Псиллиум как применять

Пищевые волокна при метаболическом синдроме и неалкогольной жировой болезни печени

Представлено современное понимание роли пищевых волокон в ведении метаболического синдрома в целом и неалкогольной жировой болезни печени в частности, опирающееся на данные обзора зарубежной литературы последних лет.

Modern awareness of the role of food fibers in the management of metabolic syndrome as a whole, and of non-alcoholic fatty liver disease in particular was presented, basing on the data from the most modern foreign literature.

Целью настоящего обзора было представить современное понимание роли пищевых волокон в ведении метаболического синдрома (МС) в целом и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в частности, опирающееся на данные обзора литературы последних лет.

НАЖБП является наиболее распространенной причиной хронических заболеваний печени. НАЖБП — это спектр клинико-морфологических изменений от стеатоза печени до фибротического стеатогепатита с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, ассоциированных с феноменом инсулинорезистентности, в отсутствие употребления алкоголя пациентами в гепатотоксических дозах [1].

В свою очередь инсулинорезистентность, определяемая как снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, сопровождающаяся увеличением массы висцерального жира, развитием нарушений углеводного, липидного обменов и артериальной гипертензии, является ключевым маркером МС [2]. МС представляет собой совокупность предикторов, ассоциированных с высокими рисками развития сахарного диабета (СД) 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний, общей и сердечно-сосудистой смертности. Относительный риск последних составляет 1,23 (95% ДИ 1,15–1,32) и 1,24 (95% ДИ 1,11–1,39), общая и сердечно-сосудистая смертность соответственно [3].

По мнению большинства международных и российских экспертов НАЖБП входит в кластер МС. Закономерно, что пациенты с НАЖБП, помимо рисков смерти от осложнений портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы, подвержены высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. При этом если печень-специфическая смертность у больных НАЖБП составляет 0,77 (95% ДИ 0,33–1,77) случая на 1000 человеко-лет, то сердечно-сосудистая смертность достигает 4,79 (95% ДИ 3,43–6,7) на 1000 человеко-лет [4]. Оба варианта смертности для снижения требуют контроля компонентов МС путем комбинации модификации образа жизни и медикаментозного сопровождения [1]. Значимой составляющей ведения пациентов с НАЖБП и МС может стать прием пищевых волокон.

Под пищевыми волокнами подразумевают съедобный компонент растений, который устойчив к перевариванию и всасыванию в тонком кишечнике, но доступен для полной или частичной ферментации в толстой кишке человека [5]. Являясь органическими соединениями, с химической точки зрения пищевые волокна представлены некрахмальными полисахаридами. К источникам пищевых волокон относят пищевые продукты (овощи, фрукты, зерновые культуры) и пищевые добавки.

Низкая доля пищевых волокон в рационе может играть важную самостоятельную роль в индукции и прогрессировании НАЖБП [6].

Так, в исследовании «случай-контроль» у пациентов с впервые диагностированной НАЖБП и в контрольной группе здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу, с использованием пищевого опросника оценили диетическое потребление пищевых волокон. Количество макроэлементов и микроэлементов было рассчитано путем ввода данных в программное обеспечение NUT4 software Nutritionist 4 (Version 7; N-squared computing, OR USA). Диетическое потребление насыщенных жирных кислот и простых углеводов у пациентов с НАЖБП оказалось более высоким, а пищевых волокон более низким, чем у лиц, не имевших клинических, инструментальных и лабораторных признаков НАЖБП [7].

Пациенты с недавно выявленным СД 2 типа, принимавшие сахароснижающие препараты, были рандомизированы на прием 10,5 г псиллиума в день на фоне обычного рациона питания и группу с обычным рационом питания. В группе приема пищевых волокон после 8 недель вмешательства наблюдалось статистически значимое по сравнению с контрольной группой снижение веса, ИМТ и ОТ. По отношению к исходным показателям внутри группы приема пищевого волокна снижение веса составило –2,9 кг; ИМТ –0,9 кг/м 2 ; ОТ –2,7 см (все р 2 (95% ДИ –1,35, –0,32), вес тела на 2,52 кг (95% ДИ –4,25, –0,79), жировые отложения на 0,41% (95% ДИ –0,58, –0,24) [16].

Пищевые волокна по физико-химическим свойствам классифицируют в зависимости от растворимости и вязкости [5].

Растворимые пищевые волокна связывают воду, набухая, увеличивают объем и растяжение желудка, создавая во время приема пищи ощущение насыщения, а между приемами — сытости. Кроме того, продуцируемые в ходе микробной ферментации пищевых волокон в кишечнике короткоцепочечные жирные кислоты, действуя локально на уровне энтероэндокринных L-клеток, могут способствовать высвобождению анорексогенных гормонов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и пептида YY (PYY) с эффектом замедления опорожнения желудка и тонкого кишечника [17]. Скорость опорожнения желудка и время транзита по тонкому кишечнику обуславливают постпрандиальные изменения уровней глюкозы и инсулина в крови, коррелируя с ощущениями насыщения и сытости, снижая чувство голода и объем потребляемой пищи [18]. Пищевые волокна, являясь пребиотиками, могут увеличить кишечную колонизацию Bacteroidetes и Actinobacteria, которые преобладают у «худых» людей, и уменьшить контаминацию Firmicutes и Proteobacteria, которые доминируют у лиц с ожирением [19].

Дополнительными критериями МС являются гликемия натощак и/или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). В ряде международных критериев к проявлениям МС относят СД 2 типа и/или лечение по поводу СД 2 типа [2].

По данным метаанализа 15 РКИ (400 участников) высокодозовая против низкодозовой по пищевым волокнам диета в течение 3–12 недель у больных с СД 2 типа и ИМТ 23,4–32,5 кг/м 2 приводила к снижению уровней глюкозы натощак на 0,85 ммоль/л (95% ДИ 0,46–1,25), гликированного гемоглобина (HbA_1c) — на 0,26% (95% ДИ 0,02–0,51) [20].

Согласно выводам метаанализа 35 РКИ (1075 участников) гликемические эффекты пищевого волокна псиллиума в дозе 3–10 г в день в течение 2–26 недель были пропорциональны исходному уровню глюкозы натощак. Умеренное снижение наблюдалось у пациентов с предиабетом. Наибольшее влияние на показатели углеводного обмена регистрировали у пациентов с СД 2 типа: глюкоза натощак (–37,0 мг/дл, р 2 независимо от ограничения калорийности снижали уровни глюкозы (–0,17 ммоль/л (95% ДИ –0,28, –0,06)) и инсулина натощак (–15,88 пмоль/л (95% ДИ –29,05, –2,71)) [16].

В рандомизированном контролируемом перекрестном исследованием M. D. Robertson et al. (2012) [23] у больных с МС против плацебо прием нерастворимого пищевого волокна, полученного из кукурузы (HAM-RS2), в дозе 40 г в день в течение 8 недель сопровождался усилением на 65 ± 15% (р 3,0 ммоль/л) [2].

Влияние растворимых вязких пищевых волокон на показатели липидного обмена может быть обусловлено снижением абсорбции холестерина и реабсорбции желчных кислот в кишечнике, увеличением экскреции желчных кислот с каловыми массами и усилением печеночной конверсии холестерина в желчные кислоты. Снижая поглощение жира в тонкой кишке, гельобразующие пищевые волокна уменьшают выработку хиломикронов, влияя на уровень ТГ в сыворотке крови [28].

В Кохрановском обзоре 23 РКИ (1513 участников) любые пищевые волокна (диетические и в виде добавок без подразделения на типы) с длительностью приема до 12 недель снижали уровень общего холестерина (ОХ) в среднем на 0,23 ммоль/л (95% ДИ –0,40, —0,06), ХС-ЛПНП на 0,14 ммоль/л (95% ДИ –0,22, –0,06), но не ТГ (среднее различие 0,00 ммоль/л; 95% ДИ –0,04, –0,05) [29].

В метаанализе 28 РКИ (1914 участников) прием β-глюкана в дозе более 3 г в день в течение 2–12 недель снижал уровень ОХ на 0,30 ммоль/л (95% ДИ –0,24, –0,35), ХС-ЛПНП — на 0,25 ммоль/л (95% ДИ –0,20, –0,30) [30].

В другом метаанализе 28 исследований (1924 участника) прием псиллиума в средней дозе 10,2 г продолжительностью более 3 недель снижал уровень ХС-ЛПНП (MD = –0,33 ммоль/л, 95% ДИ –0,38, —0,27) и аполипопротеина B (ApoB) (MD = –0,05 г/л, 95% ДИ –0,08, –0,03). Авторы заключили, что псиллиум эффективно улучшает традиционные и альтернативные маркеры нарушений липидного обмена у лиц с гиперхолестеринемией или без нее [31].

При длительном применении (более 6 месяцев) псиллиум в дозе 15 г в день у пациентов с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с исходным уровнем вызывал не только снижение уровня ОХ (на 4,8%, р = 0,006), но и концентрации ТГ (на 12,7%, р = 0,023) [32].

По данным систематического обзора H. Rouhi-Boroujeni и соавт. (2015) различные виды растительных волокон могут снизить уровень липидов сыворотки; однако взаимодействие лекарственных средств с фитопрепаратами может повлиять на фармакологические эффекты гиполипидемических препаратов [33]. В метаанализе 3 РКИ, в которых оценивали эффективность влияния статинов при одновременном приеме добавок пищевых волокон на снижение холестерина, продолжительность исследований варьировала от 4 недель до 12 недель. Результаты метаанализа показали статистически значимое (p = 0,001) снижение уровня общего холестерина для лечения «псиллиум плюс статин» по сравнению с одним статином. Более того, добавление волокна подорожника привело к снижению уровня ХС-ЛПНП, эквивалентному удвоению дозы статина [34].

Зонтичный обзор 31 метаанализа резюмировал, что по сравнению с низким высокое потребление любых пищевых волокон приводит к статистически значимому снижению сердечно-сосудистого риска на 17–23% (RR = 0,77–0,83), риска ССС в целом на 9–28% (RR = 0,72–0,91), а также ИБС на 7–24% (RR = 0,76–0,93) и инсульта на 7–17% (RR = 0,83–0,93) [35].

Другим дополнительным критерием МС является уровень артериального давления (АД) > 140/90 мм рт. ст. или лечение артериальной гипертензии [2].

Метаанализ, основанный на данных 28 РКИ (1333 участника), установил, что прием всех 12 типов пищевых волокон был ассоциирован с достоверным снижением систолического АД (САД) на 0,9 мм рт. ст. (95% ДИ –2,5, –0,6) и диастолического АД (ДАД) на 0,7 мм рт. ст. (95% ДИ –1,9, –0,5). Анализ конкретных типов волокон показал, что β-глюкан в средней дозе 4 г в день в течение 6–14 недель снижал АД в наибольшей степени: САД на 2,9 мм рт. ст. (95% ДИ –4,9, –0,9), а ДАД на 1,5 мм рт. ст. (95% ДИ –2,7, –0,2) [36].

В систематическом обзоре и метаанализе, включившем 22 (n = 1430) и 21 РКИ (n = 1343) для анализа САД и ДАД соответственно, на фоне приема продолжительностью ≥ 4 недели 5 типов пищевых волокон авторами сделаны выводы о том, что все растворимые пищевые волокна оказывают общее понижающее действие на САД и ДАД. Вязкое волокно снижало САД с MD = –1,59 мм рт. ст. (95% ДИ –2,72, –0,46), а ДАД с MD = –0,39 мм рт. ст. (95% ДИ –0,76, –0,01) при средней дозе 8,7 г/сут (1,45–30 г/день) в течение среднего периода наблюдения 7 недель. В пределах пяти типов волокон наибольшее снижение САД наблюдалось для добавок с использованием волокна псиллиума (MD = –2,39 мм рт. ст. (95% ДИ –4,62, –0,17)) [37].

Среди предполагаемых механизмов антигипертензивного эффекта пищевых волокон — наличие в их составе и усиление всасывания в пищеварительном тракте магния и калия, влияние на вес, ОТ, секрецию инсулина и инсулинорезистентность, гиперхолестеринемию, с последующим улучшением эндотелиальной функции и сосудистой резистентности. Так, в одном из исследований были получены убедительные доказательства влияния пищевых волокон на центральный индекс аугментации — индикатор артериальной жесткости [38]. Генерируемые кишечной микробиотой из пищевых волокон короткоцепочечные жирные кислоты могут играть самостоятельную дополнительную роль в регуляции АД через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [39].

Таким образом, в недавних метаанализах и систематических обзорах обобщена существенная база РКИ и когортных исследований, свидетельствующая о влиянии пищевых волокон, содержащихся в пищевых продуктах и пищевых добавках, на компоненты МС, индукцию и тяжесть неалкогольных стеатоза и стеа­тогепатита.

Приводим собственное клиническое наблюдение по ведению пациентки с МС и НАЖБП с использованием добавки растворимого высоковязкого гельобразующего неферментируемого пищевого волокна псиллиума.

Больная М., 52 лет, обратилась с жалобами на дискомфорт в правом подреберье, не связанный с приемом пищи. Из анамнеза выяснено, что указанные ощущения появились полгода назад на фоне увеличения в течение двух лет веса на 10 кг. Около 12 лет страдает артериальной гипертензией, постоянно принимает бета-блокатор (Конкор) в дозе 5 мг в сутки.

При объективном обследовании: состояние ближе к удовлетворительному. Периферических отеков нет. Рост — 163 см, вес — 94 кг, ИМТ — 35,2 кг/м2. ОТ — 108 см. Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС — 76 уд./мин. АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, слабо болезненная при пальпации. Селезенка в положении на правом боку не пальпируется, безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови: без патологии.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 15,2 (прямой — 3,0) мкмоль/л, АСТ — 46 ЕД/л, АЛТ — 61 ЕД/л, ГГТ — 30 Ед/л, щелочная фосфатаза — 63 Ед/л.

Липидограмма: ОХ — 6,36 ммоль/л, ХС-ЛПВП — 1,1 ммоль/л, ХС-ЛПНП — 3,96 ммоль/л, ТГ — 2,2 ммоль/л, коэффициент атерогенности (КА) — 4,78.

Глюкоза (натощак, венозная плазма) — 6,7 ммоль/л. Через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) — 7,9 ммоль/л. HbA_1c — 6,2%.

Маркеры вирусных гепатитов, аутоиммунных и метаболических заболеваний печени — отрицательные.

УЗИ органов брюшной полости: косой вертикальный размер (КВР) печени 170 мм, диффузная гиперэхогенность паренхимы, неоднородность структуры, звукопроводимость снижена.

Мультиспиральная компьтерная томография органов брюшной полости: рентгенологическая плотность печени — 35 HU (условные единицы плотности шкалы Хаунсфилда); рентгенологическая плотность печени меньше рентгенологической плотности селезенки на 10 HU.

Пациентка проведена по диагностическим критериям МС [2]. Установлено наличие основного критерия абдоминального ожирения (АО) (ОТ более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин) и четырех дополнительных: уровень АД > 140/90 мм рт. ст. или лечение антигипертензивными препаратами; повышение уровня ТГ ≥ 1,7 ммоль/л; повышение уровня ХС-ЛПНП > 3,0 ммоль/л; НТГ. Процентное содержание жировой ткани косвенно оценено с помощью уравнения Deurenberg: % жировой массы = 1,2 (ИМТ) + 0,23 (возраст) — 10,8 (пол) — 5,4, где возраст — число полных лет, а пол — коэффициент, равный 1 для мужчин и 0 — для женщин. Процент жировой ткани составил 48,8 (при норме для женщин 25–30%).

По мнению российских экспертов [2], в настоящее время нет оснований рекомендовать выставлять «метаболический синдром» в качестве самостоятельного диагноза. В диагнозе целесообразно формулировать наличие тех компонентов, которые характеризуют конкретную нозологию — АГ, дислипидемия (ДЛ), нарушение углеводного обмена, АО. В нашем случае: АГ, достигнутая 1-я степень, стадия 2, риск 3 (ожирение II степени, АО, ДЛ, НТГ); ДЛ IIв типа; НТГ; ожирение II степени (35,2 кг/м 2 ); АО (ОТ — 108 см). Кроме того, у пациентки были выявлены признаки неалкогольного стеатогепатита, минимальной степени биохимической активности [1]. Дополнительно неинвазивными методами выполнена оценка выраженности фиброза. Показатель шкалы оценки фиброза при НАЖБП (NAFLD fibrosis score) составил –1,484, что соответствует выраженности фиброза F0-F2 стадий. Ультразвуковая эластография печени (УЗЭП): F1 стадия (6,9 кПа). Выставлен диагноз: «НАЖБП. Стеатогепатит, минимальной степени биохимической активности, F1 стадия».

Основными задачами терапии МС и НАЖБП на стадии стеатогепатита являются: контролируемое (не более 0,5–1,0 кг в неделю) снижение массы тела на 10% от исходной; медикаментозное сопровождение компонентов МС и фармакотерапия стеатоза, воспаления, фиброза печени [1, 2]. Пациентке были рекомендованы: низкокалорийная диета в сочетании с физической активностью (20–60 минут умеренной интенсивности аэробных упражнений не менее 5 дней в неделю), замена бета-блокатора на фиксированную комбинацию блокаторов рецепторов ангиотензина II и блокаторов кальциевых каналов; статины (аторвастатин 20 мг/сут) и эссенциальные фосфолипиды (1800 мг/сут).

При обследовании через три месяца установлена дисрегуляция АД, незначительное снижение уровня ОХ (до 5,83 ммоль/л) и трансаминаз (АСТ — до 41 ЕД/л и АЛТ — 55 ЕД/л). Пациентка не контролирует аппетит. Вес, ИМТ, ОТ, показатели липидного (ХС-ЛПНП, ТГ, КА) и углеводного обменов, выраженность стеатоза по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости, фиброза по данным УЗЭП без динамики. Можно предположить, что для лечения стеатогепатита у пациентки с одним основным и четырьмя дополнительными критериями МС требовалось исходное назначение более эффективного, патогенетически обоснованного, с плейотропными эффектами лекарственного средства — препарата урсодезоксихолевой кислоты (например, Урсофалька в дозе 13–15 мг/кг/сут).

Между тем, принимая во внимания минимальную активность стеатогепатита и доминирование проявлений МС, учитывая представленную выше доказательную базу, нами было принято решение в дополнение к модификации образа жизни, приему антигипертензивных и гиполипидемических препаратов назначить препарат псиллиума (Мукофальк) в дозе 5 г × 3 раза в сутки за 10–15 минут до еды. Эссенциальные фосфолипиды были отменены.

Учитывая положительную динамику по всем компонентам МС, воспалительного процесса и фиброза в печени, можно резюмировать, что на фоне терапии Мукофальком у пациентки снизились риски прогрессирования НАЖБП, вероятность развития СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Обосновано продолжение приема препарата до достижения и последующего поддержания целевых показателей по ИМТ, ОТ, доли жировой ткани в массе тела, ХС-ЛПНП.

Заключение

В обзоре современной зарубежной литературы представлены доказательства перспектив использования добавок растворимых высоковязких гельобразующих неферментируемых пищевых волокон для снижения рисков развития и прогрессирования НАЖБП, СД 2 типа и сердечно-сосудистых событий в качестве адъюванта, дополняющего регламентированные диетические мероприятия и медикаментозное сопровождение НАЖБП и МС. Собственное наблюдение иллюстрирует реальные клинические возможности применения псиллиума (оболочки светлых семян подорожника, препарат Мукофальк) при НАЖБП у пациентки с МС.

Литература

Е. В. Онучина, доктор медицинских наук, профессор

ИГМАПО – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Иркутск

Пищевые волокна при метаболическом синдроме и неалкогольной жировой болезни печени/ Е. В. Онучина
Для цитирования: Лечащий врач № 8/2019; Номера страниц в выпуске: 22-27
Теги: печень, стеатоз, хронические заболевания

Источник