Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН II степени

Жалобы больного при поступлении и его анамнез. Выделение симптомов и синдромов, этапы обоснования дифференциального, предварительного и клинического диагнозов, лабораторные исследования. Режим питания и план лечения пациента с диагнозом «пневмония».

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней №2

Клинический диагноз: внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН II степени

Дата рождения: 77 лет

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 20.01.2015 г.

Кем направлен больной: скорая помощь

Предварительный диагноз: внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония.

Окончательный клинический диагноз: внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония, средней степени тяжести, ДН II степени.

Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 38 градусов, приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты белого цвета. Боль в грудной клетке в нижней доле справа, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера.

Опорно-двигательный аппарат: без видимой деформации

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций. В акте дыхания обе половины участвуют одинаково.

При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Перкуторно притупление легочного звука справа на уровне задней подмышечной линии, справа от угла лопатки.

Спереди (высота стояния верхушки)

Сзади (высота стояния верхушки) Поля Кренига

по окологрудинной линии

по срединноключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

по средней подмышечной линии

Аускультативно: ослабление везикулярного дыхания справа. Мелкопузырчатые влажные хрипы по всем легочным полям. Усиление бронхофонии в нижней доле справа.

При визуальном осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется слева, в V межреберье.

Относительной сердечной тупости

Абсолютной сердечной тупости

О.5 см правому краю грудины

На 0,5 см кнаружи от левого края грудины

V межреберье, на 0,5 см кнаружи

От l. Media clavicularis sinistra

V межреберье, на 1,5 см кнутри от

l. media clavicularis sinistra

Аускультация: тоны сердца неясные, ритм неправильный. ЧСС 100 ударов в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Слизистая полости рта розовая, умеренно влажная. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые, задняя стенка глотки чистая. Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно жировой клетчатки, участвует в дыхании, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При пальпации печень у края реберной дуги, безболезненна, закруглена.

В виде умеренно твердого, упругого цилиндра, смещаемого на 3 см, безболезненного, урчащего

Пальпируется терминальный отрезок кишки в виде мягкого цилиндра диаметром около 1,5 см, протяженностью около 7 см, урчащего

Печень и желчный пузырь

Размеры по Курлову: 9*8*7 см.

При осмотре изменений в поясничной и надлобковой областях не выявлено.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания в области почек не выявлено.

Пальпация: в положении лёжа и стоя почки не определяются. Пальпация в проекции почек по ходу мочеточника, в мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, обычными порциями.

Пациент в сознании, в контакт вступает, в пространстве и времени ориентирован, мыслит логически. Речь, слух не нарушены. Память не нарушена. Ширина глазных щелей одинаковы справа и слева, зрачки округлой формы, одинаковой величины. Прямая и одновременная реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция сохранены. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Менингиальные симптомы отрицательные. Глубокие и сухожильные рефлексы сохранены. Кожные рефлексы в норме.

Щитовидная железа без изменений.

Повышение температуры тела до 38,0°С, слабость, недомогание, снижение трудоспособности, боль

Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, усиление бронхофонии

Уплотнения легочной ткани

Приступообразный кашель усиливающийся ночью с мокротой слизисто-гнойного характера, мелкопузырчатые хрипы;

Появление одышки при умеренной физической нагрузки, ЧДД 22 дыхательных движений в минуту

Синдром дыхательной недостаточности

Боли на высоте вдоха

Выделение симптомов и синдромов

Симптомы, встречаемые у моего пациента можно объединить в следующие синдромы:

2) Интоксикационный синдром, характеризующийся повышением температуры тела, общей слабостью, недомоганием, потливостью, снижением аппетита.

3) Синдром уплотнения легочной ткани, включающий притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, усиление бронхофонии

4) Синдром дыхательной недостаточности в виде одышки.

Легочно-воспалительный синдром может наблюдаться при следующих заболеваниях:

2. Инфильтративный туберкулез

3. Аллергический пневмонит

4. Внебольничная пневмония

1) Легочно-воспалительный синдром при раке легких характеризуется надсадным, постоянным кашлем с отделением скудной ржавой мокроты, иногда кровохарканьем. У моего пациента этот синдром характеризуется приступообразным кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера без прожилок крови.

Синдром уплотнения легочной ткани при раке легких проявляется ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука над областью объемного образования. У моего пациента данный синдром характеризуется также притуплением перкуторного звука, ослабленным дыханием, но отличительным свойством является усиление бронхофонии.

Заключение: На данном этапе дифференциального диагноза я не могу утверждать, что у моего пациента имеется рак легкого, для точной постановки диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования

2) Легочно-воспалительный синдром при инфильтративном туберкулезе легких характеризуется небольшим кашлем, иногда кровохарканьем, немногочисленными влажными мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми хрипами, выслуживающимися после покашливания на вдохе, что не характерно для моего пациента.

Синдром уплотнения легочной ткани при инфильтративном туберкулезе включает в себя укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание.

Заключение: На данном этапе дифференциального диагноза, говорить о наличии у моего пациента, инфильтративного туберкулеза еще рано, необходимы дополнительные методы исследования.

3) Легочно-воспалительный синдром при аллергическом пневмноните характеризуется сухим кашлем или покашливанием, мелко- и среднепузырчатыми хрипами. У моего пациента данный синдром проявляется кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера, мелкопузырчатыми влажными хрипами.

Синдром уплотнения легочной ткани при аллергическом пневмоните проявляется притуплением перкуторного звука над нижними отделами легких, двусторонней нежной крепитацией («треск целлофана»), выслушивающейся по задней и средней подмышечной линиям и между лопатками, поверхностным дыханием.

Заключение: На данном этапе дифференциального диагноза, говорить о наличии у моего пациента еще рано, необходимы дополнительные методы обследования.

4) Легочно-воспалительный синдром при пневмонии сопровождается в начале заболевания сухим кашлем, затем влажным с отхождением слизисто-гнойной или ржавой мокротой, лейкоцитозом, повышением СОЭ. У моего пациента данный синдром проявляется кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера, но не наблюдается сухой кашель.

Синдром уплотнения легочной ткани при внебольничной пневмонии проявляется укорочением перкуторного звука над пораженным участком, усилением бронхофонии, усилением голосового дрожания, бронхиальным дыханием. У моего пациента данный синдром проявляется притуплением перкуторного звука, ослабленным дыхание, усилением бронхофонии, однако не отмечается бронхиального дыхания и усиление голосового дрожания.

Заключение: На данном этапе дифференциального диагноза, я не могу утверждать, что у моего пациента внебольничная пневмония, необходимо провести дополнительные методы обследования.

Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы больного, анамнез заболевания и проведенного I этапа дифференциального диагноза, можно выставить предварительный диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.

Внебольничная: на основании появление первых симптомов заболевания ранее чем за 48 часов до поступления в больницу.

Пневмония: на основании следующих клинических синдромов:

Общий анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).

Общий анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение правой нижней доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

1. Общий анализ крови от 21.01.15г.

Интерпретация: лейкоцитоз, повышение СОЭ, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. Общий анализ мочи от 21.01.15г.

Источник

Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести

Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет

им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Кафедра внутренних болезней №2

Ф.И.О. больного: ______

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести

Студент 618 группы лечебного факультета

Мерзляков Артем Евгеньевич

внебольничная пневмония кашель

Ф.И.О. больного: ______

Дата и время поступления: 9.11.2014г. 11:31

Дата курации: 12.11-15.11.2014г

Профессия и место работы: Студентка

Домашний адрес: г.Красноярск, _____

На повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, общую слабость, головную боль, ломоту в теле, снижение работоспособности.

Бытовой анамнез: Жилищные условия благоприятные.

Характер питания: Питается 2-3 раз в день.

Перенесенные заболевания: Пневмония от 2012г

Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет, язвенную болезнь, бронхиальную астму, онкологические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен

Вредные привычки: Отрицает

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные средства, пищевые продукты, предметы бытовой химии, на укусы пчел, комаров, блох, клопов и других насекомых, растения, пыль, домашних животных отрицает.

Гинекологический анамнез: Менструации c 14 лет, регулярные, беременностей 0

Выписать справку учащегося с 9.11.14

Состояние: Средней степени тяжести обусловлено интоксикационным синдромом.

Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип. Рост 165 см, вес 65кг.

При осмотре костной системы деформаций нет.

Суставы обычной конфигурации, симметричные.

Движения в суставах не ограничены

Осмотр: дыхание через нос затруднено.

Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Сатурация О2- 97 Грудная клетка нормостенического типа, асимметрии не наблюдается. Обе половины активно учавствуют в акте дыхания.

Пальпация: Эластичность грудной клетки удовлетварительная. Эпигастральный угол 90 град.

Глосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.

Перкуссия: отмечается тупой перкуторный звук в нижних отделах справа.

Высота стояния верхушек

3см выше уровня ключицы

3 см выше уровня ключицы

На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка

На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга-справа 5см., слева-5,5см

Нижние границы легких

Остистый отросток XI Th позвонка

Остистый отросток XI

Подвижность нижнего края:

Аускультация: В нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые единичные хрипы

Сердечно-сосудистая система. Деформации грудной клетки нет. Тоны сердца ясные ритмичные.

Язык чистый влажный. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика сохранена. Газы отходят свободно, стул 2 раза в день/

Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется

Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

В клинике данного заболевания можно выделить следующие синдромы:

На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных можно сформулировать следующий диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.

Биохимический анализ крови ( СРБ, билирубин, АЛТ, АСТ, K, Na, общий холестерин, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, фибриноген, сиаловые кислоты)

Антибиотикотерапия ( Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol.Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в кап 1р/д (Цефалоспорины III поколения), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol.Glucosae 5%-200,0 в/в кап 1 р/д ( Макролиды))

Муколитики (Tab. Bromgexini 0,008 по 2 таб 3 р/д)

Дезинтоксикационная терапия ( Sol.Plasmoliti 500.0 в/в кап 2 р/д)

НПВС( Sol Ketopropheni 2,0 в/м при подьеме температуры тела выше 38,5 C)

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ

Биохимический анализ крови от 10.11.14г

Общий белок-73 г/л ( 66-87 )

Мочевина- 2 ммоль/л ( 1,70-8,30)

Креатинин- 67 ммоль/л ( 74-110)

Билирубин общий- 18,1 ммоль/л ( 1,7-20)

Холестерин общий- 5,0 ммоль/л ( 0-5,30)

Na-120 ммоль/л (90-150)

Ca общий- 2,64 ммоль/л ( 2,20-2,65)

Fe- 12,4 ммоль/л ( 10,70-32,20)

ОЖСС- 55,10 ммоль/л ( 45.30-77.10)

Фибриноген- 3,8 г/л (2-4)

Заключение: повышение СРБ,.

Общий анализ мочи от 10.11.14г

Лейкоциты: 0-2-4 в поле зрения

Эритроциты- измененные 0-1-2 в поле зрения

Эпителий плоский: в значительном колличестве

Заключение : Нормальные показатели

Рентгенография грудной клетки от 9.011.14г-.: В н/доле справа ( проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров. корни легких не расширены, синусы плевры свободны, диафрагма расположена обычно. Тень сердца не изменена.

ЭКГ от 10.11.14г г- Ритм синусовый ЧСС- 85 уд/мин

Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.

Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов.

Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза.

Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды.

В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).

Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания.

Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом.

Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем.

Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей.

В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как «лучистость» контура, увеличение тени на динамических снимках.

Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы

ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде.

У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов.

Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры.

На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

Для эозинофильного инфильтрата характерна «летучесть» изменений на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией.

Типичны эозинофилия крови и/или мокроты

Наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.

Состояние больной средней степени тяжести. Больная в сознании адекватна. Жалуется на повышение температуры тела до 38C умеренную слабость, недомогание, снижение аппетита, кашель, боли в грудной клетке справа.

Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, множественные инспираторные, мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-18, АД 100\70, ЧСС- 76 уд/мин, PS- 76 уд\мин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 37 С

Терапия согласно плану

Состояние больной с положительной динамикой в виде нормализации температуры тела и уменьшения интоксикационного синдрома. Больная в сознании адекватна. Жалуется на слабость, кашель, сохранение болей в грудной клетке справа.

Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, инспираторные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-17, АД 100\70, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 уд\мин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,7 С

Состояние больной ближе к удовлетворительному. Больная в сознании адекватна. Жалуется на, кашель, боли в грудной клетке справа.

Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, единичные влажные инспираторные хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-16, АД 100\70, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 уд\мин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,5 С

Динамика состояния- на фоне терапии отмечается уменьшение кашля, интенсивности болей, интоксикации, хрипов

Больная ______ 18 лет с 9.11.14г находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении КГБУЗ№1 с диагнозом Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.

С конца октября стала отмечать сухой кашель, с 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. СРБ-57,4 мг/л Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.

В отделении проводится комбинированная антибиотикотерапия Цефтриаксоном и Сумамедом, дезинтоксикационная, муколитическая и противовоспалительная терапия. На фоне проводимого лечения общее состояние больной с положительной динамикой в виде купирования лихорадочного синдрома, уменьшения интоксикационного синдрома, уменьшения интенсивности кашля, болей в грудной клетке аускультативно отмечается уменьшение выраженности хрипов.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.

история болезни [18,1 K], добавлен 15.01.2016

история болезни [36,5 K], добавлен 17.05.2015

Изучение истории, этиологии и патогенеза бактериальной полисегментарной очаговой пневмонии в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения. Жалобы пациента, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. План обследования и лечения.

история болезни [369,5 K], добавлен 18.11.2010

Общая характеристика внебольничной полисегментарной пневмонии средней степени тяжести, ее первейшие признаки и проявления. Данные о состоянии больного после полного обследования, периоды развития заболевания и их характерные черты. Методика лечения.

история болезни [34,2 K], добавлен 30.04.2009

Боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня при глубоком дыхании. Предварительный диагноз, его обоснование, выделение симптомов: внебольничная пневмония в нижней доли слева легкого средней степени тяжести ДН – 1.

история болезни [50,8 K], добавлен 17.03.2009

Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.

история болезни [19,9 K], добавлен 17.03.2009

история болезни [57,4 K], добавлен 08.06.2012

Источник

История болезни: внебольничная пневмония

История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: ***

2. Возраст: 54 года, пол: мужской.

3. Образование: среднее специальное.

5. Занимаемая должность: водитель.

6. Семейное положение: разведён.

7. Место жительства: г. ***

8. Дата поступления в клинику: 2.04.12.

9. Дата выписки из клиники:

10. Дата курации: 9.04.12

11. Диагноз направления: пневмония

12. Диагноз клинический.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое)

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Сопутствующие заболевания: нет

Данные расспроса больного

1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

4. Повышенная температура до 38-39 0 С.

6. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.

1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

2. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болен в течение 14 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице.

Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру.

Через 2 дня поднялась температура до 39 0 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал.

Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль.

Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Омска, откуда сбежал, не долечившись.

С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее. В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.

Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи.

На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом.

Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает.

Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.

В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы.

Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

С лихорадящими больными не общался.

К больным животным или трупам павших животных не прикасался.

В доме имеются грызуны.

В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования.

В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.

В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал.

Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное.

Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит.

После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.

Данные объективного исследования

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: нормостеническое

1. Цвет: бледно-жёлтый.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.

3. Тургор кожи удовлетворительный.

5. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.

7. Рубцы: на спине серповидной формы, малоподвижный.

8. Варикозного расширения вен нет.

9. Придатки кожи: тип оволосения обычный, ногти без патологии.

Источник