журнал экспертизы качества медицинской помощи образец
Приложение N 4. Журнал Учета экспертного контроля качества медицинской помощи и ЭВН в структурном подразделении
к приказу Министерства здравоохранения Сахалинской области
от 19 мая 2011 г. N 351
Журнал
Учета экспертного контроля качества медицинской помощи и ЭВН
в структурном подразделении
Всего законченных случаев оказания медицинской помощи
Признано случаев с дефектами
Недостатки в диагностике
Недостатки в лечении
Недостатки ведения мед. документации
Нерациональная организация ЛДП
Недостаточная подготовка врача
Невнимательное отношение врача
Нерациональная организация ЛДП
Отсутствие оборудования, расх. материалов
Невыполнение больным назначений врача
Недостаточная подготовка врача
Невнимательное отношение врача
Нерациональная организация ЛДП
Отсутствие оборудования, изделий мед. назначения
Отсутствие лекарственных средств
Невыполнение больным назначений врача
Недостаточная подготовка врача
Невнимательное отношение врача
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Приложение 2. Форма «Журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
Приложение 2
к Рекомендациям по организации
внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях города Москвы»,
утвержденным приказом
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 16 августа 2013 г. N 820
Форма
«Журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
Проверяемый период (месяц), дата проведения контроля качества
Структурное подразделение, число пролеченных больных
Количество проверенных случаев оказания медицинской помощи
Количество случаев оказания медицинской помощи с выявленными дефектами оказания медицинской помощи (абс. и %)
Принятые управленческие решения
Оформление, обоснование диагноза
Сроки оказания, преемственность этапов
Оформление медицинской документации
Инструкция
по заполнению формы «Журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
Нумерация обнуляется с начала каждого календарного года.
6. В 10 графе дается итоговая оценка качества медицинской помощи с указанием общего среднего балла по структурному подразделению:
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3. Инструкция по ведению журнала контроля качества медицинской помощи
Приложение N 3
к Приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 22 мая 2012 г. N 560-П
Инструкция
по ведению журнала контроля качества медицинской помощи
1. В графе 1 указывается количество пролеченных больных в отделении.
2. В графе 2 указывается количество проведенных экспертиз, процент выполнения ответственными лицами объема экспертиз по внутреннему контролю качества медицинской помощи.
3. В графах с 5 по 14 указывается количество выявленных при проведении проверки дефектов медицинской помощи в абсолютных цифрах и в % отношении от числа проведенных экспертиз:
В случае отсутствия дефектов медицинской помощи в соответствующей графе ставится прочерк.
4. В строках по «коду причин дефектов» указывается количественная величина причин по каждому из видов дефектов.
5. Повод для проведения экспертизы указывать сокращенно*:
С последующим указанием внизу таблицы повода проведения тематической экспертизы и расшифровки всех обязательных экспертных случаев.
6. Коды дефектов медицинской помощи по причинам их возникновения указываются сбоку от таблицы:
Причинами дефектов являлись действия (или бездействие) медицинского работника, непосредственно оказывавшего медицинскую помощь:
Возникновение дефектов данной группы может быть связано с:
— добросовестным заблуждением медицинских работников.
— невыполнением или недобросовестным выполнением медицинскими работниками должностных обязанностей или требований нормативных правовых документов,
— с другими факторами.
Причинами возникновения дефектов являются действия (или бездействие) пациента. Возникновение дефектов данной группы может быть связано с:
— отказом пациента от госпитализации;
— невыполнением пациентом назначений лечащего врача,
— непредоставлением пациентом полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья,
— самовольным уходом пациента из стационара,
— поздним обращением пациента за медицинским помощью,
— с другими факторами.
Причины возникновения дефектов не связаны с действиями (или бездействием) медицинского работника, непосредственно оказывавшего медицинскую помощь, или с действиями (или бездействием) пациента.
Возникновение дефектов данной группы может быть связано с:
— исходной тяжестью состояния пациента,
— особенностями течения заболевания (атипичность, скоротечность, необратимая стадия),
— наличием тяжелых сопутствующих заболеваний,
— с другими факторами.
Причины возникновения дефектов связаны с недостатками в организации медицинской помощи.
Возникновение дефектов данной группы может быть связано с недостатками:
— в организации амбулаторно-поликлинического приема;
— в организации работы вспомогательных лечебно-диагностических служб (лаборатория, рентген-отделение, физио-отделение и др.);
— в организации проведения консультаций специалистов или исследований, отсутствующих в учреждении;
— в организации работы приемного отделения стационара;
— в организации поверок или технического обслуживания медицинского оборудования;
— в обеспечении стационаров лекарственными средствами;
— в организации своевременного повышения квалификации медицинских работников;
— в разработке внутренних распорядительных документов no организации и оказанию медицинской помощи в учреждении;
— в организации ознакомления персонала с нормативными правовыми или внутренними распорядительными документами;
— в организации достоверного статистического учета оказываемой медицинской помощи;
— в обеспечении сохранности медицинской документации в учреждении;
— с другими факторами.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Журнал экспертизы качества медицинской помощи образец
от 20 декабря 2017 года N 10450
В соответствии с частью 11.3 статьи 9 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст.6249; 2009, N 18, ст.2140; N 29, ст.3601; N 48, ст.5711; N 52, ст.6441; 2010, N 17, ст.1988; N 18, ст.2142; N 31, ст.4160, 4193, 4196; N 32, ст.4298; 2011, N 1, ст.20; N 17, ст.2310; N 23, ст.3263; N 27, ст.3880; N 30, ст.4590; N 48, ст.6728; 2012, N 19, ст.2281; N 26, ст.3446; N 31, ст.4320, 4322; N 47, ст.6402; 2013, N 9, ст.874; N 27, ст.3477; N 30, ст.4041, 4243; N 44, ст.5633; N 48, ст.6165; N 49, ст.6338; N 52, ст.6961, 6979, 6981; 2014, N 11, ст.1092, 1098; N 26, ст.3366; N 30, ст.4220, 4235, 4243, 4256; N 42, ст.5615; N 48, ст.6659; 2015, N 1, ст.53, 64; 72; 85; N 14, ст.2022; N 18, ст.2614; N 27, ст.3950; N 29, ст.4339; 4362; 4372; 4389; N 48, ст.6707; 2016, N 11, ст.1495; N 18, ст.2503; N 27, ст.4160, 4187, 4287; N 50, ст.6975; 2017, N 9, ст.1276; N 18, ст.2673), постановлением Правительства Российской Федерации от 13.02.2017 N 177 «Об утверждении общих требований к разработке и утверждению проверочных листов (списков контрольных вопросов)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 9, ст.1359) и постановлением Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 N 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 47, ст.6501; 2016, N 38, ст.5567; 2017, N 28, ст.4170)
1. Форму проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (соблюдение осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан) (приложение N 1);
2. Форму проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (соблюдение осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи) (приложение N 2);
3. Форму проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (соблюдение осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований) (приложение N 3);
4. Форму проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») (приложение N 4);
5. Форму проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (соблюдение фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») (приложение N 5)
6. Форму проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (организация и осуществление осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями предусмотренного статьей 90 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности) (приложение N 6).
в Министерстве юстиции
26 января 2018 года,
регистрационный N 49793
Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 20 декабря 2017 года N 10450
Проверочный лист (список контрольных вопросов), используемый Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (соблюдение осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан)
(наименование органа, осуществляющего плановую проверку)
1. Предмет плановой проверки юридических лиц и индивидуальных предпринимателей ограничивается обязательными требованиями, соблюдение которых является наиболее значимым с точки зрения недопущения возникновения угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, изложенными в форме проверочного листа (списков контрольных вопросов).
2. Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя:
3. Место проведения плановой проверки с заполнением проверочного листа:
4. Реквизиты приказа о проведении плановой проверки: от
5. Учетный номер проверки и дата присвоения учетного номера проверки в Едином реестре проверок:
6. Должность, фамилия и инициалы должностного лица (лиц), проводящего(их) плановую проверку:
7. Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответ на которые однозначно свидетельствует о соблюдении или несоблюдении юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем обязательных требований, составляющих предмет проверки:
Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований, составляющих предмет проверки
Реквизиты
нормативных правовых
актов, содержащие
обязательные
требования
Соблюдение осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан в соответствии с:
Журнал экспертизы качества медицинской помощи образец
Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Обзор документа
Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике)
Введение
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в соответствии с Федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Ранее были разработаны предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре). В настоящее время они используются для совершенствования системы внутреннего контроля качества во многих медицинских организациях (стационарах) г. Москвы и в других регионах, например, Томской области, республике Татарстан.
В представленных Рекомендациях содержатся подходы к формированию и функционированию системы внутреннего контроля качества и безопасности в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического звена. При разработке использованы следующие принципы: ориентация на пациента, процессный подход, риск-ориентированный подход, непрерывное повышение качества и другие.
В настоящее время именно первичному звену здравоохранения уделяется особое внимание. Акцент реформирования в здравоохранении на амбулаторно-поликлиническое звено поднял вопросы доступности медицинской помощи, было разработано множество мер по организации именно этого аспекта качества медицинской помощи. Внутренний контроль в поликлинике является действенным инструментом управления качеством и безопасностью медицинской деятельности.
Выделены 15 основных направлений для обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического звена. По каждому из основных направлений определены показатели (объединённые в группы), которые являются одновременно и целевыми ориентирами для повседневной работы поликлиник, и критериями для их оценки.
Кроме качественных показателей предложены количественные индикаторы, которые могут быть использованы для формирования системы мониторинга качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации.
Рекомендации предназначены для использования руководством медицинских организаций (поликлиник) для создания системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Используемые сокращения
| АБ | Антибиотики |
|---|---|
| АД | Артериальное давление |
| АИС | Автоматизированная информационная система |
| АМП | Антимикробные препараты |
| АРВ/АРВП | Антиретровирусные препараты/антиретровирусная профилактика |
| ВИЧ/СПИД | Вирус иммунодефицита человека/Синдром приобретенного иммунодефицита |
| ВОЗ | Всемирная организация здравоохранения |
| ГРЛС | Государственный реестр лекарственных средств |
| ИБ | История болезни |
| ИСМП | Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи |
| ЛП | Лекарственные препараты |
| ЛС | Лекарственные средства |
| МВД | Министерство внутренних дел |
| МИ | Медицинские изделия |
| МО | Медицинская организация |
| НД | Нормативная документация |
| НП | Некоммерческое партнерство «Национальная ассоциация специалистов |
| НАСКИ» | по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» |
| ЦСО | Центральное стерилизационное отделение |
| РУ | Регистрационное удостоверение |
| СанПиН | Санитарные правила и нормы |
| СЛР | Сердечно-легочная реанимация |
| СОП | Стандартная операционная процедура |
| СП | Скорая помощь |
| ТБД | Трахеобронхиальное дерево |
| ЦСО | Центральное стерилизационное отделение |
| ЧДД | Частота дыхательных движений |
| СОС | Стандарт определения случая |
| АК | Амбулаторная карта |
1. Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (амбулаторно-поликлинического звена)
1.1 Рекомендации по использованию настоящих предложений
Основная информация по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности сформирована в виде таблиц (оценочных листов) и может использоваться для проведения оценки. Каждая таблица включает в себя следующие разделы:
| № группы показателей | Группа показателей | Показатели | Сгруппированные № показателей | Порядок оценки показателя | Отметка о наличии, исполнении, соответствии | Отметка об отсутствии, неисполнении, несоответствии |
|---|
Каждая группа показателей включает в себя показатели медицинской деятельности, которые характеризуют ее качество и безопасность. В столбце «Порядок оценки» описана методика оценки исполнения (наличия, соответствия) показателей.
При подготовке к оценке рекомендуется дополнить оценочные листы столбцами для записи примечаний, а также дополнительными строками в соответствии с рекомендуемым количеством АК/ИБ, которые следует проверить, интервью персонала и пациентов, которые следует провести, наблюдений случаев оказания медицинской помощи.
Настоящие Рекомендации предназначены, в первую очередь, для внедрения внутреннего контроля в поликлинике (любого уровня). Перед оценкой необходимо из оценочных листов исключить те показатели, которые являются неприменимыми для конкретной МО из-за ее специфики.
В Рекомендациях используется два вида показателей. Помимо качественных, оценивающих ресурсы и процессы медицинской деятельности, предлагается использовать количественные показатели и нормативы, оценивающие исходы (результаты). Данный вид показателей важен для оценки эффективности работы МО, а также для сравнения различных МО или регионов между собой.
Показатели оцениваются при помощи ответов: «да» (наличие, соответствие, исполнение и т.д.) или «нет» (отсутствие, несоответствие, неисполнение, неправильное исполнение, неполное и т.д.).
Каждый показатель оценивается отдельно, затем проводится общий расчет по разделу в процентах в целом по МО. Градация оценок в общем по всем разделам:
1.2 Источники информации, используемые при проведении внутреннего контроля
Для повышения объективности необходимо использовать несколько источников информации, дополняющих друг друга. Весомость каждого источника информации определяется конкретными обстоятельствами, но, скорее всего, мнение пациентов будет наиболее значимым (если они обладают информацией по оцениваемому показателю). В большинстве случаев рекомендуется использовать четыре источника информации:
2. Персонал, знания и мнение которого можно проверить путем опроса, тестирования.
3. Пациенты и члены их семей, сопровождающие, которые могут быть опрошены устно (интервью по заранее составленной форме) или письменно (анкетирование).
4. Прямое наблюдение за процессами медицинской деятельности.
1.3 Требования к документации по стандартным операционным процедурам
Для внедрения внутреннего контроля и управления качеством необходима разработка несколько типов документов МО:
1) стандартные операционные процедуры;
2) клинические протоколы;
Актуальность разработки СОПов обусловлена необходимостью рационального выбора и применения адекватных (эффективных, безопасных и экономически приемлемых, основанных на данных доказательной медицины) медицинских технологий. СОПы необходимы для оценки качества медицинской помощи, а также для защиты прав пациента и врача при разрешении спорных вопросов.
В каждом СОПе должно быть указано: цель разработки, необходимые ресурсы и технологии для его выполнения, ожидаемые результаты (промежуточные и окончательные) внедрения СОПа и критерии оценки соблюдения требований СОПа. Каждый СОП должен содержать ответы на 3 вопроса:
1) Кто участвует в реализации, выполняет его требования и какие ресурсы необходимы для его реализации?
2) Где, в каком подразделении МО следует выполнять требования СОПа?
3) Сколько времени потребуется на выполнение требований СОПа?
При разработке СОПов следует учитывать принцип приоритетности. Возможно, первоочередными СОПами должны стать алгоритмы проведения процедур, связанных с повышенным риском, например, инвазивных манипуляций (внутримышечные инъекции, внутривенные инъекции, катетеризация мочевого пузыря, и т.п.), алгоритмы оказания неотложной помощи и т.д.
1.4 Требования к алгоритмам оказания медицинской помощи
Важной составляющей внутреннего контроля является внедрение разработанных в самой МО алгоритмов ведения больных при определенных состояниях. Алгоритмы представляют собой четкий перечень действий персонала в конкретной ситуации (например, при оказании первичной помощи при шоке, остром коронарном синдроме и т.д.).
Алгоритмы должны регулярно пересматриваться, обычно 1 раз в 1 год или по мере поступления информации, требующей внесения изменений.
Все вновь принятые на работу сотрудники должны, прежде чем они будут допущены до самостоятельной практики в МО, пройти обучение и сдать зачет на знания алгоритмов.
1.5 Практическое внедрение внутреннего контроля качества и безопасности в медицинской организации (поликлинике)
Работа по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности начинается с определения основных направлений деятельности, а также целей и задач, от которых напрямую зависит качество и безопасность медицинской деятельности. Целевые показатели (индикаторы) достижения результатов необходимы, их роль значима. Рекомендуется следующая последовательность действий:
— Обозначение целей и задач по каждому направлению;
— Планирование и реализация необходимых мероприятий для достижения (решения) поставленных целей и задач;
— Определение направлений работы по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности;
— Определение показателей (индикаторов, критериев) достижения поставленных целей и задач;
— Определение механизма контроля.
Базовый перечень направлений внутреннего контроля может быть таким:
1. Лекарственная безопасность. Фармаконадзор;
2. Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий;
3. Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами;
4. Безопасность среды в медицинской организации. Организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений;
5. Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;
6. Преемственность организации медицинской помощи. Передача ответственности за пациента.
7. Организация экстренной и неотложной помощи.
8. Идентификация личности пациентов;
9. Система управления персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции;
10. Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения).
11. Организация работы регистратуры
12. Стационарзамещающие технологии (Организация работы дневного стационара, «стационара на дому»)
13. Диспансеризация прикрепленного населения
14. Диспансерное наблюдение за хроническими больными
15. Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни среди населения.
Указанные направления могут быть дополнены в каждой МО с учетом специфики и особенностей ее деятельности, а также в процессе совершенствования работы по внутреннему контролю. Сокращение перечня также возможно, но нежелательно, особенно в начале работы.
Рекомендации по реализации указанных выше направлений могут быть следующие:
1. Врачебная комиссия, в соответствии с Порядком, может сама своим основным составом обеспечивать необходимую работу по всем указанным выше 15 направлениям, определив конкретных ответственных лиц по каждому направлению.
2. Работа по внедрению системы может быть сконцентрирована в специально созданной подкомиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, также с закреплением ответственных по каждому направлению.
3. С учетом специфики и особенностей медицинской организации, возможно, как распределение указанных выше направлений по уже действующим подкомиссиям, так и создание новых подкомиссий по наиболее актуальным для медицинской организации задачам.
Важно то, что все представленные выше направления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности не могут эффективно реализовываться без активного участия среднего медицинского персонала. Причем по некоторым направлениям, например, по обеспечению безопасности среды в медицинской организации, организации ухода за пациентами, профилактике пролежней и падений, роль среднего медицинского персонала представляется ведущей. В этой связи для организации необходимой работы целесообразно приказом руководителя медицинской организации создать соответствующие комиссии (или постоянно действующие рабочие группы), например, по организации сестринского ухода, из числа среднего медицинского персонала для работы по указанным 15 направлениям. При этом при регламентации работы таких комиссий (групп) на уровне медицинской организации необходимо учесть три важных фактора:
— четко указать полномочия;
— определить ответственных лиц за организацию работы;
— обеспечить регулярное заслушивание руководителей комиссий (групп) средних медицинских работников на врачебной комиссии с целью обеспечения необходимой координации и преемственности по тому или иному направлению деятельности.
2. Основные разделы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике)
2.1 Управление персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции.
— Подбор и адаптация персонала;
— Оперативная работа с персоналом (включая обучение и развитие);
— Оперативная оценка персонала;
— Организация труда, управление деловыми коммуникациями, использование системы мотивации (включая использование материальных и нематериальных стимулов);
— Стратегическая работа с персоналом (включая подготовку резерва руководителей).
Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности зависит от степени участия всего персонала: от медицинской сестры до главного врача, от умения работать в команде, причем мультидисциплинарной. Требуются не только высокая квалификация и исполнительская дисциплина работников, но и их творческое участие в работе МО, а также участие в процессе принятия управленческих решений.
Профессиональная компетенция определяется как наличие профессиональных знаний, умений и навыков, необходимых для оказания медицинской помощи, умение их применить в конкретной ситуации, в том числе при использовании в работе клинических протоколов и алгоритмов выполнения манипуляций. Важны профессионально значимые личностные качества: честность, ответственность дисциплинированность, аккуратность.
В комплексном процессе управления персоналом в соответствии с компетенциями обычно используют несколько последовательно реализуемых практик:
4. Согласование уровней овладения компетенциями для разных категорий сотрудников (например, в соответствии с квалификационными категориями медицинского персонала), а также правила перехода на новый уровень.
Важно, чтобы разработки медицинской организации по компетенциям персонала были доведены до сведения всех сотрудников. В дальнейшем модель и профили компетенций могут быть применены для оценки эффективности работы персонала.
* ** разделы 1.2.и 1.3 не влияют на конечную оценку по разделу, но имеют важное значение для анализа и разработки рекомендаций для МО
| Количественные показатели | Норматив | |
|---|---|---|
| Текучесть кадров | 30 мин | 0% |
| Доля пациентов, которым оказана неотложная помощь на дому> 2 ч | 0% | |
| Доля случаев оказания экстренной помощи в полном соответствии с алгоритмами (нормативами) по нозологиям | 100% |
2.6. Диспансеризация прикрепленного населения
Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в т. ч. медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ (согласно Федеральному закону № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (п. 4 ст. 46)).
Разработаны методические рекомендации по диспансерному наблюдению больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития, включая частные вопросы ведения больных со следующими нозологиями: артериальная гипертония, ИБС, в том числе после хирургических и эндоваскулярных вмешательств на сердце, ПИКС, перенесших ОНМК, НРС, ХСН, СД, хроническими заболеваниями органов дыхания, ХБП.
На сайте ГНИЦ ПМ сгруппирована необходимая информация для проведения диспансеризации (http://www.gnicpm.ru/di sp_sp).
Основными нормативными документами, определяющими меры медицинской профилактики в амбулаторно-поликлиническом звене, являются:
Диспансеризация взрослого населения:
1. Приказ от 3 февраля 2015 года № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»
2. Приказ № 1011н от 6.12.2012 (Порядок профилактических осмотров)
3. Приказ МЗ РФ: № 455 от 23.01.2003 (ЦМП, КМП, ОМП)
4. Приказ № 188 от 22.03.2006 (ДД работающих в бюджетной сфере 35-55 лет)
5. Приказ Минздравсоцразвития России № 984н от 14.12.2009 «Об утверждении Порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения»;
6. Приказ № 55н от 04.02.2010 (ДД работающих+ риск ССЗ)
7. Приказ № 543н от 15 мая 2012 (Порядок ПМСП)
8. Приказ № 1344н от 21.12.2012 (Порядок диспансерного наблюдения)
9. Приказ от 30 мая 1986 г. № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации» Диспансеризация детского населения:
1. Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. № 116 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей»
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них»
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 февраля 2013 г. № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 апреля 2013 года № 216н «Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью»
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»
6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»
Виды профилактической диспансеризации детского населения:
| Диспансерный осмотр | Нормативный документ | Подлежащий контингент | Перечень осмотров и исследований |
|---|---|---|---|
| Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних | Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 г. № 1346н | Дети декретированных возрастов | Приложение № 1 |
| Предварительные медицинские осмотры | Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 г. № 1346н | Дети, поступающие в дошкольные ОУ, школы, СПТУ, ВУЗ и другие ОУ | Приложение № 2 |
| Периодические медицинские осмотры | Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 г. № 1346н | Воспитанники ДОУ и учащиеся школ | Приложение № 3 |
| Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью | Приказ МЗ РФ от 11.04.2013 г. N216н « | Дети, принятые под опеку | Приложение № 4 |
2.7. Диспансерное наблюдение за хроническими больными
Диспансерное наблюдение за пациентами является важной функцией амбулаторно-поликлинического звена.
Согласно статье 46 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»: диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Основной целью диспансерного наблюдения является предотвращение прогрессирования патологического процесса и развития обострений хронических неинфекционных заболеваний, и, как следствие, снижение числа госпитализаций и осложнений. В целом, динамическое наблюдение за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, направлено на повышение качества их жизни, увеличение продолжительности жизни. Для пациентов, имеющих высокий риск развития заболеваний, все мероприятия, в том числе медикаментозное лечение, должны быть направлены на снижение факторов риска развития заболеваний, непрерывно осуществлять контроль за факторами риска.
Диспансерное наблюдение необходимо проводить в отношении граждан, страдающих отдельными видами (или их сочетаниями) хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также в отношении граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (например, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).
К хроническим неинфекционным заболеваниям, которые заслуживают особое внимание, относятся болезни системы кровообращения, обусловленные, прежде всего, атеросклерозом неосложненного и осложненного течения (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания), злокачественные новообразования, болезни органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит, бронхиальная астма) и сахарный диабет.
Основным нормативно-правовым документом, регламентирующим организацию диспансерного наблюдения за состоянием здоровья граждан, является Порядок проведения диспансерного наблюдения, утвержденный Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1344н. А также регулируются следующими приказами: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07 декабря 2005 г. № 765 «Об организации деятельности участкового врача-терапевта», Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н, Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (с изменениями и дополнениями).
Динамическое наблюдение должны осуществлять медицинские работники медицинской организации, где гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, а именно: врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач)); врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина), а также фельдшеры фельдшерско-акушерского пункта.
Периодичность, длительность, определение объема обследования и лечения при диспансерном наблюдении определяется в соответствии с нормативными актами.
Непосредственно диспансерный прием (осмотр, консультация) врачом (фельдшером) должен содержать в себе:
1) Оценку состояния пациента, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование
2) Назначение оценка, интерпретация результатов обследования
3) Установление или уточнение диагноза заболевания(состояния)
4) Проведение краткого профилактического консультирования
5) Назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных, реабилитационных мероприятий.
Для успешного диспансерного наблюдения необходимо информирование пациента о факторах риска, об имеющихся заболеваниях, о рисках осложнений, мерах по профилактике прогрессирования заболеваний. Обеспечение пациента не только квалифицированным лечением, комплексным и регулярным обследованием, а также полным информированием увеличит эффективность проводимой диспансеризации.
Комплексный анализ и учет результатов проведения диспансеризации обслуживаемого населения позволит оптимизировать планирование, разработку мер внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в поликлиниках.
В настоящее время ФГБУ ГНИЦ «НИИ профилактической медицины» разработаны методические рекомендации по диспансерному наблюдению за больными хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития (http://minzdrav.midural.ru/uploads/document/1896/dispansernoe-nablyudenie-bolnyh-hniz-sa-chuchalin.pdf), где подробно изложены алгоритмы диспансерного наблюдения больных с хроническими неинфекционными заболеваниями разных нозологий, на основе которых возможно создание собственных алгоритмов работы в области диспансерного наблюдения за хроническим больными.
2.8. Стационарзамещающие технологии (организация работы дневного стационара, «стационара на дому»)
Развитие стационарзамещающих технологий является особенно актуальной областью для амбулаторно-поликлинического звена, но и рациональной, эффективной для всей системы здравоохранения.
Дневной стационар предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.
Дневные стационары обладают преимуществами, а именно регулярным (ежедневным) наблюдением за пациентом, активным лечением и обследованием в объеме, близком к осуществляемому в стационаре. С другой стороны, дневные стационары сохраняют положительные черты амбулаторного лечения, главной из которых является то, что пациент находится в привычной для него среде.
Основными нормативными документами, определяющими порядок и организацию стационарной помощи в амбулаторно-поликлиническом звене, являются:
— Приказ Минздрава РФ от 12 декабря 1999 г. № 4312 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»
— Приказ Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации»
— Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (с изменениями и дополнениями)
2.9 Преемственность оказания медицинской помощи. Передача ответственности за пациента.
Непрерывность оказания медицинской помощи является одним из важнейших условий для достижения положительного результата. Нарушение преемственности приводит к задержке постановки диагноза, значит, и начала эффективного лечения, потерей результатов исследований и необходимости проведения повторных, назначения неправильного, неадекватного лечения, к медицинским ошибкам, ятрогении и т.д. По данным JCI, наиболее частой причиной (60-70%) проблем, связанных с преемственностью помощи, является плохая коммуникация, прежде всего между медицинским работниками: врачами и сестрами, медперсоналом отделения и консультантами, врачами различных специальностей при оказании помощи в сложных случаях и т.д.*(2) Улучшить коммуникацию можно за счет стандартизации процесса передачи дежурств, что особенно важно для отделений неотложной помощи, отделения помощи на дому поликлиник. Одним из эффективных подходов оказалось внедрение алгоритма SBAR, в частности внедрение алгоритма общения.
Например, сообщение по телефону сестры дежурному врачу об ухудшении состояния пациента, который включает следующие этапы*(3):
Данный алгоритм может быть использован и в амбулаторно-поликлинической практике, например, при передаче дежурств, передачи информации о вызове на дом к пациенту участковому врачу, при обсуждении сложных клинических случаев.
Кроме вербальной коммуникации, важным компонентом обеспечения преемственности помощи является правильно оформленные (в полном объеме), вовремя доставленные до адресата, например, до участковой службы поликлиники письменные документы: выписки, результаты исследований. Разработка и использование стандартных форм медицинской документации, переход на электронный документооборот может повысить степень преемственности помощи.
При оказании медико-санитарной помощи можно выделить следующие важные аспекты соблюдения преемственности:
— организация преемственности оказания медицинской помощи при госпитализации (экстренной и плановой) пациентов;
— организация преемственности лечения, профилактических мероприятий после выписки пациентов из стационаров;
— организация преемственности оказания медицинской помощи пациентам на дому, включая:
— соблюдение преемственности лечения после оказания неотложной помощи на дому врачами отделения неотложной помощи; в том числе передача информации участковой службе поликлиник;
— соблюдение преемственности лечения после оказания неотложной помощи на дому бригадами скорой помощи;
— соблюдение преемственности лечения на дому участковыми врачами в случае передачи активов, в случае обслуживания вызовов на другом терапевтическом участке, в случае отпусков и т.д.
— соблюдение преемственности лечения после госпитализации в дневной стационар.
Безопасность транспортировки пациента внутри поликлиники при обращении пациента зачастую зависит от самых простых вещей, например, наличия в нужный момент кресла-коляски, исправного лифта, выполнения персоналом правил сопровождения пациента и т.д. Выполнение алгоритма может свести возможные риски к нулю, а, значит, предотвратить тяжелые травмы и даже смертельные исходы.
2.10 Эпидемиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП))
Основными документами, определяющими меры по обеспечению эпидемиологической безопасности при осуществлении медицинской деятельности в РФ, являются:
— СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 8 мая 2010 г. № 58);
— Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 6 ноября 2011 г.);
— Федеральные клинические рекомендации по вопросам обеспечения эпидемиологической безопасности, утвержденные Национальной ассоциацией специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ») и согласованные с Профильной комиссией Министерства здравоохранения Российской Федерации по эпидемиологии.
Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП является непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и т.д.). Именно поэтому к ИСМП относят случаи инфекции, не только присоединяющиеся к основному заболеванию у госпитализированных пациентов, но и связанные с оказанием любой медицинской помощи (в амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.
Наиболее уязвимые группы пациентов: новорожденные дети, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т.п.
В Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, разработанной в 2011 г., рекомендуется к внедрению эпидемиологический надзор, который определяется как система непрерывного слежения за эпидемическим процессом и его детерминантами для осуществления эпидемиологической диагностики с целью принятия обоснованных управленческих решений по предупреждению возникновения и распространения ИСМП*(6).
Эпидемиологический надзор осуществляется на федеральном, региональном, муниципальном уровнях и в МО. Проведение эпидемиологического надзора предусматривает:
— обеспечение активного выявления, учета и регистрации ИСМП;
— выявление факторов риска возникновения ИСМП у отдельных категорий пациентов;
— эпидемиологический анализ заболеваемости пациентов с выявлением ведущих причин и факторов, способствующих возникновению и распространению ИСМП;
— эпидемиологический анализ заболеваемости ИСМП медицинского персонала с выявлением ведущих причин и факторов, способствующих возникновению и распространению ИСМП;
— осуществление микробиологического мониторинга за возбудителями ИСМП;
— определение спектра устойчивости микроорганизмов к антимикробным средствам (антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.) для разработки тактики их применения;
— эпидемиологическую оценку лечебно-диагностического процесса;
— эпидемиологическую и гигиеническую оценку больничной среды, условий пребывания в учреждении здравоохранения пациентов и медицинских работников;
— оценку эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий;
— прогнозирование эпидемической ситуации.
2.11 Лекарственная безопасность. Фармаконадзор
Проблема безопасного и эффективного применения лекарств стоит перед всеми странами, так в меморандуме ВОЗ по национальной стратегии в области безопасных лекарственных средств и надлежащего их использования отмечено, что в мире нежелательные лекарственные реакции являются причиной госпитализации до 20% больных, в результате чего на проблемы, связанные с лекарственными средствами, тратится до 15-20% бюджета здравоохранения*(8).
Ошибки, связанные с использованием ЛП, характерны для всех четырех этапов [8], включая:
— Дозирование, разведение (11%).
Для снижения частоты нежелательных явлений на уровне МО предлагается:
1. Создание и эффективная работа системы обеспечения лекарственной безопасности в МО;
2. Система контроля качества ведения документации/электронная система;
4. Обеспечение преемственности медицинской помощи;
5. Эффективное взаимодействие врача с пациентом.
2.12 Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий
К медицинским изделиям относятся: инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы, прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению. Предназначенные для: профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека.
Основными нормативными документами, определяющими меры по обеспечению безопасности обращения медицинских изделий (МИ) при осуществлении медицинской деятельности в РФ, являются:
— Статья 38, 95, 96 Федерального закона от 21 декабря 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
— Федеральный закон «О техническом регулировании» от 27.12.2002 № 184-ФЗ (принят ГД ФС РФ 15.12.2002) (действующая редакция от 29.06.2015);
— Федеральный закон от 26 июня 2008 г. № 102-ФЗ «Об обеспечении единства измерений»;
— Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ) от 30.12.2001 № 195-ФЗ;
— Постановление Правительства Российской Федерации от 25.09.2012 № 970 «Об утверждении Положения о государственном контроле за обращением медицинских изделий»;
— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 августа 2012 г. № 89н «Об утверждении Порядка проведения испытаний в целях утверждения типа средств измерений, а также перечня медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений, в отношении которых проводятся испытания в целях утверждения типа средств измерений»;
— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.04.2013 № 196н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по контролю за обращением медицинских изделий».
На территории РФ допускается обращение зарегистрированных МИ в порядке, установленном законодательством РФ.
Реестр уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обращения медицинских изделий: http://www.roszdravnadzor.ru/services/medact
| № | Группа показателей | Показатели | № | Порядок оценки | Да | Нет |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 12.1 | Организация контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий в МО | Наличие приказов главного врача по вопросам контроля качества и безопасности обращения МИ | Проверить наличие приказов МО по темам: | |||
| 12.1.1 | Организация работы в сфере контроля качества и безопасности обращения МИ: направления деятельности, ответственные лица | |||||
| 12.1.2 | Обеспечение МИ | |||||
| 12.1.3 | Хранение МИ | |||||
| 12.1.4 | Учет МИ | |||||
| 12.1.5 | Эксплуатация МИ | |||||
| 12.1.6 | Соблюдение метрологических требований, норм и правил для МИ, требующих периодических поверок | |||||
| 12.1.7 | Техническое обслуживание медицинской техники | |||||
| 12.1.8 | Приемка МИ | |||||
| 12.1.9 | Упаковка и маркировка МИ | |||||
| 12.1.10 | Сбор информации и регистрация побочных действий, нежелательных реакций при применении МИ | |||||
| Регулярный внутренний аудит контроля качества и безопасности обращения МИ, включая аудит нежелательных реакций/ошибок | 12.1.11 | Проверить наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность проведения Проверить наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки | ||||
| 12.1.10 | Оценить регулярность информирования персонала по результатам аудитов, опросить не менее 3 сотрудников | |||||
| Наличие программы обучения персонала по вопросам контроля качества и безопасности обращения МИ | 12.1.13 | Оценить обучение персонала по вопросам безопасности обращения МИ, проверить наличие планов обучения, журналов обучения (охват персонала 100% с учетом профиля), регулярность проведения тренингов | ||||
| 12.2 | Обеспечение контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий в МО | Процесс обеспечения/поставки/наладки МИ, включая расходные материалы (регулярный контроль качества поступающих МИ) | 12.2.1 | Оценить обеспечение/поставку/наладку МИ, включая расходные материалы, проверить наличие регистрационных удостоверений, информации о МИ на русском языке, включая эксплуатационную документацию | ||
| Наличие внутренних проверок качества и безопасности МИ | 12.2.2 | Оценить проверку качества и безопасности МИ, опросить ответственных сотрудников, попросить продемонстрировать порядок проверки РУ на сайте Росздравнадзора, работу с государственными реестрами МИ | ||||
| Контроль наличия МИ с истекшим сроком годности, выявление причин, принятие решений по устранению дефектов | 12.2.3 | Оценить контроль наличия МИ с истекшим сроком годности (эксплуатации), опросить ответственных сотрудников о порядке контроля, выявленных причинах и принятых мерах | ||||
| 12.2.4 | Проверить наличие ответственного/ответственных (указать ФИО, должности) | |||||
| 12.2.5 | Опросить ответственных сотрудников о порядке проверок, проверить наличие списков оборудования для тестирования, наличие журнала, аккуратность заполнения | |||||
| 12.2.6 | Оценить методом наблюдения исправность оборудования в различных подразделениях, включая оборудование для оказания экстренной помощи (если применимо) | |||||
| 12.3 | Соблюдение правил эксплуатации МИ | Наличие обучения персонала при поступлении нового оборудования | 12.3.1 | Проверить наличие допусков, оценить качество обучения, опросить не менее 12 сотрудников в различных подразделениях на предмет знаний инструкций по эксплуатации оборудования, поступившего в течение последнего года | ||
| Наличие инструкций по эксплуатации медицинского оборудования в подразделениях (в местах использования) | 12.3.2 | Проверить наличие инструкций в различных подразделениях МИ (для имеющегося в подразделении оборудования), попросить продемонстрировать персонал навыки работы с МИ | ||||
| 12.4 | Регистрация и учет побочных действий, нежелательных реакций при применении МИ, особенностей взаимодействия МИ между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении МИ. Взаимодействие между подразделениями и МО по вопросам обеспечения безопасного оборота МИ | Наличие в МО ответственных за сбор и направление извещений в АИС Росздравнадзора и/или территориальные органы Росздравнадзора извещений о выявленных нежелательных реакциях | 12.4.1 | Проверить наличие ответственных: указать ФИО, должность | ||
| Наличие алгоритма взаимодействия МО с территориальными органами Росздравнадзора Наличие стандартных извещений (в электронной форме или на бумажном носителе) | 12.4.2 | Проверить наличие алгоритма, включая контактные данные территориального органа Росздравнадзора, проверить наличие стандартных извещений (форм) | ||||
| 12.4.3 | Оценить знания персоналом алгоритма, опросить не менее 3-х сотрудников МО | |||||
| Наличие навыков заполнения извещений | 12.4.4 | Оценить навыки персонала по заполнению извещений, попросить не менее 3-х сотрудников заполнить извещение | ||||
| Порядок сбора информации (наличие журнала, электронной базы данных) | 12.4.5 | Оценить порядок сбора информации, включая наличие журнала, базы данных, проверить аккуратность и полноту заполнения, Оценить порядок взаимодействия подразделений МО | ||||
| 12.5 | Соблюдение требований к упаковке и маркировке МИ | Отсутствие немаркированных МИ в МО | 12.5.1 | Проверить наличие маркировки на не менее 12-ти МИ, отобранных методом случайной выборки в каждом подразделении МО | ||
| Наличие информации по безопасному применению МИ на самом изделии и (или) на каждой его упаковке, или на групповой упаковке | 12.5.2 | Проверить наличие информации по безопасному применению МИ: на самом МИ, и/или на каждой упаковке, или на групповой упаковке (допускается использование листа-вкладыша) выборочно в каждом подразделении | ||||
| 12.6 | Контроль условий хранения МИ в соответствии с рекомендуемыми производителем. | Наличие исправного специального оборудования для хранения | 12.6.1 | Проверить наличие исправного оборудования для хранения МИ во всех подразделениях МО (например, холодильники, кондиционеры) | ||
| Наличие исправных приборов фиксации показателей условий хранения Регулярный контроль условий хранения МИ с записью показателей в журнале | 12.6.2 | Проверить наличие исправных приборов фиксации показателей условий хранения во всех подразделениях МО (термометры, психрометры, гигрометры и т.д.) | ||||
| 12.6.3 | Оценить порядок контроля условий хранения МИ в соответствии с рекомендациями производителя, проверить наличие журналов для фиксации контрольных параметров, регулярность заполнения во всех подразделениях МО | |||||
| 12.7 | Техническое обслуживание МИ | Периодическое профилактическое техническое обслуживание МИ | 12.7.1 | Проверить наличие плана-графика обслуживания медицинского оборудования/актов выполненных работ Проверить наличие журнала технического обслуживания, оценить соответствие сроков рекомендуемым | ||
| Регулярная поверка средств измерения | 12.7.2 | Проверить наличие плана-графика метрологического обслуживания Проверить наличие журнала поверок, оценить соответствие сроков рекомендуемым | ||||
| 12.8 | Информирование и обучение пациентов/ сопровождающих правилам безопасности при эксплуатации МИ. Соблюдение прав пациента при применении/ назначении медицинских изделий | Информирование пациентов: наличие буклетов, памяток, постеров | 12.8.1 | Проверить наличие информационных материалов для пациентов по вопросам безопасного использования МИ | ||
| Обучение пациентов и сопровождающих правилам безопасности при пользовании МИ | 12.8.2 | Оценить качество обучения пациентов и сопровождающих правилам безопасности при использовании МИ, опросить не менее 12-ти пациентов на предмет знаний основных правил безопасности при пользовании МИ |
2.13 Безопасность среды в медицинской организации. организация ухода за пациентами. Профилактика пролежней. Профилактика падений
Безопасные условия пребывания для пациентов и посетителей и условия работы для медицинского и обслуживающего персонала так же важны для обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности, как и хирургическая, инфекционная или лекарственная безопасность. Важно, чтобы мероприятия по созданию и развитию безопасной среды для пациентов и медицинских работников были объединены.
В окружающей среде МО условно можно выделить две основные части: эмоциональную, поведенческую (например, междисциплинарные контакты персонала, коммуникация врач-пациент, обратная связь с пациентами, включая жалобы, возможные конфликты между медработниками и т.д.) и функциональную, техническую (например, организация рабочего места, чистота, освещенность, обеспеченность индивидуальными средствами защиты и т.д.) т.д.). Первая больше отражает следование общечеловеческим нормам и ценностям и сложнее поддается изменениям. Вторая зависит от работы, руководителей и ее в большинстве случаев проще и быстрее изменить.
Кроме этого, при анализе среды и планировании мероприятий следует учитывать следующие компоненты:
— Личные / социальные факторы, включая стресс, чувство удовлетворенности работой;
— Организация работы учреждения, цели коллектива, убеждения, разделение труда и т.д.
Большое внимание должно уделяться рациональной планировке пространства как внутри МО (например, взаиморасположение операционного блока и реанимационного отделения), так и внутри подразделений (например, взаиморасположение поста дежурной сестры и палаты для тяжелобольных, перевязочной, процедурного кабинета и т.д.).
Выделяют группы больных с повышенным риском падений. Это пожилые пациенты, дети, больные после операций и т.д.
В международных системах аккредитации МО учет всех случаев падений один из контролируемых стандартных показателей. Падения сопровождаются травмами, тем более смертельными исходами. Разбор всех случаев падений позволяет эффективно предотвращать их в будущем.
Профилактика падений пациентов в МО
Организация ухода за лежачими больными. Профилактика пролежней
| 13.17 | Организация ухода за лежачими больными | Наличие и исполнение алгоритма оценки риска, профилактики и лечения пролежней | 13.17.1 | Проверить наличие алгоритма оценки риска пролежней, профилактики и лечения |
|---|---|---|---|---|
| 13.17.2 | Оценить знания алгоритма персоналом, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений на предмет знания алгоритма, включая систему оценки риска пролежней | |||
| 13.17.3 | Проверить не менее 10 АК на предмет наличия рекомендаций по профилактике и лечению пролежней пациентов, наблюдающихся на дому | |||
| 13.18 | Информирование пациентов/ ухаживающих по вопросам профилактики, лечения пролежней | Наличие информационных материалов для пациентов и персонала по вопросам профилактики и лечения пролежней Информирование персоналом пациентов/ухаживающих по вопросам профилактики и лечения пролежней, включая обучение методам профилактики и лечения | 13.18.1 | Проверить наличие информационных материалов по вопросам профилактики пролежней, например, постеров, памяток, брошюр |
| 13.18.2 | Оценить качество информирования пациентов/ухаживающих по вопросам профилактики пролежней, обучения методам профилактики и лечения, опросить не менее 5-ти пациентов с высоким риском пролежней (или с пролежнями) на предмет знания методов профилактики и лечения |
| Количественные показатели | Расчет |
|---|---|
| Количество пролежней | /1000 пациенто-дней |
| Количество случаев-падений в МО | Количество/год |
2.14 Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами
Проблемы, связанные с хирургической помощью, являются распространенными, смертельно опасными и при этом предотвратимыми во всех странах и во всех медицинских организациях.
В 2009 году специалисты ВОЗ разработали и рекомендовали к широкому внедрению хирургический чек-лист («Контрольный перечень мер по обеспечению хирургической безопасности»)*(11). Подобные чек-листы рекомендованы и другими ассоциациями хирургов и используются во многих странах мира. В исследованиях доказана эффективность использования подобных чек-листов по снижению общего числа периоперационных осложнений, смертности и случаев инфекции послеоперационных ран.*(12),*(13)
Для достижения результата важно строгое соблюдение алгоритмов на всех этапах хирургического лечения: от подготовки (обследования) до выписки из стационара и реабилитации, прежде всего с точки зрения преемственности помощи.
Эффективное обезболивание в послеоперационном периоде способствует ранней реабилитации пациента, снижает частоту возникновения осложнений и хронических болевых синдромов. Выбор препарата и режима применения зависит от многих факторов: от объема операции до индивидуальных особенностей пациента. Для своевременной корректировки терапии рекомендуют проводить оценку эффективности обезболивания, используя единую для МО методику, например, визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). *(14) Для повышения удовлетворенности пациентов важны соблюдение принципов конфиденциальности при размещении пациентов, проведении осмотров, манипуляций, во время консультирования пациентов и родственников. Кроме этого следует максимально широко привлекать к уходу родственников и других доверенных лиц пациентов, это имеет значение не только как фактор психологической, но и физической поддержки, оказывая помощь персоналу, особенно при нехватке сотрудников. Одновременно пациент и его родственники должны обучиться методам ухода, реабилитации, которые будут необходимы после выписки из стационара.
| № | Группа показателей | Показатели | № | Порядок оценки | Да | Нет |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 14.1 | Организация хирургической безопасности в МО | Наличие приказов главного врача по обеспечению профилактики рисков, связанных с оперативными вмешательствами | Проверить наличие приказов главного врача/темы: | |||
| 14.1.1 | Организация хирургической безопасности, включая положение об ответственных и комиссии | |||||
| 14.1.2 | Порядок разработки и обновления клинических алгоритмов МО, СОПов, включая положение о мультидисциплинарной рабочей группе/группах | |||||
| 14.1.3 | Порядок учета и регистрации послеоперационных осложнений | |||||
| Проведение регулярного аудита хирургической безопасности в МО | 14.1.4 | Проверить наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность проведения Проверить наличие планов по устранению недостатков /ответственные/сроки | ||||
| Обучение персонала по вопросам хирургической безопасности | 14.1.5 | Оценить обучение персонала по вопросам обеспечения хирургической безопасности, проверить наличие планов обучения, журналов обучения (охват персонала 100%), регулярность проведения тренингов | ||||
| 14.2 | Процесс подготовки к плановому оперативному вмешательству | Наличие и исполнение алгоритма подготовки к оперативному вмешательству, включая: полноту объем обследования | Проверить не менее 10 АК в каждом хирургическом отделении, где производятся плановые оперативные вмешательства, на предмет наличия: | |||
| 14.2.1 | Осмотр хирурга с заключением | |||||
| 14.2.3 | Оценка рисков (аллергии, кровопотери, анестезиологического, тромбоэмболии, инфекционного и т.д.) | |||||
| Оформление информированных согласий на: | ||||||
| 14.2.4 | оперативное вмешательство | |||||
| 14.2.5 | анестезию | |||||
| другие (указать какие) | ||||||
| 14.2.6 | Опросить не менее 5 пациентов в каждом хирургическом отделении, где производятся плановые оперативные вмешательства, на предмет подтверждения оформления информированного согласия (предоставление в полном объеме информации о вмешательстве, включая возможные осложнения, альтернативы, последствия при отказе и т.д.) | |||||
| 14.3 | Внедрение хирургического чек-листа | Наличие и использование хирургического чек-листа | 14.3.1 | Проверить наличие хирургического чек-листа | ||
| 14.3.2 | Оценить использование чек-листа во время операций методом прямого наблюдения не менее 2 операций (при возможности) | |||||
| 14.4 | Обеспечение безопасности во время операции и непосредственно после операции | Наличие и исполнение алгоритма оценки операции сразу после ее окончания | Оценить исполнение алгоритма оценки операции методом наблюдения не менее 2-х операций: | |||
| 14.4.1 | Подсчет инструментов, тампонов и т.д. | |||||
| 14.4.2 | Оценка проведенной операции (технических особенностей) | |||||
| 14.4.3 | Оценка интраоперационной кровопотери | |||||
| 14.4.4 | Оценка рисков послеоперационного периода | |||||
| 14.5 | Обеспечение безопасности в послеоперационном периоде, в послеоперационном отделении | Наличие и исполнение алгоритма ведения пациентов в послеоперационном периоде | 14.5.1 | Проверить наличие алгоритма ведения пациентов в послеоперационном периоде | ||
| Обеспечение адекватного обезболивания в послеоперационном периоде | 14.5.2 | Оценить методику оценки боли, принятой в МО, алгоритма обезболивания, включая наличие стандартных чек-листов, проверить не менее 5 АК на предмет наличия заполненных чек-листов | ||||
| 14.5.3 | Опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений на предмет знания алгоритма оценки боли | |||||
| 14.5.4 | Проверить наличие алгоритмов обезболивания, в том числе для разных категорий пациентов | |||||
| 14.5.5 | Опросить не менее 5 пациентов, которым проводилось обезболивание на предмет подтверждения проведения оценки эффективности обезболивания | |||||
| 14.5.6 | Оценить качество обратной связи с пациентами, регулярность проведения анкетирования пациентов по качеству обезболивания, проверить наличие протоколов заседаний рабочей группы, анализ результатов анкетирования | |||||
| 14.6 | Соблюдение прав пациентов, включая обеспечение конфиденциальности при оказании помощи | Соблюдение принципов конфиденциальности при оказании медицинской помощи | 14.6.1 | Соблюдение конфиденциальности при приеме, осмотре и.т.д. | ||
| 14.6.2 | Оценить организацию посещения пациентов родственниками/ухаживающими, проверить наличие гардероба, возможности посещения палат, опросить не менее 5-ти пациентов или посетителей на предмет оценки организации посещений | |||||
| 14.6.3 | Проверить наличие мест для ожидания/встреч родственников, посетителей | |||||
| 14.6.4 | Опросить не менее 5 пациентов и ухаживающих на предмет оценки организации их пребывания в МО |
| Количественные показатели | Расчет |
|---|---|
| Частота инородных тел | /1000 операций |
| Частота периоперативных кровотечений и гематом | /1000 операций |
| Частота нарушений дыхания в послеоперационном периоде | /1000 операций |
| Послеоперационный сепсис | /1000 операций |
| Частота расхождений послеоперационных швов | /1000 операций |
| Норматив | |
| Доля пациентов с госпитализациями с постоперационными | 0% |
| осложнениями |
2.15 Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения)
Для обеспечения качества и безопасности медицинской помощи важно наличие единых подходов к организации лечебно-диагностического процесса. Устранению имеющихся разногласий способствовало утверждение на федеральном уровне порядков и стандартов оказания медицинской помощи, что оказалось недостаточным. Лечение пациентов должно осуществляться в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения), которые разрабатываются и принимаются с самым широким привлечением профессионального сообщества, на основании данных доказательной медицины.
Клинические рекомендации разрабатывают и утверждают профессиональные медицинские сообщества на основании клинических исследований, проведённого по их результатам систематизированного обзора и мета-анализа.
Национальные клинические рекомендации при подготовке учитывают международные требования, включая использование инструмента по оценке качества клинических рекомендаций (он же AGREE), методологию разработки клинических рекомендаций и другие. При наличии международных рекомендаций по конкретной проблеме, национальные рекомендации могут основываться на них (или совокупности рекомендаций различных международных профессиональных сообществ) с учетом специфики России и с точки зрения актуальности проблемы, региональных особенностей заболеваний и выполнимости рекомендаций.
В соответствии с решением Минздрава России, национальные клинические рекомендации размещаются в Федеральной электронной медицинской библиотеке (www.femb.ru).
Для проведения аудита исполнения клинических рекомендаций (протоколов лечения) разрабатываются чек-листы по группам заболеваний, в соответствии с профилями оказываемой помощи в МО.
Во многих странах перечень критериев (индикаторов), в дальнейшем используемых для оценки качества помощи по определенной нозологии, разрабатывается уже в процессе согласования национальных клинических рекомендаций (например, в Соединенном Королевстве*(15)).
Количество используемых критериев качества в каждом чек-листе должно быть сокращено до минимально эффективного и включать важнейшие (реперные) показатели.
Критерии качества медицинской помощи можно разделить на три группы:
| № | Группа показателей | Показатели | № | Порядок оценки | Да | Нет |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 15.1 | Наличие в МО клинических рекомендаций (в соответствии с профилем) | Наличие клинических рекомендаций (протоколов лечения) во всех подразделениях МО в соответствии с профилем подразделений) | 15.1.1 | Проверить наличие клинических рекомендаций (протоколов лечения) в МО в полном объеме (все опубликованные, включая за последний полный месяц, предшествующий аудиту) в соответствии со всеми профилями оказываемой медицинской помощи в МО | ||
| 15.1.2 | Проверить наличие клинических рекомендаций (протоколов лечения) в каждом подразделении МО в полном объеме (все опубликованные, включая за последний полный месяц, предшествующий аудиту) в соответствии с профилем подразделения | |||||
| Наличие у персонала доступа 7/365 ко всем клиническим рекомендациям в соответствии с профилем оказываемой медицинской помощи | 15.1.3 | Оценить доступность клинических рекомендаций для персонала, проверить наличие их в печатном виде, или электронной базы данных, или круглосуточного доступа в интернет. Попросить не менее 3-х сотрудников (врача и среднего медицинского работника) в каждом подразделении продемонстрировать клинические рекомендации | ||||
| 15.2 | Регулярное информирование персонала об изменениях (опубликовании новых или внесения изменений в старые) в клинических рекомендациях | Наличие системы обновления информации о клинических рекомендациях (протоколов лечения), в соответствии с профилем оказываемой помощи Наличие системы регулярного информирования персонала об изменениях в клинических рекомендациях | 15.2.1 | Наличие ответственного/ответственных за обновление информации, указать ФИО, должность, опросить ответственных на предмет оценки эффективности работы (знаний последних изменений, опубликованных в течение последнего полного месяца, предшествовавшего аудиту) | ||
| 15.2.2 | Оценить информирование персонала, проверить наличие протоколов конференций, совещаний, опросить не менее 5 сотрудников на предмет подтверждения информирования (конференции, собрания и т.д.) | |||||
| 15.2.3 | Оценить знания персоналом клинических рекомендаций, опросить не менее 3 сотрудников (врача и среднего медицинского работника) в каждом подразделении на предмет знаний рекомендаций отобранным случайным способом в соответствии с профилем подразделения | |||||
| 15.3 | Исполнение клинических рекомендаций (проколов лечения) | Соответствие лечебно-диагностического процесса клиническим рекомендациям | 15.3.1 | Оценить соответствие ведения пациентов клиническим рекомендациям, проверить не менее 10 АК, в каждом подразделении МО, отобранных методом случайной выборки, включая пролеченных пациентов в течение последнего месяца, предшествующего аудиту | ||
| Соответствие алгоритмов МО клиническим рекомендациям | 15.3.2 | Оценить соответствие алгоритмов МО клиническим рекомендациям, проверить не менее 5 алгоритмов, отобранных методом случайной выборки |
Заключение
Предлагаемая система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности поликлиник может быть внедрена при соблюдении нескольких условий:
1. Непрерывное образование персонала- основополагающий элемент процесса непрерывного улучшения качества.
2. Планирование работы с определением ответственных и сроков, а также контроль выполнения задач.
3. Постоянная оценка как основная методика функционирования системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Наибольшая отдача будет достигнута при завершенности каждого из этапов, участии всего персонала, использование критериев, основанных на данных доказательной медицины.
Внедрение Предложений может быть осуществлено двумя способами:
1. Самостоятельное внедрение силами МО с использованием потенциала собственных специалистов;
2. Внедрение при внешней поддержке привлеченных специалистов. Второй способ короче по времени, но интенсивнее и затратнее.
Вне зависимости от выбранного способа внедрения, рекомендуется разделить программу по внедрению на следующие этапы:
1. Формирование мультидисциплинарной рабочей группы по внедрению Предложений во главе с представителем руководства МО. Общее руководство должен осуществлять главный врач МО.
2. Проведение самооценки (внутреннего аудита) по всем разделам медицинской деятельности для определения состояния «как есть».
3. Анализ полученных данных, определение проблем, разработка детального плана с описанием мероприятий, с ответственными и сроками. Формирование понимания «как должно стать».
4. Проведение цикла обучающих мероприятий (тренингов и семинаров для персонала): самооценка, как разработать СОПы и алгоритмы МО и т.д.
5. Формирование постоянных и временных (для решения конкретных задач) рабочих групп.
6. Регулярные мероприятия по анализу результатов работы (не реже одного раза в месяц). Проведение заключительной оценки МО.
В дальнейшем в медицинской организации требуется постоянная работа по поддержанию качества и безопасности медицинской деятельности с использованием внутреннего контроля.
*(1) А.И. Вялков, П.А. Воробьев, и соавт., Стандартные операционные процедуры (СОПы) как один из элементов управления качеством медицинской помощи, «Проблемы стандартизации в здравоохранении», выпуск № 7, 2005
*(2) Joint Commission International. Joint Commission International Standards for Hospitals. 5rd ed. Oakbrook Terrace, USA. 2014
*(6) http://www. garant.ru/products/ipo/prime/doc/70000121/
*(8) Обеспечение качества и безопасность лекарственных средств. Основные лекарственные средства и политика в области лекарственных средств национальной стратегии в области безопасных лекарственных средств и их надлежащего использования, Меморандум ВОЗ, Женева, октябрь 2008 г.
*(9) Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»
*(10) Oliver, D., Daly, F., Martin, F.C., & McMurdo, M. E. (2004). Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: A systematic review. Age Ageing 33, 122-130.
*(11) http ://www. who.int/patientsafety/safesurgery/ru/
*(12) Bergs J, Hellings J, Cleemput I, et al. Systematic review and meta-analysis of the effect of the World Health Organization surgical safety checklist on postoperative complications. Br J Surg. 2014 Feb; 101(3):150-8.
*(13) Jammer I, Ahmad T et al. Point prevalence of surgical checklist use in Europe: relationship with hospital mortality. Br J Anaesth. 2015 May; 114(5):801-7. Epub 2015 Jan 13.
*(15) Электронный ресурс: http://www.nice.org.uk/standards-and-indicators
Обзор документа
Представлены предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медорганизации (поликлинике).
Использованы следующие принципы: ориентация на пациента, процессный подход, риск-ориентированный подход, непрерывное повышение качества и др.
Для повышения объективности контроля необходимо использовать несколько источников информации, дополняющих друг друга. Это нормативная и медицинская документация; знания и мнения персонала; данные, полученные от пациентов и от членов их семей, сопровождающих. Также учитывается прямое наблюдение за процессами медицинской деятельности.