к наиболее часто встречающейся морфологической форме опухоли мочевого пузыря относится тест
Рак мочевого пузыря (РМП)
В структуре онкологических заболеваний населения России рак мочевого пузыря занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин. Отмечается сохранение тенденции к постоянному увеличению числа заболевших. Заболеваемость раком мочевого пузыря в настоящее время составляет 11,9 у мужчин, и 1,7 на 100 тыс. населения у женщин. Около 80% пациентов относятся к возрастной группе 50-80 лет, а пик заболеваемости приходится на 7-ое десятилетие жизни. Опухоли мочевого пузыря превалируют среди новообразований мочевых органов и составляют 70% от их числа. Уровень смертности от этого заболевания во многих индустриально развитых странах составляет от 3% до 8,5%.
Причина рака мочевого пузыря неизвестна. Наиболее часто рак мочевого пузыря поражает мужчин в возрасте 60 лет. Ряд авторов отмечает корреляцию между вероятностью заболевания и наличием воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, сопровождающихся признаками нарушения оттока мочи из мочевого пузыря. Остается спорным вопрос о специфической роли папилломовируса человека в развитии рака мочевого пузыря.
Доказано значительное увеличение риска появления рака мочевого пузыря у лиц, длительное время контактирующих с вторичными ароматическими аминами. Установлено около 40 потенциально опасных профессий, предрасполагающих к развитию этой болезни. Установлено, что курильщики страдают раком мочевого пузыря в 2-3 раза чаще, чем некурящие. Курение черного табака, содержащего канцерогены, повышает риск развития данного заболевания в 2 раза по сравнению со светлым. Риск развития заболевания снижен у лиц использующих при приготовлении пищи растительные масла, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, а также потребляющие большое количество бета-каротина, калия, витамина С. Потребление хлорированной воды увеличивает возможность развития онкопроцесса в 1,6-1,8 раза.
Рак мочевого пузыря является генетически детерминированным процессом, связанным с цепью хромосомных изменений. Доказано наличие семейной предрасположенности к заболеванию.
СИМПТОМЫ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Начальные стадии заболевания зачастую протекают бессимптомно, не вызывая беспокойств у больного. Одним из первых признаков болезни чаще всего является гематурия (окрашивание мочи кровью), интенсивность которой может быть различной. От незначительного, когда моча приобретает розовый оттенок и вплоть до образования сгустков крови, что приводит к тампонаде мочевого пузыря и острой задержки мочи. В начале болезни кровотечение иногда бывает однократным, не повторяясь длительное время, не настораживая больного и задерживая необходимое обследование. Поэтому при любом эпизоде гематурии необходимо выявление ее причин путем проведения комплексного обследования.
По мере увеличения стадии процесса и объема поражения присоединяются другие симптомы. Начинает беспокоить частое болезненное, иногда затрудненное мочеиспускание, присоединяются боли в нижних отделах живота, затем в промежности, в паховых областях и крестце. Сначала боли возникают при наполнении мочевого пузыря, а позднее приобретают постоянный характер. Интенсивность болей зависит от степени прорастания стенки мочевого пузыря.
По мере развития заболевания уменьшается емкость мочевого пузыря, учащаются эпизоды кровотечений, что приводит к анемии и ухудшению общего самочувствия больного. При поражении шейки мочевого пузыря и мочеточников постепенно ухудшается функция почек, развивается хроническая почечная недостаточность, присоединяется мочевая инфекция, что может привести к гибели больного без своевременного хирургического вмешательства.
Важно знать, что вышеперечисленные признаки (нарушение акта мочеиспускания, боли, а также кровотечение) могут являться симптомами других болезней мочевых путей. Они характерны для инфекций мочеполовой сферы (циститы, простатиты), туберкулеза, мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, склероза шейки мочевого пузыря и др. Зачастую больные раком мочевого пузыря проходят длительное и неэффективное лечение в условиях поликлиники, характеризующееся сохранением симптомов или их частыми рецидивами. Ориентируясь только на лабораторные показателями (анализы мочи и крови) и данные ультразвуковой диагностики специалисты догоспитального этапа зачастую не имеют возможность выставить правильный диагноз, что приводит к позднему началу необходимого лечения.
ДИАГНОСТИКА РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
С целью установления диагноза рак мочевого пузыря, оценки стадии поражения и распространенности онкопроцесса необходимо комплексное обследование, включающее объективный осмотр, пальпацию, лабораторные и инструментальные исследования.
Объективный осмотр и пальпация в большинстве случаях не результативны.
ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
При решении вопроса о тактике лечения важно знать, что рак мочевого пузыря это болезнь всей слизистой. Данный тезис подтверждается многочисленными научными исследованиями, наличием многоочаговости опухолевого поражения и частого его рецидивирования. Из сказанного следует, что принцип лечения больных раком мочевого пузыря должен складываться не только из локального воздействия на опухоль при органосохранящем хирургическом вмешательстве, но и на всю слизистую путем применения химио-, лучевой и иммунотерапии.
При выборе метода лечения рак мочевого пузыря условно подразделяют на поверхностный (растущий в просвет), который поражает только слизистую оболочку и инвазивный, т.е. вовлекающий в процесс мышечный слой стенки мочевого пузыря.
Оптимальным методом лечения поверхностного рака является ТУР (трансуретральная резекция) мочевого пузыря. Этот метод подразумевает использование специальной эндоскопической техники, позволяющей ликвидировать опухоль через мочеиспускательный канал. При этом производится последовательное удаление опухоли с помощью электрической петли инструмента. ТУР выполняется таким образом, чтобы максимально сохранить соотношение опухоли со всеми ее слоями для гистологического исследования и правильного установления стадии онкопроцесса, что важно для прогноза и дальнейшей тактики лечения. Однако с точки зрения онкологии имеется ряд требований, ограничивающих показания к этому виду вмешательства. Поэтому абсолютные показания для резекции мочевого пузыря имеются у 5-10% больных, а вопрос о возможности применения ТУР при инвазивном раке не решен оканчательно. При наличии мелких опухолей возможно проведение электровапоризации (испарение патологической ткани при применении высоких температур).
Открытая резекция (удаление части мочевого пузыря с опухолью) при поверхностном раке в настоящее время применяется редко и только при наличии опухоли, удаление которой с помощью ТУР сопряжено с высоким риском кровотечения или перфорации. К данной группе новообразований относятся большие опухоли верхушки мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря может быть выполнена незначительному числу тщательно отобранных пациентов при наличии одиночной первичной инвазивной опухоли не более 5-6 см в диаметре, локализующейся на подвижных стенках на расстоянии не менее 3 см от шейки и отсутствии carcinoma in situ в окружающей слизистой. Выполнение операций большого объема с удалением половины пораженного органа и более, пластическим замещением дефекта стенки мочевого пузыря, применение резекции при поражении шейки мочевого пузыря не оправдано из-за высокой частоты рецидивов и ухудшения выживаемости.
Радикальная цистэктомия является золотым стандартом лечения инвазивных (поражающих мышечный слой) опухолей. Другими показаниями служат часто рецидивирующие поверхностные опухоли, не излеченный внутриполостной химио- и иммунотерапией рак insitu, опухоли высокого риска прогрессирования, распространенные поверхностные новообразования, при которых невозможно добиться излечения с помощью консервативных (терапевтических) методов.
Радикальная цистэктомия подразумевает удаление мочевого пузыря единым блоком с простатой и семенными пузырьками у мужчин или маткой с придатками у женщин. Также удаляется часть мочеиспускательного канала.. В настоящее время полное удаление мочеиспускательного канала считается необходимым при поражении шейки мочевого пузыря у женщин и простатического отдела у мужчин. Радикальная цистэктомия также включает двустороннее удаление тазовых лимфатических узлов.
Ортотопический искусственный мочевой пузырь является оптимальным для больного методом отведения мочи, так как при этом сохраняется возможность самостоятельного мочеиспускания. Удержание мочи при создании ортотопического мочевого пузыря осуществляется за счет наружного сфинктера мочеиспускательного канала, сохраненного при удалении мочевого пузыря.
Для формирования искусственного мочевого пузыря используются тонкая кишка, желудок, илеоцекальный угол кишечника, толстая кишка. При этом используемый участок желудочно-кишечного тракта рассекается и с учетом используемого метода сшивается, формируя округлый замкнутый резервуар, который соединяется с мочеточниками и мочеиспускательным каналом. Наиболее предпочтительным материалом для замещения мочевого пузыря считается сегмент подвздошной и сигмовидной кишки, так как в результате многочисленных научных исследований выявлено их идеальное соответствие для выполнения функции мочевого резервуара: низкое внутрипросветное давление, не превышающее 20 мм рт ст, емкость не менее 400-500 мл, отсутствие обратных току мочи перистальтических сокращений, удержание мочи, функциональная и морфологическая адаптация к постоянному воздействию мочи, защита верхних мочевыводящих путей с помощью адекватного антирефлюксного механизма, минимальный риск опухолевого поражения.
При сравнении с другими методами отведения мочи выявлено, что пациенты со сформированным артифициальным резервуаром имели наиболее высокое качество жизни, включая 5 аспектов – общее здоровье, функциональный статус, физическое состояние, активность и социальную адаптированность.
Рак мочевого пузыря – стадии, симптомы, диагностика
Рак мочевого пузыря — это злокачественное образование на стенке мочевого пузыря или его слизистой оболочке. Болезнь занимает третью позицию после онкоурологической патологии простаты и почек. У мужчин это заболевание диагностируется втрое чаще, чем у представительниц женского пола. Ориентировочно 79% заболевших — это люди возрастом 50-80 лет. Смертность от осложнений этой болезни невысокая — от трёх до восьми процентов (статистические данные развитых стран). Каждый год в нашей стране онкология мочевого пузыря диагностируется свыше чем у 16000 человек. Число заболевших ежегодно нарастает.
Анатомия мочевыделительной системы
Мочевой пузырь (МП) — это полый орган мочевыводящей системы, располагающийся в малом тазу. Является резервуаром накопления урины, который опорожняется через уретру. Вместительность органа мужчины — 0,35-0,55 л; женщины — 0,25-0,45 л. При заполненности органа 0,15-0,25 л, происходит позыв к мочеиспусканию. Чем быстрее наполняется орган, тем сильнее происходит раздражающее воздействие на мышечные рецепторы и учащается работа мочевыводящей системы.
Рак МП: классификация и стадии
Мочевой пузырь (МП) — это полый орган мочевыводящей системы, располагающийся в малом тазу. Является резервуаром накопления урины, который опорожняется через уретру. Вместительность органа мужчины — 0,35-0,55 л; женщины — 0,25-0,45 л. При заполненности органа 0,15-0,25 л, происходит позыв к мочеиспусканию. Чем быстрее наполняется орган, тем сильнее происходит раздражающее воздействие на мышечные рецепторы и учащается работа мочевыводящей системы.
Рак МП: классификация и стадии
Злокачественная опухоль данного органа выявляется гистологическим исследованием, по степени дифференцировки клеток, образованию вторичных очагов (метастазов), характеру роста. Эти параметры крайне важны для планирования стратегии терапии.
Степень анаплазии делится на низко-, умеренно- и высокодифференцированные новообразования. Одну из главных ролей играет включение в опухелогенное действие разных слоёв стенки мочевого пузыря. По этой причине заболевание инвазивно в высокой или низкой стадии, или протекает поверхностно.
Рак мочевого пузыря классифицируется по международной системе ТNМ.
Рак МП: признаки
Возникновение рака на начальной стадии может никак себя не проявлять, проходить даже без слабых признаков. То есть, опухоль находится на первичной стадии развития, но пациент это никак не ощущает.
Слишком частое мочеиспускание также может быть вызвано опухолеобразованием. Когда неоплазия достаточно развита и достигает в размерах нескольких сантиметров, она уменьшает ёмкость мочевого пузыря. Поэтому в нём накапливается меньшее количество мочи, что является причиной слишком частого мочеиспускания.
На фоне развития новообразования нарастают болевые ощущения в области малого таза как во время мочеиспускания, так и в состоянии покоя. Боли зачастую тянущие и редко носят острый характер. На поздних стадиях боли могут быть интенсивными и продолжительными. Состояние усугубляется прогрессирующей анемией и вызванной ей общей слабостью.
Иногда опухоль расположена так, что она не даёт моче проходить из верхних мочевыводящих путей (затрудняется поступление мочи из почек в орган) это приводит к развитию хронической почечной недостаточности. В этом случае биохимический анализ крови покажет повышенное содержание мочевины и креатина.
Причины
Медики не пришли к общепризнанной этиологии данной болезни, но выявили источники риска, способствующие опухолеобразованию:
Редкое мочеиспускание и продолжительный стаз мочи. Повышенное содержание метаболитов в моче обладает опухолегенным действием, которое может спровоцировать злокачественное изменение переходных эпителий.
Инфекционные заболевания. Влияние папилломавирусных инфекций в качестве причины новообразований остаётся под вопросом. Из паразитарных инфекций мочеполовой бильгарциоз провоцирует активный канцерогенез.
Профессиональный фактор. Этому риску подвержены люди регулярно контактирующие с такими веществами, как производные ксилола, фенолы, фталаты, противораковые лекарства и пр. Зачастую это маляры, медработники, рабочие предприятий химического, нефтегазодобывающего и перерабатывающего сектора.
В некоторых случаях опухолеобразование может быть обусловлено генетически и вызвано наследственными факторами.
Рак МП: диагностика
Терапия
Опухолеобразование в мочевом пузыре можно условно разгруппировать.
Терапия на начальной стадии течения болезни может обойтись без хирургических методов. В этом случае применяется химиотерапия с применением одного или группы цитостатиков; лечение иммунологическими препаратами. Назначение препаратов этих групп зависит от величины, локации и прогрессии злокачественного образования.
Немышечно-инвазивный рак: лечение
Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). Хирургическая операция, при которой специальное оборудование вводится через уретру. Воздействие на опухоль производится путём резекции, лазером, электрокоагуляцией.
Внутрипузырная (местная) химическая терапия. Метод заключается во введение в полость органа противоопухолевого препарата. Курс местной химической терапии от 6 до 8 еженедельных внутрипузырных инсталляций. Является эффективной методикой для профилактики возобновления данного онкозаболевания.
Проникающий рак мочевого пузыря: методы терапии
Цистэктомия. Это хирургическая операция по иссечению фрагмента мочевого пузыря или органа целиком. Степень вмешательства обуславливается протеканием рака.
Радикальная цистэктомия. Методика предусматривает комплексную эктомию органов, а именно: мочевого пузыря; фрагмента серозной оболочки брюшной полости или клетчатки пристеночного пространства таза; простаты; парного органа мужской половой системы. У женщин проводится комплексная эктомия мочевого пузыря; матки и её шейки, придатков; передней стенки влагалища. Обязательной процедурой при цистэктомии является удаление тазовых лимфатических узлов.
При необходимости эктомия усиливается дистанционным или контактным лазерным лечением, химиотарапией, общей или интравезикальной терапией иммунологическими препаратами. При отказе пациента от оперативного вмешательства назначается радикальное лечение с помощью ионизированного излучения.
Рак МП: профилактические меры
Профилактика онкологии мочевого пузыря включает в себя широкий ряд мер. Это: полное исключение спиртосодержащих напитков и сигарет; повышенная физическая активность — увеличение ходьбы; здоровое питание с включением необходимого количества овощей и фруктов; исключение из рациона хлорированной воды и прочих канцерогенов; максимальное ограничение уф-излучения.
При малейших намёках на признаки заболевания, например: участилось мочеиспускание, необходимо сразу же обратиться к квалифицированному специалисту и пройти диагностическое обследование. Злокачественное новообразование необходимо выявить на ранних этапах — от этого напрямую зависит эффективность и успех лечения. Раннее диагностирование в ряде случаев помогает избежать хирургического вмешательства. Помните: рак — сложнейшее заболевание, которое необходимо выявить своевременно.
Опухоль мочевого пузыря
Что такое опухоль мочевого пузыря?
Опухолью мочевого пузыря называется новообразование, возникающее внутри или на стенке органа. По частоте встречаемости данный вид опухоли составляет порядка 4-5% и уступает лишь опухоли пищевода, желудка, гортани и легких. Наиболее часто заболевание диагностируется у мужчин старше 50 лет, однако может встречаться и у женщин (соотношение по половому признаку 4:1).
Опухоль мочевого пузыря может носить доброкачественный или злокачественный характер. В первом случае болезнь обычно устраняется малотравматичными методами – электрокоагуляцией или электрорезекцией во время цистоскопии; реже – с помощью открытой операцией. При злокачественной опухоли (раке мочевого пузыря) требуется сложное многокомпонентное лечение, включающее операцию, лучевую терапию и иммунотерапию.
Виды опухолей мочевого пузыря и стадии их развития
Новообразования мочевого пузыря по природе происхождения делятся на добро- и злокачественные. Это учитывают урологи при выборе наиболее рациональной программы лечения.
К доброкачественным относятся следующие образования:
Значительно реже в мочевом пузыре могут возникать неэпиталиальные новообразования: фибромы, миомы, фибромиксомы, гемангиомы, невриномы.
Злокачественные опухоли мочевого пузыря подразделяются на 3 вида:
В зависимости от распространенности злокачественного процесса, выделяют четыре стадии рака мочевого пузыря:
Симптомы опухолей мочевого пузыря
Признаки опухолей мочевого пузыря во многом зависят от их размера, стадии и типа. Так, доброкачественные новообразования на ранних этапах развития могут никак себя не проявлять. Лишь со временем больной начинает испытывать трудности с выведением урины. Появляются примеси крови в моче, при акте мочеиспускания возникают болезненные ощущения в области промежности и над лобком.
Злокачественные опухоли, как правило, проявляют себя уже на начальных стадиях своего развития. В моче больного обнаруживаются примеси крови. При этом кровь может быть хорошо заметной невооруженным глазом или скрытой (диагностируется при анализе мочи на скрытую гематурию). При обильных и продолжительных кровотечениях может развиться острая задержка урины из-за заполнения мочевого пузыря кровяными сгустками. Болевой синдром локализуется в области паха или крестца. На запущенных стадиях рака боль становится непроходящей и нестерпимой.
Если мужчина или женщина игнорирует симптомы опухолей мочевого пузыря и не обращается к врачу за лечением, последствия могут быть самыми неприятными от нарушений тока мочи до общей интоксикации организма и летального исхода в последней стадии рака.
Причины опухолей мочевого пузыря
Возникновение любых опухолевых новообразований связано с патологически активным делением клеток. Подобные процессы запускаются под влиянием ряда факторов, провоцирующих мутации в генетическом клеточном материале:
Современные возможности диагностики и лечения больных раком мочевого пузыря
На рак мочевого пузыря, по данным ВОЗ 2001 г., приходится около 3% всех злокачественных новообразований. По степени распространенности он уступает только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. По количеству клинических
На рак мочевого пузыря, по данным ВОЗ 2001 г., приходится около 3% всех злокачественных новообразований. По степени распространенности он уступает только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. По количеству клинических проблем, разнообразию и сложности хирургических операций раку мочевого пузыря отводится одно из первых мест в онкоурологии.
Среди всех онкоурологических заболеваний новообразования мочевого пузыря занимают второе место по заболеваемости после рака предстательной железы. Ежегодно в мире регистрируется более 150 тыс. новых случаев рака мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря занимает пятое место у мужчин и 11-е у женщин по распространенности в Европе из всех форм этого заболевания (А. С. Переверзев, С. Б. Петров, 2001). Из морфологических форм наиболее часто встречается переходно-клеточный рак, на него приходится до 90%. Менее 10% составляют аденокарцинома, плоскоклеточный рак и сквамозно-клеточная карцинома.
Около 80% всего первичного рака мочевого пузыря (РМП) представлено поверхностными опухолями. Лечение данного вида заболевания включает трансуретральную резекцию (ТУР), иммуно- и химиотерапию. Но риск рецидива у этих пациентов составляет до 70%. Почти в 30% случаев рецидивов отмечается повышение стадии заболевания и/или степени злокачественности, т. е. поверхностный РМП прогрессирует в инвазивную форму. У 50% таких больных через два года после подобного локального лечения выявляются метастазы.
Несмотря на успехи в диагностике и лечении, все последние годы отмечается рост заболеваемости раком мочевого пузыря. Все вышесказанное объясняет внимание клиницистов к этому опасному заболеванию.
В самом начале заболевания клинические проявления рака мочевого пузыря скудные и во многом зависят от стадии болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, особенно хронического пиелонефрита и хронической почечной недостатости. Основными симптомами эпителиальных опухолей мочевого пузыря следует считать гематурию и дизурию.
Гематурия является самым частым и наиболее ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Как первый признак болезни макрогематурия отмечается примерно у 70% больных раком мочевого пузыря. Гематурия при опухоли мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. Длительность и частота кровотечений при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней (и даже недель) подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер.
Вторым по распространенности симптомом является дизурия, которая наблюдается в 15—37% случаях. Она обусловлена раздражением слизистой мочевого пузыря и характеризуется жжением при мочеиспускании, частыми позывами на мочеиспускание, поллакиурией. В основном дизурия характерна для опухолей, локализующихся в области шейки и опухолей с инфильтративным ростом. Мочеиспускание становится не только учащенным, но и затрудненным и болезненным. При прогрессировании опухолевого процесса у больных появляются боли в надлобковой области, которые носят постоянный характер. Боли усиливаются в конце мочеиспускания. Интенсивность боли зависит от локализации и характера роста опухоли. При шеечной локализации боль появляется рано. Экзофитные новообразования могут достигать больших размеров, не вызывая болей. Эндофитный рост опухолей сопровождается постоянной тупой болью над лоном и в полости малого таза. В случае прорастания опухоли стенки мочевого пузыря с переходом на паравезикальную клетчатку и соседние органы могут возникать симптомы тазовой компрессии, проявляющиеся отеком нижних конечностей, мошонки, флебитом, болевым синдромом в промежности, ягодицах, крестце, поясничной области, половых органах.
При прогрессировании заболевания происходит сдавление устьев мочеточников, что и определяет клинические проявления.
Диагностика рака мочевого пузыря включает также определение функции почек и состояния уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Такая задача не менее важна, чем определение стадии опухоли, ее локализации и распространенности. Традиционные методы, применяемые для этих целей (экскреторная урография, цистография), находят сейчас ограниченное применение. Их используют в настоящее время по показаниям.
Следует упомянуть о таком простом методе, как бимануальная пальпация мочевого пузыря, которая не утратила своей значимости и в наши дни, несмотря на то что многие урологи пренебрегают ею. При первом же осмотре этот метод позволяет определить величину опухоли и ее «взаимоотношения» с окружающими тканями и, значит, уже на начальном этапе правильно выбрать тактику дальнейшего обследования и лечения.
Еще недавно цистоскопия была первой диагностической процедурой, которая выполнялась при подозрении на РМП. В настоящее время она проводится на завершающем этапе диагностики, когда больному назначается лечение. Как отдельная процедура цистоскопия выполняется только при моноторинге больных РМП. В основном цистоскопию совмещают с лечебно-диагностической трансуретральной резекцией мочевого пузыря.
Ультразвуковая диагностика — высокоинформативный безболезненный и абсолютно безвредный метод, позволяющий оценить состояние внутренних органов. При плановом обследовании больных РМП ведущим методом диагностики сейчас считается ультрасонография мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет в какой-то мере оценивать опухоль по стадиям, выявлять изменения в забрюшинной и тазовой клетчатке и пораженные метастазами лимфоузлы. При этом используют трансабдоминальное и трансректальное исследования. Но проведение УЗИ только с каким-то одним из датчиков нецелесообразно. Ошибки в оценке местного распространения РМП возможны и при всех видах ультрасонографии (УС). Они могут быть вызваны рубцовыми изменениями стенок мочевого пузыря вокруг опухоли, их трабекулярностью, наличием цистита и многими другими причинами. УЗИ также не позволяет с высокой степенью точности выявлять опухоли небольшого размера (менее 10 мм) и опухоли в трабекулярном мочевом пузыре. По оценкам разных авторов, частота ошибок при таких исследованиях составляет от 17 до 30%.
С внедрением в практику внутриполостных датчиков значительно повысились диагностические возможности выявления ранних стадий рака мочевого пузыря. Трансуретральная ультрасонография (цистоэндосонография) достаточно достоверно позволяет диагностировать поражение мышечного слоя. В отличие от трансабдоминальной и трансректальной УС, цистоэндосонография делает возможным детальное изучение местного распространения процесса даже при очень небольших размерах ( 0,5 Т) МРТ-систем компактностью и экономичностью при удовлетворительном качестве изображений и значительно меньшей стоимости.
В настоящее время разработаны методы ранней диагностики РМП, основанные на тумор-ассоциированных антигенах. Кроме этого, создано большое количество моноклональных антител, специфичных для переходно-клеточного РМП. Данные антитела взаимодействуют с антигенными структурами, присутствующими только на клетках переходно-клеточного РМП и отсутствующими на клетках нормального уротелия. К ним относятся тест ВТА-Stat, ВТА-Stat и NMP22. Многие из перечисленных маркеров еще изучаются и не нашли своего практического применения.
Отдельно хочется остановиться на тесте ВТА-Stat, который представляет собой иммуннохроматографический метод, позволяющий производить с использованием моноклональных антител быстрый специфический анализ антигена опухоли мочевого пузыря в моче. Большим достоинством метода является простота и доступность выполнения в амбулаторных условиях. Техника исследования проста: моча обследуемого пациента вносится в тест-лунку, спустя 5 мин оценивается результат. Положительной проба может считаться в том случае, если в окошечке появится красно-коричневая полоска.
Для проведения флюоресцентной цистоскопии необходимы некоторый минимальный набор оборудования, основной частью которого является источник света, обладающий, прежде всего, в синей области спектра очень высокой мощностью для возбуждения флюоресценции, и специальный эндоскоп. Особое преимущество заключается в том, что все приборы, разработанные для флюоресцентной цистоскопии, без ограничения могут использоваться и для цистоскопии в белом свете. Кроме того, их можно как угодно комбинировать с подходящими стандартными инструментами. Побочные явления в результате внутрипузырной инстилляции 5-аминолевулиновой кислоты минимальны. До настоящего времени не было сообщений о проявлении кожной сенсибилизации. Также не наблюдалось и фототоксических реакций кожи, как это случается при системно применяемых синтетических порфиринах. При этом только около 7% больных жалуются на учащенное мочеиспускание.
Лечение больных раком мочевого пузыря
Касаясь вопросов лечения больных РМП, следует отметить, что в настоящее время хирургические методы являются ведущими в лечении. В большинстве случаев они дополняются иммунохимиотерапией или, реже, лучевой терапией. Все виды хирургических вмешательств у больных раком мочевого пузыря разделяют на четыре группы: 1) трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря, которая может сочетаться с лазерным воздействием; 2) открытая резекция мочевого пузыря, в том числе резекция «в ложках», плазменное или лазерное выпаривание опухоли; 3) цистэктомия с различными вариантами деривации мочи; 4) паллиативные операции.
В большинстве стран мира в последние годы у больных раком мочевого пузыря выполняют только два вида оперативных вмешательств: ТУР и цистэктомию. При поверхностном раке мочевого пузыря трансуретральная резекция мочевого пузыря является «золотым стандартом», так как обеспечивает подтверждение диагноза, адекватность резекции и возможность минимального по объему вмешательства.
При инвазивном РМП ТУР рассматривается как диагностическая процедура, позволяющая выявить степень инвазии. С паллиативной целью ТУР выполняется у больных, которые отказываются от цистэктомии или из-за фона сопутствующих заболеваний не в состоянии перенести. Цель резекции — удаление всей опухоли с участком нормальной мышечной ткани с целью определения степени инвазии. ТУР может выполняться также под фотодинамическим контролем.
На современном этапе хирургическое лечение поверхностного рака мочевого пузыря должно обязательно дополняться внутрипузырной иммунохимиотерапией для профилактики рецидивов и предупреждения прогрессирования опухоли. Для этой цели используется целый ряд препаратов для внутрипузырной химиотерапии.
Все вышеуказанные вещества обладают приблизительно одинаковой эффективностью. Возможно, единственное исключение составляет митомицин, который показывает более высокие результаты.
В последние годы иммунопрофилактика и иммунотерапия рака мочевого пузыря получили широкое распространение. Из числа известных иммуномодуляторов чаще всего используют вакцину БЦЖ. Механизм противоопухолевого действия вакцины БЦЖ до конца не изучен, однако многочисленные исследования показали, что в его основе лежит стимуляция клеточных механизмов иммунитета, в которой задействованы Т-лимфоциты, макрофаги и целый ряд цитокинов. БЦЖ вводится внутрипузырно и по эффективности превосходит все другие препараты. Существуют различные схемы применения вакцины БЦЖ, но указаний на то, что какая-либо из них предпочтительней другой, нет. Мы применяем схему 120 мг в 50 мл физраствора в течение шести недель еженедельно через три-четыре недели после ТУР. БЦЖ терапия назначается: 1) для профилактики рецидивов у пациентов без опухолей; 2) при лечении больных с рецидивными опухолями; 3) при лечении пациентов с карциномой in situ. Помимо БЦЖ заслуживают упоминания еще два препарата, оказывающих иммуномодулирующее действие: интерлейкин-2 и ИФ. Они обладают доказанной иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью, но по эффективности уступают БЦЖ.
Радикальная цистэктомия является методом выбора в лечении инвазивного рака мочевого пузыря при благоприятном прогнозе, касающемся продолжительности жизни пациента. Большинство урологов выполняют это вмешательство на стадиях Т2b и Т3, а также при мультифокальном и\или быстрорецидивирующем поражении в стадии Т1 с гистологическими признаками низкодифференцированного роста, раке in situ, резистентном к БЦЖ терапии. В зависимости от степени прорастания околопузырной клетчатки, предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, а также вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов, выполняют удаление одного только мочевого пузыря или расширенную цистэктомию, включающую, наряду с удалением пузыря, удаление предстательной железы с семенными пузырьками у мужчин и удаление уретры, передней стенки влагалища и матки у женщин. При расширенной цистэктомии во всех случаях подлежат удалению околопузырная клетчатка, тазовые лимфоузлы и прилегающая брюшина.
Предложено множество различных методик деривации мочи после цистэктомии, которые можно разделить на шесть основных групп. Выбор способа лечения связан, прежде всего, с возрастом пациента, соматическим статусом, тяжестью основного заболевания и наличием осложнений: 1) создание артифициального мочевого пузыря; 2) пересадка мочеточников в непрерывную кишку; 3) пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки; 4) непосредственное дренирование почек (нефро- или пиелостомия); 5) пересадка мочеточников на кожу; 6) трансуретероанастомоз с односторонней нефростомией.
Послеоперационная летальность при раке мочевого пузыря за последние 25 лет снизилась с 46% до 3-4%. Но в большинстве медицинских центров она по-прежнему достаточно высока. Основными причинами летальных исходов являются перитонит, почечная недостаточность, восходящий пиелонефрит и уросепсис.
Учитывая большой объем операции, неудовлетворительное качество жизни с мочеприемниками, многие больные отказываются от цистэктомии.
В этом случае, как и при отдаленных метастазах, единственный метод помощи — химиотерапия. РМП чувствителен к цисплатину, доксорубицину, винбластину, ифосфамиду, фторурацилу, циклофосфамиду, карбоплатину, митоксантрону, метотрексату. Из препаратов, появившихся в 90-х гг., привлекают внимание паклитаксел, доцетаксел и гемзар; комбинация из препаратов выбора — М-VАС (метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин). Эффект достигается у 40—60% пациентов, в том числе и симптоматический, средняя выживаемость — 13 месяцев. Хорошие результаты показывает гемцитабин — это одно из наиболее эффективных средств для монотерапии. Кроме того, он хорошо переносится пациентами.
Лучевая терапия
В мировой практике сложилось неоднозначное отношение к лучевой терапии при раке мочевого пузыря. В США первичная лучевая терапия рака мочевого пузыря практически не применяется. В Великобритании и Европе это основной метод лечения распространенного рака мочевого пузыря, а цистэктомия выполняется лишь при снижении радиочувствительности. В нашей стране лучевая терапия при раке мочевого пузыря применяется как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим и/или химиотерапевтическим лечением. Облучение может осуществляться как на аппаратах для дистанционной, так и контактной лучевой терапии. Причем оптимальная методика лучевой терапии выбирается в зависимости от локализации опухолевого процесса в мочевом пузыре и степени его внепузырного распространения. Так, при прорастании опухолью мышечной стенки или наличии метастатического поражения зон регионарного лимфооттока, необходимо проведение послеоперационной лучевой терапии. При раке мочевого пузыря можно применять и брахитерапию (внутриполостная и внутритканевая лучевая терапия). Однако из-за сложности проведения и дороговизны она проводится, в основном, в экономически развитых странах, где есть крупные специализированные центры. При внутриполостном облучении разовая очаговая доза составляет, как правило, 3—5 Гр, а суммарная очаговая доза доводится до 45—50 Гр. При сочетанном облучении доза при внутриполостной лучевой терапии составляет, в среднем, 30—35 Гр.
До настоящего времени весьма остро стоит проблема лечения местнораспространенного рака мочевого пузыря, при котором радикальным методом можно считать цистэктомию. Вместе с тем, комбинированное лечение с использованием на первом этапе лучевой терапии в полной дозе, а затем, при частичной регрессии, выполнение органосохраняющих операций позволяет решить задачу радикального лечения с сохранением «собственного» мочевого пузыря.
На основании личного клинического опыта мы можем утверждать, что при лечении опухолей мочевого пузыря есть возможность ограничиться одной лишь ТУР только при наличии поверхностного (неинвазивного) дифференцированного рака. Во всех остальных случаях за ней должна следовать цистэктомия или лучевая терапия по радикальной программе.
Несомненно, наилучшие результаты при лечении рака мочевого пузыря, как и большинства других злокачественных новообразований, получены при использовании комбинированного метода. Так, Б. П. Матвеев (1999) указывает на то, что, в среднем, рецидив опухоли после ТУР мочевого пузыря в течение трех лет встречается у 45—55% больных. В то же время даже после радикальных операций рецидивы возникают в 30—60% случаев, тогда как после комбинированного лечения — всего в 28%. В связи с этим не стоит забывать о вопросах, связанных с качеством жизни больных после проведенного лечения. На наш взгляд, приоритетными направлениями в лечении рака мочевого пузыря станут органосохраняющие или максимально щадящие мочевой пузырь методики, основанные на сочетании неоадъювантной и адъювантной химиолучевой терапии, и разработка адекватного способа деривации мочи с созданием ортотопического мочевого пузыря.
А. Д. Каприн, кандидат медицинских наук
А. А. Костин
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва