история болезни неврологического больного образец

История болезни неврологического пациента

Учебно-методическое пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов

Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Синева Н.А., Савушкин А.Н., Хохлова Т.Ю., Суанова Е.Т., Охтова Ф.Р.
М. АНО ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2017, 76 с.

В учебно-методическом пособии изложены правила оформления истории болезни неврологического пациента, методика сбора анамнеза, исследование неврологического и нейростоматологического статуса. В приложении приведены неврологические шкалы, основные лабораторные показатели, лекарственные средства, применяемые в нейростоматологии, прописи рецептов наиболее часто используемых лекарственных средств. По­собие предназначено для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, начинающих неврологов, клинических ординаторов.

СОДЕРЖАНИЕ
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Приложение 1. Шкала для определения степени угнетения сознания (Шкала комы Глазго, 1974)
Приложение 2. Шкала инсульта Национальных институтов здоровья (NIH)
Приложение 3. Модифицированная шкала Рэнкина (для определения функционального статуса)
Приложение 4. Индекс Бартель
Приложение 5. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МОСА)
Приложение 6. Опросник для диагностики невропатической боли DN4 (от фр. Douleur Neuropathique)
Приложение 7. Общий анализ крови (с расшифровкой аббревиатур).
Общий анализ мочи
Приложение 8. Показатели кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови
Приложение 9. Исследование гемостаза и фибринолиза
Приложение 10. Углеводный обмен. Липидный обмен.
Белковый обмен. Ферменты. Пигменты. Макроэлементы и микроэлементы
Приложение 11. Исследование цереброспинальной жидкости
Приложение 12. Лекарственные средства, применяемые в нейростоматологии
Приложение 13. Неврологические инструменты
Литература

Источник

Неврит лицевого нерва слева

Жалобы пациента на асимметрию и онемение лица. Изучение общего состояния больного. Постановка предварительного диагноза. Неврит лицевого нерва слева. Лабораторные и функциональные исследования. Медикаментозная терапия и физиотерапевтические процедуры.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пензенский государственный университет

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом психиатрии и наркологии

Дисциплина «Неврология и нейрохирургия»

Академическая история болезни

Основной диагноз. Неврит лицевого нерва слева

Сопутствующий ИБС. Гипертония 2 степени. Сахарный диабет 2 типа

студентка IV курса группы 11ЛЛ10

Преподаватель: к.м.н., доцент

Баранова Галина Анатольевна

1. Паспортная часть

неврит лицевой медикаментозный терапия

2. Возраст: 3.01.1946 г. (68 лет)

3. Профессия: пенсионер

4. Место жительства: город Пенза

5. Дата и время поступления: 14.10.2014., 12:41

6. Диагноз направившего учреждения: воспаление узла коленца

7. Клинический диагноз: Неврит лицевого нерва слева. ИБС. Гипертония 2 ст. Сахарный диабет 2 типа.

Жалобы на асимметрию лица, невозможность закрыть левый глаз, выпадение пищи изо рта.

Родилась 3.01.1946 г. в г. Пенза. Окончила 8 классов, закончила строительное училище, затем техникум на специальность «инженер». Имеет детей. Проживает в 2х-комнатной квартире, площадью 57 мІ. Коммунальные и санитарные условия соблюдены.

Питание: 4 раза в день. Питается регулярно. Количество и качество пищи хорошие. Свежие фрукты и овощи в рационе присутствуют. Венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: нет. Употребление наркотических веществ отрицает. Перенесенная операция по поводу миомы матки.

Перенесенные заболевания: Перенесла ОРЗ, ОРВИ. Сахарный диабет 2 тип.

Эпидемиологический анамнез: Наличие туберкулеза, гепатита, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения, выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Общее состояние больного относительно удовлетворительное.

Положение больного активное.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожный покров обычной окраски и влажности. Высыпаний нет.

Сосудистых изменений нет.

Рубцов нет, трофических изменений нет.

Тургор кожи нормальный и соответствует возрасту.

Тип оволосения по женскому типу.

Ногти: правильной формы.

Видимые слизистые: цвет розовый, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Болезненности при пальпации не отмечается.

Лимфатические узлы: не увеличены, кожа над ними не изменена. Доступные пальпации лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, безболезненные.

Степень развития удовлетворительная. Тонус сохранен и симметричен. Сила мышц сохранена. При пальпации мышцы не уплотнены, без болезненны.

Кости: форма костей не изменена. Болезненности при пальпации и поколачивании не выявлено. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног не изменено.

Суставы: конфигурация обычная, болезненность при пальпации не выявлена. Гиперемии и изменений местной температуры кожи над суставами не выявлено. Движения в суставах: движение безболезненное, выполняется в полном объеме.

Система органов дыхания

При пальпации грудной клетки не обнаружена болезненность межреберных промежутков. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не ослаблено.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный, легочный.

Топографическая перкуссия: проведена для определения верхних и нижних границ легкого, подвижности нижнего края легких.

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких

На уровне остистого отростка Х грудного позвонка

на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка

Дыхание ослабленное везикулярное. Побочных дыхательных шумов и хрипов нет.

Система органов кровообращения

Набухание шейных вен, пульсации на сонной артерии нет.

Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, ослабленный, разлитой. Сердечный толчок локализуется в зоне абсолютной тупости сердца, ослаблен и разлитой. Эпигастральная пульсация не связана с пульсацией брюшной аорты.

Граница относительной тупости сердца

Отношение к топографическим линиям

на 1 см кнаружи от правого края грудины

на 1,5 см влево от срединно-ключичной линии

на 1 см от левой грудинной линии

Ширина сосудистого пучка: 7 см

Границы абсолютной тупости сердца:

Сердечные шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда нет.

При исследовании артерий (височных, сонных, лучевых, подколенных, артерий тыла стопы) патологических пульсаций нет, артерии не извитые.

Артериальный пульс присутствует на лучевых артериях (лучше на левой руке), pulsus deficiens отсутствует. Частота пульса 85 удара в минуту, ритм правильный, хорошего наполнения.

Система органов пищеварения и желудочно-кишечного тракта

Полость рта: язык влажный, с белым налетом

Состояние зубов: удволетворительное.

Живот: форма живота симметрична, участвует в акте дыхания.

Тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости нет.

Патологических шумы не выявлены.

Печень и желчный пузырь.

Выпячиваний в области правого подреберья нет.

Границы печени по Курлову.

Верхняя граница абсолютной тупости по правой срединно-ключичной линии проходит по VI ребру. По передней срединной линии располагается на VI ребре.

Край печени мягкий, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Выпячиваний в области левого подреберья нет.

Длинник селезенки расположен по X ребру, составляет 6,8см, а поперечник 6 см.

Увеличений и уплотнений, а также болезненности поджелудочной железы нет.

Признаки патологического ожирения или нарушения питания не выявляются. Щитовидная железа нормальных размеров, мягкой консистенции, безболезненна. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Осмотр поясничной области.

Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблю-дается.

Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку). Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Синдром поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Подвижность глазных яблок, величина и форма зрачков соответствуют норме. Реакция зрачков на свет сохранена. Зрачки-D=S.Фотореакции сохранены. Нистагма нет. Обоняние и вкус в норме. Острота зрения 1.

Со стороны слуха и вестибулярного аппарата патологии не выявлено.

Ассиметрия носогубных складок. Невозможность поднять левую бровь. Левый угол рта опущен. Симптом «ресниц» слева положительный. Пальпация точек входа тройничного нерва безболезненна. В позе Ромберга устойчива.

6. Предварительный диагноз

7. План обследования больного

1. Лабораторные и функциональные исследования (ОАМ, ОАК)

3. БАК анализ, общий белок, глюкоза, ТГ, холестерин, мочевина, креатинин, биллирубин, СРБ

4. Анализ крови на RW

8. Данные лабораторных и инструментальных методах исследования

6. Лейкоциты:1-2 в поле зрения

Биохимический анализ крови (15.10.14):

Показатели системы свертывания крови(15.10.14): протромбиновый индекс- 98%

Анализ крови на сахар: 4,7 ммоль/л

Диагноз: неврит лицевого нерва слева.

Данное заболевание надо дифференцировать с:

9. Клинический диагноз

Основное заболевание: неврит лицевого нерва слева

Сопутствующие заболевание: ИБС. Гипертония 2 ст. Сахарный диабет 2 типа.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больного: на ассиметрию лица, невозможность закрыть левый глаз, выпадение пищи изо рта. Данных инструментальных методов исследования, данных неврологического осмотра.

12. Выписной эпикриз

Копылова любовь Петровна, 68 лет. Находилась на лечении в неврологическом отделении ОАО РЖД с диагнозом: неврит лицевого нерва слева. Сопутствующие: ИБС, гипертония, сахарный диабет 2 типа. При поступлении жалобы на невозможность открыть ротовую полость, онемение области лица.

Анамнез заболевания: Заболела остро. Была направлена на лечение в ОАО РЖД.

Данные объективного осмотра: Состояние удовлетворительное, температура тела 36,7. Гемодинамика стабильная. АД 135\80 мм. рт. ст. Пульс 67уд. В 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 18 в 1 мин. Живот мягкий. Синдром поколачивания отрицателен. Диурез адекватный, Мочеиспускание свободное.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Паралич Белла как воспалительное поражение нерва, иннервирующего мимические мышцы одной половины лица. Первичный и вторичный неврит лицевого нерва. Синдром Ханта. Лечение заболевания: самомассаж лица, гимнастика. Профилактика неврита лицевого нерва.

презентация [5,1 M], добавлен 16.10.2015

Неврит и невралгия лицевого нерва как его воспалительное поражение. Первичный и вторичный вид заболевания, его развитие у пациента и клиническая картина. Синдром Ханта, лечение осложнений, профилактика и прогноз при неблагоприятном течении болезни.

презентация [214,1 K], добавлен 30.12.2011

Исследование неврологического статуса, глазного дна, двигательной функции, мозговых функций больного. Определение чувствительной сферы. Постановка клинического диагноза нейропатии лицевого нерва слева сосудистого генеза. Прогноз, профилактика и лечение.

история болезни [44,5 K], добавлен 28.05.2017

Анамнез жизни больного. Исследование внутренних органов, двигательной активности, рефлекторной сферы, состояния мышечного тонуса. Оценка неврологического статуса пациента. Виды вегетативно-трофических нарушений. Обоснование диагноза и его формулировка.

история болезни [22,8 K], добавлен 25.04.2016

Понятие и предпосылки развития, этиология и формы протекания мастоидита, патогенез данного заболевания, порядок и принципы дифференциальной диагностики. Общее описание и клиническая картина, подходы к формированию схемы лечения неврита лицевого нерва.

презентация [6,1 M], добавлен 22.08.2015

Источник

Университет

Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.

В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.

Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.

К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.

Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.

На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.

СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.

В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.

Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.

Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.

Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.

Источник