карта пациента стоматологии образец

Скачать образец бесплатно. Форма № 043/у. Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта стоматологического больного, форма № 043/у.

В настоящее время стоматологические учреждения используют различные формы первичной медицинской документации, однако особого внимания среди них заслуживает Медицинская карта стоматологического больного (форма №043/у). Указанный документ представляет собой тетрадь формата А5 и заполняется при первичном обращении больного в поликлинику. Согласно типовой инструкции по заполнению карты паспортные данные пациента должны указываться в ней медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором. Диагноз и все последующие разделы карты должны заполняться непосредственно врачом.
После завершения обследования больного, проведения необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа в строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз. В последующем допускается уточнение диагноза, расширение или даже его изменение с указанием соответствующей даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным по заболеваниям зубов и полости рта с учетом современных классификаций стоматологических заболеваний. При заполнении зубной формулы допускаются принятые сокращения для обозначения состояния зубов.
Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т.д.), прикуса. В раздел «лабораторные исследования» для уточнения диагноза вносятся результаты сделанных дополнительных исследований по показаниям.
Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае его обращения с новыми заболеваниями, производятся в «дневнике карты». Завершает карту «эпикриз» (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).
В клинике на каждого пациента оформляется только одна медицинская карта, где производятся записи всеми врачами стоматологического профиля, к которым пациент обращался. При обращении к другому специалисту (например, к врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту) может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, обще соматических данных, а также записи всех этапов лечения со своими самостоятельными исходами и наставлениями. Для этого предусмотрено использование специальных вкладышей, которые крепятся к ранее заведенной карте.
Установлено, что при повторных обращениях в клинику через 1-2 года необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем сведения о статусе пациента. Сравнение этих данных с предыдущими позволяет сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.
Согласно Приказу Минздрава РФ от 31.12.1999 г. №466 «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» в медицинскую карту необходимо вносить сведения о дозах лучевой нагрузки, полученной пациентом при проведении рентгенологических исследований. Кроме того, в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 12.09.1997 г. №270 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ», каждый пациент должен осматриваться с целью выявления онкологической патологии с внесением соответствующих записей в медицинскую карту.
Наряду с этим территориальные органы управления здравоохранением некоторых регионов страны в связи со значительной распространенностью среди населения заболеваний, передающихся преимущественно половым путем, установили обязательное проведение обследования пациентов с использованием метода микроосадочной реакции, о чем также делаются записи в медицинскую карту [8, 9].
По инструкции Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре в течение 5 лет после последнего посещения, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет. Как известно, форма №043/у была утверждена и введена в действие более 20 лет назад Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. №1030.
Необходимо отметить, что поскольку данный Приказ утратил силу еще в 1988 г. в соответствии с другим Приказом того же Минздрава СССР от 05. ЮЛ 988 г. №750, формально обязательность применения указанной формы медицинской карты в стоматологической практике весьма условна. Вместе с тем Минздрав РФ, начиная с 1993 г., в своих документах неоднократно ссылался на Приказ Минздрава СССР №1030, делая соответствующие изменение и дополнения, и тем самым признавал его фактически действующим.
Рекомендательный характер применения формы №043/у дает возможность стоматологическим клиникам разрабатывать свои формы на основе утвержденной Медицинской карты больного. В наше типографии вы можете заказать бланк карты, скорректированный под ваши нужды.
Медицинская карта стоматологического больного имеет горизонтальный формат. Мы можем внести в бланк любые нужные вам дополнения и изменения. Медицинская карта может дополнятся текстовой информацией медицинского характера, реквизитами вашей стоматологической клиники, логотипом учреждения. Отступления от стандартного содержания бланка обговариваются с менеджером нашего магазина. Пожелания можно написать в графу примечаний при оформлении заказа или озвучить по телефонам: +7 (495) 620-49-48, +7 (495) 641-74-56.
Адаптация имеющейся формы №043/у под свои потребности имеет преимущества перед составлением своего документа с нуля. Это связано с юридической составляющей медицинской документации вообще. Утвержденные формы в целом и Медицинская карта стоматологического больного в частности, в случае возникновения судебных споров, поможет клинике доказать качественность предоставляемых услуг. Главным условием здесь также является своевременное и правильное ведение документации.

Источник

Шаблоны записей первичного приема стоматолога в медицинской карте

Хронический периодонтит

Пример записи в медицинской карте при хроническом периодонтите на приеме врача стоматолога. Шаблон сделан для заполнения, в некоторых случаях необходимости подчеркнуть только один необходимый вариант.

Жалобы: нет, на разрушение коронки (ок) _________ зуба (ов), постоянные, периодические, слабые,

умеренные боли, чувство тяжести, распирания, неловкости в ____________________ зубе (ах), обратился (лась) с целью санации

Анамнез: ____________ зуб (ы) постепенно разрушался (лись). Ранее лечен (ы) по поводу кариеса. Пломба сохранена, выпала (частично), боли появились __________________ назад, периодически повторяются. Сопровождаются появлением свища. За помощью не обращался (лась).

Объективно: Внешних изменений челюстно-лицевой области нет, лимфатические узлы не увеличены, увеличены ______________, болезненные, безболезненные, подвижные, неподвижные, плотные, мягкие, эластичные. Коронка (и) ______ зуба (ов), изменена (ы) в цвете, разрушена (ы) на 1/2, 2/3, полностью. На _____________________________________ поверхности (ях) ___ зуба (ов), глубокие кариозная (ые) полость (и), полость зуба (ов) вскрыта, не вскрыта, зондирование безболезненное, перкуссия безболезненная, слабо болезненная. В канале (ах) ___________ зуба (ов) серозно-геморрагическое, гнойное отделяемое, нет отделяемого. Слизистая оболочка десны в проекции верхушки корня ___________ зуба (ов) бледно-розового цвета, гиперемированная отечная. Пальпация по переходной складке безболезненная, болезненная. Устье свищевого хода: нет, есть. Отделяемое скудное, серозно-геморрагическое, гнойное, нет.

R-графия: ______________________ зуба (ов). Канал (ы) частично запломбирован (ы), расширение периодонтальной щели;

очаг деструкции костной ткани в области верхушки (ек) корня (ей)__________зуба (ов) правильной, округлой формы с четкими, нечеткими границами, d _______ мм.; разрежение костной ткани пламевидной формы с неровными краями, кортикальная пластинка сохранена, разрушена на ______

ГИ = __________ ЭОД ________________

Диагноз: Хронический (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный) периодонтит ___________ зуба (ов). МКБ K04.5

Хронический пульпит

Пример написания осмотра в медицинской карте при хроническом пульпите на приеме врача стоматолога. Также написаны этапы лечения. Шаблон готов для заполнения, в некоторых случаях необходимости подчеркнуть только один необходимый вариант.

Жалобы: нет, на боли при приеме жесткой пищи, холодной, горячей, долго не проходящие после устранения раздражителя в_____ зубе (ах), обратился (лась) с целью санации.

Анамнез: _______зуб ранее не лечен, лечен по поводу кариеса, пломба выпала (частично выпала),сохранена. Боли появились _________________ назад, были кратковременные самопроизвольные боли ________________________назад. За помощью не обращался (лась).

На ______________________________ поверхности _____зуба, глубокая кариозная полость, дно рыхлое. Полость зуба не вскрыта, вскрыта, зондирование резко болезненно(безболезненно). Перкуссия безболезненная (слабо болезненная)

Реакция на холод резко болезненная и долго не проходящая.

ГИ =_______ ЭОД = ________ мкА

Диагноз: Хронический (фиброзный, гипертрофический, гангренозный) пульпит __________ зуба,

Класс по Блэку ______________МКБ_______________________

Медикаментозная обработка 3% раствором гипохлорита натрия. Вскрытие и раскрытие полости зуба, ампутация, экстирпация пульпы из ____________ каналов. Инструментальная обработка каналов с применением средств механического и химического расширения: _____________Медикаментозная обработка 3% раствором гипохлорита натрия, высушивание корневого (ых) канала (ов) адсорбирующими штифтами. Пломбирование корневого (ых) канала (ов) пастой_________________

Повязка водный дентин. Рентген контроль.

Второе посещение

Жалобы: нет, продолжает лечение.

Объективно: повязка сохранена, перкуссия безболезненна.

Диагноз: хронический ___________________пульпит _____зуба, класс по Блэку МКБ

Лечение: удаление временной пломбы, медикаментозная обработка 3% раствором «белодез», высушивание воздухом. Изолирующая прокладка ____________________________________

Восстановление анатомической формы зуба __________________________________________

Шлифовка, полировка __________________ Изоляция пломбы___________

Рекомендации: воздержаться от приема пищи в течение двух часов.

Средний кариес

Пример записи в медицинской карте при среднем кариесе на приеме врача стоматолога. Также написаны этапы лечения среднего кариеса. Шаблон готов для заполнения, в некоторых случаях необходимости подчеркнуть только один необходимый вариант.

Жалобы: нет, на быстропроходящие боли от сладкого, холодного в _______________ зубе

обратился (лась) с целью санации

Анамнез: _____ зуб ранее не лечен, лечен по поводу кариеса, пломба выпала (частично выпала), __________ полость заметил (а) ___________________________ назад, за помощью не обращался (лась)

На _____ поверхности _____ зуба, пломба, кариозная полость средней глубины, заполненная (частично заполненная) пломбировочным материалом. Зондирование стенок болезненное (слабо болезненное), перкуссия безболезненная. Реакция на холод болезненная (слабо болезненная), быстропроходящая.

ГИ = _______________, ЭОД _____________________

Диагноз: Средний кариес ______________ зуба, класс (ы) по Блэку ______ МКБ K02.1

Лечение: профессиональная гигиена зуба пастой профилактической,

удаление пломбы, препарирование кариозной полости, под инфильтрационной, проводниковой анестезией Sol. ___________________________

Медикаментозная обработка. 0,05% раствором хлоргексидина,

Изолирующая прокладка ____________________________________________________________

Восстановление анатомической формы зуба ________________________________________

Шлифовка, полировка пастой super polish

Реминерализующая терапия ___________________________

Изоляция пломбы пастой аксил.

Рекомендации: воздержаться от приема пищи в течение двух часов

Профилактический осмотр стоматолога

Жалобы: нет, обратился (лась) с профилактическим осмотром

Регионарные лимфоузлы не пальпируются, увеличены_______, болезненные при пальпации, подвижные, спаянные.

Височно-нижнечелюстной сустав: симптомы отсутствуют, проявление (щелканье, болезненность при пальпации, ограничение подвижности челюсти /открывание менее 30 мм). Красная кайма губ нет признаков поражения, проявления хейлита, герпеса, изъязвления Слизистая оболочка полости рта нет проявлений, есть проявления стоматита, кандидоза, абсцесс, лейкоплакии, красный плоский лишай

Язык мягкий, подвижность не ограничена, чистый, обложен белым налетом, цианотичный, бледный

Кариозные зубы есть / нет

Корни разрушенных зубов есть/ нет

Ортопедический статус: протезные конструкции отсутствуют, мостовидный(е) протез(ы), (частично) съемный(е) протез(ы), искусственные коронки.

Челюстно-лицевые аномалии нет, скученность, промежуток, диастема, отсутствие резцов, клыков, премоляров, моляров; патология прикуса

С-кариес. Р-пульпит. Рt-периодонтит. П-пломба. О-отсутствует. К-коронка. И-искусственный зуб. Ра-пародонтит, пародонтоз.

Медицинские противопоказания к работе в профессии не выявлены.

Медицинские противопоказания выявлены (временные/ постоянные)

согласно приказа №302 н от 12.04. 2011г.

1. Соблюдать гигиену полости рта

2. Санация зубов в плановом порядке.

3. Консультация ортопеда-стоматолога (протезирование полости рта)

5.Консультация челюстно-лицевого хирурга (удаление корней)

6.Дополнительное обследование, лечение (амбулаторное/стационарное)

Источник

Приложение N 23. Форма N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента»

Информация об изменениях:

Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г.)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД _________________

Код организации по ОКПО ___________

Учетная форма N 043-1/у

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская карта
ортодонтического пациента N _____

1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц _____ год ______

2. Фамилия, имя, отчество

4. Дата рождения: число ___________ месяц __________ год _______________

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________

район _____________ город _______________ населенный пункт ______________

улица ______________________________ дом __________ квартира ___________

7. Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия _____ N _______

8. Полис обязательного медицинского страхования: серия _____ N _________

9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:

серия ________________ N __________________

10. Наименование страховой медицинской организации _____________________

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

12. Код категории льготы: ______________________________________________

13.1. эстетические; 13.2. морфологические, 13.3. функциональные

несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание,

бруксизм,

нарушения произношения звуков речи (____________), вялое жевание,

привычное смещение нижней челюсти ( вперед, в сторону),

нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава

14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):

I, II, III ( нет)

14.2. Рожден ( в срок, недоношен)

14.3. Вид вскармливания ( естественное, искусственное с

___________ месяцев, смешанное)

14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: _____________ месяца

14.5. Начало смены передних зубов: _________________ лет

14.6. Наличие вредных привычек ( да, нет): сосание пальцев, верхней губы, нижней губы, языка, предметов

14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

у родителей, братьев, сестер, других родственников, нет

14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (нет):

Диспепсия

Скарлатина

Заболевания нервной системы

Рахит

Травма

Пародонтопатия

Ветреная оспа

Заболевания ЛОР органов

Множественный кариес

Гепатит

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Аллергические реакции:

Дифтерия

Иммунодефицит

Прочие:

Инфекционный паротит

Эндокринные заболевания

Корь

Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, почек

Краснуха

Болезни сердца

14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( нет):

14.9.1. Длительность лечения _______ лет;

14.9.2. Вид аппаратуры ( съемная, несъемная)

15. Осмотр лица. Кефалометрия

15.1.1. Ширина лица: (zy-zy _____ мм)

15.1.2. Высота лица: (n-me _____ mm, n-sn _____ мм, sn-me_____ мм)

15.1.3. Лицо симметричное ( да, нет)

15.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет

15.1.5. Выраженность надподбородочной

складки: ( да, нет)

15.1.6. Губы сомкнуты ( да, нет)

15.1.7. Симптом «десневой улыбки» ( да, нет)

15.2. Лицо в профиль:

прямой (а), выпуклый (б),

вогнутый (в)

15.2.2. Положение верхней губы:

выступает, западает, правильное

15.2.3. Положение нижней губы:

выступает, западает, правильное

15.2.4. Положение подбородка:

прогения, ретрогения, правильное

16. Осмотр полости рта

16.1. Мягкие ткани полости рта:

16.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена низко,

в норме

16.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена высоко,

в норме

16.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме

16.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме

16.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме

16.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна, гипертрофирована,

афты, язвы, заеды, в норме

16.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный

16.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая

Источник