инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада
Что такое инфильтративный туберкулез легких?
Развитие инфильтративного туберкулеза чаще связано с обострением процесса во внутригрудных лимфоузлах. При этом туберкулезная инфекция оттуда распространяется в легочную ткань лимфогенным путем, благодаря наличию в легких не только прямого, но и ретроградного тока лимфы, а также бронхогенным путем. У подобных больных может выявляться специфический эндобронхит. В таких случаях инфильтрат может иногда локализоваться не только в верхних, но также в средних и нижних отделах легких, что необходимо учитывать при диагностике. Кроме этого, инфильтративный туберкулез может возникать в результате прогрессирования свежего очагового туберкулеза и обострения старых фиброзно-очаговых изменений в легких, а также в связи с суперинфекцией.
Источники инфильтративного и очагового туберкулеза в общем одинаковы, но в одних случаях развивается ограниченный процесс со склонностью к продуктивной реакции (очаговый), в других – преимущественно экссудативно-альтеративный (инфильтративный). Различие заключается, главным образом, в местной тканевой реакции.
Инфильтративный туберкулез – это гиперергическое воспаление в легочной ткани, которое развивается в участках легкого, отвечающих выраженной гиперергической реакцией на проникновение микобактерий.
Различают несколько клинико-рентгенологических форм инфильтратов.
• Круглый, или ограниченный, типа Ассмана-Редекера. Не очень интенсивная, относительно гомогенная тень, часто с просветлением (распад) и довольно четкими контурами, «дорожкой» к корню.
• Облаковидный. Чаще неоднородная тень неправильной формы, различных, нередко больших размеров (сегментарный или полисегментарный) с нечеткими размытыми контурами. Склонен к быстрому формированию полости распада, наиболее частая форма инфильтративного туберкулеза.
• Лобит. Обширный инфильтрат, занимающий долю легкого, тень чаще негомогенная, с полостями распада, которые в ряде случаев могут достигать больших размеров.
• Перисциссурит (краевой инфильтрат). Располагается по краю междолевой плевры, которая вовлекается в процесс, поэтому нижняя граница четкая, верхняя – размытая, наличие распада не исключается.
• Прикорневой инфильтрат. Представляет собой разновидность облаковидного инфильтрата в прикорневой зоне.
• Бронхолобулярный инфильтрат. Негомогенное образование из нескольких слившихся очагов, располагается чаще во 2-м или 1-м сегментах, наружные контуры нечеткие.
Клинические проявления инфильтративного туберкулеза выражены тем больше, чем обширнее поражение легких. Иногда, особенно при облаковидном инфильтрате или лобите, имеет место острое начало с температурой до 38°С и выше, симптомами специфической интоксикации, кашлем с выделением мокроты. Кашель обычно умеренный, при поражении бронхов – сильный, иногда с кровохарканьем, изредка легочным кровотечением. Кровохарканье может быть первым симптомом, приводящим больного к врачу. При небольших инфильтратах может быть бессимптомное течение. Чаще отмечается постепенное начало: выявляются общая слабость, недомогание, снижение аппетита, субфебрильная температура, потливость, похудание, небольшой кашель. При вовлечении в процесс плевры возникают боли в груди.
Объективное исследование позволяет выявить укорочение или притупление перкуторного звука, в зависимости от размеров поражения, мелкопузырчатые, а при распаде и среднепузырчатые влажные хрипы. Однако при ограниченной протяженности инфильтрата изменений в легких нередко найти не удается. Хрипы при небольшой протяженности процесса лучше выслушиваются на вдохе после покашливания. Бронхиальное дыхание в целом нехарактерно для инфильтративного туберкулеза. Оно выслушивается при наличии полости распада среднего или большого размера.
При рентгенологическом исследовании находят одну из перечисленных форм инфильтрата. В целом для инфильтративного туберкулеза характерна неоднородность тени, нечеткость наружных контуров, ее расположение в верхней доле, хотя в 6–8% инфильтративный туберкулез может быть нижнедолевым, наличие дорожки к корню, довольно частое обнаружение просветлений, т. е. полостей распада, а также мелких и средних очагов обсеменения в одном или обоих легких.
В крови при этой форме туберкулеза – умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с эозинопенией и лимфопенией, увеличением палочкоядерных и сегментированных нейтрофилов. Микобактерии туберкулеза выявляют в мокроте часто, особенно при многократных исследованиях различными методами. Обнаружение их является важнейшим признаком, необходимым при дифференциальной диагностике.
Течение инфильтративного туберкулеза зависит от характера исходного процесса, его распространенности, наличия полостей распада, интенсивности лечения. В настоящее время стали встречаться остро-прогрессирующие его формы, особенно при наличии лекарственной устойчивости МБТ. Возможны обострения, рецидивы с переходом в фиброзно-кавернозный туберкулез. Негативную роль играет наличие факторов риска. Тем не менее, у большинства больных при своевременном выявлении и интенсивной адекватной терапии достигается закрытие полости распада, прекращение бактериовыделения, рассасывание инфильтрата с последующим клиническим излечением. При этом обычно имеются плотные очаги, фиброзные изменения. В некоторых случаях, при инфильтративном туберкулезе, который сопровождается поражением бронха и гиповентиляцией (ателектазом), развивается цирроз в соответствующем участке легкого.
Дифференцировать следует с различными видами пневмоний (крупозной, очаговой и т. п.), острым абсцессом, центральным раком, инфарктом легкого и инфаркт-пневмонией. В пользу туберкулезной этиологии патологического процесса свидетельствуют анамнез, наличие старых посттуберкулезных изменений, умеренный подъем температуры, более скудные аускультативные данные, небольшой лейкоцитоз, обнаружение МБТ, отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения.
Исходы и прогноз при инфильтративном туберкулезе.
Исходы могут быть благоприятными и неблагоприятными и определяются тремя моментами:
Чаще всего наблюдаются благоприятные исходы:
— значительное рассасывание инфильтрации с формированием остаточных фиброзных и различной степени фиброзно-очаговых изменений (как правило);
— полное рассасывание без видимых остаточных изменений (редко).
— частичное рассасывание и осумкование с формированием туберкуломы;
— частичное (недостаточное рассасывание) с формированием выраженного метатуберкулезного синдрома в виде цирроза с легочно-сердечной недостаточностью;
— неуклонное прогрессирование туберкулезного процесса с переходом в казеозную пневмонию и смертельных исход от нарастающей туберкулезной интоксикации;
— хроническое течение с переходом в фиброзно-кавернозный туберкулез.
При подозрении на туберкулез легких можно пройти обследование в противотуберкулезном отделении поликлиники №1. Врачи фтизиатры принимают с 8.00 до 19.00, кроме субботы, воскресенья. Контактный телефон 50-31-29.
Врач фтизиатр
противотуберкулезного отделения
поликлиники №1
Иванов Владимир Петрович
Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)
Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)
Инфильтративный туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких – вторичная туберкулезная инфекция, характеризующаяся распространенным поражением легких с экссудативным типом воспалительной реакции и формированием очагов казеозного распада. В клинической картине преобладает интоксикационный синдром, гипертермия, продуктивный кашель, боли в боку, кровохарканье. В диагностике инфильтративного туберкулеза легких информативны данные физикального, рентгенологического, лабораторного обследования, результаты туберкулиновых проб. Лечение стационарное, с проведением специфической химиотерапии противотуберкулезными препаратами.
МКБ-10
Общие сведения
Причины
В основе возникновения инфильтративного туберкулеза легких лежит один из двух механизмов: эндогенная реактивация либо экзогенная суперинфекция. Реактивация характеризуется прогрессированием старых или свежих очагов туберкулеза, появлением вокруг них зоны инфильтрации и развитием экссудативной тканевой реакции. Экзогенная суперинфекция, как причина инфильтративного туберкулеза легких, связана с наличием участков гиперсенсибилизации в легких (т. е. зон, ранее контактировавших с туберкулезной инфекцией). При повторном массивном попадании микобактерий туберкулеза в этих очагах развивается гиперергическая реакция, сопровождающаяся инфильтративным воспалением. В обоих случаях обязательным условием заболеваемости выступает наличие специфического противотуберкулезного (вторичного) иммунитете на момент заражения.
Категорию повышенного риска по развитию инфильтративного туберкулеза легких составляют лица, перенесшие контакт с бацилловыделителем, нервно-психическую травму; страдающие алкоголизмом, никотиновой зависимостью, ВИЧ-инфекцией, наркоманией; ведущие асоциальный образ жизни; имеющие хронические заболевания (сахарный диабет, ХНЗЛ и др.) и профессиональные заболевания; подвергающиеся гиперинсоляции и т. д.
Первоначально в легочной ткани образуется инфильтрат диаметром около 3 см, границы которого имеют тенденцию к расширению вплоть до поражения нескольких сегментов или целой доли легкого. Инфильтрат представляет очаг полиморфной экссудации, состоящей из фибрина, мононуклеаров, макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, альвеолярного эпителия. При слиянии и расширении инфильтратов возникает специфическая долевая пневмония или бронхопневмония.
На следующем этапе участки инфильтрации подвергаются казеозному расплавлению. Лечение инфильтративного туберкулеза легких может способствовать полному рассасыванию инфильтрата, рубцеванию участков, инкапсуляции зоны инфильтрата с образованием туберкуломы легкого. В случае дальнейшего прогрессирования инфильтративного туберкулеза возможны два варианта развития: переход в казеозную пневмонию (устар. – «скоротечная чахотка») либо распад легочной ткани с формированием каверн (кавернозный туберкулез).
Классификация
В современной фтизиатрии принято выделять пять клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза легких:
По размеру различают малые (1-2 см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см) и распространенные (более 6 см) инфильтраты. Отдельно выделяют казеозную пневмонию, характеризующуюся инфильтративной реакцией с преобладанием некротических процессов. Казеозно-пневмонические очаги поражают долю или все легкое. Казеозная пневмония чаще развивается на фоне сахарного диабета, беременности, легочных кровотечений, сопровождающихся аспирацией крови, обсемененной микобактериями.
Симптомы инфильтративного туберкулеза легких
В большинстве наблюдений первым неспецифическим симптомом инфильтративного туберкулез легких служит подъем температуры тела до 38-38,5°С, которая держится 2-3 недели. Гипертермия сопровождается потливостью, болезненностью мышц, разбитостью, кашлем с выделением мокроты. В целом клиника напоминает грипп, бронхит или острую пневмонию. Иногда заболевание манифестирует с кровохарканья или легочного кровотечения. Среди наиболее распространенных жалоб следует отметить боли в груди на стороне поражения, снижение аппетита, нарушение сна, общую слабость, сердцебиение. Бессимптомные и малосимптомные формы инфильтративного туберкулеза легких, как правило, выявляют во время диспансеризации или профилактического медосмотра по результатам флюорографии.
Осложнения
В числе осложнений инфильтративного туберкулеза легких можно встретить казеозную пневмонию, ателектаз легкого, пневмоторакс, плеврит, легочное кровотечение, туберкулезный менингит, реактивный миокардит, сердечную недостаточность. Начало казеозной пневмонии всегда острое: лихорадка достигает 40-41°С, типичны перепады между дневной и вечерней температурой, резко выражена туберкулезная интоксикация. Больных беспокоит одышка, кашель с гнойной мокротой, боли в грудной клетке, прогрессирующее похудание.
Диагностика
Поскольку клинические признаки инфильтративного туберкулеза легких малоспецифичны или отсутствуют совсем, основное значение в диагностике имеют объективные, инструментальные и лабораторные данные. Аускультативная картина характеризуется наличием звучных хрипов; перкуссия обнаруживает притупление звука над областью инфильтрата. Особенно эти изменения выражены при лобите и наличии распада инфильтрата с формированием каверны. Воспалительные изменения крови (сдвиги в лейкоформуле, ускорение СОЭ) незначительны.
Туберкулиновая проба у больных чаще положительная. Рентгенография легких позволяет не только обнаружить инфильтративные изменения, но и оценить характер тени, проследить динамику лечения. Выявить МБТ можно как с помощью микроскопического исследования, так и методом бактериологического посева мокроты или смывных вод бронхов, полученных при проведении бронхоскопии. Подтвердить наличие тубинфекции в организме позволяют новые, высоко достоверные исследования крови: T-SPOT.TB и квантиферон-тест.
Дифференцировать инфильтративный туберкулез легких приходится с очаговым туберкулезом, ОРВИ, неспецифической пневмонией, раком легкого, актиномикозом, эхинококкозом и кистами легкого, лимфогранулематозом.
Лечение инфильтративного туберкулеза легких
Одновременно назначаются иммуномодуляторы, антиоксиданты, кортикостероиды. В условиях рационального лечения клиническая симптоматика исчезает в среднем через 3-4 недели; бактериовыделение прекращается в сроки от 1 до 4-х месяцев; уменьшение и рассасывание инфильтрации, закрытие полостей происходит к 3-4 месяцу. При инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада может ставиться вопрос о хирургическом лечении – оперативной коллапсотерапии.
Прогноз
Профилактика инфильтративного туберкулеза легких не отличается от мер предупреждения заболеваемости другими формами туберкулезной инфекции. Поскольку больные с инфильтративной формой являются бацилловыделителями, необходимо как можно более раннее их выявление, изоляция и лечение.
Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого в фазе распада
Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. План обследования пациента. Клинический диагноз и его обоснование: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. План лечения больного, прогноз для жизни и работы.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 30.03.2017 |
| Размер файла | 50,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра фтизиопульмонологии с курсом ИПО
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Аминев Х. К.
Преподаватель: профессор, д.м.н. Аминев Х. К.
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез S1- S2 правого легкого в фазе распада
606 А группы лечебного факультета
Шаяхметова Ляйсан Ирековна
1. Фамилия, имя, отчество: ХХХ
3. Инвалид II группы.
5. Дата поступления: 22.09.2016.
6. Диагноз направившего учреждения:
Осложнения: ДН I-IIст. Широкая лекарственная устойчивость (H,E,K,S,R,Ft)
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст.
Здоровье семьи, наследственность и контакт с больными туберкулезом: наследственность не отягощена
История настоящего заболевания (anamnesismorbi)
инфильтративный туберкулез легкое
Считает себя больным с 2011 года, когда впервые появилось кровохарканье. Состоит на учете. С 2011 года 4 раз обращается за медицинской помощью. Поступил 22.09.2016г в экстренном порядке в ГБУЗ РКПТД г. Уфы с жалобами на кровохарканье, слабость, одышку при нагрузке.
История жизни (anamnesisvitae)
Краткие биографические данные:
Родился 4 апреля 1981 года в Уфе. Рос и развивался соответственно возрасту, образование средне-специальное, на данный момент не работает, в армии не служил.
Семейно-половой анамнез: не женат. Есть сын (12 лет). Проживает в 2-х комнатной квартире с мамой.
Трудовой анамнез: не работает. Инвалид II группы.
Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Питание: питание регулярное трехразовое, пациент по собственному желанию ограничил употребление мясных продуктов.
Вредные привычки: курит (1 пачка за 2 дня). Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания:в детстве перенес все детские инфекции, в ОРВИ.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций пациент не отмечает.
Настоящее состояние (statuspraesens). Общий осмотр (inspectio)
Общее состояние больного: относительно удовлетворительное
Положение больного: активное.
Выражение лица:спокойное, безразличное, утомленное.
Кожные покровов: физиологической окраски, оволосение по мужскому типу.
Ногти: правильной формы
Видимые слизистые: розовая, влажная
Подкожно-жировая клетчатка: развитие слабое, отеков нет.
Лимфатические узлы: лимфатические узлы не пальпируются, пальпируются лишь подчелюстные и подмышечные размером с малую горошину, безболезненны, с кожей не спаяны, кожа над лимфоузлами не изменена.
Кости: деформации костей не выявлено, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
Суставы: конфигурация не изменена, Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений в суставах несколько меньше нормы.
Система органов дыхания
Нос:носовое дыхание свободное.
Гортань:не изменена, голос громкий.
Грудная клетка: нормостеническая, ширина межреберных промежутков умеренная, прямой эпигастральный угол, лопатки плотно прилегают к спине, соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки пропорционально; грудная клетка симметрична.
Дыхание : смешанный тип дыхания. Видимого затруднения дыхания нет ЧДД: 19 в минуту. Дыхание ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха соответствует норме.
Пальпация: безболезненная, эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание над симметричными участками легких одинаково, но несколько усиленно над верхушками легких.
Сравнительная перкуссия:ясный легочной звук на симметричных участках.
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек лёгких
на 3 см выше ключицы
на 3 см выше ключицы
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижние границы лёгких:
Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхание над легкими везикулярное, ослабленное. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца: Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца не выявлено.
Верхушечный толчок: в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии определяется верхушечный толчок, ограниченный, умеренной высоты и силы.
Сердечный толчок:не определяется.
Эпигастральная пульсация:не определяется.
Дрожание в области сердца: (fremitus):не выявлено.
В прекордиальной области пальпация безболезненна.
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
На 1 см кнаружи от правого
Левый край грудины
Верхний край III ребра
На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
На 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца)
Конфигурация сердца не изменена.
Исследование артерий: Осмотр и пальпация периферических артерий без особенностей.
Артериальный пульсна лучевых артериях: пульс на обеих руках одинаков, 96 в минуту, ритмичен, среднего наполнения и напряжения; дефицит пульса не выявлен.
Артериальное давление (АД): на плечевых артериях 150/100 мм.рт.ст.
Исследование вен: При осмотре и пальпации шейных вен набухания, пульсации и венного пульса не выявлено. На периферии вены без особенностей.
Система органов пищеварения
Полость рта: Язык сухой, обложен.
Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо привычной окраски, без особенностей. Миндалины не изменены.
Живот: форма живота обычная, живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, вздутия нет, венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, не напряжен, безболезненный, расхождения мышц брюшного пресса нет; феномен «мышечной защиты», грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Инфильтратов, опухолей нет.
Аускультация: Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.
Печень и желчный пузырь
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицателен.
Размеры печени по Курлову:
Желчный пузырь: не пальпируется.
Аускультация: шумтрения брюшины в области печени не выслушивается.
Поджелудочная железа не пальпируется, в этой области болезненность отсутствует.
Система органов мочеотделения
Осмотр: при осмотре поясничной области гиперемии кожи, болезненности, припухлости не обнаружено. Поясничные мышцы не напряжены. В надлобковой области ограниченного выбухания не выявлено.
Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Над лобком после опорожнения мочевого пузыря тимпанический перкуторный звук.
Почки:почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Оволосение по мужскому типу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Кожные покровы влажные, стрии, гиперпигментация не выявлены. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная.
• Общий анализ крови;
• Анализ крови на RW;
• Анализ мокроты на флору с определением чувствительности к АБП;
• Рентгенография органов грудной клетки в прямой, боковой проекциях;
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Общий анализ крови
Средний объем эритроцита (MCV)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците(MCH)
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС)
Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток (Mid)
Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток (MID%)
Заключение: Данные общего анализа мочи в пределах нормы, функция почек не нарушена.
Биохимический анализ крови
Заключение: показатели в пределах нормы.
3. Посев на чувствительность к АБП.
Посев мокроты (27.09.2016)
Обнаружен рост микобактерий туберкулеза.
Посев мокроты (24.10.2016)
Обнаружен рост микобактерий туберкулеза.
Посев мокроты (25.10.2016)
Обнаружен рост микобактерий туберкулеза.
5. Рентгенография ОГК:
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях от 22.09.2016 справа в S1-2 определяются контурированные очаги, с полостью распада 1,5см в диаметре. В динамике от 6.04.2016г без изменений. Справа очаги инфильтрации значительно рассосались.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких, фаза распада
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких, фаза распада
6. Компьютерная томография от 17.10.2016г.
В аксиальных сечениях органы средостения не смещены, структура дифференцируется четко. Аксиальные размеры всех камер сердца не увеличены, контуры четкие. Ровные. Диаметр грудной аорты, легочных артерий не расширен. Лимфаденопатии средостения не выявлено, диаметр парааортальных, паратрахеальных, бифуркационных лимфоузлов диаметром 8 мм, контуры четкие, ровные, без перифокальной инфильтрации. Анатомическая топография трахеи, главных бронхов не нарушена.
В обоих легких множественные полиморфные очаги диаметром до 8 мм, множественные кальцинированные очаги. В S1 S2 правого легкого тонкостенная фиброзная полость размерами 32х20х17 мм, сообщается с субсегментарным бронхом, вокруг фиброзные изменения. Просветы долевых, сегментарных, субсегментарных, дольковых бронховуплотнены. Не деформированы, умеренно расширены, воздухосодержащие. Ветви легочных артерий несколько расширены, ветвление не нарушено. Плевральные синусы четко дифференцируются, свободной жидкости не выявлено.
Вошедшая в область исследования печень с ровными, четкими контурами, очагов патологической плотности не выявлено. Вошедшая в область исследования селезенка с ровными, четкими контурами, очагов патологической плотности не выявлено.
Все группы мышц исследованного уровня четко дифференцируются, объем их не увеличен, структура мышечной ткани однородна, размеры подмышечных лимфоузлов не увеличены.
Клинический диагноз и его обоснование
Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. МБТ (+)
Осложнения: ДН I-IIст. Широкая лекарственная устойчивость (H,E,K,S,R,Ft)
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст. Вирусный гепатит В (5.10.2016)
Диагноз поставлен на основании:
Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2011 года, когда впервые появилось кровохарканье. Состоит на учете. С 2011 года 4 раз обращается за медицинской помощью. Поступил 22.09.2016г в экстренном порядке в ГБУЗ РКПТД г. Уфы с жалобами на кровохарканье, слабость, одышку при нагрузке.
Дыхание над легкими везикулярное, ослабленное. Хрипы не выслушиваются. Голосовое дрожание над симметричными участками легких одинаково, но несколько усиленно над верхушками легких.
Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
Средний объем эритроцита (MCV)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците(MCH)
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС)
Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток (Mid)
Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток (MID%)
2. Посев на чувствительность к АБП.
Посев мокроты (27.09.2016)
Обнаружен рост микобактерий туберкулеза.
3. Рентгенография ОГК:
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях от 22.09.2016 справа в S1-2 определяются контурированные очаги, с полостью распада 1,5см в диаметре. В динамике от 6.04.2016г без изменений. Справа очаги инфильтрации значительно рассосались.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких, фаза распада
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких, фаза распада
4. Компьютерная томография от 17.10.2016г.
В аксиальных сечениях органы средостения не смещены, структура дифференцируется четко. Аксиальные размеры всех камер сердца не увеличены, контуры четкие. Ровные. Диаметр грудной аорты, легочных артерий не расширен. Лимфаденопатии средостения не выявлено, диаметр парааортальных, паратрахеальных, бифуркационных лимфоузлов диаметром 8 мм, контуры четкие, ровные, без перифокальной инфильтрации. Анатомическая топография трахеи, главных бронхов не нарушена.
В обоих легких множественные полиморфные очаги диаметром до 8 мм, множественные кальцинированные очаги. В S1 S2 правого легкого тонкостенная фиброзная полость размерами 32х20х17 мм, сообщается с субсегментарным бронхом, вокруг фиброзные изменения. Просветы долевых, сегментарных, субсегментарных, дольковых бронховуплотнены. Не деформированы, умеренно расширены, воздухосодержащие. Ветви легочных артерий несколько расширены, ветвление не нарушено. Плевральные синусы четко дифференцируются, свободной жидкости не выявлено.
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза
Чаще всего проводится с плевропневмонией (крупозной) пневмонией, вирусной пневмонией с атипичным течением, легочным эозинофильным инфильтратом, инфарктом легкого, раком легких (центральным и периферическим), актиномикозом, кандидамикоз.
Диагностические критерии плевропневмонии:
• острое начало после переохлаждения или перенесенного бронхита, трахеита, фарингита;
• выраженные интоксикационные симптомы (температура тела 40-41 ° С, устойчиво удерживается с последующим критическим снижением, головная боль, выраженная слабость, вялость) и бронхо-легочно-плевральный синдром (боль в грудной клетке, сильный кашель с мокротой часто ржавого цвета, одышка);
• стадийность заболевания, которая теряется при своевременном лечении;
• четкие перкуторные и аускультативные изменения в легких (выслушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов);
• значительный лейкоцитоз (20х 109 / л), количество палочкоядерных нейтрофилов более 10-15%, значительно увеличена СОЭ;
• рентгенологически имеется интенсивная гомогенная инфильтрация сегмента, доли (долей), которая преимущественно расположена в средней и нижней частях, реже в верхней; определяется выпячивание пределы пораженной доли, вовлечение в процесс плевры;
• быстрый клинический эффект и рассасывание пневмонии под влиянием антибиотикотерапии. При лечении хороший эффект получают от пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов 2-3 поколения.
Диагностические критерии вирусной пневмонии с атипичным течением:
• у больных вирусной пневмонией с атипичным течением преобладают жалобы на сильную боль в груди, озноб, одышку, головную боль. При инфильтративном туберкулезе эти симптомы либо отсутствуют, либо выражены незначительно;
• рентгенологическая картина отличается резко выраженным сетчатым рисунком результате перибронхиальных и периваскулярных тяжей, отходящих от расширенного и воспалительно измененного корня легкого.
• паразитарные (аскаридоз, описторхоз, трихинеллез и т.д.),
• лекарственные средства (антибиотики, аспирин, фурадонин),
• аллергены растительного происхождения и пищевых продуктов.
Клиническую картину впервые описано Леффлером. Начало заболевания чаще малосимптомное, иногда острое. При физикальном обследовании часто изменений нет или над легкими выслушиваются непостоянные сухие или влажные хрипы. На рентгенограмме в любом участке легких виден один или несколько инфильтратов небольшой интенсивности округлой или неправильной формы с расплывчатыми контурами, напоминающие след «ватного тампона». Под влиянием десенсибилизирующей терапии или самостоятельно инфильтраты быстро исчезают, в других участках легких появляются новые, также кратковременно.
Диагностические критерии эозинофильного инфильтрата:
• клинические проявления характеризуются незначительными симптомами интоксикации;
• большое количество эозинофилов в крови (10-70%) и мокроте;
• рентгенологически: в разных отделах легких видно одну или несколько гомогенных теней различной формы и величины, небольшой интенсивности, с расплывчатыми контурами, как быстро появляются и исчезают.
• положительные кожные реакции на соответствующий аллерген.
Кашель, боль в груди, кровохарканье являются общими симптомами для инфильтративного туберкулеза легких и для инфаркта. Однако для инфаркта характерно внезапное начало заболевания (боль, кровохарканье, одышка), повышение температуры присоединяется позже. Перкуторный звук над участком обширного инфаркта, притупленное дыхание иногда бронхиальное. Иногда течение его малосимптомно.
В гемограмме часто нет никаких отклонений от нормы. На фоне осложнения пневмонией появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ. Обнаруживают состояние гиперкоагуляции, угнетения фибринолиза, которые в дальнейшем могут измениться гипокоагуляцией.
Диагностические критерии инфаркта легкого:
• наличие в анамнезе тромбофлебита вен нижних конечностей и малого таза, септического эндокардита, ревмокардита, пороков сердца (особенно митральных с мерцательной аритмией), инфаркта миокарда, перелома костей, родов, оперативных вмешательств;
• внезапное начало обычно соответствует моменту закупорки тромбом или эмболой одной из ветвей легочной артерии;
• типичная клиническая триада: кашель, острая боль в грудной клетке (обусловлен реактивным плевритом у основания инфаркта), кровохарканье. Имеются также одышка, тахикардия, температура тела, которая повышается до 37,2-39,0 ° С;
• в крови отмечаются признаки гиперкоагуляции.
Центральный рак встречается в 65% случаев рака легких. Поражает главные, долевые и начало сегментарных бронхов и вызывает нарушение их проходимости. Рост центральной формы опухоли может быть эндобронхиальный и перибронхиальный. При периферической форме поражается дистальная часть сегментарных бронхов. Малый периферический рак легкого развивается в мелких и мельчайших бронхах. Cреди периферического рака выделяют шарообразную, пневмониеподобную формы, рак верхушки легких. Периферический рак легких может длительное время не иметь клинических проявлений, поэтому нередко его обнаруживают при рентгенологическом обследовании.
Результаты объективного обследования часто недостаточно информативны. При обоих заболеваниях аускультативные изменения незначительны, сухие хрипы над ограниченным участком легких чаще обнаруживают у больных раком легких. Притупление перкуторного звука с ослабленным дыханием и усиленным голосовым дрожью является признаком осложнения рака ателектазом.
Опухоль может локализоваться в верхней доле легкого, иметь незначительные размеры, нечеткие контуры. Гемограмма при инфильтративном туберкулезе и раке легких очень похожа, хотя при раке чаще наблюдают значительное увеличение СОЭ, анемию. Умеренный лейкоцитоз бывает при обоих заболеваниях. Важное многократное цитологическое исследование мокроты, поиски МБТ.
Диагностические критерии рака легких:
• чаще болеют мужчины старше 40 лет;
• увеличение периферических лимфатических узлов, особенно в надключичной области характерно для метастазирования опухоли;
• физикальные изменения при раке легких без осложнений мало выражены, но наличие сухих хрипов и притупление даже над небольшой зоной поражения характерно дт злокачественной опухоли;
• в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, которая со временем нарастает, умеренный лейкоцитоз, анемия.
Диагностические критерии центрального рака легких:
• для злокачественной опухоли характерно сжатия окружающих органов;
• первой жалобой больного при поражении главного бронха может быть надсадный болезенный кашель, боль в груди, невыносимая одышка;
б) при перибронхиальном росте появляются грубые тяжи, веерообразно расходятся от головки корня наружу. На этом фоне видны просветы бронхов с утолщенными стенками («симптом метелки»). На томограммах определяется удлинение бронха, при котором просвет верхушечной или заднесегментарной ветки виден в течение 2-3 см вместо 0,5-1 см.
• Диагностические критерии пневмониеподобной формы периферического рака
проявляется рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата:
• боль в грудной клетке, который может иметь различный характер и интенсивность (тупой или острый, локальный или распространенный, периодический или постоянный, не связанный с актом дыхания или усиливается на вдохе);
• одышка при этой форме отмечается редко. Появление и нарастание ее обусловленные появлением метастазов в лимфатических узлах средостения или милиарный диссеминации в легких;
— Преимущественная локализация в 3-м (переднем) сегменте и нижней доле правого легкого;
— Контур тени периферического рака холмистый вследствие неравномерного роста отдельных участков опухоли;
— Наличие вырезки Риглера;
• в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемия;
— Преимущественная локализация в переднем сегменте верхней доли правого легкого;
— Круглая, форма опухоли характерна для узлов диаметром 3-4 см, а узлы 1-1,5 СГУ имеют полигональную форму, с неодинаковыми по протяженности боками;
Для рака верхушки легкого (опухоль Пенкоста) характерны симптомы, обусловленные сжатием или поражением симпатического ствола:
* атрофия мышц предплечья;
* рак верхушки легкого имеет относительно гомогенную структуру, выпуклый вниз нижний контур. Возможно его осложнения деструкцией I-II ребер, поперечных отростков грудных позвонков.
В случае центральной локализации очага в легких (бронхопульмональная форма) развитие болезни постепенное, клинические признаки мало выражены и могут напоминать туберкулез. Больные жалуются на кашель, тупая боль в груди, неправильного характера повышенную температуру тела, потливость. В дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной, с прожилками крови. В мокроте находят плотные зерна— друзы актиномицетов.
В случае субплевральной локализации процесса и перехода на плевру (плевропульмональная форма) появляется сильная боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, резких движениях больного. Кашель сухой, надрывный. Процесс постепенно переходит на мягкие ткани, прилегающие кости. На грудной клетке образуются деревянистые плотные инфильтраты, возможно формирование свищей. Все это напоминает туберкулез, которому также свойственно поражения легких, плевры, костей.
При обоих вариантах течения по мере прогрессирования в легких формируются абсцессы. Актиномикоз подвержен скоройфибротизации. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, повышенную СОЭ. На рентгенограмме видно интенсивный инфильтрат, занимающий сегмент или целую долю. Поражение чаще в нижних отделах легких, хотя возможна локализация в верхней части. Плевра утолщена, в отличие от туберкулеза, нет очагов бронхогенной диссеминации.
Для установления диагноза имеет значение нахождение друз актиномицетов в мокроте или выделениях из свищей, гистологическое исследование биопсийного материала. Для исключения туберкулеза требуются многократные поиски МБТ. В отличие от туберкулеза, хороший терапевтический эффект получают при применении антибиотиков пенициллиновой группы, аминогликозидов, сульфаниламидов.
Диагностические критерии актиномикоза:
• постепенное развитие заболевания, кашель, температура субфебрильная или высокая, кровохарканье, боль в грудной клетке от умеренной до очень сильной, «огненной». течение волнообразное;
• деревянистое уплотнение и болезненность мягких тканей грудной клетки, образование свищей, притупление перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры;
• кроме легких, наблюдаются поражения плевры, лимфатических узлов, деструкции костных структур грудной клетки;
• диагноз подтверждается обнаружением друз актиномицетов в мокроте, выделениях из свищей.
Диагностические критерии кандидомикоза:
• развитие острое или хроническое на фоне тяжелых заболеваний при применении антибиотиков;
• часто сочетается с кандидозным фарингитом, глосситом, ларингитом;
• кашель с небольшим количеством слизистого мокроты, температура тела 37-39,0 ° С,
• сухие и влажные хрипы над средними и нижними отделами легких, иногда вообще отсутствуют;
• выявление возбудителя в материале, взятом при бронхоскопии;
• быстрая положительная динамика при применении противогрибковых препаратов.
План лечения и его обоснование
3. Специфическая противотуберкулезная терапия.
4. Патогенетическая терапия (неспецифическая иммунотерапия).
5. Детоксикационная терапия.
6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезной химиотерапии.
7. Гепатопротекторная терапия.
8. Оперативное лечение: Эндоскопическая клапанная бронхоблокацияВДБ правого легкого.
Основная противотуберкулезная терапия:
Rp: Tab.Pyrazinamidi 0,5 № 100
D.S. по 2 таблетке 2 р/д после еды.
Резервные противотуберкулезные препараты:
Rp: Sol.Capreomycini 1,0
D.S. по 1мл. 1 р/д в/м (1000)
Rp: Tab.Protionamidi 0,25 № 50
D.S. по 0,5 табл. 1 р/д после ужина через день.
Патогенетическая терапия (неспецифическая иммунотерапия):
Rp: Tab. Levamisoli 0,015 N 2
D.S. по 1 таблетке 1р/неделю, 2 месяца.
Rp.:Sol. Natriithiosulfati 30%-10,0 ml
S. по 10 мл в/в струйно 30-40 дней ежедневно.
Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезной химиотерапии:
S. По 1 мл п/к через день.
S. По 1 мл п/к через день.
Rp: Tab.Acidilipoici 0,025 № 50
Дата операции: 26.10.2016г.
Название операции: эндоскопическая клапанная бронхоблокацияВДБ правого легкого.
Ф.И.О: Таймасов Дмитрий Аликович
Дата рождения: 04.04.1981.
Место работы: инвалид II группы.
Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с распадом. БК/+/ с очагами отсева в левое легкое.
Начало операции: 09.30. Окончание: 10.00
Продолжительность операции: 30 мин.
Осложнений при обезболивании нет.
Диагноз после операции тот же. Рентгенохирургические параллели совпали. Состояние больного во время операции и после нее удовлетворительное.
Осложнений во время операции нет.
Оперировал: Сурдул А.Ю.
Опер.сестра: Никитина Л.А.
Жалобы на кашель со слизисто гнойной мокротой, слабость, одышку при физической нагрузке. Температура тела 36,70С. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное ослабленное дыхание, хрипов нет. Притупления перкуторного звука нет. ЧД 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 в мин. Пульс 72 в мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет. Стул без особенностей. Диурез не нарушен. Лечение назначено.
Жалобы на кашель, слабость, одышку при физической нагрузке. Температура тела 36,70С. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное ослабленное дыхание, хрипов нет. Притупления перкуторного звука нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 76в мин. Пульс 76 в мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет. Стул без особенностей. Диурез не нарушен. Лечение назначено.
Пациент Таймасов Д.А на стационарном лечении в ГБУЗ РКПТД с 22.09.2016 с диагнозом:
Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. МБТ (+)
Осложнения: ДН I-IIст. Широкая лекарственная устойчивость (H,E,K,S,R,Ft)
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст. Вирусный гепатит В (5.10.2016
За время стационарного лечение проведены обследования: ОАК, ОАМ, б/х крови, анализ крови на RW, ВИЧ, HBsAg, анализ мокроты на БК, посев мокроты на БК, ЭКГ, R-ОГК, КТ.
3. Специфическая противотуберкулезная терапия.
4. Патогенетическая терапия (неспецифическая иммунотерапия).
5. Детоксикационная терапия.
6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезной химиотерапии.
7. Гепатопротекторная терапия.
Продолжить стационарное лечение.
Консультация пульмонолога, гепатолога, терапевта.
После курортно-профилактического лечения рекомендуется диспансерное наблюдение в течение 2 месяцев.
Список использованной литературы
Перельман М.И., Корякин В. А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: Учебник.- 3-е изд., переработ. И доп.-М.:ОАО «Издательство «Медицина», 2004.-520с.
Очаг туберкулезной инфекции и его оздоровление: уч.-метод. Пос. для студентов/Сост. Э.Х. Аминев, Х.К. Аминев, Р.К. Ягафарова, Т. Р. Зулькарнаев, И.Н. Аталипова, З.Р. Гарифуллин, О.В. Позолотина.- Уфа:Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2013.-84с.
Этиопатогенетические методы лечения больных туберкулезом легких: Учебно-методическое пособие/ авторы: Х.К. Аминев, Е.К. Алехин, М.М. Азаматова, И.Н. Аталипова, К.И. Гольянова, з.Р. Гарифуллина, М.В. Плакс, Т.А. Цулукидзе; Изд-во Башгосмедуниверситет, Уфа, 2005.-115с.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Жалобы пациента на кашель со слизистой мокротой. Данные лабораторных и дополнительных исследований больного. Постановка окончательного диагноза: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Последовательность и методы лечения.
история болезни [17,3 K], добавлен 11.02.2015
история болезни [26,4 K], добавлен 28.10.2013
Клинический диагноз больного, поступившего на лечение в стационар: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. История настоящего заболевания. Общий осмотр и состояние больного при поступлении. Данные лабораторных и специальных исследований.
история болезни [21,1 K], добавлен 11.06.2009
Паспортные данные больной, жалобы и обзор сопутствующих заболеваний. Результаты осмотра пациента и обследований. Заключения узких специалистов. Вынесение окончательного диагноза «Инфильтративный туберкулез S 2 правого легкого», разработка плана лечения.
история болезни [27,1 K], добавлен 15.01.2015
История развития, симптомы, условия жизни пациента. Данные объективного исследования сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Лабораторно-клинические исследования. Вынесение диагноза инфильтративного туберкулёза и его обоснование. План лечения.
история болезни [89,6 K], добавлен 19.02.2015