история болезни по инфекционным болезням рожа эритематозная форма первичная

4. Место работы, профессия, должность:

6. Дата поступления: 26.09.2013 г.

Пациент жалуется на боль покраснение и отек в средней трети левой голени, общую слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 39 С.

Пациент считает себя больным с 25.09.2013, когда утром у него появился озноб и общая слабость. Вечером в средней трети левой голени появилось покраснение и небольшой отек, сопровождающиеся резкой болезненностью и чувством жжения. Температура тела повысилась до 39 С. По словам больного на голень наложил эластичный бинт «для уменьшения отечности». Ночью спал плохо. Утром 26.09.2013 обратился за помощью в поликлинику по месту жительства, где ему был выставлен предварительный диагноз рожа левой голени, с которым он был госпитализирован в ОИКБ.

Детские и юношеские годы. Родился в городе… в благополучной семье вторым ребенком. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. После окончания школы поступил в политехнический техникум. Воспитывался в условиях материального и психологического комфорта.

Трудовой и бытовой анамнез: После окончания политехнического техникума работал на ЗАО слесарем. Затем трудоустроился на ЗЛИН, где трудится до настоящего времени. На работе подвергается действию ряда неблагоприятных факторов: вынужденное положение, неблагоприятный климат. Живет в благоустроенной квартире. Питание регулярное и сбалансированное. Личную гигиену тела соблюдает.

Семейный и наследственный анамнез: женат. Имеет двоих детей. Наследственный анамнез не отягощен.

Частые ОРИ. В 2008 году была выполнена артроскопия левого коленного сустава. В 2010 году рожа левой голени. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, отрицает.

Вредные привычки: не курит. Алкоголь употребляет редко. Наркотики и снотворные не принимает.

Аллергологический анамнез : Аллергии , связанной с факторами окружающей среды, определенным местом, проф. вредностями, временем года, характером пищи, запахом, пыльцой трав, контактом с шерстью, домашней пылью, химическими веществами, лекарственными препаратами нет. патологический реакций на введение препаратов не отмечалось. Родственники аллергией не страдают .

V. Эпидемиологический анамнез

Проживает с женой в двухкомнатной квартире, санитарные условия жилища нормальные. Личную гигиену соблюдает регулярно. Условия труда предрасполагают к простудным заболеваниям: сквозняки, низкая температура воздуха в осенне-зимний период. Сам пациент связывает возникновение заболевания с перенесенной операцией на коленном суставе, через три месяца после которой у него впервые возникла рожа левой голени.

Настоящее состояние больного

а) состояние больного: средней тяжести, т-ра тела 36,9 С

б) положение больного: активное

г) телосложение: гиперстеническое, рост 170 см, масса 93 кг, осанка правильная, походка обычная.

ж) волосы: тип оволосения мужской, рост волос в норме.

з) ногти: форма нормальная, поверхность гладкая, ногтевая пластинка прозрачная, ногтевое ложе бледно-розовое.

к) наличие пастозности, отеков: отсутствуют.

л) лимфатические узлы: визуально не определяются. Пальпируются поднижнечелюстные ЛУ размером 1,5 см плотные, безболезненные.

м) мышцы: степень развития умеренная, тонус нормальный, болезненности, атрофии, уплотнений и судорог нет

н) кости: соответствующие части скелета пропорциональны, патологических изменений нет.

о) суставы: без патологий и изменений

п) выражение лица: спокойное

р) отечность век, ксантелазмы: отсутствуют

с) нос: форма нормальная, окраска бледная, дыхательных экскурсий крыльев нет

т) рот: форма обычная, уголки рта симметричные, губы розовые.

у) осмотр головы: форма и размер нормальные, положение обычное, непроизвольных движений и судорог нет

ф) осмотр шеи: форма, величина нормальные, изменений кожи и увеличенных лимфоузлов нет.

VI. Система органов дыхания

1. Осмотр грудной клетки:

б) динамический: брюшной тип дыхания, частота 18 в мин, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный, дыхательная экскурсия грудной клетки 4 см.

2. Пальпация грудной клетки: болезненность кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков не выявлена; голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой над симметричными участками легких; грудная клетка эластичная, шум трения плевры не ощущается.

3. Перкуссия легких:

а) сравнительная: звук ясный легочной над симметричными участками грудной клетки.

— высота стояния верхушек легких: и слева, и справа спереди верхушки выступают над ключицей на 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка;

Источник

История болезни по инфекционным болезням рожа эритематозная форма первичная

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: x
Пол: мужской.
Возраст: 52 года.
Национальность: русский.
Основная профессия: маляр-штукатур.
Место работы: постоянного нет; вольнонаемный.
Место жительства: г. Иваново
Поступление в клинику: 31 марта 1997 г.

1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на боль и припухлость правой половины лица, зуд правой
половины лица и спинки носа. Боль постоянная, колющего или жгу-
щего характера, усиливается при пальпации и наклоне вперед. Зуд
нестерпимый, биопсирующий. Жалобы на нарушения сна, связанные с
болью и зудом. Жалоб на нарушение общего состояния, самочувс-
твия и т.д. больной не предъявляет.

2. Жалобы на день курации.
На день курации больной предъявляет те же жалобы.

III. ANAMNESIS MORBI.

Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в ночь
с 29 на 30/III 97 г. Вечером 29/III после возвращения с приуса-
дебного участка пациент принимал алкогольные напитки (200-300 г
водки). Ночью появилась жгучая боль, нестерпимый зуд в области
спинки носа. Кожа правой половины лица приобрела багрово-крас-
ный цвет. Процесс начался с подглазничной области, затем расп-
ространился вниз до угла нижней челюсти, по скуловой дуге до
ушной раковины.
30/III температура тела повысилась до 38,5-38,6 градусов Цель-
сия. Боль и зуд сохранились. Пациент самолечением не занимался,
обратился в поликлинику, где был поставлен предположительный
диагноз ‘отек Квинке’. По направлению из поликлиники пациент
поступил в терапевтическое отделение 7-й городской больницы, а
затем был переведен в хирургическое отделение.

IV. ANAMNESIS VITAE.

2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Во-
лосы седые. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клет-
чатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кож-
ной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция
упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков
нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-
пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и
параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при
пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-
жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-
тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не
изменена. Имеется травматический дефект правой стопы. Припух-
лостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет.
Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Ди-
зурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной
покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа
не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза
не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Исследование мочи от 1/IV 97г.

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Рожистое воспаление лица, эритематозная форма.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Характерная местная картина:
— багрово-красный цвет очага
— резкая болезненность, зуд
— припухлость, отек и уплотнение очага
2. Внезапное начало заболевания, указание в анамнезе на контакт
с землей, возможность микротравм (работа на приусадебном участ-
ке).
В пользу воспаления свидетельствуют увеличение СОЭ и наличие
С-реактивного белка. Лимфоцитоз характерен для перехода заболе-
вания в стадию выздоровления.

IX. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.

Лечение больного должно проводиться с учетом этиологии заболе-
вания. Поскольку рожистое воспаление вызывается стрептококком,
то лечение должно включать прием сульфаниламидных препаратов
или антибиотиков. Местно можно назначить дезинфицирующие средс-
тва. Применение ванн и влажных компрессов противопоказано.

1. Стрептоцид (Streptocidum).
Препарат группы сульфаниламидов. Механизм действия заключается
в конкурентном антагонизме с парааминобензойной кислотой, что
нарушает синтез фолиевой кислоты микроорганизмами. Оказывает
бактериостатическое действие.

2. Сульфадимезин (Sulfadimezinum).
Препарат группы сульфаниламидов. Механизм действия заключается
в конкурентном антагонизме с парааминобензойной кислотой, что
нарушает синтез фолиевой кислоты микроорганизмами. Оказывает
бактериостатическое действие.

Прогноз для жизни, восстановления здоровья, трудоспособности
благоприятный. Для профилактики рецидивов необходимо своевре-
менно бороться с имеющимися очагами инфекции и микротравмами
(свищи, язвы, трещины, опрелости), проводить длительную анти-
бактериальную терапию по схеме. На постстационарном этапе реко-
мендовано высококалорийное питание с большим содержанием вита-
минов.

XIII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.

* Волколаков Я.В. Общая хирургия: Учебник.- 1-е изд.- Рига:
Звайгзне, 1989.- 617 с.

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и
дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Учебник.- М.:
Медицина, 1988.- 480 с.

Источник

История болезни по инфекционным болезням рожа эритематозная форма первичная

Общая информация

Краткое описание

Рожа (англ. еrysipelas) – инфекционная болезнь человека, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и протекающая в острой (первичной) или хронической (рецидивирующей) форме с выраженными симптомами интоксикации и очагового серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи и слизистых оболочек [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (в случае количества кодов более 5 – выделить в приложение к клиническому протоколу):

Дата разработки протокола:2016 год.

Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, хирурги, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, физиотерапевты.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация рожи (Черкасов В.Л., 1986) [2].

По кратности течения:
· первичная;
· повторная (при повторении заболевания через два года и более после первичного заболевания или в более ранние сроки, но при иной локализации процесса);
· рецидивирующая (рецидивы возникают в период от нескольких дней до 2-х лет при одной и той же локализации процесса. Часто рецидивирующая рожа – 3 рецидива и более в год при одной и той же локализации процесса). Ранние рецидивы рожи возникают в первые 6 месяцев от начала болезни, поздние – после 6 месяцев.

По характеру местных проявлений:
· эритематозная;
· эритематозно-буллёзная;
· эритематозно-геморрагическая;
· буллёзно-геморрагическая.

По локализации местного процесса:
· лица;
· волосистой части головы;
· верхних конечностей (по сегментам);
· нижних конечностей (по сегментам);
· туловища;
· половых органов.

По степени тяжести:
· лёгкая (I);
· среднетяжёлая (II);
· тяжёлая (III).

По распространённости местных проявлений:
· локализованная (местный процесс захватывает одну анатомическую область (например, голень или лицо));
· распространённая (мигрирующая) (местный процесс захватывает несколько смежных анатомических областей);
· метастатическая с возникновением отдалённых друг от друга очагов воспаления например, голень, лицо и т.д.).

Осложнения рожи:
· местные (абсцесс, флегмона, некроз, флебит, периаденит и др.);
· общие (сепсис, ИТШ, тромбоэмболия лёгочной артерии, нефрит и др.).

Последствия рожи:
· стойкий лимфостаз (лимфатический отёк, лимфедема);
· вторичная слоновость (фибредема).
В развернутом клиническом диагнозе указывается наличие сопутствующих заболеваний.

Примеры формулировки диагноза:
Первичная рожа правой половины лица, эритематозно-буллёзная форма, средней степени тяжести.
Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, буллезно-геморрагическая форма, тяжелой степени тяжести. Осложнения: Флегмона левой голени. Лимфостаз.
Сопутствующее заболевание: Эпидермофития стоп.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии[1,2,4,6,7]

Анамнез:
· острое начало болезни.

Провоцирующие факторы:
· нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.);
· ушибы;
· резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);
· инсоляция;
· эмоциональные стрессы.

Предрасполагающие факторы:
· фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническая (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема и др.;
· наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);
· профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.;
· хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).

Физикальное обследование:

Эритематозная форма рожи:
· эритема (четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков пламени, «географической карты»);
· инфильтрация, напряжение кожи, умеренная болезненность при пальпации (больше по периферии), местное повышение температуры в области эритемы;
· «периферический валик» в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы;
· отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы;
· региональный лимфаденит, болезненность при пальпации в области региональных лимфоузлов, лимфангит;
· преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
· отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.

Эритематозно-буллезная форма рожи:
· пузыри (буллы) на фоне рожистой эритемы (см. выше).

Эритематозно-геморрагическая форма рожи:
· кровоизлияния различных размеров (от небольших петехий до обширных сливных геморрагий) в кожу на фоне рожистой эритемы (см. выше).

Буллезно-геморрагическая форма рожи:
· пузыри (буллы) разных размеров на фоне рожистой эритемы, заполненные геморрагическим или фиброзно-геморрагическим экссудатом;
· обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы.

Критерии тяжести рожи:
· выраженность симптомов интоксикации;
· распространенность и характер местного процесса.

Легкая (I) форма:
· субфебрильная температура тела, слабо выражены симптомы интоксикации, длительность лихорадочного периода 1-2 дня;
· локализованный (чаще эритематозный) местный процесс.

Среднетяжелая (II) форма:
· повышение температуры тела до 38 – 40°С, длительность лихорадочного периода 3-4 дня, умеренно выражены симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные боли, тахикардия, гипотония, иногда тошнота, рвота),
· локализованный или распространенный процесс, захватывающий две анатомические области.

Тяжелая (III) форма:
· температура тела 40°С и выше, длительность лихорадочного периода более 4-х дней, выражены симптомы интоксикации (адинамия, сильная головная боль, повторная рвота, иногда бред, спутанность сознания, изредка явления менингизма, судороги, значительная тахикардия, гипотония);
· выраженный местный процесс, нередко распространенный, часто с наличием обширных булл и геморрагий, даже при отсутствии резко выраженных симптомов интоксикации и гипертермии.

Лабораторные исследования[1,2,5,7]:
· общий анализ крови (ОАК): умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
· общий анализ мочи (ОАМ): в тяжелых случаях – олигурия и протеинурия, в осадке мочи – эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Инструментальные исследования: не специфичны.

Диагностический алгоритм: (схема)

Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного эритемы

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне[1,2]

Жалобы:
· лихорадка (Т 38-40 о С);
· озноб;
· слабость;
· вялость;
· недомогание;
· головная боль;
· нарушение сна;
· снижение аппетита;
· ломота в теле;
· тошнота и рвота;
· нарушение сознания;
· судороги;
· парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение, наличие высыпаний в области кожи.

Анамнез:
· острое начало болезни.
Наличие провоцирующих факторов:
· нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, раны, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.);
· ушибы;
· резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);
· инсоляция;
· лучевая терапия;
· эмоциональные стрессы.
Наличие предрасполагающих факторов:
· фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническая (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема и др.;
· наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);
· профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.;
· хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).

Эритематозная форма:
· Пораженный участок кожи характеризуется эритемой, отеком и болезненностью. Эритема равномерной яркой окраски с четкими границами с тенденцией к периферическому распространению, возвышается над интактной кожей. Ее края неправильной формы (в виде «языков пламени», «географической карты»). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи.

Эритематозно-буллезная форма:
· Начинается так же, как и эритематозная. Однако спустя 1-3 суток с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. После их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.

Эритематозно-геморрагическая форма:
· На фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.

Буллезно-геморрагическая форма:
· Протекает подобно эритематозно-буллезной форме, однако образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом.
· Регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов).
· Лимфангит (продольной формы изменения кожи, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью).

Критерии тяжести рожи:
· выраженность симптомов интоксикации;
· распространенность и характер местного процесса.

Легкая (I) форма:
· субфебрильная температура тела, слабо выражены симптомы интоксикации, длительность лихорадочного периода 1-2 дня;
· локализованный (чаще эритематозный) местный процесс.

Среднетяжелая (II) форма:
· повышение температуры тела до 38 – 40°С, длительность лихорадочного периода 3-4 дня, умеренно выражены симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные боли, тахикардия, гипотония, иногда тошнота, рвота);
· локализованный или распространенный процесс, захватывающий две анатомические области.

Тяжелая (III) форма:
· температура тела 40°С и выше, длительность лихорадочного периода более 4-х дней, выражены симптомы интоксикации (адинамия, сильная головная боль, повторная рвота, иногда бред, спутанность сознания, изредка явления менингизма, судороги, значительная тахикардия, гипотония);
выраженный местный процесс, нередко распространенный, часто с наличием обширных булл и геморрагий, даже при отсутствии резко выраженных симптомов интоксикации и гипертермии.

Лабораторные исследования [1,2,4,5,7]
· ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении заболевания в результате токсического поражения почек).
· С-реактивный белок: повышение содержания.
· биохимический анализ крови (по показаниям): определение содержания общего белка, альбумина, электролитов (калий, натрий), глюкозы, креатинина, мочевины, остаточного азота).
· коагулограмма: при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном, прокоагулянтном, фибринолитическом звеньях у больных с тяжелыми геморрагическими формами рожи – определение времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса или отношения, фибриногена, тромбинового времени.
· сахар крови (по показаниям);
· иммунограмма (по показаниям).

Инструментальные исследования
· ЭКГ (по показаниям);
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного эритемы

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ.

Инструментальные исследования
·ЭКГ (по показаниям);
·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Боли, участки гиперемии по ходу вен, пальпируемых в виде болезненных тяжей. Часто в анамнезе – варикозная болезнь вен. Температура тела обычно субфебрильная, интоксикация и явления регионарного лимфаденита отсутствуют.Опоясывающий лишайЭритема, лихорадка

Консультация инфекциониста или дерматолога

Возникновению эритемы и лихорадки предшествует невралгия. Эритема расположена на лице, туловище, по ходу ветвей того или иного нерва, чаще всего ветвей тройничного, межреберных, седалищного, что определяет размеры участка поражения кожи, всегда односторонняя, в пределах 1–2 дерматомов. Отёк не выражен. На 2–3-й день на фоне эритемы возникают многочисленные пузырьки, наполненные серозным, геморрагическим, иногда гнойным содержимым. На месте пузырьков постепенно образуются желто-бурые или черные корочки; заболевание нередко принимает затяжное течение, сопровождается упорными невралгиями.Сибирская язва (кожная форма)

Лихорадка, интоксикация, эритема, отёк

Консультация инфекциониста

Границы гиперемии и отёка нечёткие, отсутствует местная болезненность; в центре — характерный сибиреязвенный карбункул, «студневидный» оттек, его дрожание (симптом Стефанского). Эпид. анамнез: работа с тушами убойных животных или со вторичным сырьем.Эризипелоид
(рожа свиней)

Консультация инфекциониста или дерматолога

Отсутствие интоксикации, лихорадки, регионального лимфаденита. Эритема локализуется в области пальцев, кистей рук, красного, розовато-красного или багрово-красного цвета. Края эритемы более яркие, по сравнению с центром, отек незначительный. На фоне эритемы иногда появляются везикулярные элементы.
Эпид.данные: микротравмы кожи при обработке мяса или рыбы, пребывания в природных очагах эризипелоида.Экзема, дерматит

Эритема, инфильтрация кожи

Консультация дерматолога

Зуд, мокнутие, шелушение кожи, мелкие пузырьки на фоне гиперемии кожи. Отсутствуют региональный лимфаденит, лихорадка, интоксикация, болезненность очага.Узловая эритема

Острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, эритема,
в анамнезе-хронический тонзиллит

Консультация ревматолога, дерматолога

Формирование в области голеней, реже бедер и предплечий, изредка на животе, ограниченных, не сливающихся между собой, плотных, болезненных узлов, несколько возвышающихся над поверхностью кожи, с локальным покраснением кожи над ними. Кожа над узлами ярко-розовой окраски, в дальнейшем приобретает синюшный оттенок. Характерны боли в конечностях, в коленных и голеностопных суставах.

Дифференциальной диагноз при локализации рожи на лице

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения [1, 2, 8].
В амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм рожи.

Немедикаментозное лечение

Постельный режим – до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания.
Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия. При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
· бензилпенициллина натриевая соль 1 000000 ЕД х 6 раз/сутки, в/м, 7-10 дней [УД – А];
или
· амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3/раз в сутки 7-10 дней [УД – А];
или макролиды:
· эритромицин внутрь по 250-500 мг 4 раза/сутки 7-10 дней [УД – А];
· азитромицин внутрь – в 1-й день по 0,5 г, затем в течение 4 дней – по 0,25 г один раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней) [УД – А],
или
· спирамицин внутрь – по 3 млн. МЕ два раза в сутки (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
или
· рокситромицин внутрь – по 0,15 г два раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]или др.
или фторхинолоны:
· левофлоксацин внутрь – по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А].

Патогенетическая терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (противопоказаны при геморрагических формах рожи):
· индометацин по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 10–15 дней [ УД – В]
или
· диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В]
или
· нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7–10 дней [ УД – В]
или
· ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД – В].

Симптоматическая терапия при лихорадке, один из нижеперечисленных препаратов:
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В];
или
парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В].

Десенсибилизирующая терапия:
· мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки[УД – С];
или
· хифенадин внутрь по 0,025 г — 0,05 г 3—4 раза в сутки[УД – D];
или
· хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С];
или
· цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B];
или
· лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].

Перечень основных лекарственных средств

Антибактериальная терапия:
· бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД [УД – А];
или
· амоксициллин/клавуланат 375мг, 625 мг, внутрь [УД – А];
или
· азитромицин250 мг, внутрь [УД – А];
или
· эритромицин 250мг, 500 мг, внутрь [УД – А];
или
· спирамицин 3 млн. МЕ, внутрь [УД – А];
или
· рокситромицин 150мг, внутрь [УД – А];
или
· левофлоксацин 250 мг, 500 мг, внутрь [УД – А].

Перечень дополнительных лекарственных средств
· индометацин 25 мг, внутрь [УД – В];
или
· диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД – В];
или
· нимесулид 100 мг внутрь [УД – В];
или
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – А];
или
· парацетамол 500 мг, внутрь [УД – А];
или
· мебгидролин, 100 мг, внутрь [УД-С];
или
· хифенадин, 25 мг, внутрь [УД-D];
или
· хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД – С];
или
· лоратадин 10 мг, внутрь [УД – В];
или
· цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В].

Таблица сравнения препаратов

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга: для дифференциальной диагностики с абсцессом, флегмоной; при тяжелых формах рожистого воспаления (эритематозно-буллезной, буллезно-геморрагической), хирургических осложнениях (флегмона, некроз);
· консультация ангиохирурга: при развитии хронической венозной недостаточности, тромбофлебитов, трофических язв;
· консультация дерматовенеролога: для дифференциальной диагностики с контактными дерматитами, микозами стоп;
· консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении;
· консультация ревматолога: для дифференциальной диагностики с узловатой эритемой;
· консультация акушер-гинеколога: при роже у беременных женщин;
· консультация клинического фармаколога для коррекции и обоснования лечения;
· консультация физиотерапевта: для назначения физиолечения;
· консультация аллерголога при дифференциальной диагностике с отеком Квинке.

Профилактические мероприятия [1,2, 3]:

На ПМСП: первичная профилактика:
· информирование пациента по предупреждению микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, грибковых и гнойничковых заболеваний кожи.

Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений):
· своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов;
· лечение выраженных остаточных явлений – эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага, последствий рожи (стойкого лимфостаза, слоновости);
· лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящих к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции;
· лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.);
· лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже);
· бициллинопрофилактика.
Профилактическое введение бициллина-5 осуществляется в дозе 1500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели реконвалесцентам после полноценной терапии рожи в остром периоде болезни. Перед его введением за 15-20 минутдля предупреждения аллергических осложнений рекомендуется инъекция десенсибилизирующих препаратов.
Существуют следующие методы бициллинопрофилактики:
· круглогодичная (при частых рецидивах) на протяжении 2-3 лет с интервалом введения препарата 3 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель);
· сезонная (в течение 4 месяцев три сезона). Препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости;
· однокурсовая для предупреждения ранних рецидивов на протяжении 4-6 месяцев после перенесенного заболевания.

Мониторинг состояния пациента: проводится врачами КИЗ/врачами общей практики с привлечением врачей других специальностей путем диспансеризации.

Для 1-й группы:
· Регулярный, не реже 1 раза в 3 месяца, врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение их состояния, нарастание явлений лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи.
· Систематическое лабораторное обследование больных, включающее клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка. Профилактическое круглогодичное (непрерывное) на протяжении 2-3 лет введение Бициллина-5 по 1,5 млн. ЕД 1 раз в 3-4 недели, в/м (за 1 час до введения бициллина – 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов).
· Повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза.
· Санация очагов хронической ЛОР-инфекции.
· Лечение кожной опрелости, микозов и других сопутствующих заболеваний кожи.
· Лечение в специализированных лечебных учреждениях хронических заболеваний сосудов, эндокринных заболеваний.
· Трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы. Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно в течение 2–3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюдения (3 года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями (трофическими язвами, другими дефектами кожи, лимфореей, глубокими трещинами кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу слоновости).

Для 2-й группы:
· Регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев.
· Ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).
· Профилактическое сезонное введение бициллина-5 (1,5 млн. ЕД 1 раз в сутки, в/м (за 1 час до введения бициллина – 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов) за 1 месяц до начала сезона заболеваемости у больного с 3-недельным интервалом на протяжении 3-4 месяцев ежегодно 3 сезона.
· При наличии соответствующих показаний – санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др.

Для 3-й группы:
· Врачебный осмотр через 1–4 месяца при необходимости и через 6 месяцев после перенесенного заболевания.
· Лабораторное обследование в начале и конце диспансерного наблюдения (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).
· Физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи.
· Курсовое профилактическое введение бициллина-5 интервалом 3 недели на протяжении 4-6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения:

Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу:
· предупреждение рецидивов болезни, снижение их количества;
· купирование отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Госпитализация в стационар по показаниям.

Транспортировать больного машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксикации.
Для снижения температуры тела и купирования болевого синдрома-введение 2,0 мл 50% раствора анальгина (можно в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения[1,2,8]

Немедикаментозное лечение

Постельный режим – до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания.
Диета №15– полноценная, легкоусвояемая пища, обильное питье. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия

+
Клиндамицин 300 мг х 4 раза в сут. в/м, в/в
(разовая доза м.б. увеличена до 600 мг),
10 дней1.Бензилпенициллина натриевая соль
1000000 ЕД х 6-8 раз/сут. в/м, 10 дней
+
Гентамицина сульфат
80 мг х 3 раза в сутки в/м,
10 дней.Бензилпенициллина натриевая соль
1000000 ЕД х6-8 раз/сут. в/м, 10 дней
+
Клиндамицин 300 мг х4 раза в сут. в/м, в/в
(разовая доза м.б. увеличена до 600 мг),
10 дней

При непереносимости антибиотиков классов пенициллина и цефалоспоринов используются один из антибиотиков других классов (макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, рифимицины).
Препараты резерва для лечения тяжелых форм рожи – карбапенемы (имипенем, меропенем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).

Патогенетическая терапия:

Нестероидные противовоспалительные препараты (одновременно с антибиотикотерапией с учетом противопоказаний, курс 7-10 дней):
· индометацин по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь [ УД – В];
или
· диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В];
или
· нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7–10 дней [УД – В];
или
· ибупрофен по 0,2 г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД – В].

Десенсибилизирующая терапия:
· мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки [УД – С];
или
· хифенадин внутрь по 0,025 г — 0,05 г 3—4 раза в сутки [УД – D];
или
· хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С];
или
· цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B];
или
· лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].

Глюкокортикостероиды назначаются при упорно рецидивирующей рожей, с развитием лимфостаза: преднизолон внутрь, по 30 мг в сутки с постепенным ее снижением суточной дозы (курсовая доза 350-400 мг)[УД – В].

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
· пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в курс от 10 дней до 1 месяца [УД – В];
или
· гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД – А];
или
· варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь;
или
· эноксапарин натрия 20-40 мг 1 раз/сутки п/к.

Симптоматическая терапия

При лихорадке:
один из нижеперечисленных препаратов:
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, по 3-4 раза в день [УД – В];
или
· диклофенак 75 мг/2 мл, в/м [УД – В];
или
· парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД – В];
или
· парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в [УД – В].

Перечень основных лекарственных средств
· бензилпенициллина натриевая соль, для внутримышечного введения 1000000 ЕД;
· или цефтриаксон, для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1г.
· или ципрофлоксацин, для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению);
· или гентамицина сульфат, 4% для инъекций 40 мг/1 мл в ампулах 2 мл;
· клиндамицин, для внутримышечного и внутривенного введения 150 мг/мл, в 2 мл.
· или цефазолин, для внутримышечного и внутривенного введения, 0,5г, 1,0 г, 2,0г.
· или линкомицин, для внутримышечного и внутривенного введения, 300 мг, 600 мг.
· или цефуроксим, в/в и в/м введения, 750мг, 1,5г.
· или цефотаксим, в/в и в/м введения, 1,0 г.

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство

В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления:
· вскрытие неповрежденных пузырей, удаление экссудата, наложение повязки с жидкими антисептиками (0,02% раствор фурацилина, 0,05% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода).

При обширных мокнущих эрозиях:
· местное лечение – марганцевые ванны для конечностей, затем наложение повязки с жидкими антисептиками.

При гнойно-некротических осложнениях рожистого воспаления:
· хирургическая обработка раны – иссечение некротизированных тканей, наложение повязки с жидкими антисептиками.
Категорически противопоказаны мазевые повязки (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) в острый период болезни.

Другие виды лечения

Физиолечение
Субэритемные дозы УФО на область воспаления и токи ультразвуковой частоты на область региональных лимфатических узлов (5-10 процедур);
Метод низкоинтенсивной лазеротерапии с противовоспалительной целью, для нормализации микроциркуляции в очаге воспаления, восстановления реологических свойств крови, усиления репаративных процессов от 2 до 12 сеансов, с интервалами 1-2 суток.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга: для дифференциальной диагностики с абсцессом, флегмоной; при тяжелых формах рожистого воспаления (эритематозно-буллезной, буллезно-геморрагической), хирургических осложнениях (флегмона, некроз);
· консультация ангиохирурга: при развитии хронической венозной недостаточности, тромбофлебитов, трофических язв;
· консультация дерматовенеролога: для дифференциальной диагностики с контактными дерматитами, микозами стоп;
· консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ;
· консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
· консультация оториноларинголога: при заболеваниях ЛОР-органов;
· консультация клинического фармаколога для коррекции и обоснования терапии;
· консультация физиотерапевта: для назначения физиолечения;
· консультация аллерголога при дифференциальной диагностике с отеком Квинке.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений:
· инфекционно-токсическая энцефалопатия;
· инфекционно-токсический шок;
· вторичные пневмонии и сепсис (у лиц, страдающих иммунодефицитом).

Индикаторы эффективности лечения:

Клинические индикаторы:

При первичной роже:
· купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
· купирование местного воспалительного процесса;
· восстановление трудоспособности.
При рецидивирующей роже:
· купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
· ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни;
· уменьшение количества рецидивов.

Лабораторные индикаторы:
· Нормализация показателей ОАК.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (инфекционный стационар/отделение или хирургическое отделение):
— среднетяжелое и тяжелое течение рожи независимо от локализации процесса (особенно буллезно-геморрагическая форма рожи);
— наличие тяжелых сопутствующих заболеваний независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
— возраст больных старше 70 лет заболеваний независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
— течение рожи на фоне стойких нарушений лимфообращения и заболевания периферических сосудов конечностей, выраженных дефектов кожи (рубцов, язв и т.д.) независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
— частые рецидивы рожи и ранние рецидивы независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
— осложнения рожи.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
3) Ким Антонина Аркадьевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
4) Муковозова Лидия Алексеевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» профессор кафедры неврологии и инфекционных болезней.
5) Нурпеисова Айман Женаевна – КГП «Поликлиника №1» Управление здравоохранения Костанайской области, заведующая отделением, врач-инфекционист, главный внештатный инфекционист Костанайской области.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», врач – клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник