ознакомления пациента с медицинской документацией.
13. При оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях пациент имеет право ознакомиться с записями, сделанными медицинским работником в медицинской документации во время приема (посещения на дому).
* Федеральный закон от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 19, ст. 2060; 2015, N 45, ст. 6206).
Пациент либо его законный представитель на основании письменного запроса может ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья.
Запрос рассматривает руководитель организации (уполномоченный заместитель). Перед передачей оригиналов документации на ознакомление в организации сохраняются их бумажные копии.
Пациент (представитель) знакомится с документацией в специально предназначенном для этого помещении медорганизации. Там ведется журнал предварительной записи посещений и журнал учета работы помещения. Определен перечень сведений, которые заносятся в указанные журналы.
Пациенты, проходящие лечение в стационаре, могут ознакомиться с документацией непосредственно в структурном подразделении, в котором они пребывают. При оказании первичной помощи в амбулаторных условиях пациент может ознакомиться с записями, сделанными медработником во время приема.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 июня 2016 г. N 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 ноября 2016 г.
Регистрационный N 44336
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа опубликован на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru) 16 ноября 2016 г., в «Российской газете» от 24 ноября 2016 г. N 266, в Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 5 декабря 2016 г. N 49
Настоящий документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2021 г., установленное Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в настоящем документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности
Заглянуть в карту
Имеет ли право пациент узнать о назначенных анализах и исследованиях, а также их результаты, зафиксированные в медицинской карте?
Сергей Шкитин: Конечно, имеет. Каждый гражданин имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе его развития. Его обязаны проинформировать о методах лечения, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях, а также и результатах оказания медпомощи.
И это не просто слова. Все это зафиксировано в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года), в 22-й статье.
Каким образом можно эту информацию получить: попросить, например, чтобы сделали выписку, потребовать медкарту и сфотографировать нужные страницы?
Сергей Шкитин: Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
Для этого нужно сделать запрос. Причем направить его в медорганизацию можно и в электронной форме. Тогда отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них тоже могут предоставить в виде электронных документов.
Кто конкретно должен предоставлять информацию?
Сергей Шкитин: Лечащий врач. Он отвечает на запрос и дает исчерпывающие ответы на все интересующие пациента или его законного представителя вопросы. Это касается и диагностики заболеваний, и установленного диагноза, и проводимого лечения, и дальнейших рекомендаций.
А если устной беседы недостаточно, если, например, пациент хочет получить медицинское заключение на руки, чтобы проконсультироваться в другом медучреждении?
Сергей Шкитин: Есть приказ Минздрава России от 29 июня 2016 года № 425н, который утвердил Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.
К кому обратиться, если доктор или сотрудник регистратуры отказывает?
Сергей Шкитин: Можно обратиться как к должностному лицу медорганизации (например, главному врачу, его заместителю), так и в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС (страховому представителю). Страховой представитель поможет урегулировать этот вопрос.
Если пациенту что-то непонятно с показателями, анализами и т.д., обязан ли лечащий доктор объяснить, что и как (многие, не добившись объяснений, лезут в интернет со всеми вытекающими)?
Сергей Шкитин: Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, которые проводили его обследование и лечение. Это тоже зафиксировано в статье 22 Закона № 323-ФЗ.
Кстати, лечащий врач не только организует обследование и лечение пациента, но и предоставляет информацию о состоянии его здоровья. Он также обязан по требованию пациента или его законного представителя пригласить для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созвать консилиум. При этом рекомендации консультантов выполняются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи (ст. 70 Закона № 323-ФЗ).
В случае если лечащий врач не смог ответить на все вопросы, у больного остались сомнения в качестве полученной медицинской помощи, он вправе подать жалобу в страховую медицинскую организацию. В этом случае страховой представитель организует проведение экспертных мероприятий, о результате которых гражданину сообщат в письменном виде.
Порядок ознакомления пациентов с медицинской документацией
Каждый имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья. Данная норма закреплена в статье 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Информация о состоянии здоровья лица может предоставляться ему в следующих формах:
Порядок ознакомления пациента или его законного представителя с медицинской документацией представляет особый интерес в связи с потенциальной возможностью возникновения конфликтных ситуаций между заинтересованным лицом и медицинской организацией.
Понятие медицинской документации
Для начала, хотелось бы отметить, что на сегодняшний день на законодательном уровне не закреплен термин «медицинская документация», в связи с чем могут возникать вопросы, касающиеся категорий документов, которые необходимо предоставить лечебному учреждению по требованию пациента для ознакомления.
Термин «документ» нашел отражение в ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» № 77-ФЗ от 29.12.1994 г. В указанном законе под документом понимается «любой материальный носитель с зафиксированной на нем информацией в виде текста, изображения, звукозаписи или иным любым способом, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, а также предназначен для ее передачи в целях общественного использования и хранения».
Медицинская документация представляет собой документы установленной формы, которые предназначены для регистрации результатов профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских мероприятий.
Медицинская документация включает в себя множество документов, таких как амбулаторная медицинская карта пациента, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного и многие другие
В зависимости от вида медицинской документации, с которой хочет ознакомится пациент, будет зависеть и порядок такого ознакомления. Наиболее часто пациенты требуют ознакомиться с амбулаторной медицинской картой и медицинской картой стационарного больного.
Для начала рассмотрим особенности амбулаторной медицинской карты. Порядок ее заполнения и ведения регламентирован Приказом Минздрава России от 15.12.2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, является основным учетным медицинским документом лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях населению.
Амбулаторная карта заполняется на каждого обратившегося впервые пациента за медицинской помощью в амбулаторных условиях. Кроме того, карта также формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписью врача.
Титульный лист карты формируется в регистратуре медицинской организации, где в обязательном порядке отражаются:
В карте указывается каждое посещение пациента, путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся аккуратно, разборчиво, на русском языке, все исправления осуществляются незамедлительно и удостоверяются подписью врача. Запись наименований лекарственных препаратов допускается производить на латинском языке.
Подробнее вопросы заполнения амбулаторной медицинской карты рассмотрены в нашей статье «Требования к ведению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)».
Следует отметить, что амбулаторные карты на лиц, обратившихся за медицинской помощью по профилю онкология, психиатрия, фтизиатрия, психиатрия-наркология, стоматология и ортодонтия, а также дерматология не ведутся, в связи с тем, что медицинская помощь по указанным профилям осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, где на пациентов заполняются отдельные учетные формы.
Хотелось бы также отдельно отметить, что в соответствии с Письмом Департамента развития медицинской помощи и курортного дела № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты» выдача на руки амбулаторной медицинской карты пациенту возможна только с разрешения главного врача соответствующего лечебного учреждения.
Отметим, что другие требования к хранению амбулаторной карты рассмотрены в нашей статье «Правила хранения амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)».
Порядок заполнение и ведения стационарной карты больного на сегодняшний день по рекомендации Минздрава России регламентирован Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения.
Медицинская карта стационарного больного содержит в себе следующие сведения:
В соответствии со сложившейся практикой, на титульном листе медицинской карты стационарного больного также указываются номера телефонов родственников или знакомых больного, а в графе особые отметки делаются записи о факте сообщения смерти родственникам или в ОВД, иных данных, которые врач обязан сообщать в полицию в соответствии с действующим законодательством.
Кроме того, в истории болезни стационарного больного должны быть отражены все проведенные осмотры, вложены установленные законом специальные вкладыши, произведенные медицинские вмешательства, лабораторные и инструментальные исследования и иные данные, касающиеся оказанной медицинской помощи пациенту.
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» одним из критериев качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях является правильное ведение медицинской документации, в том числе заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой больного, а также наличие добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство.
В статье 2 ФЗ «Об информации и информационных технологиях» № 149-ФЗ от 27.07.2006г. сформулировано понятие электронного документа, что представляется важным, так как в настоящее время большинство информации, в том числе медицинского характера, переходит в электронный формат.
В указанном выше законе под электронным документом понимается информация в электронной форме, пригодная для восприятия человеком при помощи электронно-вычислительной техники и для передачи ее по информационно-телекоммуникационным сетям или для обработки в информационных системах.
В настоящее время действует Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения», в соответствии с которым под электронной историей болезни понимают информационную систему, предназначенную для ведения и хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам персональных медицинских записей.
Персональная медицинская запись включает в себя:
Именно совокупность всех вышеуказанных данных образует под собой электронную историю болезни. Правильное ведение электронной истории болезни так же важно, как и надлежащее заполнение бумажной медицинской карты больного, в связи с тем, что она является таким же медицинским документом, содержащим в себе данные по оказываемой медицинской помощи населению.
Порядок ознакомления пациента с медицинской документацией
Порядок ознакомления пациента с медицинской документацией, подробно регламентирован Приказом Минздрава России от 29.06.2016 г. № 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента».
Основанием для ознакомления пациента или его законного представителя является поступление в медицинскую организацию соответствующего письменного запроса о предоставлении медицинской документации для ознакомления. Такой письменный запрос должен содержать в себе в обязательном порядке следующие данные:
Ознакомление с медицинской документацией осуществляется в специально предназначенном помещении медицинской организации.
Перед предоставлением пациенту медицинских документов уполномоченные сотрудники больницы должны снять с них копий в целях сохранения всех записей при возможной их утере во время пользования пациентом. Пациент или его законный представитель предупреждаются о необходимости аккуратного и бережного обращения с предоставленными медицинскими документами.
График работы помещения для ознакомления с медицинской документацией устанавливается руководителем медицинской организации с учетом графика работы медицинских сотрудников и самого лечебно-профилактического учреждения.
В помещении для ознакомления с медицинской документацией должны быть следующие документы:
В журнале предварительной записи в обязательном порядке указываются:
В журнале учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией указываются следующие сведения:
Необходимо отметить, что пациенты, которым медицинская помощь оказывается в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, и передвижение которых по медицинским показаниям ограничено имеют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в месте прохождения лечения. Заведующий такого структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения обеспечивает возможность пациенту для ознакомления с медицинской документацией.
При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях пациент вправе знакомится с записями, сделанными медицинским работником непосредственно во время приема или посещения врачом на дому.
Срок ожидания пациентом ответа от лечебного учреждения по поводу даты и времени ознакомления с медицинской документацией не может превышать 30 дней с момента получения медицинской организацией соответствующего заявления.
Хотелось бы отметить, что указанный порядок ознакомления с медицинской документацией также распространяется и на медицинские услуги, оказанные на платной основе. В соответствии с пунктом 29 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» по требованию потребителя (пациента) или его законного представителя, исполнитель (медицинская организация) обязана предоставить в доступной для него форме информацию о состоянии его здоровья, в том числе сведения о результатах обследования и лечения, диагнозе, методах лечения, связанных рисках и прочее.
На основании пункта 30 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 медицинская организация при оказании платных медицинских услуг обязана соблюдать требования к оформлению и ведению медицинской документации, отчетных и учетных статистических форм, порядкам и срокам ее предоставления, утвержденные действующим законодательством Российской Федерации.
Анализируя действующее законодательство, можно сказать, что порядок ознакомления пациента с медицинской документацией после принятия Приказа Минздрава России от 29.06.2016 г. № 425н стал гораздо проще и удобнее. Существующий алгоритм предоставления медицинской документации позволяет беспрепятственно и в короткие сроки получать пациенту всю информацию о состоянии своего здоровья.
Несмотря на то, что пациент вправе знакомится с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, сделать он это может только в форме, прямо предусмотренной законом, то есть непосредственно в медицинской организации.
Так, Решением Дивеевского районного суда Нижегородской области № 2-172/2019 от 06.06.2019 г. истцу, Биушкину И.М. было отказано в требовании предоставить амбулаторную карту в форме электронного документа.
Судом было установлено, что истец обратился с заявлением в электронной форме на имя главного врача с требованием получить копии амбулаторной карты в форме электронного документа. Медицинская организация, в лице главного врача, отказала Биушкину И.М. в предоставлении указанных сведений в связи с тем, что он не имеет право получать указанные документы в электронной форме, так как электронный запрос без усиленной квалифицированной электронной подписи не дает возможности идентифицировать заявителя. Истец посчитал, что данным отказом были нарушено его право на ознакомление с медицинской документацией.
Тем не менее, суд пришел к иному выводу, а именно, что действия ответчика не нарушали права истца, были направлены на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну. Для получения доступа к медицинской документации пациент или его законный представитель обязан предъявить документ, удостоверяющий личность, а идентифицировать лицо по электронной почте не представляется возможным.
По нашему мнению, судом было вынесено верное решение в отказе удовлетворений требований заявителя, в связи с тем, что медицинская документация является охраняемой законом тайной и доступ к ней строго ограничен в соответствии с федеральным законодательством.
В качестве иного примера рассмотрим Решение Щелковского городского суда Московской области № 2-4294/2019 от 11.09.2019г. Истец, Усанова Л.К., обратилась в суд с требованием предоставить ей оригинал ее амбулаторной карты путем направления по почте, а также возместить моральный вред, причиненный в связи с непредоставлением ей надлежащим образом заверенных копий вышеуказанных медицинских документов.
При рассмотрении данного дела судом было установлено, что копии амбулаторных карт за запрашиваемый истцом период были направлены ей почтовым отправлением, которые она получила и указанный факт не отрицала. Доводы Усановой Л.К. о том, что медицинская организация должна была направить ей оригиналы медицинской документаций суд нашел несостоятельными в связи с тем, что ответчик обязан предоставить оригиналы вышеуказанных документов для ознакомления только в соответствующем помещении медицинской организации. При этом обязанность медицинского персонала ознакомить пациента с оригиналами медицинских документов по месту жительства пациента не предусмотрена. Копии были направлены истцу по почте в установленные законом сроки, следовательно действующее законодательство нарушено не было.
Стоит отметить, что есть категории граждан, которые не могут получать копии медицинской документации на руки, в связи с прямым запретом на это иными нормативно-правовыми актами. Так, например, Решением №2-1465/2015 от 15.10.2015г. Ухтинского городского суда Республики Коми, истцу Маркину А.Д. было отказано в получении копий его медицинской документации, в связи с тем, что он отбывает наказание в исправительном учреждении.
Маркин А.Д. был осужден и отбывал наказание в виде лишения свободы в исправительном учреждении – ФКУ ИК-24 УФСИН России по РК. Согласно заявлению ответчика, истец был ознакомлен с записями в его медицинской карте, а выдача копий документов на руки осужденному запрещена. С учетом особенностей статуса лица, отбывающего наказание в местах лишения свободы, порядок предоставления документов регулируется специальными нормативными актами. В соответствии с Приложением №1 к Правилам внутреннего трудового распорядка исправительных учреждений, утвержденных Приказом министерства Юстиции от 03.11.2005 г. в перечень предметов, которые осужденным запрещается иметь при себе входят любые документы, кроме некоторых, прямо указанных законом. Принимая во внимание указанные обстоятельства суд пришел к выводу, что истцу на законных основаниях было отказано в удовлетворении его требований в выдаче копий медицинских документов.
Подобная ситуация прослеживается и в решении №2-62/15 от 03.03.2015 г. Гайворонского районного суда Белгородской области. Истец Ичев А.Е. обратился к главному врачу с заявлением об ознакомлении с медицинской документацией и предоставлении копии его медицинской карты, в чем ему было отказано.
В ответе на заявление истца ответчиком было указано, что согласно Положению об отделении, осуществляющем принудительное лечение, утвержденному приказом МЗ СССР от 21.03.1988 г. №225 медицинские документы, в том числе и их копии на руки больным, их родственника или опекунам не выдаются, за исключением справок об их пребывании в больнице. Кроме того, в соответствии с Приложением №18 к вышеуказанному приказу, документация на больных, находящихся на принудительном лечении, выделяется в особое делопроизводство и хранится в специальных условиях, делающих ее недоступно для посторонних лиц и обеспечивающих её сохранность. Право на допуск к такой документации имеют только лица, которые непосредственно заняты в лечебно-диагностическом процессе данного больного, а также представители вышестоящих органов здравоохранения, прокуратуры и судебно-следственных органов.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения СССР № 1333 от 29.12.1979 г. «О порядке сообщения сведений о психическом состоянии граждан» при выписке больного, который проходил принудительное лечение, ему или сопровождающему его лицу может быть выдана справка о сроках пребывания в больнице без указания диагноза и причин госпитализации.
Доводы истца о том, что указанный нормативный акт не был опубликован до всеобщего сведения суд также счел несостоятельным, так как Приказ издан до принятия Конституции РФ, а закрепленная в части 3 статьи 15 Конституции РФ норма о необходимости официального опубликования нормативных правовых актов, затрагивающих прав, свободы и обязанности человека и гражданина распространяются только на акты, принятые после ее вступления в силу.
На основании вышеуказанных данных суд правомерно пришел к выводу, что действия главного врача психиатрической больницы соответствовали нормативно-правовым актам, в связи с чем, оснований считать их незаконными не имелось.
Рассмотрев порядок ознакомления пациента/его законного представителя с медицинской документацией мы можем прийти к выводу, что он является логичным и понятным, не нарушает права граждан, а также дает возможность пациенту в полной мере изучить все необходимые данные о состоянии своего здоровья.