Панколит что это такое

Панколит что это такое

Отсутствие специфической причины заболевания обусловливает неспецифический характер лечения. Оперативное лечение в целом эффективно, хотя полностью не устраняет функциональные нарушения. Около 30-40% больных ЯК на определенном этапе требуется хирургическое вмешательство.

а) Эпидемиология язвенного колита:

в) Дифференциальный диагноз:
• Болезнь Крона, недетерминированный колит (7-15%), ишемический колит, дивертикулит, инфекционный колит (включая псевдомембранозный С. difficile-ассоциированный колит), колит, вызванный ЗППП (например, венерический лимфогранулематоз, гонорея), лучевой проктит, СРК.

г) Патоморфология язвенного колита

Макроскопическое исследование:
• Сливное воспаление, начинающееся от зубчатой линии и распространяющееся в проксимальном направлении, с четкой демаркацией между пораженным дистальным сегментом толстой кишки и ее интактным проксимальным сегментом или панколит.
• Язвы в дистальном сегменте подвздошной кишки, возникающие у 10% больных с панколитом (ретроградный илеит).
• Отечная, гиперемированная и очень ранимая слизистая, большие эрозии и язвы слизистой, края которых могут пролабировать в просвет с формированием псевдополипов.
• Хроническое поражение сегмента толстой кишки с утратой гаустрации, укорочением кишки, уплощением стенки, которая приобретает вид ригидной трубки («дистрофический колит»).
• Рак, развивающийся при ЯК, зачастую не выглядит как опухоль!

Микроскопическое исследование:
• Поверхностное острое (нейтрофилы) или хроническое (лимфоциты) воспаление, ограниченное слизистой или подслизистым слоем (за исключением токсической дилатации).
• Крипт-абсцессы, полнокровие, геморрагии (острые эпизоды), нарушение архитектоники крипт (ветвление, укорочение, утрата параллельной ориентации желез), метаплазия клеток Панета, инфильтрация собственной пластинки мононуклеарами (хроническое заболевание).
• Внимание: совпадение морфологической картины с болезнью Крона наблюдается в 7-15% случаев (недетерминированный колит). Относительная интактность прямой кишки: «дистрофический проктит», последствия лечения (клизмы со стероидами).

д) Обследование при язвенном колите

Необходимый минимальный стандарт:
• Ригидная ректоромано- или фибросигмоидоскопия: достаточна для установления диагноза, показана перед всеми плановыми операциями для выявления возможного рака прямой кишки (так как это может изменить лечебную тактику).
• Колоноскопия: «золотой» стандарт определения распространенности и активности заболевания, однако при остром течении заболевания повышает риск перфорации.
• Обследование один раз (дважды) в год, не позднее семи лет от начала заболевания.
• Посев кала, яйца глист, токсины С. difficile => выявление специфических инфекционных этиологических факторов.
• Экстренная госпитализация: обзорная рентгенография органов брюшной полости => исключение перфорации или дилатации толстой кишки >6 см (1,5 позвонка) для поперечно-ободочной кишки или >12 см для слепой кишки.
• Внимание: диаметр кишки не является точным предиктором риска перфорации.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования (ирригоскопия с барием или гастрографином): состояние слизистой, укорочение кишки, стриктуры; исследование противопоказано при остром течении заболевания (может усугубить ситуацию при токсической дилатации).
• Виртуальная колоноскопия: роль не определена, имеется риск перфорации.
• МРТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ: роль в настоящее время не определена, могут быть полезны для выявления свищей или характерной картины чередования пораженных и непораженных сегментов, оценки активности процесса, дифференциальной диагностики между болезнью Крона и ЯК.
• Капсульная эндоскопия: не показана.
• Маркеры: тест на перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (пАНЦА, p-ANCA) положителен в 60-80% случаев при ЯК; определение антител к Saccharomyces cerevisae (ASCA) дает отрицательный результат (при болезни Крона положительный в 60% случаев); значение маркеров остается спорным.

Острый язвенный колит с образованием язв в дистальном отделе. Обнаружены сливающиеся мелкие язвы, резкий переход к нормальной слизистой оболочке в нижних отделах нисходящей ободочной кишки.
Клизма без предварительной подготовки.

е) Классификация:
• Проктит или проктосигмоидит (45-60%), колит левых отделов (дистальнее селезеночного изгиба), распространенный колит (вовлечение поперечно-ободочной кишки), панколит (20%).
• Малые формы ЯК (?): микроскопический колит, колит при коллагенозах.

ж) Лечение без операции язвенного колита:

Принцип: контроль симптомов, подавление активности, поддержание ремиссии.
• Антидиарейные/спазмолитические препараты (противопоказаны при обострении: могут усугубить токсическую дилатацию).
• Клизмы с кортикостероидами или салицилатами 5-ASA (месаламин, олсалазин, сульфасалазин) при ограниченном процессе (проктит, колит левых отделов) или хронический «резервуарит».
• Пероральные салицилаты, преднизолон при легком и умеренно выраженном ЯК для поддержания ремиссии у 75-80% больных.
• Госпитализация, внутривенные стероиды или АКТГ, внутривенная нутритивная поддержка, инфузионная терапия при тяжелых формах с системными симптомами и проявлениями.
• Циклоспорин А, азатиоприн или 6-меркаптопурин для индукции и поддержания ремиссии (лечение в течение 3-6 месяцев для определения эффективности).
• Новые препараты: никотин, талидомид или инфликсимаб.
• Антибиотики не показаны, за исключением случаев фульминантного/токсического колита.

з) Операция при язвенном колите

Показания:
• Жизнеугрожающие осложнения: фульминантный колит, токсический мегаколон, перфорация толстой кишки, массивное кровотечение. Отсутствие ответа на лечение или ухудшение состояния в течение 3-5 дней консервативной терапии.
• Озлокачествление: выявленный рак, дисплазия любой (низкой, высокой) степени, стриктура, канцерофобия. Внимание: чтобы избежать облучения тонкокишечного резервуара, при раке прямой кишки показана неоадъювантная, а не послеоперационная химиолучевая терапия!
• Рефрактерное течение заболевания: неудача или побочные эффекты консервативной терапии, зависимость от стероидов, неприемлемое качество жизни.

Плановое хирургическое вмешательство:
• Наиболее распространенная тактика: проктоколэктомия, J-образный тонкокишечный резервуар с илеоанальным анастомозом (с/без временной илеостомы). Обязательные критерии для выбора одноэтапного лечения: безупречный анастомоз без натяжения, нормальный нутритивньш статус, отсутствие иммуносупрессивной терапии (стероиды, инфликсимаб и т.д.).
• Внимание: после одноэтапного лечения пациенты тяжелее адаптируются к учащению стула, императивным позывам и худшему контролю дефекации, чем пациенты после двухэтапного лечения!
• Менее распространенный подход: колпроктэктомия с концевой илеостомой или континентной илеостомой.
• Редко выполняемая операция: колэктомия/илеоректальный анастомоз у отдельных пациентов (частично сохраненная прямая кишка обеспечивает лучшую адаптационную способность).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Колит хронический

Гастроэнтеролог высшей категории
Заведующая отделением гастроэнтрологии
Рязанской областной клинической больницы
Тел. для консультаций и госпитализации:
8 (4912) 21-45-23, 700-880 — Он клиник

Гастроэнтеролог высшей категории
Заведующая отделением гастроэнтрологии
Рязанской областной клинической больницы
Тел. для консультаций и госпитализации:
8 (4912) 21-45-23, 700-880 — Он клиник

Колит — группа заболеваний, характеризующихся острым и хроническим воспалением слизистой оболочки толстой кишки. Различают острую и хроническую форму колита. Патологический процесс может распространяться на всю толстую кишку (панколит) или поражать какой-либо один из её отделов: слепую кишку, поперечно-ободочную кишку, сигмовидную кишку или прямую кишку (илеотифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит).

Колит хронический — хроническое воспалительное поражение толстой кишки. Нередко сочетается с воспалительным поражением тонкой кишки (энтероколит) и желудка.

Причины возникновения хронического колита

Хронический колит может быть связан с перенесёнными острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, иерсениоз и др.), глистными и паразитарными инвазиями. Среди колитов неинфекционного происхождения выделяют радиационный, токсический, аллергический, ишемический, алиментарный (при систематическом нарушении диеты).

Токсические колиты возникают вследствие длительных интоксикаций соединениями ртути, свинца, фосфора, мышьяка, лекарственными препаратами (цитостатики) и др. Токсические колиты могут возникать и вследствие раздражения стенки кишки выводимыми ею продуктами, образовавшимися в организме (при почечной недостаточности, подагре).

Колиты аллергической природы наблюдаются при пищевой аллергии, при непереносимости некоторых лекарственных и химических веществ, повышенной индивидуальной чувствительности организма к некоторым видам бактериальной флоры кишечника и продуктам распада микроорганизмов.

Лекарственные колиты связаны с длительным бесконтрольным применением слабительных средств, нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков и некоторых других лекарств. Хронический колит может развиваться при наличии очагов инфекции в желчном пузыре, поджелудочной железе и других органах, анатомически связанных с кишечником, а также при длительном однообразном питании, систематическом употреблении в пищу в большом количестве трудноперевариваемой пищи, злоупотреблением острой пищей, алкоголем. Нередко при хронических колитах несколько факторов взаимно усиливают болезнетворное действие.

Симптомы хронического колита

Чаще наблюдается тотальное (полное) поражение всей толстой кишки (панколит). Основными симптомами являются нарушение стула (хронический понос или запор), боль в различных отделах живота, иногда болезненные позывы на дефекацию, вздутие, урчание живота. В большинстве случаев, особенно при правостороннем колите, преобладают поносы — дефекация возникает до 10-15 раз и более в сутки, нередко наблюдается чередование поноса и запора. При обострении процесса появляются ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся отхождением газа и отдельных комочков каловых масс, покрытых тяжами или хлопьями слизи, или слизи с прожилками крови, или периодическим отхождением слизи в виде плёнок (колит псевдомембранозный, развивается на фоне длительной антибактериальной терапии, имеет тяжёлое течение). Боль при колите обычно схваткообразная либо тупая, ноющая, локализуется преимущественно в боковых и нижних отделах живота, усиливается после приёма пищи и перед дефекацией. Метеоризм при колите объясняется нарушением переваривания пищи в тонкой кишке и изменением состава кишечной микрофлоры. Часто наблюдаются снижение аппетита, тошнота, отрыжка, ощущение горечи во рту, урчание в животе и т.д. Могут наблюдаться слабость, общее недомогание, снижение трудоспособности, астеноневротический синдром, похудание, нерезко выраженные симптомы полигиповитаминоза и анемии.
Внимание! Если слизистые выделения из прямой кишки окрашены кровью и имеют вид «малинового желе», необходимо срочно обследоваться у врача для исключения язвенного или опухолевого поражения кишечника.

Диагностика хронического колита

• При копрологическом исследовании (анализ кала) определяется большое количество слизи и лейкоцитов, а также эритроцитов (при эрозивных и язвенных формах). Бактериологические исследования кала выявляют нарушения микрофлоры толстой кишки.
• В общем анализе крови при обострениях колита может быть повышение лейкоцитов, СОЭ. Обострение аллергического колита, помимо болевого приступа, часто сопровождается лихорадкой, повышением эозинофилов.
• Ирригоскопия особых изменений не выявляет; обнаруживаются функциональные нарушения (ускорение или замедление продвижения контраста по кишке, изменения складчатости слизистой оболочки, спастические сокращения или, наоборот, атония (расслабление) кишечной стенки). При тяжёлых формах колитов выявляются изменения рельефа слизистой оболочки кишки за счёт воспалительного отёка, в ряде случаев участки рубцово-воспалительного сужения просвета кишки.
• Ректороманоскопия, сигмоидоскопия и колоноскопия чаще всего обнаруживают покраснение, отёк и кровоточивость слизистой оболочки кишки, реже — эрозии, бледность слизистой оболочки при атрофическом колите.
• Диагноз подтверждается при гистологическом исследовании (биопсии) – исследовании кусочка слизистой оболочки под микроскопом.

Сегментарные колиты (поражение отдельных участков толстой кишки).
Хронический тифлит (поражение правых отделов толстой кишки, в частности, её участка, называемого – «слепая кишка») чаще сопутствует хроническому энтериту и аппендициту, нередко — алиментарного происхождения. Либо слепая кишка вовлекается в процесс при хроническом правостороннем аднексите (воспалении правого яичника). Протекает с упорными болями в правой подвздошной области, отдающими в пах, поясницу; вздутием и урчанием в правой половине живота, в большинстве случаев с обильным полужидким стулом 3-5 раз в сутки («коровий кал»). В области слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки — болезненность, иногда они спастически сокращены, иногда расслаблены, при их ощупывании отмечается сильное урчание.

Изолированный трансверзит (поражение поперечного участка толстой кишки) возникает сравнительно редко и во многих случаях сочетается с опущением кишечника. Часто обусловлено затруднением прохождения содержимого (вследствие значительного опущения поперечной ободочной кишки, образования спаек, аномалии развития толстой кишки и других причин). Проявляется тупой болью в подложечной, околопупочной областях и левом подреберье, нередко усиливающейся после еды, вздутием, урчанием, ощущением распирания живота, которые облегчаются после дефекации, нарушениями стула.
Проктит и проктосигмоидит (изолированное поражение прямой и сигмовидной, то есть левых отделов толстой кишки) — наиболее частые формы хронического колита. В их происхождении особую роль играют бактериальная дизентерия, хронический запор, систематическое раздражение слизистой оболочки прямой кишки при злоупотреблениях слабительными и лечебными клизмами, свечами. Проявляются болью в левой подвздошной области и в области заднего прохода, болезненными позывами к дефекации, вздутием, урчанием живота; боль может сохраняться некоторое время после дефекации, возникать при проведении очистительной клизмы. Нередко наблюдается стул необильный, иногда типа «овечьего кала», содержит много видимой слизи, а нередко кровь и гной. При пальпации отмечается болезненность сигмовидной кишки, ее спастическое сокращение или урчание (при поносе).

Течение хронического колита в одних случаях длительное, малосимптомное, в других — постепенно прогрессирующее с чередованием периодов обострений и ремиссий, развитием атрофических изменений в стенке кишки. Это зависит от наследственно-конституциональных особенностей организма, характера питания, сопутствующей патологии (особенно органов пищеварения), длительности заболевания и его тяжести. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Лечение хронического колита

Лечение хронического колита в период обострения проводится в стационаре; больных инфекционными и паразитарными колитами лечат в инфекционных отделениях больниц.

Диета при колите
Приём пищи 6-7 раз в течение дня.
Разрешаются: некрепкий мясной бульон, мясо в виде паровых котлет, нежирная отварная рыба, каши на воде, некислый творог, кисели, морсы.
Запрещаются: чёрный хлеб, копчёные мясные и рыбные продукты, сало, свинина, гуси, молоко, сметана, яйца, острые блюда, консервы и т.п., сырые овощи и фрукты.
Витамины назначают внутрь в виде поливитаминов или внутримышечно. Фрукты употребляются в виде киселей, компотов, в печёном виде, а в период ремиссии — и в натуральном виде, за исключением тех, которые способствуют усилению процессов брожения в кишечнике (виноград) или обладают послабляющим действием, что нежелательно при поносах (чернослив, инжир и др.). Холодная пища и напитки, молоко усиливают перистальтику кишечника, поэтому их при обострениях колита и поносах исключают, как и острые приправы, пряности, тугоплавкие жиры, чёрный хлеб, свежие хлебные продукты из сдобного или дрожжевого теста, капусту, свёклу, кислые сорта ягод и фруктов, ограничивают поваренную соль.
При наличии сопутствующих заболеваний (холецистит, панкреатит, атеросклероз) в диету вносят необходимые коррективы.

Лекарства при хроническом колите
По показаниям проводят лечение кишечного дисбактериоза. Применяют кишечные антибиотики (эубиотики), которые оказывают угнетающее действие в первую очередь на патогенную флору кишечника, уменьшают бродильные и гнилостные процессы. Позднее рекомендуются пробиотики (бактериальные препараты кишечной микрофлоры). При проктосигмоидите назначают микроклизмы, а при проктите — вяжущие средства в свечах, нередко в комбинации с белладонной и анестезином.

При поносе рекомендуются вяжущие и обволакивающие средства, настои и отвары растений, содержащие дубильные вещества (отвары 15:2000 корневищ змеевика, лапчатки или кровохлебки по 1 столовой ложке 3-6 раз в день, настой или отвар плодов черемухи, плодов черники, соплодий ольхи, травы зверобоя и др.). При выраженном метеоризме рекомендуются уголь активированный (по 0,25-0,5 г 3—4 раза в день), настой листа мяты перечной (5:200 по 1 столовой ложке несколько раз в день), цветков ромашки (10:200 по 1-2 столовые ложки несколько раз в день) и другие средства.

Большое место в терапии обострений хронических колитов занимают физиотерапевтические методы (кишечные орошения, йодо – бромные ванны, грязевые аппликации, диатермия и др.) и санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Краинка).

Прогноз
По данным статистики стопроцентное и окончательное излечение хронического колита встречается довольно редко. При своевременном обращении к врачу, при достаточно внимательном отношении к своему состоянию, при соблюдении всех условий лечения можно добиться стойкого улучшения, при котором самочувствие будет нормальным в течение длительного времени. Большое значение в данном случае имеют своевременно проведённые профилактические мероприятия.

Профилактика
В профилактике хронического колита важно своевременное лечение острого колита, особенно дизентерии. Особую роль в предупреждении желудочно-кишечных заболеваний играет рациональное, регулярное питание, хорошее состояние жевательного аппарата, а также укрепление нервной системы.
Хронический колит иногда приходится лечить годами. И тогда требуется большая воля, выдержка, настойчивость не только врача, но и самого больного.

Источник

Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный (K52.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание 1

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
— неинфекционная диарея;
— неинфекционный энтерит;
— неинфекционный сигмоидит;
— неинфекционный еюнит;
— неинфекционный илеит.

Примечание 2. Перечень терминов, описывающих колит, применительно к данной подрубрике:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

По патогенезу:
— первичный колит (изолированное поражение);
— вторичный колит (осложнение других заболеваний).

Этиология и патогенез

Острый колит

Этиология:
1. Инфекционные колиты:
— дизентерийный;
— брюшнотифозный;
— колибациллярный;
— стафилококковый;
— грибковый;
— протозойный;
— септический;
— туберкулезный;
— сифилитический.
2. Токсический колит:
— уремический;
— сулемовый;
— медикаментозный.
3. Токсико-аллергический колит: алиментарный.

Хронический колит
Представляет собой первично или вторично возникающее хроническое воспаление толстой кишки.

Патологическая анатомия
Биопсия при хроническом колите выявляет изменения, схожие с таковыми при хроническом энтерите. Отличием является тот факт, что при колите более отчетливо выражены воспалительные явления, которые сочетаются с дисрегенераторными изменениями и ведут к атрофии и склерозу слизистой оболочки.

1. Хронический колит без атрофии слизистой оболочки. Слизистая оболочка отечная, тусклая, зернистая, имеет серо-красную или красную окраску, нередко отмечаются множественные кровоизлияния и эрозии. Наблюдаются уплощение и десквамация призматического эпителия, увеличение числа бокаловидных клеток в криптах. Крипты укорочены, имеют расширенный просвет, иногда напоминают кисты (пастозный колит).
Собственная пластинка слизистой оболочки, в которой встречаются кровоизлияния, инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами; клеточный инфильтрат зачастую проникает в ее мышечный слой. Клеточная инфильтрация может быть умеренной очаговой или резко выраженной диффузной с формированием отдельных абсцессов в криптах и очагов изъязвления.

2. Хронический атрофический колит. Характерно уплощение призматического эпителия, уменьшение числа крипт, гиперплазия гладкомышечных элементов. В слизистой оболочке наблюдается преобладание гистиолимфоцитарной инфильтрации и разрастания соединительной ткани. В ряде случаев встречаются эпителизирующиеся и рубцующиеся язвы.

Так называемый «коллагеновый колит» выделяют как одну из форм хронического колита. Характеризуется накоплением вокруг крипт слизистой оболочки коллагена, аморфного белка и иммуноглобулинов. В качестве причин развития коллагенового колита предполагают нарушение синтеза коллагена или аутоиммунизацию.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1

Точные данные отсутствуют, но общее мнение специалистов указывает на рост заболеваемости и распространенности неинфекционного колита. Возможно это связано с улучшением качества диагностики, изменением питания, общим увеличением продолжительности жизни, накоплением мутаций.

Источник

Язвенный колит: виды, причины, варианты лечения

Язвенный колит – это тип воспалительного заболевания кишечника, который представляет собой группу заболеваний, поражающих кишечник. Это воспаление может привести к ранам или язвам в толстой кишке. Поскольку это хроническое заболевание, оно прогрессирует медленно, а симптомы появляются поздно. Это изнурительное состояние и может привести к опасным для жизни осложнениям. На данный момент лечение направлено на облегчение симптомов. Это воспаление повышает моторику желудка, что вызывает частые отрыжки. Язвы образуются, когда погибают клетки слизистой оболочки кишечника. Они могут кровоточить.

Симптомы колита

Тяжесть заболевания меняется с течением времени, и разные люди испытывают симптомы в различной степени.

Общие симптомы язвенного колита:

В серьезных случаях это может привести к боли и отекам в суставах, язвам во рту и воспалительным заболеваниям сосудистой оболочки глаза.

Причины и факторы риска

Точная причина до сих пор не известна. Сейчас врачи считают, что когда иммунная система борется с инфекцией, она поражает нормальные клетки желудочно-кишечного тракта, вызывая язвенный колит. Также генетика и семейная история играют определенную роль в развитии данного заболевания.

Факторами риска являются история болезни родственников. Более 12% пациентов, страдающих язвенным колитом, имеют положительную семейную историю. Это может повлиять на людей любой расы, но чаще всего касается кавказцев. А также использование изотретиноина вызывает язвенный колит. По возрастным показателям чаще всего это заболевание наблюдается у людей в возрасте от 15 до 30 лет и старше 60 лет.

Виды язвенного колита

Такое заболевание классифицируется в зависимости от его местоположения и типа.

Язвенный проктит – воспаление вокруг и внутри прямой кишки. Это самая легкая форма и может вызвать ректальное кровотечение.

Проктосигмоидит – воспаление заднего прохода и сигмовидной кишки. Оно вызывает дизентерию, спазмы желудка, боль и непроходимость кишечника.

Левосторонний колит – воспаление прямой кишки, сигмовидной и нисходящей кишки. Он приводит к дизентерии, левосторонним спазмам желудка, боли и потере веса.

Панколит – воспаление всей толстой кишки. Это вызывает серьезное кишечное кровотечение, спазмы и боль в животе, усталость и быструю потерю веса.

Острый тяжелый язвенный колит – воспаление всей толстой кишки. Это приводит к сильным болям в животе, диарее и крови в кале.

Диагностика

Многие состояния могут привести к симптомам, похожим на язвенный колит. Поэтому, чтобы исключить другие возможные причины, врач может предложить пройти следующие анализы:

Варианты лечения

Язвенный колит лечится с помощью лекарств или хирургического вмешательства. В зависимости от тяжести состояния используются следующие препараты: Противовоспалительные средства, кортикостероиды, антибиотики, противодиарейные препараты и обезболивающие. Могут быть выписаны препараты железа в случае диагностики анемии.

Источник

Колит кишечника

Кишечный колит – это воспалительный процесс, который развивается в толстом отделе кишечника и поражает слизистую оболочку. Наблюдается серьезная дистрофия и функциональные нарушения внутренних органов. Эта патология считается самостоятельной, имеет множество симптомов, которые протекают хронически либо остро. Признаки колита кишечника зависят от формы и стадии заболевания, от локализации воспаления, от характера болей и изменений во внутренних органах.

Острый колит кишечника, симптомы

Заболевание под названием колит кишечника сопровождается рядом симптомов. Боли имеют режущий характер и часто усиливаются при движении. Острый колит развивается после инфекции либо после интоксикации организма.

Выделяют такие симптомы проктологического заболевания:

На протяжении дня больного беспокоят сильные боли в желудке. Неприятные ощущения усиливаются при каких-либо физических нагрузках и даже при кашле, чихании.

В организме развивается воспалительный процесс при колите, вследствие чего в большинстве случаев у пациента повышается температура до 39°C.

Распространенным заболеванием считается нарушение испражнения. Больной страдает от частых позывов в туалет. Диарея сопровождается повышением артериального давления, слизистая оболочка раздражается. При запорах в заднем проходе образуются анальные трещины.

Пациент ощущает схваткообразные боли в кишечнике, вздувается живота. Каловые массы застаиваются в организме, образуются каловые камни. Кал увеличивается в размере и приводит к интоксикации организма. Частые позывы в туалет иногда не приводят к испражнению, во время чего стенки анального отверстия травмируются.

В каловых массах обнаруживают примеси крови, слизи и даже гноя. Кровь имеет темный коричневый цвет. Этот симптом свидетельствует о воспалительном процессе.

После приема пищи больного беспокоит метеоризм, вздутие живота. Газообразование приносит дискомфорт и нарушает привычный образ жизни. Живот постоянно урчит. В независимости от приема пищи ощущается сильный дискомфорт в области желудка.

Из-за проблем, связанных с пищеварением, у больного отсутствует аппетит на протяжении дня.

После приема пищи наблюдается тошнота. Иногда начинается рвота, в которой появляются примеси слизи и крови.

Все системы организма связанны между собой, поэтому в некоторых случаях наблюдается повышение артериального давления, головокружение, тахикардия.

Признаки колита кишечника у женщин схожи с патологическими процессами в мочеиспускательной и репродуктивной системе. Нередко пациентки путают колит с проблемами матки и придатков. Если же боли в животе усиливаются при половом акте, появились выделения из влагалища, то речь идет о гинекологических проблемах.

При остром колите кишечника симптомы имеют разный характер, интенсивность. На ранних стадиях боль появляется крайне редко и не приносит дискомфорта больному. На запущенных стадиях болезненные ощущения не прекращаются на протяжении дня и не исчезают даже после приема обезболивающих препаратов.

При появлении каких-либо признаков стоит обратиться к медицинскому специалисту, а именно к проктологу. В частной проктологической клинике „Проктолог 81” работают высококвалифицированные специалисты и врачи высшей категории. Для каждого пациента они подбирают индивидуальную методику лечения. Диагностика организма проводится с помощью современных технологий и новейшего оборудования.

Хронический кишечный колит, симптомы

Острый колит сигмовидной кишки и прямой кишки переходит в хроническую стадию, если болезнь не была вовремя вылечена. Симптомы появляются время от времени, а при хронической стадии беспокоят больного ежедневно.

Выделяют такие признаки хронической стадии проктологического заболевания:

Симптомы колита кишечника у мужчин проявляются при чрезмерных физических нагрузках, при употреблении алкогольных напитков, при курении. Появляются болезненные ощущения в желудке и в грудной клетке. Нередко эти симптомы путают с сердечными проблемами.

Виды кишечного колита по расположению

Толстый кишечник отделен от тонкого с помощью специальной заслонки. Этот кишечник состоит из ободочной, прямой кишки и слепой. Ободочная кишка считается наиболее длинной. Она разделена на сигмовидную, нисходящую, поперечную и восходящую части. В среднем длина толстого кишечника у взрослого человека составляет полтора метра.

Выделяют такие виды колита по расположению в кишечнике:

Также у пациентов диагностируют ректосигмоидит. При таком заболевании поражается сигмовидная и прямая кишка, что крайне опасно для здоровья человека.

Выделяют также левосторонний колит, правосторонний и диффузный. Диффузный колит связан с толстым и тонким кишечником.

Правостороннее воспаление кишечника

Если воспаляется слепая и ободочная кишка, то речь идет о правостороннем колите. Такую разновидность проктологического заболевания диагностируют крайне редко. К симптомам относят расстройства желудочно-кишечного тракта, тошноту и рвота после приема пищи, болями в правом боку. Последствием болезни является обезвоживание, анемия.

Левостороннее воспаление кишечника

При левостороннем воспалении поражается левый бок. Диагностируется в большинстве случаев. Такой колит диагностируют в том случае, когда воспаляется нисходящая ободочная кишка, прямая и сигмовидная кишка. Пациента беспокоит запор, повышенное внутрибрюшное давление, раздражение слизистой оболочки и появление анальных трещин.

В запущенных случаях в каловых массах обнаруживают слизь, примеси крови. Больной ощущает частые позывы к испражнению, однако из организма выходит слизь с небольшими примесями кала.

Диффузное воспаление кишечника

Является одной из наиболее тяжелых форм колита. Воспаление распространяется на весь отдел толстого кишечника. Живот болит и в центре, и по бокам. Боль усиливается при ходьбе, при движении и кашле. Иногда боль распространяется в одном боку и усиливается, если больной ложится на другой бок. Характер боли, как правило, ноющий и тупой.

Пациенты путают диффузное воспаление с пиелонефритом либо патологиями сердечной системы. Наблюдаются частые позывы в туалет, раздражается слизистая оболочка кишечника. Каловые массы имеют небольшой объем. Кал имеет зеленоватый оттенок, в нем обнаруживают слизь и кровь.

Виды кишечного колита по характеру поражению слизистой

Выделяют несколько разновидностей колита по характеру поражения стенок толстого кишечника. Существует катаральный, атрофический, эрозивный, фибринозный и язвенный колит.

При любой разновидности заболевания следует, как можно раньше начать лечение, чтобы избежать осложнений и последствий.

Причины возникновения кишечного колита

Выделяют множество причин развития колита. Их разделяют на микробиологические и терапевтические.

Кишечник поражают вредоносные микроорганизмы, среди них:

Нередко в организме человека появляются микробы, грибки, токсины, которые раздражаются слизистую оболочку кишечника. Воспаляется толстый кишечник, появляется отечность, болезненные ощущения.

К немикробным причинам воспаления кишечника относят:

Также кишечный колит образуется при ослабленном иммунитете. В таком случае следует пройти комплексное исследование организма и посетить иммунолога.

Источник

Колит

Колит – это воспалительное заболевание, в процессе которого поражается толстая кишка. С развитием заболевания слизистая оболочка кишечника атрофируется, нарушается функционирование одного из важнейших органов пищеварительной системы. Колит может возникать сразу во всех отделах кишечника (тогда он называется панколит) или в конкретном отделе (тогда его называют сегментарным).

Симптомы специфические и чрезвычайно неприятные, поэтому больные обычно вовремя обращаются к врачу. Нередко острый колит переходит в хроническую форму, одной из самых серьезных форм является неспецифический язвенный колит. В слизистой оболочке кишечника образуются эрозии и язвы, симптомы возникают в моменты обострений.

Почему развивается колит?

Колит относится к полиэтологическим заболеваниям. Это значит, что медики выделяют много разнообразных причин для развития этой болезни. Основная причина – инфицирование кишечника болезнетворными микроорганизмами – бактериями, простейшими, гельминтами.

Кроме непосредственно причины, выделяют факторы риска, которые могут повысить вероятность развития колита:

Классификация

Выделяют несколько разновидностей колита:

Симптомы и лечение колита зависят от диагностированной разновидности колита.

Симптомы колита

Симптомы проявляются по-разному. Есть основные признаки колита – диарея и боль в животе, есть симптомы, которые могут и не проявляться долгое время.

В числе признаков колита:

У взрослых местные кишечные признаки колита сопровождаются общим недомоганием. Может наблюдаться снижение веса. Симптомы пропадают при лечении. До начала терапии прогрессируют. При хронической форме подчас самочувствие бывает лучше, чем при острой форме. Симптомы проявляются менее явно. Беспокоят снижение аппетита, снижение работоспособности, отрыжка и тошнота.

Обследование

Диагностика начинается на консультации гастроэнтеролога с осмотра и опроса. Большую роль играют характер боли и недомогания и их продолжительность. При диагностике колита используют целый комплекс инструментальных исследований:

Диагностика направлена на сбор максимального количества данных о болезни. Врач старается выяснить причину (при лечении ее необходимо устранить), уточнить локализацию воспалительного процесса. Чем точнее проведено обследование, тем проще выбрать эффективную тактику лечения.

Источник

Панколит что это такое

Симптомы язвенного колита зависят от тяжести воспаления стенки кишечника и его локализации.

Классификация язвенного колита по степени тяжести течения :

Кроме того, врачи классифицируют язвенный колит в соответствии с расположением патологических очагов

Симптомы при неспецифическом язвенном колите, зависят от локализации патологического процесса:

Язвенный проктит. При этой форме неспецифического язвенного колита, воспаление ограничивается слизистой оболочкой прямой кишки, и для некоторых людей ректальное (из прямой кишки) кровотечение может быть единственным признаком заболевания. Также пациент может ощущать боль в области прямой кишки, тенезмы (болезненные позывы на дефекацию без отхождения кала). Эта форма неспецифического язвенного колита, как правило, протекает легко.

Проктосигмоидит. Этот вид НЯК включает в себя воспаление прямой кишки и нижней части толстой кишки, т.е. сигмовидной кишки. Для него характерны такие симптомы как: жидкий стул с кровью, боль в животе и тенезмы.

Левосторонний колит. Как следует из названия, воспаление распространяется на прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. При левостороннем колите пациента беспокоят: понос с примесью крови, спастические боли в левой половине живота, похудание.

Панколит. При этом виде НЯК патологический процесс захватывает всю ободочную кишку, характерными симптомами являются: частый понос с примесью крови, боль в животе, усталость и значительная потеря веса.

Фульминантный колит (быстропрогрессирующий, острый ). Это редкая, опасная для жизни форма НЯК, при которой воспаление распространяется на весь толстый кишечник. Этот патологический процесс вызывает сильную боль в животе, обильную диарею (жидкий стул), а иногда обезвоживание организма и шок. Люди, страдающие острым колитом, подвергаются риску серьезных осложнений, в том числе возможен разрыв кишки и токсический мегаколон. Эти осложнения возникают, когда петли толстой кишки сильно раздуты.

При НЯК периоды обострения болезни чередуются с периодами ремиссии, симптоматика пациента зависит от стадии болезни в данный момент. Но с течением времени, тяжесть заболевания, как правило, остается той же. У большинства людей с лёгким течением заболевания (например, с язвенным проктитом) никогда не возникнет тяжёлых форм поражения толстого кишечника, таких как панколит.

Когда нужно обратиться к врачу.

Обратитесь к врачу, если у Вас возникло стойкое изменение работы кишечника, или если у Вас есть любые признаки и симптомы язвенного колита, такие как:

Несмотря на то, что язвенный колит обычно не является опасным для жизни заболеванием, в некоторых случаях он может вызвать тяжёлые осложнения, а также под него могут маскироваться более тяжелые заболевания толстого кишечника, например, рак толстого кишечника.

Источник

Колит лечение и симптомы

Колит кишечника — патологическое состояние слизистой толстой кишки, характеризующееся её воспалительными процессами вследствие инфекционного, медикаментозного или других видов воздействия. Название заболевания говорит само за себя, будучи образованным от двух греческих слов: «kolon» («толстая кишка») и «itis» («воспаление»). Чаще всего от колита страдают мужчины в возрасте от 40-ка до 60-ти лет и женщины в возрасте от 20-ти до 60-ти лет.

Общие сведения и классификация колита

Вы тоже задаётесь вопросом о том, как лечить колит кишечника? Тогда наш материал — для Вас. Заболевание поражает слизистую оболочку толстой кишки, провоцируя её воспалительные процессы. Специалисты считают, что клинические проявления заболевания имеются у половины больных, страдающих от заболеваний органов пищеварительного тракта. Они как никто другой предрасположены к снижению сопротивляемости организма к воздействию различных факторов, что является одной из причин колита. Последний сопровождается болевой симптоматикой, расстройствами пищеварения и метеоризмом.

Нередко колит сочетается с такими болезнями, как энтерит и гастрит, т. е. воспалительными процессами тонкой кишки и желудка, но может проявиться и без них. От него страдают не только взрослые, но и дети, у которых наблюдается дефицит защитного барьера слизистой толстого кишечника. Из-за схожести симптомов колита кишечника его нередко принимают за синдром раздражённого кишечника, однако в последнем случае отсутствует связь с толстой кишкой.

Классификация заболевания осуществляется с учётом различных параметров. Ознакомиться с ними, видами колита и их различиями можно в нашей таблице ниже:

Охватывает два и более отделов органа и сопровождается яркой симптоматикой:

Охватывает только один отдел кишечника:

Этиология колита

Перед тем, как приступить к лечению колита кишечника у взрослых и детей, нужно правильно установить причину заболевания. Она может быть разной: начиная с неправильного режима питания или потребления некачественных продуктов — и заканчивая кишечными инфекциями или осложнений болезней ЖКТ. Негативную роль может сыграть и приём антибиотиков в течение длительного времени. Исходя из этиологии, выделяют разные виды колита.

Симптомы колита кишечника

Диагностика колита

Диагностика колита предусматривает сбор анамнеза, физикальные, инструментальные и лабораторные исследования. Анализы при колите предусматривают следующее:

Что касается физикального обследования, то оно предусматривает:

Использование инструментальных методик направлено на визуальное исследование состояния слизистой оболочки кишечника и дифференцирование обычного колита от язвенного. В процессе проводят:

Если своевременно не провести диагностику и не приступить к адекватному лечению колита, он может стать причиной развития перитонита, характеризующегося прободением стенки толстого кишечника или кровотечением. Последнее приведёт к формированию спаек и сужения кишечника и, как следствие — его непроходимости.

Лечение колита

Подбор тактики лечения осуществляется индивидуально, с учётом причины заболевания, а также запущенности процесса, вовлечённости в него других органов ЖКТ.

Направлена на купирование воспалительных процессов и их проявлений. Предусматривает приём следующих фармакологических препаратов:

Профилактика колита

Профилактические мероприятия достаточно просты, но их проведение сведёт к минимуму риск заболеть таким неприятным недугом, как колит. Они предусматривают:

Курс лечения колита кишечника в Москве приглашает пройти сеть клиник «Доктор рядом». Мы располагаем современным диагностическим оборудованием, позволяющим точно поставить диагноз, установив причину развития патологического состояния. У нас работают специалисты высокой квалификации с многолетним опытом практической работы, которые индивидуально разработают тактику устранения проблемы и добьются наилучших результатов. Звоните и записывайтесь к нам на приём не откладывая: +7 (495) 154-92-31!

Лечение колита в Москве

Приемы и консультации

Диагностика

Диагностика

Точную стоимость услуг сети клиник «Доктор рядом» можно узнать по телефону +7(495) 230-03-09 или в регистратуре.

Источник

Что такое колит и как с ним бороться?

Содержание:

Колитами принято называть любые воспалительные явления в слизистой оболочке толстого кишечника. Причин появления воспалений достаточно много, а сам процесс может протекать остро или принимает хроническую форму.

В этой статье мы разберемся в том, как распознать колит в самом начале заболевания; выясним; по каким причинам он может возникнуть, и кто наиболее подвержен этому заболеванию, как наиболее эффективно с ним бороться.

Из-за чего возникает колит кишечника

Острую форму болезни вызывают патогенные микроорганизмы, и прежде всего — стафилококки или стрептококки. Так как слизистая толстой кишки достаточно чувствительна, воспаление в ней могут спровоцировать такие факторы, как:

Хронический колит возникает, если острый колит не лечить, или его лечение оказалось недостаточно эффективным. Обычно заболевание переходит в хроническую форму при низком иммунитете, а также когда имеются воспаления во внутренних органах, соседствующих с толстым кишечником. Есть и другие причины возникновения колита в хронической форме:

Употребление тяжелой пищи или нерациональное однообразное питание также может послужить причиной хронического течения.

Заболевание часто встречается у детей. Объясняется это тем, что защита слизистой оболочки еще недостаточно сформировалась, и кишечник не может противостоять патогенам. Как результат — возникновение воспаления.

У взрослых нередки ишемические колиты, появляющиеся из-за проблем с кровотоком в брыжеечных артериях — крупных сосудах, прикрепляющих кишечник к брюшине. Такое явление требует неотложной помощи врачей.

Классификация заболевания

В зависимости от того, какие отделы кишечника затронул очаг воспаления, выделяют:

Наиболее распространенной формой является панколит. Он затрагивает весь толстый кишечник.

По причине возникновения выделяют:

Болезнь может протекать с кровоизлияниями и эрозиями, вплоть до возникновения язв и некроза. Такая форма называется катаральной и эрозивно-язвенной.

Основные признаки колита

Симптоматика будет разной в соответствии с видом и стадией заболевания. Острый колит начинается резко, пациент жалуется на:

Кал содержит слизь и кровь. Частая рвота приводит к обезвоживанию, в результате чего появляется слабость, бледность кожи, пониженное артериальное давление. Больной чувствует сильную жажду.

Хроническая форма колита — вялотекущая с нерезко выраженными проявлениями и смене обострений затишьями, при которых проявления практически затихают. О том, что в толстом кишечнике продолжается воспаление, свидетельствуют такие признаки, как:

Характерным признаком патологии служит усиление дискомфорта и болей при тепловых процедурах, таких как теплая ванна, грелка, грязевые процедуры. Более 80% больных жалуются на сниженный аппетит.

Какие могут быть осложнения

Если лечение будет несвоевременным или неправильным, воспаление приведет к целому ряду функциональных нарушений:

Это тяжелые и часто — опасные состояния. При первых признаках заболевания необходимо незамедлительно обратиться в лечебное учреждение.

Диагностика патологии

Поставить правильный диагноз может только врач-гастроэнтеролог. Для этого обязательным является назначение копрологического исследования. Оно включает химическое, микроскопическое и бактериологическое изучение кала в лаборатории. Также проводят тест на реакцию Грегерсена. Этот анализ направлен на обнаружение крови в кале.

Врач также направляет на следующие инструментальные исследования:

Дифференциальная диагностика должна исключить онкологию и полипоз. Симптом, который вызывает беспокойство — появление крови при дефекации. Такое состояние требует всестороннего обследования и консультации специалистов.

Как лечить колит кишечника

Если заболевание протекает тяжело, или находится на пике обострения, больного госпитализируют в стационар. Амбулаторно заболевание лечится после стихания острых проявлений, и когда не наблюдается осложнений.

Терапия направлена как на снятие воспаления, так и на уменьшение чувствительности кишечной стенки. На начальном этапе необходимо устранить обезвоживание и нормализовать функционирование кишечника, причем, во всех его отделах.

Если болезнь находится в хронической стадии, очень важно соблюдать специальную диету.

Диетотерапия

За питанием необходимо тщательно следить на любой стадии болезни. В острой фазе необходимо максимально разгрузить кишечник. Исключаются все трудноусваиваемые продукты и блюда:

Во время обострений желудочно-кишечный тракт должен работать в максимально щадящем режиме, поэтому рекомендации врача нужно соблюдать как можно более точно. Строгая диета назначается на срок до пяти дней: за это время острые симптомы удается снять.

Консервативное лечение

Если диетотерапия оказалась недостаточно эффективной, или при обследовании были выявлены сопутствующие заболевания смежных органов, назначают курс антибиотиков, его продолжительность и суточные дозы препаратов подбираются индивидуально. Цель антибиотикотерапии — устранить патогенные микроорганизмы, или значительно уменьшить их количество. Если имеют место проявления дисбактериоза, микрофлору восстанавливают комплексом пробиотиков и пребиотиков.

Если врач сочтет целесообразным, могут дополнительно назначаться отвары и настои лекарственных трав. Они помогут уменьшить воспаление, снизить болезненность, избавиться от диареи.

Если в лабораторных анализах обнаруживаются цисты простейшие или яйца гельминтов, проводится антипаразитарная терапия. Также уместно назначение антисептиков и энтеросорбентов.

Воспаление в нижнем отделе толстого кишечника успешно поддается местному лечению. Для этого назначаются противовоспалительные микроклизмы, свечи. Они положительно воздействуют на моторику, обезболивают.

При появлении запоров назначаются свечи со слабительными свойствами, клизмы.

Чтобы усилить местный иммунитет, врач назначит иммуностимуляторы и витаминные комплексы.

Оперативный метод лечения

При колите оперативное лечение показано в особых случаях — при риске для жизни, то есть, при развившихся осложнениях: перитоните, кишечном кровотечении.

Также показанием к оперативному вмешательству может служить отсутствие улучшений при интенсивном медикаментозном лечении, или признаки частичной непроходимости. Также операция может быть назначена, если заболевание серьезно запущено. Тогда единственным средством лечения становится удаление толстой кишки (колопроктэктомия).

Кишечный колит: прогноз и профилактика

Если своевременно обратиться к врачу и затем строго выполнять его рекомендации, прогноз лечения будет благоприятным. Когда острые симптомы будут сняты, состояние больного улучшится и восстановится полная работоспособность.

Но чтобы не допустить рецидивов. Пациент должен следить за своим питанием: не допускаются периоды длительного голодания, жесткие диеты, перекусы на бегу, фаст-фуд. Из рациона исключается копчености, жирная и острая пища.

Необходимо также тщательно следить за состоянием ЖКТ и пролечивать заболевания. Кроме того, женщины должны регулярно посещать гинеколога для выявления воспалений в мочеполовой системе на ранних стадиях.

Рекомендуется санаторно-курортное лечение в медицинских учреждениях, специализирующихся на болезнях желудочно-кишечного тракта.

В целях профилактики необходимо исключить вредные привычки и повышать иммунитет. Длительных стрессов следует избегать. При подозрении на заболевание толстого кишечника необходимо обратиться к врачу: лечение должен назначить специалист — гастроэнтеролог после лабораторных и аппаратных обследований.

Информация проверена экспертом

Врач-гастроэнтеролог, терапевт, специалист УЗИ. Стаж работы — 7 лет

Источник

Панколит что это такое

МКБ 10: К51

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР193

Российская гастроэнтерологическая ассоциация Ассоциация колопроктологов России

Ключевые слова

Воспалительные заболевания кишечника

Список сокращений

5-АСК – 5-аминосалициловая кислота

БК – болезнь Крона

ДИ – доверительный интервал

ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ММХ – мультиматриксная оболочка

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЯК – язвенный колит

Термины и определения

Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

Обострение (рецидив, атака) ЯК – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Ремиссия ЯК – исчезновение основных клинических симптомов заболевания [1] и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия») [2].

Ремиссия ЯК, клиническая – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки.

Ремиссия ЯК, эндоскопическая – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Ремиссия ЯК, гистологическая – отсутствие микроскопических признаков воспаления.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. Описано около 100 однононуклеотидных полиморфизмов, ассоциированных с ЯК. Данный генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушения распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекцию C.difficile.

Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th2-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной адгезии. Результатом этих реакций становится лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК.

При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.

1.3 Эпидемиология

Согласно зарубежным данным, заболеваемость ЯК составляет от 0,6 до 24,3 на 100 000 человек, распространенность достигает 505 на 100 000 человек [3]. Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены. Распространенность ЯК выше в северных широтах и на Западе. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.

1.4 Кодирование по МКБ 10

K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит

K51.0 – Язвенный (хронический) илеоколит

K51.0 – Язвенный (хронический) проктит

K51.0 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит

K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки

K51.5 – Мукозный проктоколит

K51.8 – Другие язвенные колиты

K51.9 – Язвенный колит неуточненный

1.5 Классификация

Надлежащая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет вид и форму введения лекарственных препаратов, а также периодичность скрининга на колоректальный рак [4].

Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (табл. 1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Таблица 1. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения [5].

Поражение ограничено прямой кишкой

Поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит)

Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом)

По характеру течения выделяют:

Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):

Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).

Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).

Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts [6].

Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

Частота дефекаций с кровью

Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки

В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК, характеризующаяся диареей более 10-15 раз в сутки, нарастающим падением гемоглобина, лихорадкой выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем СРБ [7,8]. Подходы к лечению такого колита отличаются от обычных. В англоязычной литературе такое состояние называется «острый тяжелый ЯК»( acute severe UC) [9].

Таблица 3. Тяжесть атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо).

на 1–2/день больше обычной

На 3–4/день больше обычной

на 5/день больше обычной

Примесь крови в стуле

Состояние слизистой оболочки

Минимальная активность (1 балл по шкале Schroeder)

Умеренная активность (2 балла по шкале Schroeder)

Выраженная активность (3 балла по шкале Schroeder)

Общая оценка состояние врачом

Состояние средней тяжести

Среднетяжелая и тяжелая атака констатируются при значении индекса (сумма оценок по 4 параметрам) от 6 и выше.

Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 4. и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК.

Таблица 4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder) [10].

1 (минимальная активность)

2 (умеренная активность)

3 (выраженная активность)

Норма или неактивное заболевание

Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость.

Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии).

Спонтанная ранимость, изъязвления.

Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии глюкокортикостероидеми (ГКС). Для этих целей выделяются:

В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней; или

В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 недель.

Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; или

Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

«Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака».

«Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».

«Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон».

1.6 Клиническая картина.

К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация. При тяжелой атаке ЯК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка. Основные симптомы перечислены в таблице 5.

Таблица 5. Основные симптомы язвенного колита.

Возможные симптомы болезни в анамнезе

Типичные клинические симптомы в момент осмотра

Примесь крови в кале

a Внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.)

Ночная дефекация (чаще при выраженной активности процесса)

Тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах)

Потеря массы тела

Для ЯК, в отличие от болезни Крона (БК), боль в животе менее характерна и носит умеренный (спастический) характер, чаще перед стулом; при проктитах и проктосигмоидитах диарея отсутствует, а частые ложные позывы могут сочетаться с запорами или оформленным стулом.

У значительной доли больных могут обнаруживаться внекишечные проявления заболевания [11] (табл. 6).

Таблица 6. Внекишечные (системные) проявления язвенного колита.

Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:

Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:

Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями:

Артропатии (артралгии, артриты)

Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)

Поражение слизистых (афтозный стоматит)

Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)

Анкилозирующий спондилит (сакроилеит)

Первичный склерозирующий холангит

Стеатоз печени, стеатогепатит

Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.

Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак. Поскольку эти осложнения в большей степени требуют хирургического лечения, подробно они рассматриваются в Разделах 3.2.1 «Кишечные осложнения ЯК» и 3.2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»

2. Диагностика

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано при опросе пациента обратить внимание на его жалобы, длительность заболевания, характер и интенсивность болей.

Уровень убедительности рекомендацииD (уровень достоверности доказательств – 5).

При сборе анамнеза рекомендуется провести подробный опрос пациента, включающий, в частности, сбор информации о поездках в южные страны, непереносимости каких-либо продуктов, принимаемых лекарствах (в частности, антибиотиках и нестероидных противовоспалительных средствах (НПВС)), курении и о наличии воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников.

Уровень убедительности рекомендацииD (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование в обязательном порядке рекомендован осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты.

Уровень убедительности рекомендацииB (уровень достоверности доказательств – 2b).

При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) необходимо выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала для исключения острой кишечной инфекции.

Как при дебюте заболевания, так и при обострениях, рекомендуется исследование токсинов А и В C.difficile (особенно, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре). Данное исследование также рекомендуется выполнять при тяжелом развитии резистентности к проводимой терапии [12,13]. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала [14,15]. При первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения [16,17] возможно исследование уровня фекального кальпротектина.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b).

Лабораторные проявления ЯК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз. Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.

2.4 Инструментальная диагностика

Диагностика ЯК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза рекомендованы следующие мероприятия:

Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилятации и перфорации толстой кишки; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Колоноскопия с илеоскопией: […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Это обязательная процедура для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии;

Биопсия слизистой оболочки толстой кишки при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия см. раздел 3.2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»; […]

Уровень убедительности рекомендацииB (уровень достоверности доказательств – 1b).

рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки; […] Уровень убедительности рекомендацииB* (уровень достоверности доказательств – 1b).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; […]

Уровень убедительности рекомендацииC (уровень достоверности доказательств – 3).

При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуются рентгенологические исследования:

Магнитно-резонансная томография(МРТ) с контрастированием кишечника;[…]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

При невозможности выполнения указанных исследований рекомендовано проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.). […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Дополнительные исследования при показаниях:

трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

одно- или двухбаллонная энтероскопия. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано эндоскопическое исследование толстой кишки – основной метод диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий.* Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.

К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.

2.5 Дифференциальная диагностика

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким образом, Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый C. difficile) [18], туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным) [19], радиационным проктитом.

С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях может потребоваться консультация:

Психотерапевта, психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);

Эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии);

Дерматолога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.);

Ревматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.);

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Принципы терапии

Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [20,21].

Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии) [22], профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии.

Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.

Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки [23].

3.1.2 Проктит. Легкая и среднетяжелая атака.

Рекомендовано назначение суппозиториев с месалазином (1 – 2 г/сут) или ректальной пены месалазина (1-2 г/сутки) [24]. Оценка терапевтического ответа производится через 2 недели [25]. При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель.

Уровень убедительности рекомендацииA (уровень достоверности доказательств – 1b).

При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГКС с оценкой ответа через 2 недели (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) [26].

Уровень убедительности рекомендацииD (уровень достоверности доказательств – 5).

При достижении ремиссии рекомендована поддерживающая терапия – ректальное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») не менее 2 лет [27].

Уровень убедительности рекомендацииA (уровень достоверности доказательств – 1b).

При неэффективности местного лечения рекомендуется подключить пероральные формы месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 2,4 – 4,8 г/сут. [28].

Уровень убедительности рекомендацииB (уровень достоверности доказательств – 1b).

При отсутствии эффекта рекомендовано назначение системных ГКС в дозе эквивалентной 30-40 мг преднизолон в сутки. Возможно также назначение топических стероидов (будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки). Целесообразна комбинации стероидов с азатиоприном (АЗА), особенно в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС. АЗА назначается по 2 мг/кг, а 6-меркаптопурин (6-МП) по 1,5 мг/кг. Местная терапия (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) может быть продолжена. […]

Уровень убедительности рекомендацииC (уровень достоверности доказательств – 4).

При достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия рекомендовано проводить АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Тяжёлое течение (развивается крайне редко)

При тяжелом язвенном проктите рекомендовано назначать системные ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки (возможно назначение топических стероидов – будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки), в комбинации с местной терапией месалазином (суппозитории, ректальная пена) или ГКС (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки). […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

В случае первой атаки поддерживающая терапия при достижении ремиссии рекомендовано проводить местными формами препаратов месалазина (суппозитории, ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») или в комбинации с пероральным месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 1,2-2 г – не менее 2 лет. […]

Уровень убедительности рекомендацииA (уровень достоверности доказательств – 1b).

При рецидиве, требующем повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно назначают АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) и дальнейшая поддерживающую терапию рекомендовано проводить иммуносупрессорами (АЗА или 6-МП) не менее 2 лет. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.3 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Легкая атака.

При первой атаке или рецидиве рекомендовано назначение месалазина внутрь (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 2,4-3 г/сут (или сульфасалазин 4 г/сут) в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут (в зависимости от эндоскопической активности) 29.

Уровень убедительности рекомендацииA (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарий. Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель.

При отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами 5-АСК рекомендовано назначение ректальных форм ГКС = : ректальной пены будесонид 2 мг в сутки или суспензии гидрокортизона с лидокаином 125-250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения. […]

Уровень убедительности рекомендацииA (уровень достоверности доказательств – 1a).

При достижении ремиссии поддерживающую терапию рекомендовано проводить пероральным месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2-2,4 г/сут [32]. Дополнительное введение месалазина в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю («терапия выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии. Допустимо назначение сульфасалазина (2 г) вместо месалазина. […]

Уровень убедительности рекомендацииA (уровень достоверности доказательств – 1b).

Отсутствие ответа на терапию пероральными препаратами 5-АСК в сочетании с любым местным вариантом лечения рекомендовано назначение топических ГКС (будесонид MMX) или системных ГКС (см. раздел 3.1.4). […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.4 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Среднетяжелая атака.

При первой атаке или рецидиве рекомендовано назначение перорального месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 3-4,8 г/сут в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут (в зависимости от эндоскопической активности) [33]

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарий. Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель.

При достижении ремиссии рекомендовано проводить поддерживающую терапию препаратами месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2-2,4 г/сут внутрь + месалазин в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю (терапия «выходного дня») [34]. Допустимо назначение сульфасалазина 2 г/сут вместо месалазина [35].

Уровень убедительности рекомендацииA (уровень достоверности доказательств – 1b).

При отсутствии эффекта от 5-АСК рекомендовано пероральное назначение топических (только при среднетяжёлой форме) или системных ГКС. Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, топические (будесонид ММХ) в дозе 9 мг/сут в течение 8 недель 38. Показана комбинация с АЗА 2-2,5 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг. […]

Уровень убедительности рекомендацииC (уровень достоверности доказательств – 1b).

Снижение дозы системных ГКС рекомендовано производить до полной отмены согласно схеме (табл.7), представленной в таблице 6. После 8-недельного приема будесонида ММХ, снижение дозы проводится через день в течение 1-2 недель до полной отмены. При достижении ремиссии дальнейшая поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг/сут или 6-МП 1,5 мг/кг не менее 2 лет [39].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a).

При отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению. Для повышения эффективности лечения инфликсимаб рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами (АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг [40].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарий. Для адалимумаба и голимумаба такая комбинация может не проводиться 41. При эффективности индукционного курса биологических препаратов поддерживающая терапия проводится ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет [43] (для инфликсимаба в комбинации с АЗА/6-МП). Длительность биологической терапии определяется лечащим врачом. В большинстве стран лечение проводят в течение многих лет. Ранняя отмена препаратов, как правило, приводит к рецидиву ЯК в короткие сроки.

При невозможности пролонгированного использования биологических препаратов, поддерживающая терапия рекомендовано проводить только тиопуринами. В случае непереносимости тиопуринов может применяться монотерапия биологическими препаратами. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

В настоящее время зарегистрированы биосимиляры (биоаналоги) анти-ФНО препаратов, схожие с оригинальными биологическими лекарственными средствами по эффективности и безопасности, однако их взаимозаменяемость с оригинальными препаратами в настоящее время не доказана. С учетом отсутствия клинических испытаний у пациентов с ВЗК, доказавших безопасность и эффективность чередования или полного переключения с оригинального препарата на биоаналоги и наоборот, подобный терапевтический подход не рекомендован. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Таблица 7. Схема снижения дозы ГКС при среднетяжелой атаке ЯК.

Неделя

Суточная доза преднизолона (мг)

Суточная доза метилпреднизолона (мг)

При снижении дозы ГКС, эквивалентной 30-40 мг преднизолону дополнительно рекомендовано подключить месалазин (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 4-4,8 г. Дальнейшее снижение ГКС следует проводить на фоне месалазина с последующим переходом на поддерживающую терапию месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2 – 2 г в сутки. Допустимо назначение сульфасалазина 2 г вместо месалазина. […]

Уровень убедительности рекомендацииA (уровень достоверности доказательств – 1b).

Рецидив среднетяжелого или тяжелого ЯК, возникший на фоне поддерживающей терапии месалазином рекомендовано сразу назначения ГКС в сочетании с АЗА/6-МП. Дальнейшая тактика аналогична лечению при первой атаке. При рецидиве, возникшим на фоне поддерживающей терапии тиопуринами допустимо повторное назначение ГКС, однако, во избежание формирования стероидозависимости более целесообразно назначение биологических препаратов (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.4 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Тяжелая атака.

При тяжелая атака язвенного колита рекомендуется внутривенной терапии ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону 75 мг в/в в течение 7 дней. Возможно также в/в введение гидрокортизона (сукцината или гемисукцината) в дозе 300 мг в сутки. Эквивалентность доз и длительности действия ГКС приведена в таблице 7. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано дополнительно назначить местную терапию клизмами с месалазином 2-4 г в сутки или суспензией гидрокортизона с лидокаином 125-250 мг х 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендована инфузионная терапия: регидратация, коррекция белково-электролитных нарушений (гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендована коррекция анемии: гемотрансфузии (эритромасса) при анемии ниже 80 г/л, далее – терапия препаратами железа парентерально (железа(III)гидрооксид сахарозный комплекс, железа(III)гидроксид декстрана, железо карбоксимальтозат)

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано подключение дополнительного энтерального(зондового) питания у истощенных пациентов. Полностью парентеральное питание и/или временное ограничение приема пищи внутрь нецелесообразно [44];

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

При наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию рекомендовано назначение антибиотиков:

3 линия- возможно назначение рифаксимина в дозе 800-1200 мг в сутки при стабилизации состояния пациента 5-7 дней [47].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Таблица 8. Сравнительная характеристика ГКС.

Препарат

Длительность действия (t_1/2)

Эквивалентная доза (мг)

При клиническом ответе рекомендовано через 7 дней перевод пациента на пероральный прием ГКС: преднизолон 75 мг или метилпреднизолон 60 мг с последующим снижением до полной отмены по 5-10 мг преднизолона или 4-8 мг метилпреднизолона в неделю согласно нижеприведенной схеме в таблице 7 (УДД – 2b, УУР – В).

Уровень убедительности рекомендацииB (уровень достоверности доказательств – 2b).

Комментарий. Следует помнить, что суммарная продолжительность курса ГКС не должна превышать 12 недель. Равные дозы пероральных и внутривенных ГКС практически эквивалентны, поэтому исходный путь введения препарата не требует коррекции схемы снижения дозы стероидов. Выбор внутривенного пути введения ГКС при острой тяжелой атаке обусловлен возможным влиянием обезвоживания, гипопротеинемии и ускоренного пассажа по ЖКТ на абсорцию и дальнейшую фармакокинетику пероральных ГКС. На настоящий момент данных о влиянии массы тела пациента на фармакокинетику и фармакодинамику ГКС не получено [48], поэтому выбор дозы ГКС должен определяться активностью заболевания, но не массой тела пациента. Систематический обзор и мета-анализ исследований с применением ГКС при тяжелой атаке язвенного колита не выявил доказательств, что ГКС целесообразно вводить в дозах более 60 мг в пересчете на метилпреднизолон (т.е. 75 мг преднизолона) [49].

Таблица 9. Схема снижения дозы ГКС при тяжелой атаке ЯК.

Суточная доза преднизолона (мг)

Суточная доза метилпреднизолона (мг)

Лечебная тактика при отсутствии эффекта от терапии ГКС при тяжелой атаке описана в п.3.1.5.

3.1.5 Сверхтяжелый язвенный колит любой протяженности.

В такой форме может протекать как первая атака ЯК, так любое из последующих обострений (характеристику см. в разделе «классификация ЯК»). Больной должен быть госпитализирован в многопрофильный (специализированный) стационар с последующим обязательным наблюдением специалистом-гастроэнтерологом и специалистом-колопроктологом (хирургом).

При сверхтяжелом ЯК, возникающем как первая атака или как рецидив заболевания на фоне поддерживающей терапии необходимо проведение следующих диагностических и лечебных мероприятий рекомендовано:

Обзорная рентгенография брюшной полости для исключения токсической дилатации или перфорации толстой кишки. […​]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Эндоскопическое исследование толстой кишки с целью оценки возможного консервативного лечения при поступлении больного следует выполнять без подготовки, поскольку она повышает риск развития токсической дилатации; [. ]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

При сверхтяжелой атаке ЯК рекомендовано назначения в/в ГКС в дозе, эквивалентной 125 мг преднизолона. Эффект оценивается не позднее 7 суток после начала терапии. Переход с в/в на пероральный прием ГКС осуществляется так же, как при тяжелой атаке, кроме первых двух суток, в которые преднизолон вводится последовательно в дозе 100 мг и 75 мг с последующим переходом на таблетированный препарат. Можно добавить местное введение гормональных препаратов (гидрокортизона с лидокаином, преднизолон в микроклизмах). […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. При наличии гормональной резистентности продолжение гормональной монотерапии или увеличение дозы ГКС не показано.

Если нет непосредственной угрозы жизни больного или развития тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, рекомендовано назначать терапию «второй линии»( в англоязычной литературе «терапию спасения»), которая включает следующие варианты лечения:

инфликсимаб 5 мг/кг (введения в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе) (УДД – 1а, УУР – А) [50,51]

Уровень убедительности рекомендацииA (уровень достоверности доказательств – 1a).

циклоспорин ( лучше в/в) 2-4 мг/кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови [52,53].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Другие анти-ФНО-препараты и ведолизумаб в качестве «терапии спасения» не используются.

При отсутствии ответа на 2-ю инфузию инфликсимаба или 7-дневной терапии циклоспорином рекомендовано рассмотреть варианты хирургического лечения. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

При ответе на индукционный курс инфликсимаба дальнейшую поддерживающую терапию рекомендовано проводить каждые 8 недель в течение не менее чем 2 года в комбинации с АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) или без него [54,55]. Уровень убедительности рекомендацииB* (уровень достоверности доказательств –2b).

Комментарий. При невозможности длительного назначения инфликсимаба поддерживающую терапию следует проводить АЗА в дозе 2 мг/кг не менее 2 лет. Системные ГКС отменяются по схеме снижения (см. п. 3.1.4).

При положительном ответе на в/в циклоспорин рекомендовано через 7 дней перейти на пероральный прием препарата в дозе 2 мг\кг веса с дополнительным назначением АЗА 2 мг/кг. ( на фоне терапевтической дозы стероидов) с постепенной отменой стероидов в течение 12 недель до момента достижения терапевтической концентрации и начала действия АЗА. При достижении ремиссии можно отменять пероральный циклоспорин, оставив больного на поддерживающей терапии АЗА не менее 2 лет [56]. Уровень убедительности рекомендацииB* (уровень достоверности доказательств – 2b).

3.1.6 Прогнозирование эффективности консервативной терапии при сверхтяжелой атаке ЯК

Совместное наблюдение пациента опытным гастроэнтерологом и опытным колопроктологом остаются ключевым условием безопасного ведения тяжелой атаки ЯК. Хотя медикаментозная терапия во многих случаях оказывается эффективной, имеются данные, указывающие, что задержка в проведении необходимого оперативного лечения пагубно сказывается на исходе лечения больного, в частности, увеличивая риск операционных осложнений [57]. Большинство исследований предикторов колэктомии проведены до широкого применения биологической терапии и циклоспорина и позволяют прогнозировать неэффективность ГКС, а не инфликсимаба и иммуносупрессоров:

Частота стула >12 раз/сутки на 2 сутки в/в гормональной терапии повышает риск колэктомии до 55% [58];

Если на 3 день гормональной терапии частота стула превышает 8 раз/сутки или составляет от 3 до 8 раз/сутки и при этом уровень С-РБ превышает 45 мг/л, вероятность колэктомии составляет 85% (т.н. «Оксфордский индекс») [59];

На 3 день также можно определить «Шведский индекс» по формуле: частота стула´0,14´уровень С-РБ. Его значение 8 и более повышает вероятность колэктомии до 75%[60];

Риск колэктомии также повышается в 5-9 раз при наличии гипоальбуминемии и лихорадки при поступлении, а также при отсутствии более чем 40% уменьшения частоты стула за 5 дней в/в гормональной терапии [61];

Наличие глубоких изъязвлений толстой кишки (на фоне которых остаточная слизистая оболочка определяется только в виде «островков») повышает риск колэктомии до 86-93% [62,63].

Эффективность инфликсимаба при гормональной резистентности по разным данным колеблется от 25% до 80%, что может объясняться различиями в эффективности препарата у отдельных пациентов. Исследования, посвященные прогнозированию эффективности биологической терапии, остаются ограниченными, однако, установлено:

Эффективность инфликсимаба при гормонорезистентной тяжелой атаке ЯК уменьшается с возрастом [64], при наличии тотального поражения толстой кишки [65], а также при выраженной гипоальбуминемии [66], уровне гемоглобина менее 95 г/л и уровне С-реактивный белок более 10 мг/л на момент первого введения инфликсимаба [67].

Эффективность инфликсимаба существенно ниже у пациентов, у которых показания к антицитокиновой терапии возникли уже при первой атаке ЯК.

Наличие обширных язвенных дефектов слизистой оболочки («островков слизистой оболочки») толстой кишки при колоноскопии до начала терапии инфликсимабом с 80% точностью прогнозирует ее дальнейшую неэффективность [68], повышая риск колэктомии в 2,38-5,13 раз [69,70].

У пациентов с высоким риском колэктомии следует принимать индивидуальное решение о проведении терапии «второй линии» при помощи циклоспорина или инфликсимаба или о хирургическом лечении непосредственно после неэффективного курса в/в ГКС.

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Показания к хирургическому лечению ЯК: Неэффективность или невозможность продолжения консервативной терапии

Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость), кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

О неэффективности консервативной терапии свидетельствуют (см. раздел 1.5):

Гормональную зависимость удается эффективно преодолеть при помощи биологических препаратов и/или иммуносупрессоров (азатиоприн, 6-меркаптопурин) в 40-55% случаев [71,72], а при гормональной резистентности назначение циклоспорина или биологической терапии позволяет индуцировать ремиссию в 43-80% случаев [73,74]. Однако, у части больных с высоким риском осложнений и неэффективности консервативной терапии при развитии гормональной резистентности или зависимости возможно проведение хирургического лечения без попытки применения биологических препаратов или иммуносупрессоров. Подробно этот вопрос описан в Разделе «3.1.6. Прогнозирование эффективности консервативной терапии при тяжелой атаке ЯК».

3.2.2 Показания к хирургическому лечению ЯК: Кишечные осложнения ЯК

К кишечным осложнениям ЯК, требующим хирургического лечения, относятся:

Кишечное кровотечение, наличие которого констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. Косвенно о кишечном кровотечении свидетельствует прогрессирующее снижение уровня гемоглобина на фоне адекватной терапии, однако, четкие пороговые значения для снижения его уровня, свидетельствующие о кишечном кровотечении, не определены. При развитии данного осложнения показана экстренная операция.

Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон), представляющая собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. Косвенно о развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоту стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД).

При развитии токсической дилатации на фоне адекватной интенсивной терапии показана экстренная операция;

Если токсическая дилатация обнаруживается у пациента, ранее не получавшего полноценной лекарственной (в первую очередь гормональной) терапии, возможно консервативное лечение: в/в ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки [75], инфузионная терапия (коррекция электролитных нарушений), метронидазол 1,5 г/сутки в/в. При отсутствии положительной динамики (нормализации диаметра кишки) в течение суток показана колэктомия.

Перфорация толстой кишки, являющаяся наиболее опасным осложнением ЯК с почти 50% смертностью. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) показана экстренная колэктомия.

3.2.3 Показания к хирургическому лечению ЯК: Колоректальный рак. Рекомендации по скринингу.

У больных с длительным анамнезом ЯК существенно повышен риск колоректального рака, что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы:

начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предикторов колоректального рака [77];

протяженность поражения: риск наиболее повышен у пациентов с тотальным ЯК, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции;

наличие первичного склерозирующего холангита[78];

семейный анамнез колоректального рака;

тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК. Последствием высокой активности ЯК может являться воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака [79].

В целом, скрининг колоректального рака у больных ЯК следует начинать после 6-8 лет от дебюта заболевания. У пациентов, страдающих ПСХ, регулярное контрольное обследование следует начать раньше в связи с высоким риском рака. Пациенты с поражением, ограниченным прямой кишкой, могут наблюдаться с той же периодичностью, что и здоровые люди при условии, что прошедшее или активное воспаление проксимальнее прямой кишки исключено при эндоскопическом исследовании и биопсии остальных отделов кишки. Частота рутинных эндоскопических исследований диктуется степенью риска, оцениваемой при колоноскопии через 6-8 лет после начала ЯК (табл. 10).

Таблица 10. Определение риска колоректального рака у больных ЯК (по данным колоноскопии через 6-8 лет от дебюта заболевания)

Низкий риск – 0-2 фактора риска

Высокий риск – 3-4 фактора риска

Сохраняющееся воспаление (по данным эндоскопического / гистологического исследования)

Семейный анамнез колоректального рака

При высоком риске скрининговая колоноскопия проводится каждые 1-2 года, а при низком риске – каждые 3-4 года

Контрольная колоноскопия должна проводиться в условиях хорошей подготовки кишки и, желательно, в период ремиссии, поскольку активное воспаление затрудняет выявление дисплазии.

Для скрининга неопластических изменений слизистой оболочки используются два подхода:

Хромоэндоскопия с прицельной биопсией участков, подозрительных на неоплазию.

Биопсия слизистой оболочки по 4 фрагмента из каждых 10 см ободочной и прямой кишки (при эндоскопии в белом свете). Такой подход не исключает обязательной биопсии всех подозрительных образований.

Результаты скриниговой биопсии влияют на тактику дальнейшего лечения и наблюдения:

Дисплазия высокой степени, обнаруживаемая в неизмененной слизистой оболочке (т.е. не в приподнятых образованиях), является абсолютным показанием к колэктомии. Наличие дисплазии должно быть подтверждено вторым независимым патоморфологом.

При дисплазии легкой степени в неизмененной слизистой оболочке (не в приподнятых образованиях) решение принимается индивидуально: следует обсудить возможность колэктомии, но приемлемым может быть продолжение регулярного эндоскопического скрининга с сокращением интервала между исследованиями до 1 года.

Если проксимальнее зоны поражения (которая определяется при эндоскопическом/гистологическом исследовании) обнаруживается аденоматозный полип, то может быть выполнена стандартная полипэктомия с последующим рутинным наблюдением.

Наличие полипа с дисплазией в участке толстой кишки, пораженной ЯК, не является показанием к колэктомии при условии, что его гистологическое строение соответствует аденоме и признаки дисплазии отсутствуют в окружающей неизменной слизистой оболочке или где-либо в кишке, а также в краях удаленного полипа.

3.2.4 Виды хирургических вмешательств.

У большинства больных ЯК современная консервативная терапия позволяет контролировать течение воспалительного процесса, однако у 10-30% больных в связи с неэффективностью медикаментозного лечения приходится прибегать к хирургическому вмешательству, направленному на удаление толстой кишки [80,81].До начала 1980-х годов стандартом хирургического лечения являлась колпроктэктомия с илеостомией, несмотря на эпизодическое использование илеоректального анастомоза. За последние 20 лет новым золотым стандартом стала восстановительно-пластическая операция – колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА) [82,83]. При успешном выполнении данная операция обеспечивает возможность контролируемой дефекации через задний проход с удовлетворительным качеством жизни [84]: средняя частота дефекации после формированиz ИАРА составляет от 4 до 8 раз в сутки 86, а суточный объем полуоформленного/жидкого стула составляет около 700 мл в сутки (в сравнении с 200 мл/сутки у здорового человека).

Таблица 11. Методы хирургического лечения ЯК.

С формированием постоянной илеостомы

С восстановлением дефекации через задний проход

1. Колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы по Бруку

С формированием ИАРА, в 2 этапа:

С формированием ИАРА, в 3 этапа:

*Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеоректального анастомоза (в исключительных случаях)

1. Колпроктэктомия, формирование ИАРА, петлевая илеостомия по Торболлу 2. Закрытие илеостомы

1. Субтотальная резекция ободочной кишки (субтотальная колэктомия), илеостомия по Торболлу; 2. Проктэктомия, формирование ИАРА 3. Закрытие илеостомы

3.2.5 Выбор вида хирургического лечения

Проведение восстановительно-пластической операции с формированием ИАРА, несмотря на очевидную привлекательность для пациента, возможно не во всех случаях, поскольку ряд факторов ухудшают функциональный исход операции и увеличивают риск осложнений, приводя к необходимости удаления резервуара у 3,5-10% больных 89.

Факторы, влияющие на возможность формирования ИАРА.

Несмотря на более высокую частоту сопутствующих заболеваний после 65 лет, само хирургическое вмешательство с формированием ИАРА у лиц старшего возраста безопасно и эффективно [91]. Однако функция анального держания, играющая ключевую роль для нормального функционирования ИАРА, очевидно, ухудшается в старшем возрасте [92]. Кроме того, у пожилых пациентов чаще развиваются осложнения, в частности резервуарит и стриктуры анастомоза [93,94]. В то же время, какой-либо определенный возрастной порог для отказа от формирования ИАРА не определен.

Формирование ИАРА на 30-70% 98 повышает риск бесплодия у женщин детородного возраста с ЯК, вероятно, за счет спаечного процесса с вовлечением маточных труб. Планируемая беременность и молодой возраст женщины не являются противопоказаниями к формированию ИАРА, однако, пациентка должна быть предупреждена о потенциальном риске бесплодия. В отдельных случаях возможно рассмотреть вопрос о формировании илеоректального анастомоза в качестве промежуточного этапа хирургического лечения (см.ниже).

У приблизительно 10% пациентов с колитом даже при изучении операционного материала, полученного при колэктомии, не удается провести дифференциальный диагноз между болезнью Крона (БК) и ЯК, в связи с чем им выставляется диагноз недифференцированного неспецифического колита (ННК). Решение о формировании ИАРА в таких случаях принимается индивидуально, при этом пациент должен быть предупрежден о рисках неэффективности восстановительно-пластической операции и иных осложнениях, связанных с БК.

Очевидными противопоказаниями к формированию ИАРА служат рак толстой кишки и выраженная недостаточность анального сфинктера.

Двух- и трехэтапное хирургическое лечение с формированием ИАРА

Уровень убедительности рекомендацииC (уровень достоверности доказательств – 4).

Илеоректальный анастомоз105.

Формирование илеоректального анастомоза не приводит к исцелению пациента и не исключает возможность рецидива воспаления в прямой кишке и развития рака. Данная операция при ЯК рекомендована только в исключительных случаях у женщин, планирующих беременность. Обязательным условием является согласие пациентки на регулярное обследование прямой кишки с биопсией слизистой оболочки 108 (см. Раздел 5.1.3 «Скрининг колоректального рака»).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.6 Особенности хирургического вмешательства при формировании илеоанального резервуарного анастомоза

Реконструктивно-пластические операции с формированием ИАРА при ЯК должны выполняться в специализированных стационарах, поскольку частота осложнений и функциональный исход таких операций существенно зависит от квалификации хирурга (в частности, от числа проведенных аналогичных вмешательств [110].

Длина сохраняемой прямой и/или сигмовидной кишки.

Если после колэктомии по срочным показаниям при язвенном колите планируется формирование ИАРА, рекомендовано сохранить всю прямую кишку и нижнебрыжеечные сосуды.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Прямую кишку целесообразно пересечь на уровне мыса (т.е. на уровне «ректосигмоидного перехода») или дополнительно сохранить дистальный отдел сигмовидной кишки (решение принимается оперирующим хирургом). При сохранении дистального отдела сигмовидной кишки она выводится на переднюю брюшную стенку в виде сигмостомы. Последний вариант является наиболее безопасным, поскольку при этом в брюшной полости не остается культи кишки. При пересечении прямой кишки на уровне мыса в течение нескольких дней рекомендуется дренирование культи через задний проход для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением в культе слизи.

В случае сохранения отключённой прямой или прямой и сигмовидной кишки, возможно развитие вторичных воспалительных изменений слизистой оболочки по типу колита отключенной кишки. Контролируемые испытания лекарственных средств у больных после колэктомии не проводились, эмпирическое лечение заключается в применении местного месалазина [111], преднизолона, промывании отключенной прямой кишки растворами антисептиков.

Наложение анастомоза при формировании ИАРА

Сохранение протяженного участка прямой кишки (более 2 см над зубчатой линией) при использовании сшивающего аппарата для формирования ИАРА может быть причиной хронического воспаления в ней с дисфункцией резервуара, а также способствует сохранению риска дисплазии и (очень редко) рака [112]. Максимальная длина аноректальной слизистой оболочки между зубчатой линией и анастомозом не должна превышать 2 см. При невозможности сформировать анастомоз при помощи сшивающего аппарата рекомендовано выполнить мукозэктомию и наложить ручной анастомоз. Несмотря на то, что при использовании сшивающего аппарата сохраняется небольшой фрагмент слизистой оболочки, риск рака невысок и соответствует таковому при формировании ручного анастомоза.Формирование ИАРА в подавляющем большинстве случаев проводится под прикрытием петлевой илеостомы. […]

Уровень убедительности рекомендацииC (уровень достоверности доказательств – 4).

Наблюдение пациентов с ИАРА.

Морфологические изменения эпителиальной выстилки резервуара обычно развиваются через 12-18 месяцев после закрытия илеостомы и характеризуются уплощением и сокращением числа ворсинок, приводящими к их атрофии («толстокишечная метаплазия») 113, что делает потенциально связано с риском развития злокачественной трансформации слизистой оболочки резервуара. Кроме того, при наложении аппаратного ИАРА сохраняется небольшой участок слизистой оболочки прямой кишки («манжетка»). Риск развития рака резервуара повышен у пациентов, оперированных по поводу рака или дисплазии на фоне ЯК (и при обнаружении дисплазии в операционном материале), и у больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ).

Научное обоснование частоты контрольных обследований больных с ИАРА не выполнялось, однако, у пациентов с наличием вышеуказанных факторов риска рекомендовано проведение контрольных эндоскопических исследований (резервуароскопии) с биопсией слизистой оболочки не реже одного раза в 2 года. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.7 Медикаментозная терапия в период хирургического лечения

Влияние лекарственной терапии на риск хирургических вмешательств.

Прием преднизолона в дозе более 20 мг в течение более чем 6 недель повышает риск хирургических осложнений [115,116]. Предоперационный прием азатиоприна не ухудшает исход хирургического лечения [117], в то время как введение инфликсимаба и циклоспорина незадолго до операции может увеличивать частоту послеоперационных осложнений [118,119], хотя данные по инфликсимабу остаются противоречивыми [120].

Гормональная терапия перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

Резкое прекращение терапии ГКС может вызвать синдром отмены (острую недостаточность коры надпочечников, т.н. Аддисонический криз), что обусловливает необходимость временного продолжения гормональной терапии после операции до полной отмены. На время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде до возможности приема пациентом ГКС внутрь рекомендуется внутривенное введение ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона (доза, таким образом, может превышать принимавшуюся до хирургического вмешательства).

На настоящий момент отсутствует надежная научная база для обоснования какой-либо схемы прекращения гормональной терапии после колэктомии по поводу ЯК. Доза ГКС для дальнейшего перорального приема в период отмены гормональной терапии определяется длительностью предшествовавшей терапии и величиной использованных доз. Согласно рекомендациям Европейского общества по изучения ЯК и БК (ECCO) [121], в случае если гормональная терапия перед операцией проводилась не более месяца сразу после операции возможно прекращение приема ГКС.

Если перед операцией пациент более месяца получал ГКС, после хирургического вмешательства целесообразно перейти с вышеописанной высокой парентеральной дозы ГКС на пероральный прием ГКС внутрь в дозе не ниже верхней границы суточной стрессовой продукции кортизола, то есть не ниже 20 мг преднизолона. Дальнейшее снижение дозы и отмена ГКС проводится под наблюдением врача-эндокринолога.

3.2.8 Резервуарит и другие осложнения хирургического лечения с формированием тонкокишечного резервуара.

Резервуарит представляет собой неспецифическое воспаление тонкокишечного резервуара и наиболее частое осложнение ИАРА. Частота его возникновения колеблется в широком диапазоне от 15 до 50% в течение 10 лет после формирования ИАРА в крупных специализированных центрах 123. Такие различия могут быть обусловлены существенно большим риском резервуарита при ЯК, превышающим частоту этого осложнения при формировании ИАРА по поводу других заболеваний (в частности, семейного аденоматоза толстой кишки [125,126]).

Диагностика резервуарита.

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, а также характерных эндоскопических и гистологических изменений.Риск резервуарита по-видимому выше у некурящих и принимающих НПВС лиц, а также у пациентов с протяженным ЯК и внекишечными проявлениями (ПСХ).

К симптомам резервуарита относятся учащение дефекаций, в том числе и жидкими каловыми массами, спастические боли в животе, недержание стула (может быть и самостоятельным сипмтомом) и тенезмы. В редких случаях возможно появление лихорадки и внекишечных проявлений. Выделение крови не является характерным и, как правило, возникает при воспалении сохраненной слизистой оболочки прямой кишки.

У пациентов с симптомами, соответствующими резервуариту, для подтверждения диагноза необходимо провести резервуароскопию с биопсией слизистой оболочки резервуара. У больных с илеоанальным резервуаром нередко имеется стриктура резервуаро-анального анастомоза, поэтому для резервуароскопии предпочтительнее использовать фистулоскоп, а не колоноскоп. Всегда следует предпринять попытку провести аппарат в приводящую петлю подвздошной кишки. Следует отметить, что при достижении клинической ремиссии рутинная резервуароскопия не требуется. Эндоскопические признаки, соответствующие резервуариту, включают диффузную эритему, которая может быть очаговой, в отличие от таковой при ЯК. Характерными эндоскопическими проявлениями также являются отек и зернистость слизистой оболочки, спонтанная и контактная кровоточивость, эрозии и изъязвления. Эрозии и/или язвы по линии скобок не обязательно свидетельствуют о резервуарите. Биоптаты следует брать из слизистой оболочки резервуара и приводящей петли над резервуаром, но не из линии скобок.

Гистологические проявления резервуарита также неспецифичны и включают признаки острого воспаления с полиморфоядерной лейкоцитарной инфильтрацией, крипт-абсцессами и изъязвлениями на фоне хронической воспалительной инфильтрации.

Осложнения резервуарита включают абсцессы, свищи, стеноз резервуаро-анального анастомоза и аденокарциному резервуара. Последнее осложнение встречается исключительно редко и почти всегда – при выявленной дисплазии или раке в операционном препарате, полученном при выполнении колэктомии.

Дифференциальный диагноз при подозрении на резервуарит проводится с синдромом раздраженного резервуара (СРР), ишемическими поражениями, болезнью Крона (БК) и другими редкими причинами дисфункции резервуара, такими как коллагенозный, цитомегаловирусный и Clostridium difficile-ассоциированный резервуарит. Следует учитывать возможность развития неспецифического илеита, вызываемого приемом НПВС и синдрома избыточного бактериального роста.

Лечение резервуарита и поддержание ремиссии.

Комментарий. Обязательным условием эффективной терапии резистентного резервуарита является надежное исключение альтернативных причин дисфункции резервуара.

Воспаление слизистой оболочки сохраненного участка прямой кишки и синдром раздраженного резервуара

Другим потенциальным осложнением ИАРА является воспаление слизистой оболочки прямой кишки, сохраняемой при наложении аппаратного анастомоза.

Лечение воспаления «манжетки» рекомендуется проводить свечами месалазина 500 мг 2 раза в сутки и/или ректальными ГКС.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Синдром раздраженного резервуара (СРР) [127] представляет собой функциональное расстройство, симптомы которого совпадают с проявлениями резервуарита. СРР чаще встречается у пациентов, принимавших анксиолитики или антидепрессанты до колэктомии, что косвенно свидетельствует о проявлениях у таких пациентов синдрома раздраженного кишечника до операции. Методы лечения этих двух функциональных расстройств совпадают и включают психотерапевтическую помощь и назначение антидепрессантов, назначение пищевых волокон, противодиарейных препаратов, спазмолитиков, а также неабсорбируемых антибиотиков для коррекции синдрома избыточного бактериального роста.

4. Реабилитация

Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии колоректального рака.

Поскольку в ряде случаев терапия ЯК сопряжена с применением иммуносупрессоров, основным способом реабилитации пациентов является профилактика оппортунистических инфекций. К факторам риска развития оппортунистических инфекций относят: прием преднизолона 20 мг в сутки и более в течение 2 недель, прием иммуносупрессоров (азатиоприна, 6-меркаптопурина, метотрексата) и биологических препаратов, возраст старше 50 лет, сопутствующие заболевания (хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет). В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике.

Необходимым рекомендуемым минимумом вакцинопрофилактики является:

Рекомбинантная вакцина против HBV; […] Уровень убедительности рекомендации D* (уровень достоверности доказательств – 5).

Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина; […] Уровень убедительности рекомендации D* (уровень достоверности доказательств – 5).

Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа. […] Уровень убедительности рекомендации D* (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.

При назначении иммуносупрессоров и биологической терапии рекомендовано следующее:

Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра – скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения – проба Манту, Диаскин-тест) [128];

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Биологическая терапия требует строгого соблюдения доз и графика введения (нерегулярное введение повышает риск инфузионных реакций и неэффективности); […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

На фоне терапии иммуносупрессорами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно). […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Уменьшение рисков, связанных с назначением ГКС, достигается строгим соблюдением принципов гормональной терапии. Глюкокортикостероиды не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.

При назначении гормональной терапии рекомендовано учитывать следующее:

Постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены – строго обязательно; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D, ингибиторов протонной помпы; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

В период лечение необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.[…]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам, которым в результате хирургического лечения была сформирована кишечная стома рекомендована консультация и наблюдение специалистом по реабилитации стомированных пациентов. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

5. Профилактика

Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Диспансерное наблюдение при ЯК рекомендовано проводить пожизненно и может быть прервано только при удалении толстой кишки. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже, чем каждые 3 года. У части пациентов периодичность диспансерного наблюдения с проведением колоноскопии может быть иной (см. п. 3.2.3). […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Особенности наблюдения за пациентами, получающими иммуносупрессоры и/или биологические препараты описаны в разделе 4. Больному рекомендовано разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно в 2-2,5 раза снижает частоту обострений, а сама терапия является методом химиопрофилактики колоректального рака. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

С точки зрения долгосрочного прогноза течения ЯК целесообразно регулярно оценивать наличие эндоскопической ремиссии (заживления слизистой оболочки). Для этих целей рекомендуется каждые 6 месяцев выполнять исследование кала на уровень фекального кальпротектина и/или ректороманоскопию. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Планирование беременности необходимо осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать исходы беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением метотрексата, талидомида и Асакола. Отмена анти-ФНО или переход на монотерапию возможны лишь у ограниченного числа пациенток с низким риском реактивации ВЗК. Лечение генно-инженерными биологическими препаратами, не противопоказанными при беременности (см. инструкцию по применению), может быть продолжено, если польза для матери превышает потенциальные риски для плода.

6.1.Область применения рекомендаций

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Консервативное лечение может проводиться в амбулаторных условиях при участии гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога. Наблюдение и лечение диагностически сложных случаев должно проводиться в специализированных центрах по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника. Стационарное лечение проводится в специализированных гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях (в исключительных случаях в терапевтических отделениях при наличии специализированных гастроэнтерологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «гастроэнтерология», и, соответственно, в хирургических отделениях при наличии специализированных колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «колопроктология»).

Инициация генно-инженерной терапии, а также поддерживающая генно-инженерная терапия, может быть проведена в условиях дневного стационара, в таких случаях применяется КСГ 109 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов», или круглосуточного стационара в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «гастроэнтерология», включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. В стационарных условиях при оказании специализированной медицинской помощи необходимо применение КСГ 295 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии». Учитывая особенности кратности введения биологических препаратов, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи неприменим критерий отклонения от стандарта лечения (случай для проведения 100% экспертизы) «Повторная госпитализация по одному заболеванию в течение 90 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной медицинской организации)». Частота госпитализации определяется схемой введения конкретного биологического препарата и варьирует от 1 раза в 2 недели до 1 раза в 8 недель. Количество госпитализаций более чем 1 в течение 90 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной медицинской организации) при проведении генно-инженерной терапии не может быть причиной для установления дефекта оказания медицинской помощи и подвергаться штрафным санкциям.

При хирургическом лечении в условиях круглосуточного стационара применяется КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения заболевания, оказывается высокотехнологичная медицинская помощь по профилю «Абдоминальная хирургия», включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

6.2. Ограничение применения рекомендаций.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

Источник

• ← Панические атаки это что такое простыми словами
• Панкратион что это за вид спорта →