история болезни шизофрения параноидная форма непрерывное течение

II пара- OS= 1,0; OD=1,0. Реакция обоих глаз на свет живая, содружественная;

III, IV, VI пары- Зрачки обоих глаз правильной формы, расположены по центру, диаметром 4 мм. Аккомодация и конвергенция обоих глаз сохранена. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме;

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Тонус мышц сохранен. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. Чувствительность, координация не нарушены. В позе Ромберга устойчив. При пальценосовой пробе патологии не выявлено. Походка не нарушена. Расстройства функции тазовых органов, вазомоторных, секреторных и трофических расстройств нет. Чувствительность: нарушений тактильной, болевой, температурной и суставно-мышечной чувствительности не обнаружено. Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид больной неухоженный. Вошел неуверенно, сразу сел на место, зафиксировал взгляд на собеседниках. Вначале беседы был необщителен, но постепенно стал более разговорчив, в беседе более заинтересован. В отделении находится среди пациентов, но мало с кем не общается.

В собственной личности, окружающих лицах, в собственном состоянии, месте, ситуации, пространстве и времени ориентирован.(правильно назвал месяц, год и время года).

Ощущения и восприятия: расстройства ощущений на момент курации нет. Иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, нарушений оптико-пространственных свойств предметов, расстройств схемы тела не выявлено.(не производит впечатление галлюцинирующего человека), но ранее имели место псевдогаллюцинации, как простые так и сложные (зрительные: «видел ангелов», «вместо свадебных колец антенна», «меня пыталась окутать тьма»; слуховые: «слышал шаги дьявола», голоса, которые предупреждали об опасности), синестопатии («как будто бы растекался и замерзал», «чувствовал гной под кожей»). Элементы деперсонализации («я будто бы растекаюсь»). Критики к своему состоянию нет.

Речь: дефектов развития речи нет.(косноязычия, заикания) Речь эмоционально окрашена.

Понятия: простые обобщения доступны, дифференцировка по признакам и способность к абстрактному мышлению сохранены, понимает и может объяснит суть поговорок и пословиц.

Ассоциативные расстройства: ассоциативные процессы замедленны, понижены, паралогичность мышления, резонёрство, соскальзывание мыслей.

Эмоциональная сфера: лицо гипомимично, на фоне повышенной жестикуляции. нормотимия, но при вопросах о его заболевании замыкается и настроение меняется быстро, суицидальных идей не высказывал, сведений о наличии сексуального влечения нет, но есть возможность предполагать что сохранено (говорил и создании семьи). Обеспокоен, тем что его не навещают родители.

Внимание: внимание активное, трудно переключаемое, объём внимания снижен.

Волевая сфера: экспрессивная пантомимика

Память: снижена, тип памяти словестно-логический, на прошлые и на текущие события память сохранена. Отмечается наличие конфобуляций.

Интеллект: не снижен. Особых способностей нет. Запас знаний, умений, навыков соответствует возрасту, среде, образованию, профессии, жизненному опыту. Отношение к своему состоянию и пребыванию в больнице не критичное. Нет понятия о болезни и проводимом ему лечении, апатико-абулический синдром отсутствует. Интересуется сроками лечения, по словам пациента «хочу домой».

Больной рисует символические рисунки, использует яркие цвета.

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с

нарастающим дефектом в эмоционально-волевой сфере.

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Кровь на биллирубин (29.11.2010)

Анализ мочи (29.11.10).

Заключение: общий анализ мочи без особенностей.

Заключение: синусовый ритм, без существенных отклонений от возрастной нормы.

Кровь на сахар (30.11.2010)

Рентгенограмма органов грудной клетки (1.12.2010)

Заключение: на рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.

Осмотр психолога 28.11.2010

Заключение: в сознании, ориентирован верно, контакт формальный, монотонен, отстранен от окружающих, аутичен, отвечает на вопросы «у меня все нормально» напряжен, тревожен, подозрителен, к госпитализации равнодушен, без критики.

Осмотр терапевта 10.12.2010

Заключение: каких либо отклонений от норм в соматическом статусе не обнаружилось.

Осмотр невролога 30.11.10

Заключение: без грубой очаговой симптоматики со стороны ЦНС.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена со следующими заболеваниями:

Параноидная шизофрения, непрерывное течение: В инициальном периоде и той и другой формы отмечаются общие черты: эмоциональное однообразие, снижение активности, сужение круга интересов, трудности в общении, странность в поведении. Из анамнеза нашего больного известно, что все эти черты имелись в его характере до начала болезни. В отличие от эпизодического течения непрерывная форма манифестирует более остро. Возникают и быстро нарастают продуктивные психические расстройства: кататонические, гебефренические, галлюцинаторно-параноидные. Для первого приступа приступообразно-прогредиентного течения не характерно наличие такой яркой продуктивной симптоматики. Она появляется постепенно, начинаясь с иллюзий, простых галлюцинаций, систематизированного бреда, который может появляться после долгого существования деперсонализации, дереализации и других расстройств восприятия (консолидация бреда по типу «озарения»). Течение заболевания при непрерывном течении отличается неуклонным развитием в направлении к конечному состоянию, которое возникает уже через 2-5 лет (шизофреническая деменция). Возможно улучшение состояния, но это улучшение никогда не перейдет в настоящую стойкую ремиссию. Течение заболевания при приступообразно-прогредиентном течении характеризует наличие периодических ремиссий, во время которых отсутствует положительная симптоматика, но в далеко зашедшем случае проявляется негативная. С каждым приступом, негативная симптоматика, появляющаяся после него, ухудшается. Течение болезни носит, в целом, менее злокачественный характер, но, в итоге, все равно приводит к апатико-абулическому синдрому в период времени, чаще всего, более 5 лет. В случае нашего больного, наблюдается наличие в анамнезе болезни 2 стойких ремиссий, во время которых больной успешно учился в институте и продолжал вести полноценную жизнь.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

шизофрения параноидный лечение пациент

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с

Диагноз Шизофрения ставлю на основании выявленных негативных симптомов:

Эмоциональные нарушения: Объективно лицо гипомимично, на фоне повышенной жестикуляции. нормотимия, но при вопросах о его заболевании замыкается и настроение меняется быстро. Шизоидный тип личности, то есть больной замкнут, холоден к окружающим, в контакт вступает по необходимости, скрытен, предпочитает одиночество.

На основании позитивных симптомов:

Параноидный тип ставлю на основании наличия в анамнезе характерной для этой формы динамики шизофренического процесса: сначала появился бред воздействия, который сохранялся на всем протяжении первого приступа (параноидная форма), затем появился бред величия, то есть произошла парафренизация.

Эпизодическое течение ставлю на основании проведенной дифференциальной диагностики: отсутствие стойкой длительной интермиссии и наличие коротких ремиссий в анамнезе.

1.Для снятия продуктивной симптоматики, в том числе, бреда величия, уничижения, преследования, галлюцинаций как слуховых, так и зрительных, а также проявлений негативной симптоматики (признаки катотонического ступора), а также снятия тревоги, страха, для седации назначаю галоперидол:

Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-5ml

Signa: внутримышечно по 5 ml два раза в сутки.

Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml

Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки.

Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml

Signa: внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы).

4.Для общеукрепляющего лечения

Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml

S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки

Неврологический статус без особенностей.

Психический статус: по внешнему виду не создает впечатление галлюцинирующего человека. О ранее возникающих своих галлюцинациях рассказывает эмоционально. Во время разговора описывает слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. Высказывает бредовые идеи воздействия и величия.

Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-1ml

S. внутримышечно по 1 ml два раза в сутки.

Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml

Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки.

Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml

S. внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы).

Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml

S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки

Неврологический статус без особенностей.

Психический статус: по внешнему виду не создает впечатление галлюцинирующего человека. О ранее возникающих своих галлюцинациях рассказывает эмоционально. Во время разговора описывает слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. Высказывает бредовые идеи воздействия и величия.

Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-1ml

S. внутримышечно по 1 ml два раза в сутки.

Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml

Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки.

Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml

S. внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы).

Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml

S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки

Неврологический статус без особенностей.

Психический статус: по внешнему виду не создает впечатление галлюцинирующего человека. О ранее возникающих своих галлюцинациях рассказывает эмоционально. Во время разговора описывает слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. Высказывает бредовые идеи воздействия и величия.

Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-1ml

S. внутримышечно по 1 ml два раза в сутки.

Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml

Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки.

Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml

S. внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы).

Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml

S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки

Пациент впервые поступил в ЯОКПБ 10.08.95 с диагнозом: Шизофрения, эпизодическая, аффективно-бредовый синдром, шифр F20.01.

Впервые проходил лечение с 10.08.95 по 5.10.95. Проведенная терапия нейролептиками и антидепрессантами: тусидил 5мг/3р.д, анофронил 200мг/сутки, азалептин 50мг/на ночь. Был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение диспансера, рекомендовано поддерживающее лечение азалептин, тусидил. Трудоспособность восстановлена.

Следующее поступление было 4.09.98 Диагноз: Шизофрения, шубообразное течение, обострение, параноидный синдром с кататоническими включениями.

Поступил повторно 27.11.02 с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, с эпизодическим типом течения, эмоционально-волевыми нарушениями.

Поступил 28.11.10 Параноидная шизофрения, эпизодическое течение с нарастающим дефектом в эмоционально-волевой сфере F20.01

В больницу поступает повторно, в связи с ухудшением состояния. После предыдущей выписки участкового психиатра посещал постоянно, лекарства(аминазин и галоперидол) принимал регулярно до сентября 2010 года.

Объективно: правильного телосложения, гиперстеник, кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Дизурических и диспепсических расстройств нет.

НС: ЧМН в норме. Парезов, параличей, патологических рефлексов нет. Мышечный тонус сохранен.

Лабораторные данные без признаков отклонений.

Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-1ml

S. внутримышечно по 1 ml два раза в сутки.

Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml

S. по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки.

Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml

S. внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы).

Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml

S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки

На момент курации продолжается стационарное лечение.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. «Психиатрия» М., «Медицина», 2008 стр.345-370

2. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. «Психиатрия» М., «Медицина», 2000 стр.358-377

3. Методическое пособие «Материалы к курации больных и особенности деонтологии в психиатрии», Яр., ЯГМА 2003

4. Клинические лекции по психиатрии, 2010 год

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Краткая характеристика и основные клинические проявления параноидной шизофрении, параноидного синдрома. Порядок постановки и обоснование данного диагноза, принципы составления схемы лечения и прогноз на выздоровление, рекомендации по дальнейшему лечению.

история болезни [22,9 K], добавлен 20.12.2011

Признаки душевного заболевания. Описание развития болезни. Психический, соматический и неврологический статус больного. Клинические и параклинические методы исследования. Постановка диагноза параноидальной шизофрении на основе результатов обследования.

история болезни [12,4 K], добавлен 21.12.2011

Изучение этиологии, симптоматики и методов лечения бокового амиотрофического склероза, бульбарной формы. Исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения пациента. Неврологический статус. Данные лабораторных исследований. Патогенез и прогноз.

история болезни [52,6 K], добавлен 22.04.2015

Диагноз: шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение; умеренно выраженный параноидный тип дефекта; параноидный синдром. Исследование соматического статуса. Неврологическое и психопатологическое исследование. Клинический диагноз.

история болезни [35,3 K], добавлен 20.05.2008

Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.

история болезни [25,3 K], добавлен 21.06.2014

Особенности этиологии, патогенеза, эпидемиологических данных о шизофрении, которая по современным представлениям относится к группе психологических болезней с наследственным предрасположением. Характеристика лечения, прогноза и методов реабилитации.

реферат [25,1 K], добавлен 03.07.2010

Этиология и патогенез шизофрении, ее клиническая картина и классификация. Своеобразие психических нарушений при заболевании. Анализ качественных различий мыслительных функций и эмоционально-волевой сферы у больных простой и параноидной формой шизофрении.

дипломная работа [272,8 K], добавлен 25.08.2011

Источник

История болезни
Параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения, ухудшение. Галлюцинаторно-параноидный синдром

Петрозаводский Государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра нервных болезней и психиатрии

Курс психиатрии

Зав. курсом профессор Буркин М.М.

Преподаватель: Теревников В.А.

История болезни

, 36 лет.

Диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения, ухудшение. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Куратор: студент 503 группы

Тарасов С.В.

Петрозаводск 2004

Паспортная часть

Возраст: 36 лет (дата рождения: 16.12.1967г.)

Образование: средне – специальное, электрик.

Домашний адрес: г. П

Место работы: инвалид 2 группы

Дата поступления: 28.03.2004 г.

Жалобы на момент курации

На момент курации предъявляет жалобы на подавленное настроение, плохой сон, неусидчивость, тревогу. Также больного беспокоит тремор нижних конечностей.

Анамнез жизни

Родился в неполной семье, имеет брата. Данных о течении беременности матери нет. Наследственность отягощена по линии матери пьянством деда и брата матери. Больной с детства был необщительным, испытывал трудности в установлении неформальных контактов. В обществе малознакомых людей чувствовал себя неуверенно. Д/С посещал охотно, но был нелюбим другими детьми. Оставаясь дома в одиночестве, испытывал необъяснимый страх, казалось, что «кто-то есть в комнате». В школу пошел с 7 лет. Учился посредственно. Среди одноклассников уважением не пользовался. Оставался застенчивым, неуверенным в себе. В то же время в мечтах «видел себя лидером и авторитетом». С 5 класса успеваемость резко понизилась: стал прогуливать уроки в компании асоциальных сверстников. Пытаясь завоевать их доверие, почувствовать себя на равных, начал курить, прибегал к употреблению спиртного. Закончил 8 классов. В ПТУ получил специальность электрика. Получал стипендию и пропивал её. Мог пить по несколько дней, «пока деньги не кончались». Был призван в армию, отношения с сослуживцами не сложились, был обижаем старослужащими. При очередном ущемлении ударил старшину, был осужден, отбывал наказание в ИТК. Судимость погашена. По освобождению переехал с матерью в г. Петрозаводск. Трудоустроился, с первых дней постоянно употреблял спиртное. Постепенно повышалась толерантность, сформировался похмельный синдром. В состоянии абстиненции имели место вегетативные нарушения. Испытывал страх, боялся окружающих людей, казалось, что они «могут убить». Отмечался эпизод слуховых галлюцинаций: слышал «голос» со стороны, говоривший: «беги». К врачам больной не обращался. Пациент не женат, детей нет. Живет с матерью и братом.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 33 лет (с весны 2001 года), когда стала усиливаться тревожность, больной стал неусидчив, стал плохо спать. Также беспокоили головные боли. Тревога в большей степени ощущалась в утренние часы, к вечеру становилась меньше. Стал испытывать страх, боялся окружающих людей, в том числе мать и брата. На фоне описанной симптоматики пациент предпринял суицидальную попытку. Проходил лечение в РПД. После лечения не наблюдался. Через год (весной 2002 года) – повторный рецидив с такой же симптоматикой. Больной направлен на лечение в РПБ, где проходил лечение в течение 4 месяцев. После проведенного лечения (препараты и дозы не помнит) состояние улучшилось, что выразилось в притуплении чувства тревоги, больной стал лучше спать. После выписки из РПБ находился на поддерживающем лечении под амбулаторным наблюдением в РПД. 27.10.2003 – повторный рецидив, симптоматика такая же, как и предыдущих случаях. В РПБ не госпитализирован, мать больного была против госпитализации. Настоящая госпитализация связана с появившимися вновь у больного беспричинной тревоги, подавленного эмоционального состояния, неусидчивости, плохого сна и слуховых галлюцинаций.

Status praesens objectivus

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет. Во время разговора (в положении сидя) у больного наблюдается тремор нижних конечностей. При движении этот симптом исчезает.

· Состояние по органам и функциональным системам

Система дыхания

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет. Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, удушья видимых на глаз нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.

Аускультативные данные в норме.

Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии.Верхушечныйтолчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме. При измерении артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Глотание свободное, безболезненное. При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Нижний край печени по реберной дуге, ровный безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

При осмотре выпячивания в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени. Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена.

Менингиальные симптомы отрицательные. Вазомоторных расстройств нет. Потоотделение и слюноотделение в норме.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц незначительно повышен.

Психическое состояние

Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Пациент внешне неопрятен: не причесан, одет плохо. Для беседы пригласил нас в свою палату. Во время беседы больной сидит на своей койке. Контакт продуктивный: на вопросы отвечает осмысленно. Больной отчетливо представляет место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях. Признаков фрагментарности мышления не выявлено. Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к нему вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет. Судорожных припадков или припадков без судорог у больного в течение жизни не было. Эпизоды амнезий больной отрицает. Предъявляет жалобы на подавленное настроение, плохой сон, неусидчивость, тревогу, тремор в нижних конечностях.

Заключение: расстройств сознания не выявлено.

Восприятие

В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он изредка слышит «голос, звучащий со стороны». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Из истории болезни выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают, управляют». При попытке детализации ощущений больного он замыкается, говорит, что ему неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голос» больной ответил отказом. О времени первого появления «голоса» и каких-либо изменениях их в процессе существования больной не сообщает.

Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных вербальных слуховых галлюцинаций.

Больной оценивает себя как внимательного человека, считает, что способен читать и работать в любой обстановке. Признаков истощаемости внимания не отмечено (беседы с больным продолжались до 1 часа, и больной не проявлял усталости). Пробу с подсчетом кружков больной выполнил верно. Активное и пассивное внимание не снижено.

Заключение: расстройств внимания не выявлено.

Больной оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у него моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной без колебаний называет имя матери, брата, их возраст, даты их рождения, и т. д. Псевдореминисценций и конфабуляций больной не демонстрирует. Нарушений чувства знакомости нет.

Результаты психологических тестов для исследования памяти:

1. Телефонная проба: больной без труда повторяет за куратором все цифры номера, но через 2 минуты повторяет их с трудом.

2. Запоминание 10 слов.

Были предъявлены следующие слова:

Река Количество воспроизведенных слов

После первого предъявления больной воспроизвел 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).

Кроме того, при воспроизведении слов у больного отмечаются соскальзывающие ассоциации: вспомнив слово «мука» больной выстраивает собственный ассоциативный ряд, добавляя: «сахар», «сметана», «яйцо», считая эти слова присутствующими в предъявленном ряду. Эти соскальзывания отмечались неоднократно, и всегда ассоциации были однотипными.

Заключение: память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации.

Основной тип мышления у больного – конкретный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.

Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после непродолжительной паузы. После установления контакта больной стал реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась. Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено.

Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем, отношений с матерью, братом. Эти простые рассуждения больной ведет правильно, не высказывая паралогичных идей.

Больной склонен к навязчивым сомнениям и действиям: рассказывает, что иногда по много раз перепроверяет, закрыт ли кран, взята ли с собой необходимая вещь и т. д. и все равно потом волнуется, не забыл ли что-то сделать. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больной не высказывал.

При беседе больной говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена. Объяснить причину этого больной не смог. Результаты психологических тестов для оценки мышления:

1. Исключение четвертого лишнего больной проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется.

2. Сравнение понятий.

На вопрос о том, что общего и в чем разница между собакой и кошкой, больной отвечал, что «у кошки глаза зеленые и блестящие, а у собаки щенки». Пояснить свой ответ больной не смог.

На вопрос: «что общего между яблоком и грушей?» больной отвечал, что: «яблоко круглое, зеленое, желтое, красное, груша продолговатая, желтая, зеленая».

Различия между мухой и самолетом больной видит в том, что «самолет возит пассажиров, а муха садится на сладкое».

По результатам этого исследования можно заключить, что у больного нарушена способность выделять признаки предметов, на основании которых осуществляется их сравнение. Больной использует для сравнения предметов совершенно разные характеристики.

3.Понимание смысла пословиц и метафор.

Смысл выражения «золотые руки» больной поясняет правильно.

Выражение «рубаха-парень» больной поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке».

На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», больной ответил: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого».

Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление) и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.

При сборе анамнеза больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

Запас общежитейских знаний у больного низкий: он назвал очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).

Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больного, недостаточным профессиональным уровнем, окружением больного и низким уровнем культуры в его семье. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий.

Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками.

Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявлял жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больной подвержен колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях не пытается защищаться, а отмалчивается. С началом лечения отметил, что стал гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятен, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый». Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает. Суицидальных мыслей никогда не возникало. Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больной всегда принимает одну и ту же позу: сидит, скрестив руки на груди.

Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны. Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, гипомимия

Больной неопрятен в прическе, одежде. В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни. Осознает свое заболевание. Эмоциональное отношение к родственникам безразличное, к медицинскому персоналу безразличное. Самооценка не завышена.

В отделении в основном одинок, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору. Поведение больного во время беседы несколько скованное.

Волевой дефект проявляется склонностью к употреблению спиртного. Увлечений не имеет, время проводит в бездействии. Пациент ни за что не может приняться, никак не может собраться что-нибудь сделать. При попытке что-то сделать резко возрастает тревожность, и он бросает начатое.

Заключение: обнаружены нарушения в эмоционально-волевой сфере в виде гипобулии.

При наблюдении больного вне ситуации курации отмечено, что больной больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит один или ходит по коридору. Побеседовать с дежурной сестрой отделения для выяснения особенностей поведения больного не удалось.

Заключение: в поведении больной отмечены признаки аутизма.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, гипомимимия), нарушений в сфере мышления (замедление, формирование паралогичных умозаключений, обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий, нарушение абстрагирования), расстройств эмоционально-волевой сферы (гипобулия) и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить Диагноз:

Параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения, ухудшение. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Дифференциальный диагноз

Наличие дефекта личности. При шубообразном течении наблюдается неуклонное прогрессирование заболевания от приступа к приступу с переходом в последующем в непрерывный тип течения и выраженным эмоционально-волевым дефектом личности, для рекуррентного же течения характерно отсутствие выраженного дефекта личности даже при длительном течении.

Особенности течения. Наиболее злокачественные формы при непрерывном течении сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома, полной редукции симптоматики достичь не удается. При шубообразном течении – приступ возникает остро, продолжается несколько месяцев и завершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. При рекуррентном варианте течения заболевания приступы возникают наиболее остро, симптоматика аффективно насыщена, на высоте – может наблюдаться помрачение сознания, у части больных наблюдается только 1-2 приступа в течение всей жизни, между которыми могут наблюдаться длительные, светлые промежутки без продуктивной симптоматики.

Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на неоднократное употребление алкоголя. Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больного следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологии у больного являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации. Кроме того, у больного имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза. Но у данного больного имеются нарушения мышления в виде замедления, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (снижение эмоциональной активности, гипомимия), нарушения эмоционально-волевой сферы (гипобулия), элементы аутизма в поведении, что более характерно для шизофрении и является для нее облигатной симптоматикой.

Лечение

Основой лечения больных с диагнозом шизофрения является:

· формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом,

· постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка.

Медикаментозная терапия

Исходя из поставленного диагноза параноидной шизофрении с непрерывно-прогредиентным течением назначено следующее лечение:

2) Для купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков корректоры: циклодол, прокопан, акинетон

3) Учитывая депрессивное состояние больного с элементами тревоги, антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптиллин, триптизол, эливел)

4) По выписке следует назначить дюрантные нейролептики (модитен-депо, ИМАП, пипортил L4, деканаат галоперидола).

5) Показано общеукрепляющее лечение (витаминотерапия и пр.), учитывая токсическое действие постоянно употребляемых психотропных препаратов.

Rp.: Tab. Triftazini 0,005.

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день с целью антипсихотического действия, учитывая, что у пациента нет возбуждения.

Rp.: Tab. Amitriptylini 0, 025.

D.S. По 1 табл. 4 раза в день для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью получить антидепрессивный эффект.

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,001

D.S.По 1 таблетке 2 раза в день после или во время еды с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от приема трифтазина.

В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений астенизации назначается Undevitum по 1 драже 3 раза в день после еды.

Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано:

— внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики

— введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона)

— введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)

— применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата)

— применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов

— введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол)

После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (модитен-депо, флушпирилен).

Психосоциальное воздействие

Поведенческая терапия. Предусматривает обучение профессиональным навыкам с целью достижения удовлетворения собой, улучшения межличностных отношений. Используется принцип “поощрительной экономии” – улучшение поведения положительно подкрепляются, в награду за это больной получает, например, разрешение на прогулку, другие льготы.

Групповая терапия. Акцент делают на поддержании и развитии социальных навыков в повседневной деятельности. Групповая терапия особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими людьми.

Семейная психотерапия. Ставит целью, прежде всего, разъяснить родным больного проявления болезни, которые они могут принимать за чудачество, распущенность, упрямство, лень, и т.д. Надо убедить родных в необходимости длительного лечения, опасности перерывов, ведущих к рецидиву, разъяснять, какие требования они могут и должны предъявлять к больному, а какие для него непосильны вследствие болезненных переживаний и могут привести лишь к конфликтам и утяжелению состояния.

Поддерживающая психотерапия. Традиционная психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, не рекомендуется для лечения больных шизофренией вследствие повышенной уязвимости их внутреннего “я”. Как правило, предпочтительна поддерживающая терапия, которая включает советы, переубеждение, обучение, моделирование, приемы ограничения и формирования чувства реальности. Главная цель – достижение той самооценки, которую хочет и может “вынести” пациент.

Реабилитация

Реабилитация подразумевает комплекс мер по возможному сохранению, а при утрате – восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. Длительное пребывание в психиатрической больнице приводят к госпитализму – утрате способности жить самостоятельно, социальных навыков, неумению удовлетворять свои элементарные нужды, подавляет желание трудиться, может также нарушить семейные связи. Поэтому госпитализация должна быть минимальной по длительности. Как только позволяет состояние больного, необходимо использовать домашние отпуска, перевод в дневные стационары, активное наблюдение в диспансере.

Чтобы отвлечь больного от болезненных переживаний, используется лечение “занятостью”. По мере улучшения переходят к трудотерапии, включающей при надобности обучение новой профессии, стимулируется социальная активность (например, клубная деятельность)

Рекомендации во время ремиссий касаются также труда. Даже при неполной ремиссии и поддерживающей лекарственной терапии надо стремиться к тому, чтобы работающие продолжали труд, если им это посильно. В других случаях можно попытаться продолжать труд в облегченных условиях (на дому, в лечебных мастерских, работа с половинной нагрузкой). Трудовые ограничения должны распространяться на те сферы деятельности, где возможное внезапное ухудшение состояния больного грозит опасностью для него или для других.

Список использованной литературы

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1995.

2. Малая Медицинская Энциклопедия под ред. В.И.Покровского. М.: Медицина, 1996.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. М.: Медицина, 1993.

4. «Руководство по психиатрии» под ред. А.В. Снежневского.

5. Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1989.

Источник