Снотворные средства (гипнотические средства) в практике врача–терапевта
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Снотворные лекарственные средства (ЛС) вызывают сон или облегчают его наступление. Выделение снотворных препаратов в отдельную группу носит услов¬ный характер, поскольку гипнотический (снотворный) эффект имеется у различных классов психотропных ЛС. Снотворные препараты применяют для лечения инсомнии, которая является одним из наиболее распространенных нарушений. Так, эпидемиологические работы, посвященные нарушениям сна, показывают, что около 24% людей предъявляют жалобы на нарушения сна – инсомнию. Ранее использовавшийся термин «бессонница» признан неудачным, так как, с одной стороны, несет негативный смысловой «заряд» для пациента (агрипнии, полного отсутствия ночного сна, достигнуть маловероятно), а с другой, не отражает патофизиологической сущности происходящих в это время процессов (проблема не в отсутствии сна, а в неправильной его организации и протекании).
Согласно Международной классификации расстройств сна (2005), инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продол¬жительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». Причины инсомнии многообразны: стресс, неврозы, психические заболевания; неврологические заболевания; соматические заболевания (в том числе сердечно–сосудистые); психотропные препараты, алкоголь, токсические факторы; эндокринно–обменные заболевания, синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне; двигательные нарушения во сне), болевые феномены, внешние неблагоприятные условия (шум, влаж¬ность и т.д.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна. Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомния связана с психическими факторами (особая роль принадлежит тревоге и депрессии) и потому может рассматриваться как психосомнические расстройства. В целом при специальном исследовании (полисомнографии) у больных инсомнией отмечается сокращение длительности сна, увеличение числа пробуждений, а также нарушается физиологическая представленность разных фаз сна (увеличивается 1–я стадия и представленность бодрствования, уменьшаются 3–я и 4–я стадии фазы медленного сна, а нередко сокращается время фазы быстрого сна). С клинической точки зрения, идеальный снотворный препарат должен обеспечивать быстрое засыпание, не нарушать (не усугублять имеющиеся отклонения) физиологических фаз сна, а в идеале улучшать структуру ночного сна, не иметь эффекта «последействия» (разбитость, вялость, головные боли, снижение работоспособности после пробуждения), не вызывать привыкания и синдрома отмены. Следует обратить особое внимание на важность поддержания (восстановления) различных фаз сна. Ведь сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга – 1–ю, 2–ю, 3–ю и 4–ю стадии фазы медленного сна и фазу быстрого сна. Функции сна различны для фазы медленного сна и фазы быстрого сна. Основная функция фазы медленного сна – восстановительная. Вместе с тем в последние годы стало ясно, что в функцию медленного сна входит и оптимизация управления внутренними органами. Функции фазы быстрого сна – переработка информации, полученной в предшествующем бодрствовании, и создание программы поведения на будущее. Во время фазы быстрого сна клетки мозга чрезвычайно активны, однако информация от органов чувств к ним не поступает и на мышечную систему не подается. Медицинское и социальное значение инсомнии сейчас активно изучаются. Инсомнию нельзя отнести к разряду легких недомоганий. Недостаток сна проявляется в быстром утомлении в дневное время, снижении активности и работоспособности. Кроме того, проведенные исследования показали, что редких случаях длительные и выраженные расстройства сна могут приводить к более серьезным последствиям – усилению психических нарушений и снижению познавательных способностей. Показано, что инсомния тесно ассоциирована с так называемыми психосоматическими заболеваниями – артериальной гипертензией, хроническим гастритом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и др. В проводившихся недавно в России исследованиях, в том числе в нашей клинике, было показано, что у больных с нарушениями сна гипертоническая болезнь течет более тяжело и труднее корректируется. Безусловно, первым лечебным мероприятием должно быть устранение причины инсомнии. Однако в ряде случаев сделать это невозможно. Очень часто встречаются ситуации, когда назначения «этиологического» лечения инсомнии недостаточно для полной ее коррекции и требуется дополнительное применение снотворных препаратов. Поэтому общие принципы выбора снотворных ЛС необходимы врачам всех специальностей. Снотворные препараты классифицируют по химическому строению и продолжительности действия (табл. 1). Механизм действия снотворных средств. Все снотворные средства укорачивают время засыпания (латентный период сна) и удлиняют продолжительность сна, но по–разному влия¬ют на соотношение парадоксального и медленноволнового сна (табл. 2). Пре¬параты, оказывающие минимальное воздействие на основные фазы сна, наиболее предпочтительны при лечении инсомнии («бессонницы»). Так, например, барбитураты оказывают быстрый снотворный эффект даже в тяже¬лых случаях инсомнии, но существенно нарушают физиологическую структуру сна, подавляя парадоксальную фазу. Барбитураты, взаимо-действуя с аллостерическим участком ГАМК–рецепторного комплек¬са, повышают рецепторную чувствительность к ГАМК. Считают, что снотворный, противосудорожный и транквилизирующий эффекты барбитуратов обусловлены ГАМК–ергическим действием. Наряду с раскрытием ионных каналов для ионов хлора они угнетают адренер¬гические структуры мозга, нарушая проницаемость мембран для ио¬нов натрия, и подавляют дыхание митохондрий нервной ткани. Замед¬ляя восстановление синаптической передачи, барбитураты угнетают стимулируюшие механизмы ретикулярной формации стволовой части мозга. Наиболее широко в качестве снотворных препаратов в настоящее время применяют производные бензодиазепинового ряда, которые также усиливают тормозное влияние ГАМК в центральной нервной системе (ЦНС) за счет повыше¬ния рецепторной чувствительности. В отличие от барбитуратов они в меньшей степени изменяют нор¬мальную структуру сна (несколько редуцируют представленностъ как парадоксальной фазы, так и медленноволнового сна и увеличивают число «сонных веретен»), значительно менее опасны в отношении формирования лекарственной зависимости и не вызывают выражен¬ных побочных эффектов. Зопиклон и золпидем являются представите¬лями совершенно новых классов химических соединений. Механизм действия этих ЛС отличается от бензодиазепинов. Золпидем изби¬рательно действует на WI бензодиазепиновые рецепторы, представ¬ляющие собой супрамолекулярный комплекс ГАМК–А рецепторов. Следствием этого является облегчение ГАМК–ергической нейропере¬дачи. Зопиклон непосредственно связывается с макромолекулярным хлорионным комплексом, регулируемым ГАМк. Увеличение потока поступающих ионов Cl вызывает гиперполяризацию мембран и тем самым сильное торможение ассоциированного нейрона. В отличие от бензодиазепинов новые препараты связываются только с центральны¬ми рецепторами и не обладают сродством к периферическим бензоди¬азепиновым рецепторам. В отличие от бензодиазепинов зопиклон не влияет на продолжительность парадоксальной фазы сна, необходимой для восстановления психических функций, памяти, способности к обучению, и несколько удлиняет медленноволновую фазу сна, важную для физического восстановления. Золпидем менее последовательно удлиняет медленоволновый сон, но более часто, особенно при длительном применении, увеличивает парадоксальную фазу сна. Выбор снотворного лекарственного средства следует делать с учетом причин и характера нарушений сна, а также свойств самого препарата (например, длительности действия). Короткодействующий препарат почти не вызывает кумуляции, но сон может быть пролонгирован недостаточно. И наоборот, препараты со средним и длительным периодом полужизни (период полувыведения, Т1/2) дают хороший восьмичасовой сон, но вызывают утреннюю сонливость. Кроме того, в отличие от долгодействующих препаратов, снотворные с короткой и средней длительностью действия вызывают более резкие явления синдрома отмены с рецидивом нарушений сна (так называемая бессонница отнятия) и обострением дневной тревоги (тревога отнятия). Барбитураты в терапевтических дозах не оказывают влияния на экскрецию мочи, однако при в/в введении отмечается уменьшение количества мочи из–за снижения скорости клубочковой фильтрации вследствие как непосредственного их действия на почечные канальцы, так и стимуляции антидиуретического гормона. В последние годы барбитураты все реже применяются в качестве снотворных средств. Это обусловлено несколькими причинами: они часто и быстро формируют лекарственную зависимость; жизненно опасны при передозировке; противопоказаны при алкоголизме, почечной, печеночной или дыхательной недостаточности, порфирии и некоторых других заболеваниях; вызывают многочисленные выраженные побочные эффекты (дневную сонливость, заторможенность, чувство отупения в голове, ослабление концентрации внимания, атаксию, пародоксальные реакции возбуждения и др.); стимулируют метаболическую активность печени, снижая эффективность многих лекарственных средств (например, непрямых антикоагулянтов, хинидина, глюкокортикостероидов, пероральных антидиабетических и эстрогеннопрогестероновых препаратов, трициклических антидепрессантов, некоторых антибиотиков и сульфаниламидов) и влияют на другие фармакокинетические параметры многих ЛС. При лечении длительной невротической бессонницы, в которой ведущую роль играют тревожные переживания, хороший результат дает однократное (на ночь) применение бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения (диазепам, флунитразема, нитразепам, клоразепам и др.). При транзиторных или временных нарушениях сна, связанных, например, с эмоционально–стрессовыми переживаниями, смещением циркадианных ритмов, в ночь перед хирургическим вмешательством например, часто используют снотворные с коротким (мидазолам, зопиклон, золпидем и др.) или средним периодом полувыведения (продолжительностью действия). Однако нередко при приеме бензодиазепиновых производных отмечают нарушения памяти, в том числе в виде антероградной амнезии. Эти расстройства особенно часто встречаются у лиц пожилого возраста. Следует помнить, что при лечении пожилых людей терапию снотворными ЛС следует начинать с небольших доз (примерно на 50% меньше обычной), повышение доз нужно проводить более постепенно. Длительного приема снотворных средств следует избегать в связи с возможностью быстрого развития явлений привыкания к ним. В качестве снотворных нередко используют некоторые антигистаминные средства (табл. 1 и 2). Они вызывают угнетение парадоксальной фазы сна, обладают значительным «последействием» (головные боли, сонливость по утрам) и обладают холиноблокирующими свойствами. Наиболее важным преимуществом антигистаминных препаратов является отсутствие формирования зависимости даже при длительном применении. Одним из представителей антигистаминных средств, используемых в качестве снотворных средств, является доксиламина сукцинат (Донормил), известный с 1948 г. Этот препарат класса этаноламинов из группы блокаторов гистаминовых H1–рецепторов. Оказывает седативное и атропиноподобное действие. Сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, при этом не оказывая отрицательного влияния на фазы сна. Доксиламина сукцинат хорошо абсорбируется из кишечника. Cmax достигается через 2 ч после приема таблеток, покрытых оболочкой, и через 1 ч после приема таблеток шипучих. Доксиламина сукцинат подвергается биотрансформации в печени. Период полувыведения (T1/2) составляет 10 ч. Выраженность седативного действия сопоставима с барбитуратами. Длительность действия – 6–8 ч. Основная часть активного вещества (около 60%) выводится в неизмененном виде с мочой. Показанием к применению Донормила являются расстройства сна. Пациентам в возрасте старше 15 лет назначают по 1/2–1 таблетки за 15–30 мин до сна. Продолжительность лечения – до 2 нед. Из побочных эффектов возможны дневная сонливость, а также сухость во рту, нарушения аккомодации, запор, задержка мочеиспускания (связаны с холиноблокирующим действием препарата). Однако следует отметить, что все побочные эффекты встречаются очень редко и выраженность их в абсолютном большинстве случаев минимальна. Противопроказаниями к применению Донормила являются: глаукома; затрудненное мочеиспускание, обусловленное доброкачественной гиперплазией предстательной железы; беременность (хотя в экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенного, эмбриотоксического действия препарата); лактация (грудное вскармливание); детский и подростковый возраст до 15 лет; повышенная чувствительность к препарату. Следует также отметить, что пациентам, которым показана диета с ограничением поваренной соли, следует учитывать, что в каждой шипучей таблетке содержится 484 мг натрия. Во время приема препарата следует избегать приема алкоголя. Пациент должен быть информирован о том, что при пробуждении среди ночи после приема препарата возможна заторможенность или головокружение. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций. Лекарственное взаимодействие: при одновременном приеме с антидепрессантами, барбитуратами, бензодиазепинами, клонидином, опиоидными анальгетиками, нейролептиками, транквилизаторами наблюдается усиление угнетающего действия Донормила на ЦНС. При одновременном приеме Донормила с атропином или другими атропиноподобными средствами, имипрамином, противопаркинсоническими антихолинергическими препаратами, дизопирамидом, производными фенотиазина повышается риск возникновения антихолинергических побочных эффектов: сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания. Этанол усиливает седативное действие Донормила. Эффективность и безопасность Донормила у больных с нарушениями сна, в том числе и при наличии соматической патологии подтверждена целым рядом исследований. Так, Я.И. Левин и соавт. проводили открытое несравнительное исследование препарата Донормил у больных инсомнией. Исследователи сообщили, что под влиянием Донормила улучшились такие субъективные характеристики сна, как длительность засыпания, продолжительность сна, качество сна, количество ночных пробуждений и качество утреннего пробуждения, что в конечном счете привело к увеличению суммарной балльной оценки на 37% (анкета, оценивающая субъективные характеристики ночного сна), при этом данный показатель почти достиг уровня здоровых людей. Объективные полисомнографические исследования подтвердили «субъективную» эффективность Донормила, о чем свидетельствуют: снижение длительности засыпания, увеличение длительности сна, увеличение времени фазы быстрого сна, улучшение индекса качества сна. Авторы сообщают, что переносимость лечения Донормилом была хорошей. Все пациенты полностью прошли планируемый курс лечения. Кроме того, на фоне терапии Донор¬ми¬лом не было отмечено ухудшения течения сопутствующих соматических и неврологических заболеваний. В 81% случаев врачи оценивали эффективность препарата на «5» и «4», безопасность в 97,9% – на «отлично» и «хорошо». Целью исследования, выполненного под руководством д.м.н. С.П. Маркина, было изучение нарушений сна у постинсультных больных и возможности их коррекции с помощью Донормила. Всего обследовано 60 пациентов (мужчины и женщины) в возрасте 50–60 лет, перенесших ишемический инсульт давностью 2–3 недели. Различные нарушения сна отмечались в 100% случаев. Согласно проведенному анкетированию до лечения нарушения сна выявлены более чем у половины больных, а пограничные значения функции сна – у четверти из обследованных. Были нарушены все анализируемые параметры ночного сна: время засыпания, продолжительность и качество сна, качество пробуждения, наблюдались ночные пробуждения, сновидения. В дальнейшем все пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Пациенты основной группы принимали Донормил в дозе 15 мг (1 таблетка) за 15–30 мин до сна на протяжении 14 дней. Больные же контрольной группы получали лишь плацебо. Как показали результаты исследования, применение Донормила способствовало достоверному улучшению сна (включая сон по всем его характеристикам) у пациентов, получавших Донормил. Так, сократилось время засыпания, увеличилась продолжительность сна, реже отмечались ночные пробуждения и сновидения, улучшилось качество сна и пробуждения. У пациентов, которым не проводили коррекцию выявленных нарушений сна Донормилом (контрольная группа или группа плацебо), изменений параметров ночного сна через 2 нед. наблюдения не зафиксировано. Также сообщается, что Донормил не давал побочных эффектов и хорошо переносился больными. Полученные данные позволили автору сделать вывод о том, что применение Донормила при лечении инсомнии у больных, перенесших инсульт, способствует нормализации сна и при этом хорошо переносится. Таким образом, учитывая высокую безопасность доксиламина, возможно рекомендовать его в качестве препарата «первой линии» в лечении первичной инсомнии, при отсутствии у пациента очевидных противопоказаний к его назначению: гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, нарушения мочеиспускания различного генеза, беременность, кормление грудью, возраст до 15 лет. Все это позволяет рекомендовать широкое использование данного препарата для использования в общеклинической практики для коррекции инсомнии у больных с соматической патологией.
«Провалиться» в сон: принцип действия снотворных препаратов
Пожалуй, каждому в этой жизни доводилось страдать от бессонницы. В преддверии праздника, перед сложным экзаменом или собеседованием, а иногда и просто «из-за полнолуния». Борются с невозможностью уснуть все по-разному — кто-то пьет снотворные таблетки, кто-то рюмочку коньяка на ночь, кто-то травяной чай, а некоторые пытаются обеспечить себе спокойное и быстрое засыпание выполнением простых правил — перед сном проветривать комнату и выпивать стакан теплого молока. Все это по-своему действенно, но помогает не всем. И хотя знание о механизмах сна само по себе от бессонницы не спасает, тем не менее тема эта близка каждому.
Что такое сон
Сон — это специфическое состояние нервной системы, которое проявляется в прерывании связей человека с окружающим миром. Как сказал о сне Леонардо да Винчи, «сон — это желанное состояние, которое, будучи достигнуто, пропадает для сознания».
О сне известно немного. Относительно неплохо изучены механизмы мозга, вызывающие или регулирующие сон и пробуждение, а вот, например, на вопрос «зачем вообще сон?» однозначного ответа пока нет, хотя гипотез масса. Например, некоторые считают, что во сне разрушаются лишние нейронные связи, избавляя мозг от хранения бессмысленной информации. Но пока только очевидно, что сон — это биологическая потребность человека: о страшных пытках бессонницей наслышаны все, и в том, что сон необходим, нет сомнений.
Засыпание
В нервной системе активность регулируется двумя типами нейронов — возбуждающими и тормозящими. Они, соответственно, выделяют или возбуждающие, или тормозные нейромедиаторы. Первые возбуждают активность постсинаптического нейрона, вторые — подавляют. Таблетки для сна обладают своим снотворным действием на организм благодаря влиянию тормозных медиаторов на структуру мозга, которая отвечает за «настройку» нервной системы на активную работу (она называется ретикулярная активирующая система).
Основным медиатором, который индуцирует сон, является серотонин. Под его воздействием возбуждаются нейроны некоторой части мозга, которые в свою очередь активируют нейроны, выделяющие тормозные нейромедиаторы. Норадреналин же, наоборот, ответственен за пробуждение. Тонкости взаимодействия структур мозга с серотонином и норадреналином не изучены, но то, что какое-то участие в регулировании сна и бодрствования они принимают, известно точно.
Далее очевидно, что, если тормозных медиаторов оказывается недостаточно для погашения активности нужной части мозга, засыпания не происходит. В качестве иллюстрации каждый может вспомнить, что обычно мы не можем уснуть, когда наша нервная система находится в возбужденном состоянии — это проявляется в том, что мы не можем избавиться от навязчивых мыслей, постоянно ворочаемся — нам то жарко, то холодно, то неудобно, нас раздражает любой шорох
Бессонница
По разным данным, от бессонницы страдает от 25 до 50 процентов населения Земли, а 95 процентов хотя бы раз в жизни с ней сталкивались. Интересно, что косвенно бессонница влияет даже на смертность — люди с нарушениями сна в 2,5 раза чаще попадают в автомобильные аварии. Бессонница определяется как уменьшение количества и снижение качества сна (а также иногда изменение времени сна).
С количеством все ясно, а вот про качество (это когда вы проспали двенадцать часов, а все равно «не выспались») нужно сказать отдельно. Исследования показывают, что нормальный сон всегда имеет несколько фаз — а именно пять. Во время каждой фазы меняется характер и амплитуда волн электрической активности мозга на энцефалограмме — по этим признакам их и разделяют. По сути, фаза сна определяет его глубину: первая фаза — самый поверхностный сон, пятая — самый глубокий. Пятую фазу еще называют фазой БДГ — сон с быстрыми движениями глаз, или быстрый сон, а первые четыре фазы поэтому называют медленным сном. Во избежание путаницы хочется подчеркнуть, что именно быстрый сон самый глубокий и, хотя дыхание и сердцебиение учащены, скелетные мышцы спящего полностью расслаблены. Почти все люди, разбуженные во время этой фазы, говорят, что видели сны.
Хотя потребность во сне у всех разная, количество и качество сна каждый ощущает субъективно, оценивая, «высыпается» он или нет. Некоторые (к таким, говорят, относился Наполеон Бонапарт) чувствуют себя бодро после четырех часов сна, а некоторые (и автор тоже) и после восьми часов с трудом заставляют себя проснуться. Ну и, конечно, существуют «совы» и «жаворонки».
«Для удобства обращения» бессонницу классифицируют по периоду, в который появляются затруднения со сном — то есть выделяют пресомнические расстройства (проблемы с засыпанием), интрасомнические (частые пробуждения) и постсомнические (ранние просыпания, дневная сонливость, сниженная работоспособность по утрам).
Снотворные
Механизм действия снотворных очень сложен и, как, собственно, и сам сон, изучен недостаточно, однако того, что известно, вполне хватит для общего ознакомления с их действием. На сегодня известный тормозный нейромедиатор — гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Впервые гамма-аминомасляную кислоту обнаружили в мозге Е. Робертс и С. Френкель в 1950 году. Но ее главное свойство — способность уменьшать активность нервной системы — открыл в 1963 году английский ученый К. Крневич. Таким образом, создать снотворное означает или усилить действие ГАМК на нейроны, или увеличить ее количество в нервной системе.
Барбитураты
Самые первые снотворные были открыты экспериментально задолго до того, как стало известно о существовании ГАМК. Это были барбитураты (например, веронал).
Механизм их действия этих снотворных препаратов выяснился уже при исследованиях механизмов торможения в нервной системе — было обнаружено, что постсинаптические рецепторы нейронов, ответственных за торможение, чувствительны не только к ГАМК, но в разной степени и к некоторым другим веществам — в частности, к производным барбитуратов. Барбитураты, присоединяясь к таким рецепеторам, удлиняют время воздействия ГАМК, а также усиливают это воздействие.
Однако в связи с тем, что рецепторы, чувствительные к барбитуратам, отвечают не только за снотворный, но еще и за противосудорожный и расслабляющий эффекты, у этих снотворных лекарств присутствует очень сильно выраженное побочное действие на организм (некоторые препараты даже используют при лечении эпилепсии). Кроме того, при длительном применении их в качестве снотворных самая важная фаза быстрого сна укорачивается, то есть сон отличается от нормального (по сути, сон после такого снотворного — это только физическое состояние, подобное сну). Еще одна неприятность — развитие лекарственной зависимости при постоянном применении в течение 1−3 месяцев (а привыкание развивается вообще за две недели). Сегодня барбитураты как снотворные практически не используют.
Одни люди принципиально не принимают снотворные препараты, боясь привыкнуть к ним. Другие, напротив, принимают их слишком часто и, естественно, привыкают. Отвыкнуть же от снотворного, погружающего в спасительный сон, тяжело не только по физиологическим, но и по психологическим причинам. Впрочем, истина, касающаяся приема снотворного, находится примерно посередине между двумя упомянутыми крайностями.
Снотворное: когда можно принимать?
Снотворное вполне допустимо принимать, если отсутствие сна вызвано объективными и временными причинами. К примеру, для путешественников, маршрут которых подразумевает значительное смещение часовых поясов, его даже рекомендуется иметь в аптечке. Первые три дня по прилету на место и первые три дня по возвращении домой снотворное можно принимать без опасений, дабы сгладить весьма неприятный процесс привыкания к иному времени. Большее количество дней принимать его также можно, если смещение часового пояса очень значительно, хотя увлекаться снотворным все равно не стоит.
Сильный стресс, а также чрезмерные физические и умственные нагрузки также являются уважительными причинами для приема снотворного. Однако они также должны быть ситуационными, то есть вызванными какими-то объективными и нестандартными обстоятельствами, потребовавшими от вас максимального напряжения сил. Если такая ситуация длится неделями, то это повод пересмотреть свой режим жизни либо обратиться к психотерапевту (если бессонница вызвана стрессом).
Иногда снотворное принимают, чтобы заснуть, несмотря на явные сигналы нездоровья (боли, дискомфорт). Это опасный путь, позволяющий серьезной физической болезни прогрессировать. Можно выпить снотворное один или два раза при умеренно выраженных симптомах болезни, а если симптомы не проходят или усиливаются, следует немедленно обратиться с этими жалобами к врачу, а не топить их в снотворном.
Допустимо ежедневно принимать снотворное по назначению врача в старческом возрасте и при тяжелых хронических заболеваниях.
К сожалению, некоторые состояния организма требуют от врача и от пациента смириться с привыканием к снотворному по гуманистическим соображениям, так как без них сколько-нибудь нормальный сон не является возможным.
Можно спокойно принимать снотворное и в тех случаях, когда вы заранее нервничаете перед очень важным жизненным событием, но только если нервирующие вас события происходят сравнительно редко. В ином случае стоит лечитьнервы, а не расстройства сна. При привыкании к снотворному неплохой эффект обычно дает метод отвыкания от него посредством постепенного снижения дозировки.
Помните, что снотворное можно принимать только по назначению врача-невролога. Снотворное продается в аптеках только по рецепту.
Бессонница может быть вызвана различными факторами, например, стрессом, менопаузой, депрессией, беспокойством и возрастом. Расстройство сна такое, как апноэ, различные факторы, например, алкоголизм, и употребление чрезмерного количества кофеина также вызывает бессонницу. После того, как будет излечена основная причина бессонницы, нужно будет предпринять определенные шаги, чтобы разрушить цикл плохого сна и постоянной утомляемости. Каждый из далее предложенных пунктов можно использовать вместо снотворного.
Принимая решение, подумайте над следующим:
Медицинская информация
Что такое бессонница?
Люди, страдающие бессонницей, часто не могут долго уснуть или беспробудно спать всю ночь. Вы можете просыпаться ночью или проснуться очень рано утром. А при недостатке сна вы можете испытывать сильную сонливость на протяжении дня. Это увеличивает потенциальный риск несчастного случая, а, кроме того, очень опасно водить машину в таком состоянии. Вы можете быть раздражительным из-за недостатка сна. Некоторые люди испытывают трудности в запоминании чего-либо, не могут делать определенный объем работ, их не радует семья и друзья. Зачастую люди прибегают к кофеину, чтобы избавиться от усталости и взбодриться, но это может только усугубить бессонницу.
Бессонница – распространенная проблема, которая может поразить каждого человека в любой момент. Частой причиной бессонницы является стресс. Такая бессонница может длиться от нескольких дней до нескольких недель. Приблизительно через месяц она обычно проходит.
Но бессонница может перерасти в постоянную проблему, особенно если вы постоянно беспокоитесь о том, что не можете нормально спать. Это называется хронической бессонницей. Причина такой бессонницы – другое заболевание, например, депрессия или хроническая боль. Хроническая бессонница менее распространена, чем кратковременная.
Может ли помочь снотворное?
Снотворное приносит быстрое облегчение при симптомах бессонницы. Оно может помочь разрушить цикл плохого сна и ежедневной усталости, пока вы занимаетесь лечением главной проблемы вашей бессонницы. Снотворное может быть полезно только в случае периодических проблем с засыпанием. Тем не менее, снотворное эффективнее всего как кратковременный метод лечения бессонницы.
Существуют различные типы снотворного. Чтобы выбрать, какое снотворное лучше всего вам подходит, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Каковы риски приема снотворного?
Снотворное не действует так долго и также эффективно, как изменение образа жизни и характера поведения (например, регулярные физические упражнения и изменение окружающей обстановки, режима, то, что и когда вы едите и пьете). Кроме того, снотворное может вызвать привыкание. Вы можете настолько к нему привыкнуть, что не сможете без него обходиться.
Принимая снотворное, вы можете испытывать побочные эффекты, например, чувство беспокойства, расстройство желудка (тошнота), сильная сонливость или усталость в течение дня.
Медпрепарты наиболее безопасны и эффективны при приеме в течение короткого времени, а также в сочетании с изменение образа жизни. При длительном лечении бессонницы наиболее эффективно – это изменения в образе жизни и характере поведения.
Ваша информация
Решение принимать снотворное или нет зависит от вашего личного мнения и медицинских факторов.
Принимаем решение
«За» снотворное
«Против» снотворного
Есть ли еще какие-либо причины, чтобы принимать снотворное?
Есть ли еще какие-либо причины, чтобы отказаться от снотворного?
Принятие правильного решения
Эта табличка поможет принять окончательное решение. Как только закончите с табличкой, у вас появится общее представление о том, что вы думаете о снотворном. Обсудите эти результаты со своим лечащим врачом.
Обведите кружочком подходящие ответы.
Я изменил свое поведение и свой образ жизни, но эти изменения не помогли.
Я беспокоюсь о побочных эффектах снотворного.
Я страдаю от бессонницы всего лишь несколько ночей.
Большую часть ночей я не могу уснуть или беспробудно спать.
Я засыпаю весь день и соответственно не могу нормально работать.
Я боюсь, что, если начну принимать снотворное, я начну от него зависеть.
У меня есть страховка, поэтому я не волнуюсь о снотворном.
Используя пустое место, отведенное ниже, впишите список основных причин, побуждающих принять то или иное решение.
Информация для пациентов о седативных средствах, улучшающих сон и снотворных медикаментах
В настоящее время на рынке существуют близкие по своим свойствам трициклическим антидепрессантам транквилизаторы, такие как опипрамол (инзидон®), антигистаминный препарат гидроксизин и серотонин-рецепторный антагонист буспирон. Низкая седация и отсутствующий аддиктивный потенциал являются преимуществами буспирона, к его недостаткам относятся латентность действия, а также, в отличие от бензодиазепинов, более низкий потенциал анксиолитического действия.
Информация для пациентов о седативных средствах, а также улучшающих сон и снотворных медикаментах: 1. Седативные средства (транквилизаторы) К наиболее частым психическим расстройствам относятся состояния тревоги, напряжения и беспокойства. Они могут быть настолько сильными, что необходимо лечение с применением на определенный период седативных средств. Данные лекарственные средства являются высокоэффективными и обладают относительно быстрым действием, однако они не устраняют лежащие в основе причины. Лечение состояний тревоги и напряжения, возникающих вследствие повседневного стресса, в норме не должно осуществляться с использованием одного лекарственного средства! При имеющемся или имевшем место в прошлом заболевании, связанном с медикаментозной, алкогольной или наркотической зависимостью, нельзя использовать транквилизаторы бензо-диазепинового типа. Действие успокоительных средств в сочетании с алкоголем может значительно усилиться.
1.1 Транквилизаторы бензодиазепинового типа Диазепам (например, Валиум), лоразепам (например, Лорафен), бромазепам (например, Лексотанил), оксазепам (например, Нозепам») и др. Преимущества: быстрое успокаивающее и снимающее тревогу действие при хорошей переносимости Возможные нежелательные действия: опасность развития привыкания и зависимости, усталость, головокружение, замедленная реакция, провалы в памяти в период после приема препарата, головные боли, расстройства дыхания, единичные состояния спутанности сознания, парадоксальные реакции с состоянием возбуждения
1.2 Слабодействующие нейролептики, вызывающие сон Хлорпротиксен (например, Труксал), мелперон (например, Европан), пипамперон (например, Дипиперон), прометазин (например, Атосил) и др. Преимущество: отсутствие опасности развития привыкания, что делает возможным применение у пациентов, склонных к зависимости Возможные нежелательные действия: легкое снижение артериального давления, учащение пульса, сухость во рту, расплывчатое зрение, сложности при мочеиспускании, вялость кишечника
2. Снотворные и лекарственные средства для улучшения сна 20-30% населения и около 80% пациентов с психическими расстройствами страдают нарушениями сна. В зависимости от вида нарушения сна и имеющегося основного заболевания/сопутствующего заболевания врач выбирает один из указанных ниже медикаментов. Вне зависимости от выбора медикамента требуется строго следить за рекомендованной врачом дозировкой, временем приема и продолжительностью лечения. Это чрезвычайно важно для избежания или минимизации опасности развития привыкания и зависимости, которая присуща некоторым из данных медикаментов.
2.1 Бензодиазепины Лорметазепам (например, Ноктамид), темазепам (например, Планум) и др. Преимущество: хорошее действие, вызывающее сон, при хорошей переносимости Возможные нежелательные действия: опасность развития привыкания и зависимости, усталость, ограниченная скорость концентрации и реакций (также при управлении автомобилем!), усиленная бессонница при резкой отмене препарата, мышечная слабость при высокой дозировке, очень редко обратное (парадоксальное) действие, сопровождающееся бессонницей и состояниями возбуждения
2.3 Нейролептики, вызывающие сон Хлорпротиксен (например, Труксал), мелперон (например, Европан), пипамперон (например, Дипиперон) и др. См. выше, в пункте «Седативные средства (транквилизаторы)»
2.4 Растительные препараты Валериана (например, Балдриан-Дисперт, Валдисперт), хмель (например, Седахопф) и др. Преимущество: очень хорошая переносимость Недостаток: эффективны только при легких расстройствах сна
2.5 Вызывающие сон антидепрессанты Доксепин (например, Апонал’), тримипрамин (например, Стангип), амитриптилин (например, Саротен), мапротилин (например, Лудиомил) и др. Данные лекарственные средства обсуждаются в пункте «Антидепрессанты»
2.6 Хлоралгидрат Например, Хлоралдурат Преимущество: быстрый эффект при которой продолжительности действия Возможные нежелательные действия/недостатки: стремительная потеря эффекта при регулярном применении, возможна тошнота, вероятно развитие привыкания и зависимости Важная ссылка: В данной статье для большей наглядности представлены лишь наиболее известные возможные нежелательные действия (это не означает, что все они появляются часто). Данная статья не заменяет разъяснительной беседы с назначающим препарат врачом и более полной информации, содержащейся в каждой упаковке препарата.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
В настоящее время в сомнологии наблюдается своего рода «ренессанс» в отношении старых клинических терминов, к которым относится и инсомния.
В настоящее время в сомнологии наблюдается своего рода «ренессанс» в отношении старых клинических терминов, к которым относится и инсомния.
Применявшийся ранее и широко укоренившийся в быту термин «бессонница», несмотря на то, что он употребляется в официальном русском переводе МКБ-10, в настоящее время к употреблению не рекомендован. Не прижился в клинической практике и достаточно искусственный термин «диссомния», введенный предыдущей классификацией расстройств сна.
Согласно современной Международной классификации расстройств сна 2005 г. [3] инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». Следует отметить, что инсомния — это диагноз синдромальный, схожие нарушения сна и бодрствования могут наблюдаться как при первичных ее формах, так и при вторичных (например, в структуре психического расстройства). Распространенность инсомнии в популяции составляет 10% [6].
Выделяют следующие виды инсомний.
1. Адаптационная инсомния (острая инсомния). Это расстройство сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трех месяцев.
2. Психофизиологическая инсомния. Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер.
3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна — наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.
4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены.
5. Инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность.
6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).
7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их убрать или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.
8. Инсомния при соматических заболеваниях. Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т. д.).
9. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы).
В зависимости от вида инсомнии выбирается алгоритм ее лечения [1]. При лечении большинства первичных инсомний в первую очередь рекомендуется применять методы поведенческой модификации. Они включают в себя коррекцию режима сна и бодрствования, соблюдение правил гигиены сна, а также некоторые специальные техники, такие как метод контроля стимуляции (не ложиться спать, пока действительно не захочется и т. д.) или релаксационный метод («счет овец», аутотренинг). Лекарственные средства седативного и снотворного действия применяются лишь для облегчения установления нового распорядка сна и бодрствования. При такой форме первичной инсомнии, как острая инсомния, применение седативных и снотворных средств на период действия стрессового фактора совершенно оправдано, лечение обычно длится 2–3 недели или же снотворные назначаются «по потребности» в случае колебаний интенсивности стрессового воздействия. При нарушениях сна, развивающихся на фоне расстройств психической сферы, болезней нервной системы или заболеваний внутренних органов коррекция инсомнии носит вспомогательный характер. Например, основным средством лечения вторичной инсомнии, развившейся на фоне депрессивного расстройства, служат антидепрессанты, однако до того, как клинический эффект соответствующих препаратов проявится в должной мере, оправдано назначение снотворных на короткий период. Существует ограниченное число аппаратных методов лечения инсомнии, эффективность которых доказана (энцефалофония, фототерапия, чрескожная электростимуляция), известный метод «электросон» к ним не относится.
Особую сложность приобретает проблема лечения инсомнии у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие нарушений сна у этих больных обычно обусловлено сочетанным воздействием ряда факторов, среди которых главную роль играют следующие:
1. Возрастные изменения ночного сна. Сон пожилых людей более поверхностный, увеличена представленность 1 и 2 стадий сна, число пробуждений и время бодрствования в период сна. Наоборот, количество глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна с возрастом уменьшается.
2. Возрастные изменения цикла сна-бодрствования. Сон становится полифазным (могут подремать днем). С возрастом отмечается сдвиг цикла сна-бодрствования на более раннее время — пожилые люди вечером быстрее начинают чувствовать усиление сонливости, а утром просыпаются заметно раньше. Это связывают с возрастным ухудшением работы «внутренних часов» — супрахиазматических ядер и снижением ночной секреции мелатонина.
3. Злоупотребление снотворными препаратами. По данным одного из исследований, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте 60–70 лет принимают снотворные на постоянной основе [7]. Часто это препараты первых генераций (более дешевые), что приводит к быстрому развитию феноменов привыкания и зависимости.
4. Нарушение распорядка и гигиены сна. Поскольку большинство людей пожилого и старческого возраста не работает, утрачивается «дисциплинирующая» роль рабочего распорядка. Они начинают больше времени проводить в постели, позволять себе периоды дневного сна. Отмечается снижение общего уровня физической активности, что негативно сказывается на глубине сна.
5. Сопутствующие заболевания. В пожилом и старческом возрасте очень часто проявляется соматическая, нервная или психическая патология, которая может оказывать влияние на сон прежде всего за счет беспокоящей афферентной стимуляции (боли в спине, сердечные аритмии, соматоформная дисфункция). Большую роль в развитии нарушений сна у пожилых играют депрессивные проявления, как непосредственно в структуре соответствующих расстройств психики, так и в форме реакции на изменение социального статуса, отсутствие поддержки близких, собственную невостребованность.
С возрастом чаще встречаются и другие нарушения сна, не относящиеся к инсомниям, которые также оказывают негативное влияние на его структуру. Например, синдром обструктивных апноэ во сне был диагностирован у 24% людей старше 60 лет [4].
В тех случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается так называемым Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения рассматриваются как селективные лиганды той части рецепторного комплекса гамма-аминомасляной кислоты А (ГАМКА), которая отвечает за гипнотическое действие ГАМК и практически не действует на другие подтипы рецепторов. Наиболее распространенный и важный ГАМК-рецептор состоит из трех субъединиц: альфа1, бета2 и гамма2. На его долю приходится более 50% от всех ГАМК-рецепторов в мозге. Снотворный эффект вызывается при связывании Z-препаратов именно с альфа-субъединицей, при этом необходимо, чтобы молекула ГАМК вступила во взаимодействие с бета-субъединицей ГАМКА рецепторного комплекса. Отличия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обуславливают возможность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты.
По сравнению с бензодиазепиновыми снотворными Z-препараты имеют значительно более высокий профиль безопасности с меньшей вероятностью развития феноменов привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности. У большинства бензодиазепиновых препаратов период полувыведения из организма в несколько раз превышает данные снотворных третьего поколения. При длительном приеме бензодиазепинов отмечается редукция глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна и увеличение представленности 2 стадии сна. В стандартных лечебных дозах такое искажение структуры сна клинически незначимо, однако преимущество при выборе получают снотворные препараты небензодиазепинового ряда, не имеющие таких эффектов.
Препарат залеплон был синтезирован и появился на фармацевтическом рынке последним из Z-препаратов. Он представляет собой производное пиразолопиримидина. Принимается залеплон в дозе 10 мг перед сном или при ночных пробуждениях. После приема препарат быстро всасывается в кишечнике, достигая максимальной концентрации через 1,1 часа. Период полувыведения залеплона составляет 1 час. Снотворное действие препарата связывают с альфа1-, альфа2- и альфа3-субъединицами ГАМКА рецепторного комплекса, причем связывание с двумя последними типами субъединиц является его уникальным свойством по отношению к другим Z-препаратам.
В проведенных исследованиях было продемонстрировано уменьшение времени засыпания и увеличение времени сна в первой половине ночи без изменения соотношения глубоких и поверхностных стадий сна. При этом не отмечалось возникновения феноменов когнитивной и поведенческой токсичности наутро [2].
В России залеплон доступен в форме препарата Анданте.
В Московском городском сомнологическом центре на базе ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова было проведено открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Анданте (залеплона) для лечения больных инсомнией.
Было обследовано 30 больных (9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 25 до 59 лет), страдавших первичной формой инсомнии (психофизиологическая инсомния).
Диагноз ставился на основании клинических данных, подтверждался данными специализированных опросников и результатами полисомнографического исследования. Использовались следующие опросники: анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, анкета скрининга апноэ во сне, Эпвортская шкала сонливости, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Больные с высокой вероятностью наличия синдрома обструктивных апноэ во сне (суммарный балл по анкете скрининга апноэ во сне 4 и более) в исследование не включались.
Ночное полисомнографическое исследование проводилось по стандартной схеме (регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы) с параллельным видеомониторированием. Оценка структуры сна производилась по методике A. Rechtschaffen и A. Kales, 1968 [5].
В течение 7 дней пациенты ежедневно принимали по 10 мг Анданте вечером за 15 минут до отхода ко сну независимо от приема пищи. На 4 и 7 день приема производилось повторное заполнение опросников, только на 7 день — повторное полисомнографическое исследование.
На фоне приема препарата было зарегистрировано достоверное (p
М. Г. Полуэктов, кандидат медицинских наук, доцент Я. И. Левин, доктор медицинских наук, профессор
ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Таблица 1. Изменение показателей анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна на фоне терапии препаратом Анданте
Таблица 2. Изменение характеристик сна на фоне терапии препаратом Анданте
Классификация, получение и применение снотворных и транквилизаторов
Классификация получение и применение снотворных и транквилизаторов относится к медицинским разработкам. Эти лекарства подразделяются на природные и синтетические. К первому классу относятся успокоительные средства растительного происхождения, а ко второму – химические препараты. И тот и другой вид имеют свои достоинства и недостатки. Успокоительные препараты на травах на основе лекарственных растений изготавливаются препараты в виде таблеток или настоек.
Для применения препаратов в домашних условиях необходимо получить разрешение врача. Как правило, снотворные препараты отпускаются по рецепту, а вот транквилизаторы нет. Поэтому, если вы решили применить их для лечения бессонницы – поговорите с врачом. Возможно, что он разрешит вам использовать для сна более безопасные средства – например, растительные препараты или гомеопатические препараты. Также нужно помнить, что в основе действия данных препаратов лежит воздействие на психику человека.
Классификация получение и применение снотворных и транквилизаторов
Классификация получение и применение снотворных и транквилизаторов имеет сложную структуру. В процессе проведения разработок ученые выявили вещества, которые обладают способностью успокаивать и расслаблять мышечную ткань. Это – транквилизаторы. Их действие направлено на угнетение процессов возбуждения в центральной нервной системе. Наиболее распространенными являются «транквилизаторы» третьего и четвертого класса. При необходимости для лечения могут использоваться производные бензодиазепина. Эти препараты оказывают сильное угнетающее действие на ЦНС. По характеру они близки к бензодиазепинам.
В настоящее время препараты этой группы классифицируют по механизму действия. Это объясняется тем, что большинство из них оказывают различные эффекты и характеризуются специфическим механизмом влияния на ЦНС. Большинство веществ данной группы обладают седативным действием, которое реализуется через торможение процессов возбуждения в ЦНС.
Классификация психотропов по химическому строению позволяет определить группу препаратов, оказывающих одинаковое действие. К числу психотропных препаратов принадлежат средства, которые влияют на высшие центры, участвующие в регуляции сна и бодрствования (ацефен, хлордиазепоксид, клоназепам, мепробамат, рексетин).
Сегодня получение снотворных и транквилизаторов производится химическим путем. В таком случае все они содержат синтетические аналоги снотворных лекарств, относящихся к классу антидепрессантов. В этом случае не нужно использовать отвары или настои трав, ведь они могут вызвать негативную реакцию у некоторых людей (аллергиков). Перед покупкой средства необходимо изучить его состав. Если в нем будут присутствовать такие ингредиенты, как сахар, кофеин и бензоат натрия, то это приведет к выработке адреналина, что неблагоприятно скажется на состоянии человека. Применяются снотворные и транквилизаторы исключительно по назначению врача.
Последствия злоупотребления снотворными и транквилизаторами
Последствия злоупотребления снотворными и транквилизаторами очень тяжелые. Кроме того, даже при относительно небольшом количестве употребляемых снотворных и транквилизаторов может наступить кома с остановкой дыхания, а также отравление этими препаратами. В отдельных случаях у людей, злоупотребляющих снотворными и транквилизаторами, могут возникать такие тяжелые заболевания, как тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, которые сопровождаются тяжелыми, угрожающими жизни больного осложнениями.
Эти препараты вызывают, в частности, снижение уровня серотонина и повышение количества катехоламинов, что обусловливает бессонницу, депрессию, тревогу, а также агрессивность, повышенную возбудимость. Сон становится поверхностным, человек не может проснуться, у него нарушается память. В итоге это приводит к серьезным патологиям личности. Препараты могут повлечь за собой не только нарушение психического, но и физического состояния. В группу риска входят и маленькие дети, которым сложно объяснить, что их нельзя принимать с лекарственными препаратами или едой. Последствия употребления транквилизаторов для детей могут заключаться в нарушении функций мышления, психики, эмоций, внимания, памяти и концентрации. Поэтому нужно контролировать прием лекарств и строго следовать рекомендациям врача.
Многим знакома проблема бессонницы, поскольку в современной жизни, в круговороте ежедневных дел не всегда есть возможность отдохнуть, грамотно спланировать свой режим работы, сна, питания и отдыха; постоянные стрессы, повышенная эмоциональная и физическая нагрузка могут служить причинами возникновения бессонницы, и те, кто хоть раз столкнулся с этой проблемой, знают, как тяжело от нее избавиться.
Со временем бессонница становится хронической, и может свидетельствовать о серьезных заболеваниях, которые уже необходимо лечить у хорошего невролога в медицинском центре “НАТАЛИ-МЕД”. Многие люди решают эту проблему, к сожалению, не обращением к специалисту в хороший медицинский центр в Строгино, а ограничиваются приемом обычных таблеток. Продажа снотворных в мире достигает колоссальных масштабов, а на прием к неврологу приходят лишь единицы.
Нужно задуматься о том, что снотворные, на самом деле, могут наносить вред здоровью, а не помогают бороться с бессонницей. Снотворные стали своеобразным плацебо, без которых можно легко обойтись. Этот препарат лучше всего, безусловно, принимать только лишь по рекомендации невролога в медицинском центре “НАТАЛИ-МЕД” и не злоупотреблять этими препаратами.
Ниже мы рассмотрим самые распространенные снотворные средства.
Альтернатива снотворным.
Важно всегда понять те причины, которые вызвали нарушение сна и решать именно их: не всегда человек может сам понять, в чем причина недосыпа. Лучшими рекомендациями, которые можно дать, являются: обычная физическая активность, больше проводить времени на свежем воздухе, питаться только свежей растительной пищей, постараться избегать стрессов, придумывать себе какие-то интеллектуальные задачи, ходить больше пешком, применять аромаванны, массаж, глубокое дыхание, практиковать медитации, возможно, сменить работу, если она является основным провокатором ваших стрессов.
И, что важно, причиной бессонницы могут быть сопутствующие заболевания, такие как сердечная недостаточность или проблемы с щитовидной железой, которые необходимо лечить только у врача.
Современные представления об инсомнии и возможностях применения снотворных препаратов
Инсомния представляет собой широко распространенное в общей популяции состояние, которое сопряжено с многочисленными социальными и медицинскими последствиями. В статье приводятся современные определение, классификация и диагностические критерии инсомнии. Рассматриваются представления о патофизиологии и патогенезе развития заболевания. Обсуждается использование снотворных средств в лечении острой и хронической инсомнии с учетом принадлежности к разным химическим группам, фармакокинетики, а также клинической картины и сопутствующих симптомов нарушений сна.
Инсомния представляет собой широко распространенное в общей популяции состояние, которое сопряжено с многочисленными социальными и медицинскими последствиями. В статье приводятся современные определение, классификация и диагностические критерии инсомнии. Рассматриваются представления о патофизиологии и патогенезе развития заболевания. Обсуждается использование снотворных средств в лечении острой и хронической инсомнии с учетом принадлежности к разным химическим группам, фармакокинетики, а также клинической картины и сопутствующих симптомов нарушений сна.
В настоящее время инсомния (бессонница) считается самостоятельной нозологической формой и представляет собой расстройство, которое характеризуется повторяющимися нарушениями инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающими несмотря на наличие условий для сна и достаточного количества времени и проявляющимися различными нарушениями дневной деятельности [1].
Инсомния определяется не общим временем сна, а неспособностью получить сон, достаточный по времени или качеству, чтобы чувствовать себя бодрым на следующее утро. При этом важно учитывать базовый уровень потребности во сне. Например, у человека, которому требуется всего пять часов сна, чтобы выспаться, бессонницы (инсомнии) нет. А если человеку нужно десять часов сна, то после восьми часов сна он не будет чувствовать себя бодрым и у него могут быть симптомы инсомнии.
В учреждениях первичной медицинской помощи бессонница лидирует среди жалоб, связанных со сном, и занимает второе место по частоте после боли.
Инсомния рассматривается как отдельное расстройство, даже если она связана с другими соматическими, неврологическими или психическими расстройствами [2].
Оценки распространенности инсомнии в разных исследованиях сильно отличаются, в том числе из-за несоответствия в определениях и диагностических критериях, отсутствия единообразия характеристик эпизодов, их продолжительности, частоты, наличия ремиссий.
В одном из обзоров авторы проанализировали данные более 50 эпидемиологических исследований (с различными репрезентативными выборками или группами населения) и попытались определить распространенность инсомнии. Трудности в инициации и поддержании сна или невосстанавливающий сон отметили 30–48% участников. Эти показатели снижались до 16–12% при добавлении модификаторов частоты эпизодов (по крайней мере, три ночи в неделю или чаще). Симптомы инсомнии, которые сопровождаются проблемами в течение дня, связанными с нарушением ночного сна, встречались в 9–15% случаев. Недовольство качеством или количеством сна высказали 8–18% населения в целом. Распространенность бессонницы, отвечающей критериям наиболее строгой классификации Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам IV пересмотра, составила 4,4–6,4%.
В отечественном исследовании, проводившемся в 2011 г. среди городского и сельского населения Чувашской Республики, 20% респондентов ответили утвердительно на вопрос о том, есть ли у них частые или постоянные нарушения сна [3].
Значимые факторы риска
Пол. Все эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что инсомния встречается у женщин чаще, чем у мужчин, в соотношении примерно 1,5:1. Это особенно четко прослеживается, если сравнивать женщин в пери- или постменопаузе и мужчин соответствующего возраста.
Возраст. Предполагается, что пожилой возраст – фактор риска развития бессонницы. В одном из исследований (n = 13 057) симптомы инсомнии регистрировались более чем у трети населения старше 65 лет. Однако многомерные модели показали, что сам возраст и процесс старения не являются предикторами нарушений сна и что в пожилом возрасте развитие инсомнии в большей степени связано с низкой физической и социальной активностью, сопутствующими заболеваниями и психическими расстройствами. В этом исследовании распространенность симптомов бессонницы у здоровых пожилых людей, ведущих активный образ жизни, достоверно не отличалась от таковой у молодых людей [4].
Этнокультурные факторы. В США было обследовано 1007 человек в возрасте 25–60 лет, принадлежащих к разным этническим группам. Среди них инсомния была диагностирована у 20% белых, 18% чернокожих, 14% латиноамериканцев и 9% азиатов. В целом, азиаты чаще сообщали о хорошем ночном сне. Вполне возможно, что люди разных национальностей и культур неодинаково воспринимают свои проблемы со сном. Соответственно, то, что одни расценивают как норму, другие будут считать ненормальным.
Сменная работа. В нескольких исследованиях было показано, что люди, работающие посменно или сутками, чаще страдают инсомнией по сравнению с работниками с фиксированным дневным графиком, причем жалобы на нарушения сна увеличиваются пропорционально длительности работы. Работа в ночную смену может не только вызывать бессонницу, но и оказывать стойкое негативное влияние на качество сна даже после возвращения к дневному графику.
Социальные факторы. Инсомния больше распространена среди людей с низким социально-экономическим статусом, низким уровнем образования и безработных. В группе риска также одинокие люди и люди, испытывающие хронические стрессовые нагрузки.
Медицинские проблемы (соматические, неврологические и психические расстройства). Показано, что инсомния чаще встречается у больных с сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких, эндокринными заболеваниями, болевыми синдромами, тревожными и депрессивными расстройствами, токсикоманией, шизофренией и т.д.
Таким образом, инсомния – распространенное заболевание, требующее внимания и терапии. Женщины и пожилые люди, как правило, страдают от бессонницы чаще остальных. К другим факторам риска развития инсомнии относятся психосоциальные стрессоры, низкий социально-экономический уровень, безработица, отсутствие спутника жизни, стресс-факторы, связанные с работой, а также соматические и психические заболевания.
В настоящее время получены убедительные доказательства того, что инсомния может носить наследственный характер [5]. Так, распространенность инсомнии у монозиготных близнецов выше, чем у дизиготных. Среди лиц, находящихся в первой степени родства, частота инсомнии составляет 35–55%, что гораздо выше, чем в общей популяции. При этом ассоциация сильнее между матерями и дочерьми. Предполагается, что уязвимость для развития стресс-индуцированных нарушений сна может быть генетически обусловлена и ее наследуют около 29% женщин и 43% мужчин. Стрессовые жизненные события у таких людей могут повышать активность стресс-регуляторных систем (то есть гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси), что в свою очередь может вызывать долговременные изменения в структурах головного мозга, в частности в гиппокампе. Гиппокамп – особенно пластичная область мозга, уязвимая для стресса и гормонов стресса. Повторное воздействие стресса способно изменить его нейрогенез, провоцируя развитие хронической инсомнии. Однако стоит отметить, что помимо генетической предрасположенности необходимо учитывать влияние среды обитания, усвоенное поведение (например, наблюдение за поведением родителей) и психопатологию.
Согласно результатам исследований, для инсомнии характерны признаки повышенного возбуждения в когнитивно-эмоциональной и поведенческой сферах, а также на вегетативном или центральном уровнях нервной системы. Среди них увеличение частоты сердечных сокращений и вариабельность сердечного ритма, усиление метаболизма в течение суток, повышение температуры тела, рост концентрации адренокортикотропного гормона и кортизола (основного гормона реакции на стресс), особенно в вечернее время, высокочастотная электроэнцефалографическая активность во время медленного сна [6]. Это свидетельствует о повышенной активности симпатической нервной системы и гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси во время сна и бодрствования. Предполагается, что физиологическая дисрегуляция этих систем – основная причина развития инсомнии.
С помощью методов нейровизуализации (например, позитронной эмиссионной томографии) установлено, что у больных инсомнией по сравнению со здоровыми людьми во второй стадии сна изменены метаболизм и активность в следующих областях мозга: восходящей ретикулярной формации, гипоталамусе, таламусе, мозжечковой миндалине, гиппокампе, островковой и передней части поясной извилины и префронтальной коре головного мозга. Этот факт позволяет предположить, что гиперактивность и возбуждение этих структур (так называемого эмоционального мозга), ответственных за регуляцию эмоциональных и когнитивных функций, один из патофизиологических факторов в развитии инсомнии [5].
Инсомния – клинический диагноз, основывающийся на субъективных жалобах. Симптомы инсомнии могут быть разнообразными, возникать по разным причинам, меняться от ночи к ночи и с течением времени.
Для постановки диагноза и выбора тактики лечения необходим тщательный сбор анамнеза. Нужно уточнить время возникновения каждого симптома, частоту и динамику их проявления, наличие жалоб на нарушения дневного бодрствования. Далее узнать у пациента, есть ли у него соответствующие условия и достаточное количество времени для сна. Следует выяснить, как спал больной в детстве и юности, каков был сон в новых условиях, после стресса и перед эмоционально значимыми событиями, каковы особенности циркадианного ритма, повседневной бытовой и профессиональной активности, работал ли он когда-нибудь в ночное время, часто ли менял часовые пояса. Кроме того, определить привычное время укладывания в постель и подъема утром в рабочие и выходные дни, возможность дневного сна. Следует также выявить симптомы других нарушений сна (храпа, остановок дыхания во сне, парасомний, синдрома беспокойных ног), сопутствующих соматических и психических заболеваний, приема препаратов и веществ, которые могут способствовать развитию инсомнии. Надо узнать о ранее проводимом лечении, способах, с помощью которых пациент пытался справиться с возникающими у него нарушениями сна. Помимо тщательного сбора анамнеза не менее важно выявить дисфункциональные убеждения, ошибочные оценки, нарушения восприятия и нереалистичные ожидания относительно своего сна, играющие значимую роль в поддержании бессонницы. Комплексный подход к пониманию как поведения, так и взглядов и убеждений, касающихся вопросов сна, существенен для адекватной и эффективной терапии инсомнии [7].
В диагностике инсомнии дополнительно можно использовать различные анкеты и опросники (например, Питтсбургский индекс качества сна, индекс тяжести инсомнии, Эпвортскую шкалу сонливости). Они помогают оценить выраженность нарушений сна, сопутствующие инсомнии синдромы, дневную сонливость. Однако необходимо учитывать, что результаты этих тестов субъективны и могут значительно отличаться от реальности. Более точными и объективными методами оценки показателей цикла «сон – бодрствование» считаются заполнение дневника сна и актиграфия, позволяющие уточнить особенности режима больного, выявить нарушения циркадианного ритма, отследить эффективность лечения.
Для подтверждения диагноза инсомнии полисомнография не требуется, но она нужна для исключения других расстройств сна, например синдрома апноэ сна, синдрома периодических движений конечностей, нарколепсии, а также при подозрении на парадоксальную инсомнию. Кроме того, результаты полисомнографии могут быть полезными для повышения эффективности когнитивно-поведенческой терапии инсомнии и разрушения дисфункциональных убеждений больного относительно своего сна.
По сравнению с предыдущей Международной классификацией расстройств сна (МКРС-2) в последней редакции (МКРС-3) произошли значительные изменения в классификации инсомнии с точки зрения ее концептуальной основы. Ранее инсомния рассматривалась с позиции первичного и вторичного расстройства, связанного с лежащим в его основе психическим или соматическим заболеванием или злоупотреблением психоактивными веществами. Выделяли следующие клинические формы первичной инсомнии: психофизиологическая, идиопатическая, парадоксальная (если основным симптомообразующим фактором было нарушение восприятия собственного сна), инсомния вследствие нарушения гигиены сна, поведенческая инсомния детского возраста. К вторичным инсомниям относились инсомнии, возникшие при психических расстройствах или соматических заболеваниях, и инсомнии, связанные с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Однако многолетние наблюдения показали, что симптомы отдельных клинических форм, а также первичных и вторичных инсомний в большинстве случаев накладываются друг на друга, затрудняя дифференциацию ее подтипов. С учетом общности патогенетических механизмов и методов терапии предложено рассматривать инсомнию как самостоятельное состояние, которое часто сопутствует другим заболеваниям. Исходя из вышеизложенного в МКРС-3 выделяют три клинические формы инсомнии:
Течение и медицинские последствия
Хроническая инсомния протекает с периодами ремиссий и рецидивов. Имеющиеся исследования показывают, что рецидивы инсомнии в течение 1–20 лет возникают почти в 75% случаев, чаще у женщин и пожилых людей, а 40% пациентов с хронической инсомнией вообще не достигают стойкой ремиссии. Выяснилась закономерность: чем выраженнее были симптомы инсомнии в начале заболевания, тем выше вероятность того, что заболевание приобретет хроническое течение и будет рецидивировать. C. Morin и соавт. в течение года наблюдали 464 пациента с нарушениями сна в анамнезе и выявили потенциальные факторы риска рецидива инсомнии: эпизоды инсомнии в анамнезе, положительная семейная история инсомнии, высокая предрасположенность к возбуждению, низкая самооценка общего состояния здоровья, болевые синдромы [8].
В отсутствие лечения инсомния оказывает выраженное негативное влияние на здоровье. Показано, что риск развития депрессии у больных инсомнией увеличивается в два – четыре раза. Большинство исследований подтверждают связь между бессонницей и снижением когнитивных способностей как у людей среднего возраста, так и у пожилых, в большей степени у мужчин. Люди, страдающие инсомнией, показали худшие результаты в тестах на внимание, решение абстрактных проблем, визуально-пространственное мышление и память, включая рабочую, эпизодическую, долговременную и вербальную [9]. Плохое качество сна ассоциировалось с увеличением потребления пищи в ночное время, что частично объясняет его связь с ожирением [10]. При хронической бессоннице выше риск развития диабета, особенно у людей, которые спят менее пяти часов. Кроме того, у больных с коротким сном на 45% увеличивается вероятность развития гипертонической болезни или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [11]. Таким образом, инсомнию необходимо лечить на раннем этапе для минимизации негативного влияния на качество жизни, уменьшения риска развития психиатрических и соматических расстройств, социальных последствий.
Несмотря на значительные достижения в понимании нейробиологии регуляции сна и бодрствования, лечение инсомнии остается сложной проблемой.
В рекомендациях профессиональных сообществ: Американской ассоциации медицины сна (2008) [12], Российского общества сомнологов (2016) [13], Европейского общества изучения сна (2017) [14], Британской ассоциации психофармакотерапии (2019) [15] отмечается, что вне зависимости от формы инсомнии методом первоочередного выбора лечения является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Она включает соблюдение правил гигиены сна, ограничение внешней стимуляции (контроль стимула), терапию ограничением сна и отдыха, познавательные (когнитивные) методики. Механизм действия КПТ согласуется с моделями регулирования сна и бодрствования и развития инсомнии. Многочисленные исследования продемонстрировали, что эффективность КПТ, особенно при хронической инсомнии, равна таковой фармакотерапии [16].
Кроме того, все рекомендации по лечению инсомнии объединяют следующие положения:
Спектр препаратов, применяемых в терапии инсомнии, достаточно широк: бензодиазепины, небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов, антидепрессанты, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, нейролептики, антиконвульсанты, препараты мелатонина (таблица). Каждое лекарственное средство имеет свои особенности, которые нужно принимать во внимание при назначении лечения. Кроме того, следует учитывать клиническую картину и сопутствующие инсомнии симптомы.
В данной статье обсуждается использование снотворных препаратов, для которых инсомния является непосредственным показанием к применению. Эффективность снотворных препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации и рассмотренных ниже, подтверждена методами доказательной медицины.
К этой группе относятся небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов с названиями, начинающимися на Z.
Зопиклон. Производное циклопирролона, связывающееся преимущественно с альфа-1-субъединицей ГАМКА-рецепторного комплекса, что и определяет его преимущественно снотворный эффект. Кроме того, описано незначительное влияние препарата на альфа-2-субъединицу, что может обусловливать седативный эффект. Зопиклон – самый длительно выводящийся (период полувыведения составляет 5,5 часа) препарат Z-группы. Хроническая инсомния – одно из показаний к его назначению. В четырех рандомизированных клинических исследованиях был продемонстрирован клинический эффект зопиклона в отношении субъективных и объективно оценивавшихся показателей сна. Опубликовано большое количество неконтролируемых отечественных клинических исследований, подтвердивших положительное влияние препарата на показатели сна в различных популяциях больных и здоровых людей.
Золпидем. Имидазопиридиновый агонист ГАМКА-рецепторов с периодом полувыведения 2,5 часа. Препарат показан при инсомнических нарушениях сна, как кратковременных, так и хронических. В семи рандомизированных исследованиях был продемонстрирован положительный эффект препарата в отношении субъективных и объективно оценивавшихся показателей сна. По результатам трех исследований, посвященных оценке безопасности применения золпидема в течение длительного времени, на фоне позитивных эффектов в отношении показателей сна развития привыкания отмечено не было [17]. В отечественных открытых клинических исследованиях было подтверждено благоприятное влияние золпидема на показатели сна.
Залеплон. Синтезирован последним из Z-препаратов. Селективно связывается с альфа-1-субъединицей ГАМКА-рецепторного комплекса, оказывая чисто снотворное действие. Имеет пиразолопиримидиновую структуру и самый короткий период полувыведения (один час). В четырех рандомизированных исследованиях показано положительное влияние препарата на субъективные и объективные показатели сна. B. Stone и соавт. установили более высокую безопасность залеплона в отношении воздействия на память и психомоторные функции в сравнении с зопиклоном [18]. В открытом продолжительном исследовании с участием пожилых людей залеплон в дозе 5–10 мг применялся в течение года. Такое лечение привело к достоверному улучшению засыпания, увеличению длительности сна и сокращению числа ночных пробуждений, при этом после прекращения приема препарата «рикошетной» инсомнии не отмечалось [19].
В Российской Федерации залеплон представлен под торговым названием Соната Адамед в дозировке 10 мг (производитель «Адамед Фарма»). В отличие от других гипнотиков препарат не подлежит предметно-количественному учету, что значительно повышает его доступность.
Эти лекарственные средства действуют на все типы субъединиц ГАМКА-рецепторного комплекса, вызывая не только снотворный, но и анксиолитический, противоэпилептический, амнестический и другие эффекты. В связи с этим вероятность развития нежелательных явлений при их применении достаточно высока, особенно у препаратов с длительным периодом полувыведения.
Среди бензодиазепиновых препаратов доступны в России и показаны для лечения нарушений сна инсомнического характера феназепам, оксазепам, лоразепам, диазепам, нитразепам, клоназепам. Однако только нитразепам и лоразепам в значительном количестве рандомизированных клинических исследований подтвердили положительный эффект в отношении субъективных и объективных показателей сна в сравнении как с плацебо, так и с другими препаратами. Существует также ограниченное количество плацебоконтролируемых и сравнительных исследований клоназепама и диазепама в качестве снотворных. Другие бензодиазепиновые снотворные препараты, прошедшие клинические исследования, в частности эстазолам, темазепам, триазолам, флуразепам, в России не доступны.
Подчеркивается, что Z-препараты имеют преимущество перед бензодиазепинами в отношении более низкой вероятности развития привыкания, зависимости, «рикошетной» инсомнии, нарушений памяти и внимания.
Для оптимального лечения необходимо тщательно собрать анамнез, в том числе узнать о сопутствующих заболеваниях, картине нарушений сна, использовании гипнотических препаратов в прошлом, включая эффективность и нежелательные явления. До начала фармакотерапии нужно обсудить с пациентом патофизиологию бессонницы и потенциальные отягчающие факторы, варианты лечения, в частности КПТ и фармакотерапию или их комбинацию. Кроме того, провести базовую оценку сна для мониторинга реакции на терапию, проинструктировать насчет приема лекарств, особенно времени, отведенного для сна, после этого предупредить о потенциальных неблагоприятных воздействиях. Важно, чтобы доза препарата и режим применения были индивидуальными, согласованы с пациентом и контролировались врачом. Желательно начинать лечение с самой низкой дозы (при необходимости она может быть скорректирована). Нужно следить за эффективностью лечения и побочными реакциями в течение первых трех – семи дней.
Выбор препарата должен основываться на его фармакокинетическом профиле и данных по его эффективности и безопасности. Важно учитывать временную структуру нарушений сна. Так, при преимущественном нарушении засыпания предпочтительно принимать залеплон или золпидем, чтобы избежать эффекта остаточной утренней седации.
При проблемах засыпания после ночного пробуждения возможны два подхода. Первый – принимать перед сном лекарство с длительным периодом полувыведения, например зопиклон. Второй – принимать после ночного пробуждения препарат короткого действия, в частности золпидем или залеплон. При предутренних пробуждениях преимущество имеет залеплон как препарат с наименьшим периодом полувыведения.
Фармакотерапия – приемлемый метод лечения острой инсомнии, особенно ее ситуационных форм, которые могут возникать во время изменений условий сна или чаще в период стрессовых ситуаций. Восстановление сна с помощью снотворных средств предотвращает формирование поддерживающих инсомнию факторов, тем самым воздействуя на патогенетические основы инсомнии. Даже сама мысль, что можно воспользоваться препаратом, успокаивает больного и способствует засыпанию.
Вопрос о длительном приеме снотворных средств – один из наиболее спорных в психофармакологии. Большинство зарегистрированных в России снотворных препаратов имеют ограничения по срокам применения (две – четыре недели). Традиционно считается, что, если превысить четыре недели, это увеличит вероятность развития феноменов привыкания и лекарственной зависимости. Клинических данных, подтверждающих это в отношении современных препаратов, нет. Неправильно думать, что такая точка зрения основана на результатах исследований, продемонстрировавших изменение соотношения «риск – польза» в нежелательную сторону после двух-трех недель лечения. Скорее всего, дело в отсутствии подходящих плацебоконтролируемых исследований, в которых снотворные препараты принимались дольше, чем несколько недель. Действительно, из доступных в России снотворных препаратов только для залеплона существует опыт клинического использования в течение года [19]. Нет никаких практических параметров фармакотерапии при хронической инсомнии, и нет единого мнения относительно долгосрочного фармакологического лечения хронической бессонницы. Общие рекомендации указывают на выбор наименьшей эффективной дозы с постепенным ее снижением, когда это возможно. Однако постоянный прием снотворных может быть показан при тяжелой/рефрактерной или сопутствующей инсомнии. Опубликованные исследования золпидема пролонгированного высвобождения и зопиклона свидетельствуют о сохранении эффективности без развития толерантности в срок до 12 месяцев.
При недостаточной эффективности КПТ, не позволяющей достичь стойкой ремиссии инсомнии, международные рекомендации допускают использование снотворных препаратов «по потребности», что дает возможность минимизировать риск развития зависимости и привыкания [14]. В данном случае преимущество также имеют Z-препараты (зопиклон, золпидем и залеплон). Конкретная схема назначения снотворных в рекомендациях не приводится и остается на усмотрение врача.
Отмена препаратов, пусть даже временная, может позволить снизить риск развития толерантности, а также ретроспективно определить эффективность лечения и возможность полной отмены фармакотерапии. Не существует обоснованных рекомендаций, как и когда следует снижать дозы снотворных средств. На практике можно каждые три – шесть месяцев либо в периоды снижения уровня психосоциального стресса, отпусков или праздников пытаться уменьшить дозу препарата или сократить частоту его приема на один-два раза в неделю и затем полностью его отменить. Пациентов нужно заранее предупредить о возможности возникновения «рикошетной» бессонницы в течение одной-двух ночей после полного отказа от фармакотерапии. КПТ может облегчить сокращение и прекращение лечения.
За последние несколько десятилетий фармакотерапия инсомнии стала значительно эффективнее и позволяет лучше адаптироваться к различным клиническим ситуациям. Препараты назначаются с учетом различий в фармакокинетике и в зависимости от преобладания тех или иных симптомов бессонницы. Безопасность – постоянная проблема в лекарственной терапии, и, зная предсказуемые различия в метаболизме препаратов у определенных групп пациентов, например пожилых людей и женщин, врач может минимизировать риски осложнений. Несмотря на эти достижения, сохраняется много нерешенных клинически значимых вопросов, требующих дальнейшего изучения.
Материал публикуется в рамках партнерства с проектом «Лекарства для жизни», посвященном повышению фармацевтической грамотности пациентов.
«Зачастую проблемы со сном люди пытаются решить, не прибегая к помощи врачей. В этом нет ничего страшного. Инсомния (медицинское название бессонницы) иногда возникает из-за стресса, и тогда сон, скорее всего, нормализуется в ближайшие дни или недели», — рассказывает сомнолог Александр Калинкин. Самостоятельно можно принимать различные безрецептурные настои и отвары трав — валерианы, пустырника, пиона и других. Но так как эффективность всех этих средств остается под вопросом и нет соответствующих убедительных исследований, сложно сказать, какое из растений работает лучше остальных. Поэтому на данный момент установить это пациент может лишь опытным путем. «Одно и то же растительное вещество может у одного человека улучшить ситуацию, у другого не изменить ее, а у третьего еще больше усугубить проблемы со сном. Это в том числе зависит от индивидуальной чувствительности», — предупреждает Калинкин.
В каком случае идти к сомнологу
О консультации сомнолога следует задуматься, если проблемы со сном сохраняются более одного месяца. Сегодня описано порядка 85 различных нарушений сна, и далеко не каждое из них активно себя проявляет. Часто нежелательные симптомы проявляются только в состоянии бодрствования. Вот несколько признаков, которые могут указывать на проблемы со сном:
1. После нормального по продолжительности сна утром вы чувствуете себя усталым и разбитым, отсутствует ощущение бодрости.
2. Утром повышается артериальное давление, и/или возникают головные боли.
3. В ночные и/или утренние часы наблюдается аритмия.
4. Вы ощущаете сонливость в течение дня.
Как выбрать снотворное
Врачи не рекомендуют самостоятельно принимать снотворные средства, пусть даже безрецептурные. Вначале лучше посоветоваться со специалистом. Врач поставит диагноз и назначит лечение после полисомнографического исследования (регистрации нескольких физиологических параметров во время сна) и беседы с пациентом. Помните, что большинство лекарств, назначаемых при нарушениях сна, нельзя употреблять одновременно с алкоголем или другими седативными препаратами.
Какие бывают
Раньше основными средствами для лечения инсомнии были барбитураты (например валокордин, корвалол) и бензодиазепины (в частности седуксен, реланиум, лоразепам, диазепам). Они оказывают снотворное и седативное действие, могут устранить тревогу, но имеют ряд противопоказаний. Сегодня их, как правило, заменяют более безопасными и эффективными снотворными препаратами.
Важно знать, что в результате бесконтрольного применения барбитуратов и бензодиазепинов у пациентов развивается зависимость и/или привыкание с потребностью увеличить дозу. Если резко прекратить прием этих препаратов после длительного использования, может возникнуть синдром отмены. Именно поэтому назначение подобных препаратов должен делать врач, который будет в дальнейшем корректировать дозировку.
Снотворные нового поколения — небензодиазепины (золпидем, зопиклон, залеплон и др.) — имеют меньше побочных эффектов по сравнению с бензодиазепинами, так как в большей степени действуют на центры сна, а не на другие области головного мозга. Тем не менее препараты этой группы рекомендуют для кратковременного использования (1–4 недели), так как некоторые из них могут вызвать привыкание.
Снотворным и седативным действием обладают антигистаминные препараты (донормил, димедрол), однако существует мало доказательств, что эти средства полезны для лечения инсомнии. Зато известно, что в некоторых случаях проблемы со сном можно решить с помощью антидепрессантов, мелатонина и препаратов железа.
Мелатонин
Гормон мелатонин называют регулятором суточных ритмов. Известно, что содержание мелатонина зависит от освещенности. В темное время суток вырабатывается больше мелатонина, днем продукция мелатонина в разы снижается.
Синтетические аналоги мелатонина (агонисты мелатониновых рецепторов) могут быть эффективны для лечения расстройств сна, например у детей, страдающих аутизмом, умственной отсталостью, слепых людей. Мелатонин также назначают после прекращения использования снотворных бензодиазепинового ряда. Рецептурный препарат «Циркадин» рекомендован для облегчения бессонницы у людей старше 55 лет.
Обычно прием мелатонина должен быть назначен врачом, но при смене часовых поясов препарат может использоваться без предписаний специалиста. «Разница во времени, превышающая четыре часа, сопровождается нарушениями фазы засыпания либо пробуждения. И это как раз тот случай, когда мелатонин можно принимать самостоятельно. Другое дело, что есть разные схемы лечения в зависимости от направления путешествия (перемещения на запад или восток) и они не описаны в инструкции по применению препарата. Если вы хотите использовать мелатонин грамотно, к врачу все же придется обратиться», — рассказывает Александр Калинкин.
Большинство исследований показывают, что мелатонин помогает справиться с некоторыми последствиями быстрой смены часовых поясов. В первую очередь улучшает координацию движений и внимательность, возможно, устраняет дневную сонливость, но не сокращает время, которое требуется, чтобы уснуть. Мелатонин считается безопасным, если не использовать его дольше трех месяцев, но иногда прием препарата может вызвать некоторые побочные эффекты (головную боль, сонливость, раздражительность).
Часто можно встретить пищевые добавки, содержащие мелатонин, однако не стоит забывать, что БАД не являются лекарствами и не могут быть использованы для профилактики и лечения бессонницы.
Антидепрессанты
Лекарства, которые применяются для лечения депрессии, также назначают людям, страдающим инсомнией. Обычно это происходит, если бессонница вызвана депрессивным расстройством — распространенной причиной нарушения сна. Принимать в этой ситуации снотворные препараты — значит лечить следствие, а не причину. При этом иногда низкие дозы антидепрессантов, обладающих седативным эффектом, назначают для лечения первичной бессонницы. Так, в США одобрено использование низких доз доксепина. Наиболее эффективен этот препарат при проблемах с поддержанием сна.
Эффект терапии ощущается не сразу, а спустя две-четыре недели регулярного приема антидепрессантов. Важно, чтобы лечение проходило под контролем врача. Прием этих препаратов может вызвать дневную сонливость, головокружение, тошноту, кроме того, они взаимодействуют с другими лекарствами.
Препараты железа
Еще одна распространенная причина развития инсомнии — дефицит железа. На фоне снижения содержания железа нарушается выработка дофамина, это вещество обеспечивает расслабленность и пластичность мышц. При его нехватке происходят спонтанные спастические сокращения, в первую очередь мышц ног. За ночь число таких сокращений может превышать несколько десятков, а то и сотен. В результате человек долго не может заснуть, а о причинах не догадывается. После исследований такому пациенту назначают препараты железа, чтобы устранить проблемы со сном.
Постоянные стрессы и хроническая усталость нередко вызывают такое неприятное состояние, как бессонница. Ее появление лишает человека возможности продуктивно работать и ухудшает эмоциональный фон. Для борьбы с бессонницей сегодня нет недостатка в лекарственных средствах и в популярных препаратах, главным компонентом выступает искусственный мелатонин – Вито-мелатонин, Мелаксен, Мелатонин.
Средства являются диетической добавкой, не вызывают привыкания и для их приобретения не нужен рецепт. Но, несмотря на высокий профиль безопасности, у некоторых специалистов их использование вызывает опасения. Главным образом они связаны с тем, что долгосрочные последствия приема пока еще не изучены. Мелатонин не имеет большого количества противопоказаний, но безопасность и целесообразность его приема пока остается под вопросом.
Что такое мелатонин
Это один из основных гормонов эпифиза. Он был открыт в 1958 г. и сразу получил название «гормона сна», так как его концентрация резко увеличивается в момент засыпания. Поэтому мелатонин посчитали веществом, отвечающим за качество сна и его глубину. Однако его функции намного шире.
После открытия, мелатонин сразу получил название «гормона сна».
Гормон является своеобразным регулятором и стабилизатором всех важных процессов и помогает организму функционировать в едином ритме. Он отвечает за наши суточные биоритмы.
Также вещество помогает регулировать:
Недостаток гормона вызывает нарушения сна: снижает его продолжительность и ухудшает качество. Помочь решить проблему должна биодобавка мелатонина.
Однако у препарата есть четкие показания к применению и его использование в качестве таблеток для сна целесообразно только после всестороннего обследования.
Показания к применению
Как снотворное мелатонин рекомендован лишь при определенных видах расстройства сна. Препарат регулирует фазы сна, однако, он практически не влияет на процесс засыпания. Чаще всего его используют для коррекции нарушений ритма сон-бодрствование при смене часовых поясов.
Мелатонин рекомендован лишь при определенных видах расстройства сна.
Противопоказания и побочные эффекты
Противопоказаниями к приему мелатонина служат:
Пока еще не до конца изучено влияние гормона на детей. Поэтому специалисты не рекомендуют использовать препарат беременным, в период кормления грудью и детям до 18 лет. Также средство следует принимать с осторожностью, если пациенту назначены другие снотворные препараты или антикоагулянты.
Во время приема нельзя употреблять спиртные напитки, так как алкоголь снижает эффективность мелатонина.
Биодобавка считается безопасной, при проведении исследований никаких серьезных побочных эффектов выявлено не было. У некоторых людей препарат может вызывать дневную сонливость. Возможно, такое состояние связано с индивидуальным снижением скорости его выведения из организма.
Биодобавка считается безопасной, но есть ограничения в использовании.
Правила приема
Несмотря на высокий уровень безопасности, при использовании средства нужно соблюдать рекомендации по его применению. Как принимать препарат, чтобы не навредить здоровью?
Поскольку не все добавки одинаковы, перед приемом конкретного средства обязательно изучите инструкцию по его использованию.
Как долго можно принимать мелатонин
Специалисты предупреждают, что максимальный период приема препарата не должен превышать 1 месяца. Особенно, если точно не установлено, что бессонница вызвана нарушением синтеза мелатонина. Его передозировка может вызвать сужение сосудов, заторможенность и другие нежелательные последствия.
Передозировка мелатонина может вызвать сужение сосудов, заторможенность и другие нежелательные последствия.
Также не стоит забывать, что мелатонин является гормоном. И, следовательно, его длительный прием влияет на всю эндокринную систему в целом, вызывая гормональный дисбаланс.
Другие снотворные средства
Список снотворных препаратов, продающихся без рецепта, довольно ограничен. Чаще всего в аптеках могут предложить:
Препараты нельзя считать аналогами мелатонина, но они обладают седативным и отчасти снотворным эффектом. И могут использоваться при легкой форме бессонницы.
Вступление
Классификация получение и применение снотворных и транквилизаторов имеет сложную структуру. В процессе проведения разработок ученые выявили вещества, которые обладают способностью успокаивать и расслаблять мышечную ткань. Это – транквилизаторы. Их действие направлено на угнетение процессов возбуждения в центральной нервной системе. Наиболее распространенными являются «транквилизаторы» третьего и четвертого класса. При необходимости для лечения могут использоваться производные бензодиазепина. Эти препараты оказывают сильное угнетающее действие на ЦНС. По характеру они близки к бензодиазепинам.
Последствия злоупотребления снотворными и транквилизаторами очень тяжелые. Кроме того, даже при относительно небольшом количестве употребляемых снотворных и транквилизаторов может наступить кома с остановкой дыхания, а также отравление этими препаратами. В отдельных случаях у людей, злоупотребляющих снотворными и транквилизаторами, могут возникать такие тяжелые заболевания, как тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, которые сопровождаются тяжелыми, угрожающими жизни больного осложнениями.
