клинические формы мононуклеоза инфекционного
Клинические формы мононуклеоза инфекционного
В зависимости от тяжести инфекционного мононуклеоза отмечаются:
а) скрытые субклинические формы, в которых лишь случайное гематологическое исследование может обнаружить гипермононуклеоз с крупными базофильными клетками;
б) стертые формы с олигосимптоматиче-скими явлениями, в которых могут отсутствовать либо лихорадка или ангина, либо лимфаденопатии или спленомегалия, причем остальные признаки маловыражены;
в) моносимптоматические формы, характеризующиеся преобладанием в суровом виде какого-нибудь одного из главны симптомов. Так например, отмечаются фебрильные формы, ангинозные формы (ангина с моноцитами Schultz), ганглиозные формы, спленомегалические формы. Своеобразной формой является так называемая «ганглиозная лихорадка», описанная Pfeiffer, встречающаяся главным образом у детей, где после продромального 1—4-дневного периода появляется умеренная лихорадка, сопровождаемая генерализированными или местаными аденопатиями преимущественно в ретро-грудинно-ключично-сосковой области.
Аденопатии редко симметричные, маловыражены, диаметром в 1—4 см, упругие, слегка болезненные, появляются внезапно и отходят сравнительно быстро;
г) атипичные формы с висцеральными проявленивми, в которых отдельные, обычно отсутствующие или маловыраженные детерминации общей реакции РЭС становятся явновыраженными и усугубляют тяжесть эволюции болезни. Так например, описываются:
(1) кожнослизистые формы с кореподобной, скарлатиноподобной, краснухоподобной экзантемой, с узелковой эритремой, конъюнктивитами, пурпурой, отеками;
(2) гепатические формы обострения цитолитического, часто незначительного гепатита, сопровождаемые желтухой и гепатомегалией;
(3) неврологические, менингитные, энцефалитные, менингоэнцефалитические, полирадикулопевритные формы типа Guillain-Barre, с парезами черепномозговых и редикулоспинальных нервов;
(4) торакальные, кардио-медиастино-плевро-легочные формы, проявляющиеся либо острым доброкачественным перикардитом или miocarditis mononucleosa, либо первичной атипичной пневмопатией с плевритом или без него, либо компрессиями по поводу медиастинальных аденопатии;
(5) брюшные формы по поводу мезентерических аденопатии, которые могут напоминать острый аппендицит;
д) тяжелые токсицемические, высокофебрильные, полиаденопатические формы с различными осложнениями легко принимаемыми за лейкемию с моноцитами (Turck), но с обычно благоприятной эволюцией.
В зависимости от эволюции инфекционного мононуклеоза отмечаются острые, подострые формы, возвраты, рецидивы и даже хронические формы. В зависимости от возраста, особые формы отмечаются у грудных детей, у беременных и у пожилых людей.
С гематологической точки зрения отмечаются лейкопенические формы.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое мононуклеоз инфекционный? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова, железистая лихорадка, «поцелуйная болезнь», болезнь Пфейфера) — острое инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ).
Какой урон вирус наносит организму
Заболевание характеризуется лихорадкой, поражением лимфатических узлов, тонзиллитом, увеличением печени и селезёнки и выраженным изменением состава крови. Вирус поражает циркулирующие в крови В-лимфоциты и тем самым нарушает клеточный и гуморальный иммунитет.
Этиология
Заболевание впервые описано в 1884 году отечественным педиатром Н. Ф. Филатовым и в 1889 году Р. Ф. Пфейфером. В 1964 году Майкл Энтони Эпштейн и Ивонна Барр выделили возбудителя болезни, который был назван в их честь.
Эпидемиология
Источник инфекции — больной человек с манифестными и стёртыми формами заболевания, но преимущественно — вирусоносители, не имеющие никаких явных признаков заболевания (как клинически, так и лабораторно).
После первичного инфицирования вирус может выделяться в течение 18 месяцев, преимущественно со слюной. Далее возможность выделения значительно снижается и зависит от конкретных условий, в которых происходит жизнедеятельность больного (заболевания, травмы, приём препаратов, снижающих иммунитет).
Максимальная частота инфицирования приходится на возраст 10-18 лет. Чем раньше происходит заражение (за исключением раннего детского возраста), тем менее выраженными будут клинические проявления заболевания. Повышение заболеваемости происходит в зимне-весенний период. Это связано как со снижением общей резистентности организма и сплоченностью коллективов, так и в значительной степени с изменением гормонального фона и повышением романтического влечения молодых людей.
Симптомы инфекционного мононуклеоза
Инкубационный период от 4 до 15 дней, по некоторым данным — до 1 месяца.
При инфицировании в раннем детском возрасте течение заболевания обычно асимптомное или малосимптомное и чаще проходит под маской лёгкого ОРЗ.
Симптомы инфекционного мононуклеоза у взрослых
Начало заболевания постепенное, основной синдром появляется позже трёх суток от начала клинических проявлений. Постепенно появляется и нарастает лихорадка с повышением температуры тела до 38-39 ℃. Лихорадка продолжается до трёх недель и более, при этом больной испытывает слабость, отсутствие аппетита. Миалгии (мышечные боли) не характерны.
Симметрично увеличиваются лимфоузлы разных групп, преимущественно заднешейные, переднешейные, затылочные, у некоторых больных также вовлекаются подмышечные, локтевые, паховые, внутрибрюшные группы (мезаденит). Характерной особенностью является их малоболезненность, мягкоэластичность, отсутствие изменений покровной ткани. Увеличение размеров сохраняется до 1 месяца и более и зачастую приводит к значительным дифференциально-диагностическим трудностям. После определённого начального периода в типичных случаях развивается острый тонзиллит (лакунарный, язвенно-некротический) с обильным белым или грязно-серым творожистым налётом, который легко крошится, снимается шпателем и растирается на стекле. К симптомам инфекционного мононуклеоза относятся б оли в горле, которые носят умеренный характер.
В некоторых случаях развивается периорбитальный отёк, проявляющийся двусторонним преходящим отёком век. Практически всегда происходит увеличение селезёнки, которая характеризуется гладкостью, эластичностью, и чувствительностью при пальпации. Достигая иногда больших размеров, селезёнка может разорваться. Нормализация её величины происходит не ранее четырёх недель от начала болезни, может затягиваться на несколько месяцев.
При неверном истолковании симптоматики и применении антибиотиков аминопенициллинового ряда в 70-80 % случаев появляется сыпь (может быть пятнистая, пятнисто-папулёзная, ярко-красная, с тенденцией к слиянию, различной локализации, без явной этапности появления).
При адекватном иммунном ответе течение заболевания обычно доброкачественное и заканчивается формированием вирусоносительства при полном отсутствии симптоматики и лабораторных изменений.
Какие «неправильные» варианты течения болезни возможны у взрослых
В редких случаях болезнь может развиваться по типу «хронического мононуклеоза» (с периодами обострений и ремиссий). Это возможно при врождённых или приобретённых нарушениях в иммунной системе, иммунодепрессивных заболеваниях или приёме цитостатических ( противоопухолевых) препаратов.
Чем опасна хроническая форма инфекционного мононуклеоза
В клинической картине хронического мононуклеоза фигурируют практически все синдромы острого процесса, но они проявляются не так выраженно: тонзиллит, как правило, отсутствует, и на первый план выходит абстинентный синдром. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием, это следствие имеющегося основного иммунопатологического процесса, поэтому его следует рассматривать не как мононуклеоз, а как хроническую активную Эпштейна — Барр вирусную инфекцию. Следовательно, к обследованию и лечению необходимо подходить с учётом этой позиции.
Патогенез инфекционного мононуклеоза
Входные ворота инфекции — слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей.
Размножаясь в клетках эпителия, вирус вызывает их разрушение, далее происходит выброс в кровь новых вирионов (вирусных частиц) ВЭБ и медиаторов воспаления, что обуславливает вирусемию (попадание вируса в кровоток) и генерализацию инфекции. В том числе происходит накопление вируса в лимфоидной ткани ротоглотки и слюнных железах, а также развитие интоксикационного синдрома.
Патофизиология: как реагирует иммунитет на инфекционный мононуклеоз
Ввиду тропности ВЭБ к рецепторам B-лимфоцитов (СД-21), вирус внедряется в них и начинает размножаться, стимулируя пролиферацию (разрастание) B-лимфоцитов. В результате развиваются нарушения клеточного и гуморального иммунитета, что ведёт к выраженному иммунодефициту. Следствием этого может стать наслоение бактериальной флоры (гнойный тонзиллит).
С течением времени активируются Т-лимфоциты (СД-8), обладающие супрессорной и цитотоксической активностью, появляются атипичные мононуклеары, что приводит к угнетению вируса и переходу заболевания в фазу неактивного носительства. ВЭБ обладает рядом свойств, позволяющих ему в определённой мере ускользать от иммунного ответа, что особенно ярко проявляется при хронической активной инфекции.
Как вирус, вызывающий инфекционный мононуклеоз, проникает в клетки:
Классификация и стадии развития инфекционного мононуклеоза
По клинической форме:
По течению:
По степени тяжести:
Осложнения инфекционного мононуклеоза
Специфические:
Неспецифические:
Диагностика инфекционного мононуклеоза
Лабораторные методы
Общеклинический анализ мочи. Изменения малоинформативны, указывают на степень интоксикации.
Серологические реакции. Наибольшее значение в современной практике имеют методы выявления антител различных классов к антигенам ВЭБ методом ИФА ( иммуноферментного анализа) и нуклеиновых кислот самого возбудителя в полимеразной цепной реакции (ПЦР). Особо стоит отметить, что обнаружение антител класса G к ядерным, капсидным и ранним протеинам вируса при отсутствии антител класса М (и тем более характерных клинических и общелабораторных признаков ВЭБ-инфекции) не является причиной для постановки диагноза активной (персистирующей) ВЭБ-инфекции и назначения дорогостоящего лечения.
Инструментальные методы
Дифференциальная диагностика
Лечение инфекционного мононуклеоза
Место лечения и лечебно-охранительный режим зависят от степени тяжести процесса и наличия или отсутствия осложнений. Больные с лёгкими формами заболевания вполне могут проходить лечение дома, средней тяжести и более тяжёлые — в инфекционном стационаре, по крайней мере, до нормализации процесса и появления тенденций к выздоровлению.
Показано обильное питьё до 3 л/сут. (тёплая кипячёная вода, чай), назначение стола № 15 (общий стол) при лёгких формах, в некоторых случаях — стол № 2 по Певзнеру (жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, не содержащая экстрактивных веществ, богатая витаминами, мясные нежирные бульоны и т. п.). Рекомендовано ограничение физической активности (при тяжёлых формах — строгий постельный режим).
Лечение инфекционного мононуклеоза у взрослых
Достаточно дискутабельным является вопрос о специфическом воздействии на ВЭБ при остром заболевании. Этиотропная терапия показана лишь больным средней степени тяжести (с тенденцией к затяжному течению и осложнениям) и выраженной формой заболевания. Возможности такой терапии достаточно ограничены: отсутствует высокоэффективное средство прямого противовирусного действия (применяются препараты на основе ацикловира и производных, оказывающих лишь частичное влияние на ВЭБ), нередко развивается герпесвирусный гепатит. Поэтому их назначение должно быть взвешено и обосновано в каждом конкретном случае.
Применение иммуномодуляторов в разгар заболевания следует считать нецелесообразным, т. к. их действие является неспецифичным, малопрогнозируемым и при развитии иммунопатологического гиперпролиферативного процесса при ВЭБ-инфекции может привести к непредсказуемым последствиям. В фазе выздоровления их приём, напротив, может ускорить процесс возвращения иммунного гомеостаза в нормальное русло.
При развитии бактериальных осложнений (тонзиллит) показан приём антибиотиков (исключая аминопенициллиновый ряд, сульфаниламиды и левомицетин, т. к. они угнетают кроветворение и могут вызвать развитие высыпаний). В некоторых случаях их назначение может быть оправдано при выявлении резчайшего иммунодефицита (абсолютная нейтропения) даже при отсутствии явного гнойного процесса.
Патогенетическая терапия включает все основные звенья общего патопроцесса: снижение повышенной температуры тела, поливитамины, гепатопротекторы по показаниям, дезинтоксикация и т. п.
Лечение инфекционного мононуклеоза у детей
Дети переносят заболевание легче взрослых, поэтому им, как правило, показано лишь симптоматическое лечение.
Прогноз. Профилактика
За переболевшими инфекционным мононуклеозом устанавливается медицинское наблюдение сроком 6 месяцев (в случаях тяжёлого течения — до 1 года). В первый месяц каждые 10 дней показан осмотр инфекциониста, сдача клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, АЛТ. Далее при нормализации показателей рекомендован осмотр раз в 3 месяца до окончания срока наблюдения, включая анализы крови, двукратное тестирование на ВИЧ и УЗИ органов брюшной полости в конце периода наблюдения.
Специфической профилактики не существует, ведутся эксперименты с вакциной.
Почему развиваются рецидивы инфекционного мононуклеоза
Инфекционный мононуклеоз редко развивается повторно, это может происходить при активации спящей инфекции. В таких случаях, как правило, симптомы болезни отсутствуют и заболевание выявляется только при лабораторном исследовании. Однако у людей со СПИДом или другими иммунодефицитными состояниями отмечаются характерные симптомы: слабость, боли в горле и увеличение лимфатических узлов. Течение болезни в таком случае более длительное, чем при первичной инфекции.
Инфекционный мононуклеоз
Общая информация
Краткое описание
Инфекционный мононуклеоз (лат. mononucleosisinfectiosa, мультигландулярный аденоз, железистая лихорадка, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) – вирусное заболевание (преимущественно вирус Эпштейна-Барр), которое характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, фарингитом, гепатоспленомегалией и характерными изменениями гемограммы (лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары), в ряде случаев может принимать хроническое течение. [1]
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| Коды МКБ-10 | Коды МКБ-9 | ||
| B27 | Инфекционный мононуклеоз | – | – |
| B27.0 | Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр | – | – |
| B27.1 | Цитомегаловирусный мононуклеоз | – | – |
| B27.8 | Другой инфекционный мононуклеоз | – | – |
| B27.9 | Инфекционный мононуклеоз неуточнённый | – | – |
| D82.3 | Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр Сцепленная с Х-хромосомой лимфопролиферативная болезнь | – | – |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, дерматовенерологи, хирурги, акушеры-гинекологи.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [1,2,3,4,5,6,7,8]
Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет.
По этиологии:
· вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ);
· цитомегаловирус;
· вирус герпеса 6, 7 типов (HV6, HV7);
· аденовирус;
· вирус иммунодефицита;
· Toxoplasma gondii.
По типу:
· типичный;
· атипичный (бессимптомный, стертый, висцеральный).
По тяжести:
· легкая форма;
· среднетяжелая форма;
· тяжелая форма.
По характеру течения:
гладкое;
негладкое:
• с осложнениями;
• с наслоением вторичной инфекции;
• с обострением хронических заболеваний;
• с рецидивами.
По длительности течения:
· острое (до 3 мес.);
· затяжное (3-6 мес.);
· хроническое (более 6 мес.);
· рецидивирующее (возврат клинических симптомов болезни через 1 месяц и более после перенесенного заболевания).
Осложнения:
· поражение нервной системы, в том числе ЦНС (энцефалит, параличи черепных нервов, менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз);
· разрыв селезенки;
· обструкция верхних дыхательных путей;
· интерстициальная пневмония;
· аутоиммунная гемолитическая анемия;
· тромбоцитопения;
· гранулоцитопения;
· бактериальная суперинфекция;
· холестатический гепатит (редко);
· миокардит, перикардит (редко);
· интерстициальный нефрит (редко);
· васкулит (редко);
· геморрагический гастроэнтерит (редко).
Формулировка и обоснование диагноза:
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Инфекционный мононуклеоз».
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии [1-6,9-11]
Жалобы:
· боль в горле;
· повышение температуры (субфебрильная или фебрильная, до 2-4 недель, иногда больше);
· слабость;
· головная боль;
· потливость;
· утомляемость (синдром «хронической усталости»);
· увеличение лимфоузлов;
· затрудненное носовое дыхание;
· боли в суставах, мышцах;
· сыпь.
Анамнез:
Эпидемиологические факторы:
· наличие в окружении больного, лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз»;
· анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:
Контакт с больным типичными и атипичными формами инфекционного мононуклеоза или вирусовыделителем
Контакт (бытовой, половой) с больным, имеющим длительную лихорадку с неуточненным диагнозом или вирусовыделителем
Гемотрансфузии, трансплантация органов в течение 6 мес.
Провоцирующие факторы:
· психоэмоциональные стрессы
· неблагоприятное воздействие окружающей среды (повышенная инсоляция, резкая смена температурного режима, переохлаждение и др.)
Предрасполагающие факторы:
· иммуносупрессия;
· интеркуррентные заболевания (инфекции, оперативные вмешательства).
Физикальное обследование:
· лихорадка;
· увеличение лимфоузлов (симметричное), преимущественно передне- и/или заднешейных(симптом «бычьей шеи»), подмышечных и паховых;
· ангина;
· спленомегалия;
· гепатомегалия;
· аденоидит;
· сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера (у 10% больных, а при лечении ампициллином – у 80%);
· периорбитальный отек;
· высыпания на небе;
· лабиальный/половой герпес.
Критерии тяжести:
· выраженность симптомов интоксикации;
· степень поражения органов кроветворения;
· степень поражения центральной нервной системы.
Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза по клиническим признакам:
Легкая степень тяжести
Средняя степень тяжести
Тяжелая степень тяжести
Выраженность и длительность интоксикации
Отсутствует или легкая выраженность, 1-5 дней
Умеренной выраженности,
6-7 дней
Ярко выражена,
более 8 дней
Выраженность и продолжительность лихорадки
Повышение температуры до 38 ° С, длительность 1-5 дней
Повышение температуры более 38,5 ° С, длительность 6-8 дней
Повышение температуры более 39,5 ° С, длительность более 9 дней
Характер воспалительных изменений в рото- и носоглотке
Воспалительные изменения катарального характера или с островчатыми, тонкими налетами, продолжительностью 1-3 дня; затруднение носового дыхания 1-4 дня
Воспалительные изменения с лакунарными налетами, продолжительностью 4-6 дней; затруднение носового дыхания 5-8 дней
Воспалительные изменения с налетами, у части больных ложно-пленчатыми или некротическими, продолжительностью более 7 дней; затруднение носового дыхания более 9 дней
Степень гипертрофии небных миндалин, носоглоточной миндалины
Степень увеличения лимфатических узлов
Степень увеличения печени, селезенки
Обратное развитие симптомов
Клинические симптомы сохраняются 3-4 недели
Клинические симптомы сохраняются более 4-5 недель
Лабораторные исследования:
· ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х10 9 /л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%).
· Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.
· Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности.
· Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для подтверждения нозологии и определения степени тяжести
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения степени тяжести
Серологический (ИФА с определением показателя индекса авидности)
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения нозологии и клинической формы
Молекулярно-генетический метод (ПЦР)
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения нозологии
Критерии лабораторного подтверждения диагноза
Выявление атипичных мононуклеаров в периферической крови более 10% (со 2-3 недели болезни)
Выявление лимфомоноцитоза в периферической крови
IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA вируса Эпштейна-Барр
В острый период (2-3 недели): IgM VCA с момента развития клинических признаков болезни и следующие 4-6 недель присутствуют и снижаются,
IgG EA с первой недели болезни нарастают до нескольких лет после нее, персистируют на невысоком уровне,
IgG VCA обнаруживаются через несколько недель после появления IgM VCA, нарастают, персистируют пожизненно на невысоком уровне,
IgG-EBNA-1, 2- отсутствуют или имеются в небольшом количестве.
В период реконвалесценции (3-4 недели): IgM VCA отсутствуют или имеются в малом количестве,
IgG EA персистируют пожизненно на невысоком уровне, IgG VCA персистируют пожизненно
IgG EBNA обнаруживаются через несколько недель после появления клинических признаков и персистируют пожизненно на невысоком уровне
Определение показателя индекса авидности
Обнаружение IgG с низкой авидностью при наличии или отсутствии IgM свидетельствует о первичной (недавней) инфекции.
Присутствие высокоавидных антител IgG указывает на вторичный иммунный ответ в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реактивации) заболевания.
ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и слюне
Выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови (через 1-2 недели после появления клинических симптомов), слюне
Наиболее частые варианты результатов серологического исследования. Интерпретация результатов.
Инфицированность ВЭБ, признаки перенесенной острой инфекции
Необходимы дополнительные исследования (тест на авидностьIgG VCA, иммуноблоттинг или ПЦР)
Интерпретация серологических данных с ВЭБ-ассоциированными заболеваниями*
Оценка серологических данных при типичном течении инфекции
ВЭБ-инфекции
VCA – IgM
Инкубационный период или отсутствие инфицирования
Очень ранняя первичная инфекция
Ранняя первичная инфекция
Поздняя первичная инфекция
+/–
+/– (ОП
Атипичная первичная инфекция
+/–
+(ОП>0,5)
+(ОП>0,5)
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости (комплексное), однократно
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза в острый период/обострение хронического для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов и оценки их структуры
Рентгенограмма придаточных пазух
Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, при подозрении на синусит
Рентгенограмма органов грудной клетки
Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию
Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при инфекционном мононуклеозе в острый период/обострение хронического с аускультативными изменениями в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6,9-11]
Диагностические критерии
Жалобы:
· боль в горле;
· повышение температуры (субфебрильная или фебрильная, до 2-4 недель, иногда больше);
· слабость;
· головная боль;
· потливость;
· утомляемость (синдром «хронической усталости»);
· увеличение лимфоузлов;
· затрудненное носовое дыхание;
· суставные и мышечные боли;
· сыпь.
Анамнез:
Эпидемиологические факторы:
· наличие в окружении больного, лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз».
· анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:
Контакт с больным типичными и атипичными формами инфекционного мононуклеоза или вирусовыделителем
Контакт (бытовой, половой) с больным, имеющим длительную лихорадку с неуточненным диагнозом или вирусовыделителем
Гемотрансфузии, трансплантация органов в течение 6 мес.
Провоцирующие факторы:
· психоэмоциональные стрессы;
· повышенная инсоляция.
Предрасполагающие факторы:
· иммуносупрессия;
· интеркуррентные заболевания.
Физикальное обследование:
· лихорадка;
· увеличение лимфоузлов (симметричное), преимущественно передне- и/или заднешейных (симптом «бычьей шеи»), подмышечных и паховых;
· ангина;
· спленомегалия;
· гепатомегалия;
· аденоидит;
· сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера (у 10% больных, а при лечении ампициллином – у 80%);
· периорбитальный отек;
· высыпания на небе;
· лабиальный/половой герпес;
· желтуха (непостоянный признак).
Критерии тяжести:
· выраженность симптомов интоксикации;
· степень поражения органов кроветворения;
· степень поражения центральной нервной системы.
Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза по клиническим признакам (см. амбулаторный уровень).
Лабораторные исследования:
· ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х10 9 /л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%).
· Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.
· Коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время.
· Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности.
· Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.
Критерии лабораторного подтверждения диагноза (см. амбулаторный уровень).
Наиболее частые варианты результатов серологического исследования. Интерпретация результатов. Интерпретация серологических данных с ВЭБ-ассоциированными заболеваниями*(см. амбулаторный уровень).
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости (комплексное), однократно
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза в острый период/обострение хронического для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов и оценки их структуры
Рентгенограмма придаточных пазух
Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, при подозрении на синусит
Рентгенограмма органов грудной клетки
Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию
Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при инфекционном мононуклеозе в острый период/обострение хронического с аускультативными изменениями в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца
УЗИ сердца (эхокардиография)
Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при инфекционном мононуклеозе в острый период/обострение хронического с аускультативными изменениями в сердце для уточнения поражения миокарда
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии
Стернальная пункция с цитологическим исследованием мазков костного мозга
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза при прогрессировании гематологических сдвигов.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, мочевина, белок, холестерин);
· серологический анализ крови (ИФА) с определением показателя индекса авидности;
· ПЦР крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма – время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время, международное нормализованное отношение (по показаниям);
· сахар крови (по показаниям);
· иммунограмма (по показаниям).
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· рентгенограмма придаточных пазух (по показаниям);
· эхокардиография (по показаниям);
· КТ/МРТ (по показаниям);
· электроэнцефалография (по показаниям);
· стернальная пункция с цитологическим исследованием мазков костного мозга (по показаниям).
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Аденовирусная инфекция | Лихорадка, полиаденопатия, увеличение селезенки и печени, фарингит, тонзиллит | · Гемограмма малохарактерна. · Обнаружение вируса в мазках-отпечатках со слизистой носа. · Специфические антитела в парных сыворотках крови методом ИФА | Лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, диарея. |
| Корь | Лихорадка, полиаденопатия, одутловатость лица, сыпь | · Лейкопения, лимфоцитоз, типичныемононуклеары, единичные при однократном исследовании. · ИФА | Полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь – постоянный симптом с характерной этапностью высыпаний, группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, ринорея, склерит, энантема, пятна Филатова-Коплика |
| ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма) | Лихорадка, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, повышение активности печеночных ферментов | · Лейкопения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары более 10% · Микроскопия мочи и слюны для выявления цитомегалоцитов · Обнаружение IgM-антител методом ИФА · ПЦР | Редко увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, характерны тонзиллит и фарингит. |
| ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром) | Лихорадка, полиаденопатия, сыпь, гепатолиенальный синдром | · Лейкопения, лимфопения, атипичные минонуклеары до 10% · ИФА · Иммуноблоттинг · ПЦР | Увеличиваются отдельные лимфатические узлы разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных узлов не характерно, тонзиллит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых полости рта и половых органов, проявления оппортунистических инфекцй (кандидоз). |
| Острая ангина | Тонзиллит, лимфаденит | · Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары не наблюдаются. · Высевание β-гемолитического стрептококка группы А в мазках с миндалин. | Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, как правило, наложения на миндалинах, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки редко, увеличены и болезненны только поднижнечелюстные лимфатические узлы. |
| Дифтерия ротоглотки, локализованная, токсическая | Тонзиллит с наложенями на миндалинах, лихорадка, лимфаденит, возможен отек шеи. | · Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, атипичные мононуклеары отсутствуют. · Выделение токсигенного штамма C.diphtheriae из мазков с миндалин. | При локализованной дифтерии налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, однотонный, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снмается шпателем, не растворяется и не тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия при токсической дифтерии в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную область, затем шею и распространяется на подключичную область и грудь. Поднижнечелюстные и передние шейные лимфаические узлы увеличены, нечетко контурируются из-за периаденита. |
| Вирусный гепатит | Гепатоспленомегалия, желтушность кожи и слизистых, темная моча, ахоличный стул, симпомы печеночной интоксикации | · Лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, атипичные мононуклеары отсутствуют. · ОАМ (уробилин, желчные пигменты) · Биохимический анализ крови (увеличение уровня связанного билирубина, активности трансфераз). · Маркеры вирусных гепатитов · ПЦР | Характерный эпидемиологический анамнез. Острое/постепенное начало. Наличие цикличности течения, преджелтушный период в виде комбинации синдромов – астеновегетативный, диспепсический, гриппоподобный, артралгический; возможно нарастание симптомов печеночной интоксикации, появление геморрагического синдрома на фоне появления желтухи. Гепатоспленомегалия, при этом более характерны изменения размеров печени. |
| Доброкачественный лимфоретикулез | Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки | · Картина крови не характерная. Атипичные мононуклеары отсутствуют. · ПЦР · ИФА · Исследование биоптата лимфоузлов | Поражаются аксиллярные, локтевые, реже околоушные и паховые лимфоузлы, шейная группа не поражаются. Общие сипмтомы наблюдаются в поздние сроки при нагноении лимфоцитов. Характерны следы кошачьих царапин, первичный аффект. |
| Лимфогранулематоз | Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки | · Нейтрофилез, лимфопения, высокая СОЭ, атипичные мононуклеары отсутствуют · Гистологическое исследование биоптата лимфоузлов | Фарингит, тонзиллит отсутствуют. Увелличиваются преимущественно лимфатические узлы одной группы, которые образуют конгломерат, плотные, безболезненные. Лихорадки, котрые сопровождаются потливостью, потерей веса. |
| Нозология | Частота сыпи | Сроки появления | Этапность | Характер сыпи | Локализация | Количество | Длительность высыпаний | Симптомы сопровождения |
| Инфекционный мононуклеоз | 10-18% (при лечении ампициллином – у 80%) | 5-10 день болезни | нет | чаще пятнисто-папулезная, иногда мелкоточечная, с геморрагическим компонентом. Возможен кожный зуд. | лицо, туловище, конечности (чаще проксимальные отделы) | обильная, местами сливная | около недели; не оставляет пигмеетация и шелушение | лихорадка, ангина, лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия, потливость, отечность лица, изменения в ОАК (лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары) |
| Корь | 100% | 5-6 день болезни | да (лицо-туловище-конечности) | пятнисто-папулезная | лицо, туловище, конечности | обильная, местами сливная, на неизмененном фоне кожи | 3-4 дня; пигментация, отрубевидное шелушение. | лихорадка, интоксикация, пятна Филатова-Коплика, катаральные явления |
| Краснуха | 100% | 1-2 день болезни | иногда может быть, но менее четкая, чем при кори | пятнисто-папулезная | туловище, конечности | часто необильная, на неизмененном фоне кожи | 2-3 дня без Т°С. Пигментации и шелушения обычно не бывает! | лихорадка, катар, лимфаденопатия (затылочные) |
| Скарлатина | 100% | 1-й день болезни | нет | мелкоточечная | лицо (кроме носогубного треугольника), туловище, конечности | обильная, на гиперемированном фоне кожи | пластинчатое шелушение с конца 1-й до 3-6 недель | ангина, лихорадка, «малиновый язык», часто лимфаденит |
| Опоясывающий лишай | 100% | 1-3 день болезни | нет | везикулезная, с серозным содержимым, однокамерное строение. Чувство жжения, боль, покалывание. | по ходу нервов | от единичных до множественных элементов | 2-3 недели. Патоморфоз: пятно-везикула-(пустула)-язва-корка-(рубец). | интоксикация, лихорадка, прегерпетическая невралгия. Постгерпетическая невралгия може сохраняться в течение нескольких недель и месяцев. |
| Энтеровирусная инфекция (в т.ч., вариант «кисть-стопа-рот») | 100% | 2-3 день болезни | нет | везикулезная, может быть пятнисто-папулезная, петехиальная | кисти, стопы (больше тыльной стороны); может быть на лице, туловище | необильная | до 1 недели | поражение слизистой рта (афтозные элементы), лихорадка, фарингит, конъюнктивит |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Лоратадин (Loratadine) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Фолиевая кислота (Folic acid) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения [1,4,5,12,13,14,15]
Лечение больных проводится в амбулаторных условиях и условиях стационара.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
· период болезни;
· тяжесть заболевания;
· возраст больного;
· наличие и характер осложнений;
· доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
В амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм инфекционного мононуклеоза при отсутствии осложнений и наличии возможности организовать изоляцию больного от здоровых лиц.
Режим. Диета.
· Изоляция больного в острый период болезни;
· Режим: постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный;
· Диета: стол № 5 (предпочтительно).
Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при выраженных гнойно-некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализах крови. При этом целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
Фторхинолоны:
· ципрофлоксацин– внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
или
· левофлоксацин – внутрь, по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
Цефалоспорины:
· цефотаксим – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]
или
· цефтриаксон – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]
NB! При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:
· ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитиемлекарственной болезни;
· левомицетин, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения;
· макролиды (азитромицин) – редко возможно появление сыпи.
Патогенетическая терапия:
· полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке).
Нестероидные противовоспалительные препараты:
· ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД – В]
или
· парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В]
или
· диклофенакпо 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В]
Десенсибилизирующая терапия:
· хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С]
или
· цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД – B]
или
· лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД – B]
Лечение больных инфекционным мононуклеозом в период беременности и лактации (общие рекомендации):
лечение носит симптоматический характер:
· интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b – по 1 свече (500 000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5 дней с 28 по 34 неделю гестации;
· фолиевая кислота по 1 табл. 3 раза в день.
Обязательно совместное ведение с акушер-гинекологом.
Перечень основных лекарственных средств
· ацикловир, таблетки 200 мг [УД – В]
· интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b, 500 000 – 1000000 МЕ [УД – В]
· ципрофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А]
или
· левофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А]
или
· цефотаксим, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А]
или
· цефтриаксон, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А]
Перечень дополнительных лекарственных средств
· диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД – В]
или
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В]
или
· парацетамол 500 мг, внутрь [УД –В]
· хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД – С]
или
· лоратадин 10 мг, внутрь [УД – В]
или
· цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В]
Таблица сравнения препаратов: